‫מכון לבקרה ואיכות בע"מ‬

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪4‬‬

‫טופס בקשה ‪Application Form‬‬

‫להתעדת תקנים לחקלאות נאותה (‪)G.A.P‬‬
‫‪ ‬אנא מלא‪/‬י את כל השדות הרלוונטיים במסמך זה‪ .‬מידע מלא יאפשר מתן הצעת מחיר מהירה ומהימנה‪.‬‬
‫‪ ‬יש למלא את שם החברה ושמות המגדלים‪/‬אתרי הגידול (בנספחים) בעברית ובאנגלית‪ ,‬בכתב ברור – על סמך מידע‬
‫זה תופק התעודה בסיום התהליך‪.‬‬
‫‪ ‬את הטופס המלא יש להחזיר לפקס‪ 03-9044406 :.‬או למייל ‪hila.lisbon@iqc.co.il‬‬

‫(‪) Option 1‬‬ ‫מגדל‪/‬עוסק‬

‫(‪) Option 2‬‬ ‫קבוצת מגדלים‬
‫‪:‬נא סמן את התקן‪/‬ים והתוסף המבוקש‪/‬ים‬

‫)‪GLOBAL.G.A.P IFA (Integrated Farm Assurance‬‬

‫)‪GLOBAL.G.A.P GRASP (GGP Risk-Assessment on Social Practice‬‬
‫)‪Nurture Module (Tesco Nurture Module‬‬
‫(‪SPRING )Sustentable program for irrigation and growndwater use‬‬
‫(‪AH-DLL GROW )Albert Heijn‬‬
‫(‪GLOBAL.G.A.P PLUS )McDonald’s G.A.P‬‬
‫)‪Impact-Driven Approach (IDA) (for Flowers & Ornamentals‬‬
‫)בלבד ‪GLOBAL.G.A.P CoC (Chain of Custody) (Option 1‬‬

‫תאריך מילוי הטופס‪:‬‬ ‫‪ .1‬מידע כללי‪:‬‬

‫)‪Company /applicant name (ENG‬‬ ‫שם החברה ‪ /‬מבקש האישור‬

‫מיקוד‬ ‫עיר ‪ /‬ישוב‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬

‫ח‪.‬פ‪/.‬ע‪.‬מ‪/.‬ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫‪( GLN‬אם רלוונטי)‬ ‫מספר פקס‪.‬‬ ‫מספר טלפון‬

‫איש קשר‪ -‬מס' טלפון נייד‬ ‫איש קשר‪ -‬תפקיד בארגון‬ ‫שם איש הקשר‬ ‫שם המנכ"ל‬

‫איש קשר‪ -‬דוא"ל ( ‪)e-Mail‬‬ ‫צפון‬ ‫נ‪.‬צ‪ .‬משרד ראשי‬ ‫מזרח‬ ‫נ‪.‬צ‪ .‬משרד ראשי‬

‫‪:‬חובה לציין את כל מספרי הרישום שלך הנוכחיים או שקיבלת בעבר מגוף התעדה קודם‪ ,‬מומלץ לצרף עותק תעודה‬
‫‪GGN/CoC (GLOBAL.G.A.P):‬‬ ‫‪Tesco Nurture Module O-Key number(s) :‬‬

‫‪ .2‬תת‪ -‬תחום מבוקש ‪ / IFA‬סוג הארגון המבקש ‪:CoC‬‬

‫‪IFA‬‬ ‫פירות וירקות ‪FV‬‬ ‫פרחים וצמחי נוי ‪FO‬‬ ‫גידולי שדה ‪CC‬‬ ‫חומר ריבוי (שתילים‪ ,‬ייחורים) ‪PPM‬‬

‫‪CoC‬‬ ‫סוחר בתוצרת מאושרת‬ ‫אורז תוצרת (מחוץ למשק)‬ ‫אחסנת תוצרת‪/‬מרכז לוגיסטי‬

‫‪ .3‬סוג המבדק המבוקש‪:‬‬

‫מבדק שנתי ‪ -‬מעקב‬ ‫התעדה ראשונית‬ ‫הרחבת תחום האישור (הוספת גידול או תקן אחר)‬

‫‪Application form GGP HEB. 01.12.2021‬‬

‫המכון לבקרה ואיכות איי‪.‬קיו‪.‬סי‪ .‬בע"מ‪ ,‬רבניצקי ‪ ,6‬בית שוהם א‪.‬ת‪ .‬סגולה‪ ,‬פתח תקוה ‪4900617‬‬
‫טל' ‪ ,03-9313555‬פקס' ‪info@iqc.co.il www.iqc.co.il 03-9044406‬‬
 ‫מכון לבקרה ואיכות בע"מ‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪4‬‬

‫‪ .4‬סוגי התוצרת המיוצרת על ידי המשק‪/‬הארגון‪:‬‬

‫אם‬
‫לכל גידול ציין‬ ‫רשום‬ ‫האם קיים‬ ‫תקופת אסיף‬
‫ארצות‪/‬מדינות בהן‬ ‫הגידול‬ ‫גודל‬
‫את התוסף אם‬ ‫היכן נארז‬ ‫גידול זהה‬ ‫(באילו‬ ‫שם המוצר‬
‫המוצר ישווק‬ ‫מחופה‬ ‫השטח‬
‫נדרש‬ ‫המוצר?‬ ‫ללא‬ ‫חודשים‬ ‫(ציין זן בסוגריים)‬
‫(פרט)‬ ‫יש לסמן‬ ‫(דונם)‬
‫‪TN /AHP‬‬ ‫גלובלגאפ?‬ ‫בשנה)‬
‫המוצרים עבורם מבוקשת תעודת ‪GLOBAL.G.A.P‬‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫‪7‬‬

‫‪8‬‬

‫‪9‬‬

‫‪10‬‬

‫פרט את המוצרים של הארגון ועבורם לא נדרשת תעודת ‪GLOBAL.G.A.P‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪ .5‬האם הארגון רוכש‪/‬סוחר במוצרים מיצרנים אחרים המשווקים על ידו‪ ,‬תחת מס' ה‪CoC/GLOBAL.G.A.P -‬שלו?‬

‫מקור מאושר ‪GLOBALG.A.P‬‬

‫כמות (טון)‬ ‫‪?.‬‬ ‫שם המוצר‬
‫שם הספק‬
‫שנתית‬ ‫רשום‪" :‬לא" או ציין‬ ‫(ציין זן בסוגריים)‬
‫‪GGN/CoC‬‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪ .6‬כח אדם בארגון ‪:GRASP‬‬

‫מס' העובדים במשרה מלאה‬ ‫מס' העובדים הזמניים‬ ‫האם עובדים במשמרות?‬ ‫שעות העבודה בארגון‬
‫לא‬ ‫כן‬ ‫מ‬ ‫עד‬

‫‪ .7‬פעילויות בקבלנות משנה ‪:IFA‬‬

‫קטיף (קבלן כח אדם)‬ ‫עיבודי קרקע‬

‫יישום חומרי הדברה (ריסוס קרקעי ‪/‬‬
‫אסיף ממוכן (קטפת ‪ /‬קומביין)‬
‫אווירי)‬
‫אריזה – אריזה בבית אריזה של מגדל מאושר גלובלגאפ (פרט בס' ‪8‬‬
‫גיזום (ידני ‪ /‬ממוכן)‬
‫)‬
‫אחר‬
‫____________________________________‬ ‫הזנה – פיזור דשן מוצק ‪ /‬זבל אורגני‬
‫(פרט)‪:‬‬

‫‪Application form GGP HEB. 01.12.2021‬‬

‫המכון לבקרה ואיכות איי‪.‬קיו‪.‬סי‪ .‬בע"מ‪ ,‬רבניצקי ‪ ,6‬בית שוהם א‪.‬ת‪ .‬סגולה‪ ,‬פתח תקוה ‪4900617‬‬
‫טל' ‪ ,03-9313555‬פקס' ‪info@iqc.co.il www.iqc.co.il 03-9044406‬‬
 ‫מכון לבקרה ואיכות בע"מ‬
‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪4‬‬

‫‪ .8‬טיפול בתוצרת ‪ -‬מידע על בית האריזה‪/‬קירור‪/‬מרכז לוגיסטי‪:‬‬

‫)‪Packinghouse name (ENG‬‬ ‫שם בית האריזה‬

‫מיקוד‬ ‫עיר ‪ /‬ישוב‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬

‫מספר פקס‪.‬‬ ‫מספר טלפון‬ ‫צפון‬ ‫נ‪.‬צ‪ .‬בית אריזה‬ ‫מזרח‬ ‫נ‪.‬צ‪ .‬בית אריזה‬

‫‪ GGN/CoC‬של האתר (בי"א‪/‬קירור‪/‬לוגיסטי)‬ ‫סמן תהליכי טיפול בתוצרת בבית האריזה‪:‬‬

‫טיפולי הגה"צ ‪Post Harvest‬‬ ‫שטיפה ללא חיטוי ‪ /‬עם חיטוי‬
‫בית האריזה מאושר לתקנים הבאים‪:‬‬
‫‪GLOBALG.A.P. IFA‬‬ ‫‪GLOBALG.A.P. CoC‬‬ ‫‪GSFS (BRC) / IFS‬‬ ‫‪FSSC22000‬‬

‫‪ .9‬חובה לסמן את המתאים (‪:)IFA/CoC‬‬

‫האם קיים מוצר זהה באתר‪ -‬ללא אישור ‪?GGP‬‬ ‫האם התוצרת משווקת מביא"ר?‬ ‫האם התוצרת בבעלותך בעת האריזה?‬
‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬
‫איזה מספר מצויין על אריזת המוצר הסופית?‬ ‫סוג האריזה הסופית?‬ ‫האם התוצרת בשליטתך מחוץ למשק?‬
‫‪CoC‬‬ ‫בי"א‬ ‫מגדל ‪GGN‬‬ ‫סיטונאי‬ ‫קמעונאי‬ ‫לא‬ ‫כן‬

‫‪ .10‬התחייבות הארגון*‪:‬‬
‫* ימולא ע"י מורשה חתימה‬
‫‪ )1‬המבקש מתחייב לציית לכל התקנות המפורטות במסמך "תקנות כלליות של ה‪ ,"GLOBALG.A.P . -‬כולל בתשלום עלויות‬
‫ההרשמה והתעדה כפי שייקבע על ידי ה‪ FOODPlus -‬מעת לעת‪ ,‬ובהצעת המחיר כפי שיוסכם‪.‬‬
‫‪ )2‬המבקש מסכים לעמוד בכל דרישות ההתעדה ולשתף פעולה עם הגוף המתעיד ובכלל זה לספק ולעדכן כל מידע שיידרש‬
‫להערכת המוצר המבוקש להתעדה‪.‬‬
‫‪ )3‬הארגון מסכים לתנאי "הסכם רישוי המשנה וההתעדה" של גלובלגאפ‬
‫‪ )4‬יש לסמן אם הארגון מעונין להשתתף בתכנית "פתע פרס" של ‪ ,.GLOBALG.A.P‬כמפורט בתקנות הכלליות של התקן‬
‫‪ )5‬חשיפת מידע ‪ :‬המבקש מסכים לחשיפה של מידע על הארגון בכל הנוגע לתקן ה‪ -‬בבסיס הנתונים של ‪.GLOBALG.A.P‬‬
‫לארגון ה‪( FOOD PLUS-‬הנהלת ‪ )GLOBALG.A.P‬ול‪ ,IQC -‬לחברי ה‪( GLOBALG.A.P-‬רשתות השיווק וכד') ולציבור‬
‫הרחב כמפורט במסמך ‪Data Access Rules‬‬

‫שם*‬ ‫תפקיד*‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה* וחותמת‬

‫‪ .11‬הערות‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬

‫‪ .21‬סיכום‪:‬‬
‫מספר אתרי הגידול להתעדת ‪( GLOBAL.G.A.P‬לאופציה ‪ - 1‬עם יותר מאתר יחיד)‪:‬‬
‫מספר המגדלים הכללי להתעדת ‪( GLOBAL.G.A.P‬רק לאופציה ‪:)2‬‬

‫מגדל‪/‬עוסק בודד (אופ' ‪ )1‬עם מס' אתרים שונים ‪ -‬נא למלא את נספח מס' ‪.1‬‬
‫מגדל‪/‬עוסק בודד (אופ' ‪ )1‬עם אתר יחיד ‪ -‬לתוסף ‪ SPRING‬חובה למלא את נספחים מס' ‪.1+2‬‬
‫לקבוצת מגדלים (אופ' ‪ - )2‬נא למלא את הפרטים הנדרשים בטבלת המגדלים‪ ,‬באקסל המצורף בנספח‪.‬‬

‫‪Application form GGP HEB. 01.12.2021‬‬

‫המכון לבקרה ואיכות איי‪.‬קיו‪.‬סי‪ .‬בע"מ‪ ,‬רבניצקי ‪ ,6‬בית שוהם א‪.‬ת‪ .‬סגולה‪ ,‬פתח תקוה ‪4900617‬‬
‫טל' ‪ ,03-9313555‬פקס' ‪info@iqc.co.il www.iqc.co.il 03-9044406‬‬
 ‫מכון לבקרה ואיכות בע"מ‬

‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪4‬‬

‫לא‬ ‫כן‬
‫האם ארגונך מקיים מערכת לניהול איכות (‪)QMS‬‬ ‫נספח מס' ‪1‬‬
‫בהתאמה לדרישות ‪? .GLOBALG.A.P‬‬ ‫אתרי גידול למגדל באופציה ‪ – 1‬עוסק בודד עם מס' אתרים שונים להתעדה‬
‫האם הגידול‬ ‫גודל השטח‬ ‫אתרי גידול (מלא בכתב ברור)‬
‫יבול (טון)‬ ‫סוג התוצרת‬
‫מחופה (סמן)‬ ‫(דונם)‬ ‫נ‪.‬צ‪ - .‬צפון‬ ‫נ‪.‬צ‪ - .‬מזרח‬ ‫מיקום ‪ /‬כתובת‬ ‫שם האתר (באנגלית)‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫נספח מס' ‪SPRING – 2‬‬

‫זיהוי ומיקום גיאוגרפי (קואורדינטות) של מתקן האגירה‬ ‫מקורות מים למגדל באופציה ‪1‬‬
‫תוקף ההיתר‬ ‫מס' היתר השקייה (כשרלוונטי)‬ ‫סוג המים‬ ‫נ‪.‬צ‪ - .‬צפון‬ ‫נ‪.‬צ‪ - .‬מזרח‬ ‫ספק המים‬ ‫מקור המים‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪Application form GGP HEB. 01.12.2021‬‬

‫המכון לבקרה ואיכות איי‪.‬קיו‪.‬סי‪ .‬בע"מ‪ ,‬רבניצקי ‪ ,6‬בית שוהם א‪.‬ת‪ .‬סגולה‪ ,‬פתח תקוה ‪4900617‬‬
‫טל' ‪ ,03-9313555‬פקס' ‪info@iqc.co.il www.iqc.co.il 03-9044406‬‬