‫תאריך ‪4/29/2019‬‬ ‫נספח ה' לטופס ‪7226‬‬

‫קרן פיצויי פעולות איבה‬

‫רשימה מרכזת של ימי היעדרות לתביעות של עד ‪ 10‬ימי היעדרות )כולל(‬

‫יש למלא את כל הנתונים הנדרשים בטופס עבור כל עובד בגינו נתבע הפיצוי ‪ .‬לגבי עובד שהפרטים לגביו לא מולאו ‪-‬לא יחושב הפיצוי‬

‫‪513112425‬‬ ‫‪513112425‬‬ ‫‪513112425‬‬ ‫שיאון ביוטקסט מדיקל בע"מ‬

‫מספר תיק ניכויים‬ ‫מס' תיק מס הכנסה‬ ‫מספר עוסק במע"מ‬ ‫שם העסק‬

‫אני מתחייב‪/‬ת לכלול בטופס זה פרטים נכונים ומדויקים אודות היעדרות העובדים בשל המצב הבטחוני‬ ‫✘‬
‫‪1‬‬

‫חתימה‬ ‫שם ממלא הדוח איתי טרוים‬

‫ת‪.‬ז ‪305555807‬‬ ‫תפקיד יועץ משפטי‬

‫ימי היעדרות‬
‫סה"כ פיצוי‬ ‫סכום‬ ‫בשל המצב‬ ‫מס' טלפון‬ ‫תאריך תחילת‬ ‫ת‪.‬ז‪ .‬העובד‬ ‫שם העובד‬
‫לעובד‬ ‫הפיצוי ליום‬ ‫הביטחוני‬ ‫ליצירת קשר‬ ‫העסקה‬
‫מס'‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫‪7‬‬

‫‪8‬‬

‫‪9‬‬

‫‪10‬‬

‫‪11‬‬

‫‪12‬‬

‫‪13‬‬

‫‪14‬‬

‫‪15‬‬

‫‪16‬‬

‫‪17‬‬

‫‪18‬‬

‫‪19‬‬

‫‪20‬‬

‫‪-‬‬ ‫סה"כ עובדים וימי היעדרות‬