‫כבאות והצלה לישראל‬

‫אגף הגנה מאש‬

‫גמר בניה‬

‫טופס מס' ‪3‬‬

‫אישור התקנת עד ‪ 10‬גלאים על‪-‬פי תקן ישראלי ת"י ‪ 1220‬חלק ‪3‬‬
‫מערכות גילוי אש‪ :‬הוראות התקנה ודרישות כלליות‬
‫(בהתאם לדרישה מס' ‪ 25.122‬במערכת "שלהבת" של הרשות הארצית לכבאות והצלה)‬

‫תאריך‪___________ :‬‬
‫ח‪.‬פ ‪ /‬ע‪.‬מ ‪ /‬ע‪.‬ר ‪ /‬ת"ז‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫מוקד שירות ומידע כבאות והצלה לישראל‬
‫דוא"ל‪tservice@102.gov.il :‬‬
‫פרטי בית הנכס‪/‬בניין‪:‬‬
‫שם הבעלים בנכס‪/‬בניין‬ ‫שם הנכס‪/‬בניין‬ ‫מס' תיק ברשות הכבאות‬

‫כתובת הנכס‪/‬בניין‪:‬‬
‫ת"ד‬ ‫מיקוד‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬גוש‪ ,‬חלקה‪ ,‬מגרש‬ ‫יישוב‬

‫פרטי התקשרות איש קשר ראשי‪:‬‬

‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫מס' טלפון נייד‬ ‫תפקיד‬ ‫שם מלא‬

‫א‪ .‬אני הח"מ (שם מלא)‪ _____________ :‬ת‪.‬ז‪ _______________ .‬מצהיר כי הנני מתקין המועסק ע"י‬
‫חברה לתחזוקת מערכות גילוי אש ועשן עפ"י תקן ישראלי ת"י ‪ 1220‬חלק ‪ 11‬מערכות גילוי אש‪ :‬תחזוקה;‬
‫מס' היתר _______________;‬
‫ב‪ .‬בתאריך‪ __________ :‬ביקרתי בעסק‪/‬נכס‪/‬בניין המפורט לעיל והריני מאשר בזאת כי בדקתי את מערכת‬
‫הגילוי אש ועשן בהתאמה לתקן ישראלי ת"י ‪ 1220‬חלק ‪ 3‬מערכות גילוי אש‪ :‬הוראות התקנה ודרישות‬
‫כלליות; ומצאתי כי המערכת מתאימה לכל דרישות התקן‪.‬‬
‫ג‪ .‬נספח התקנת גלאים‪:‬‬
‫מיקום התקנת הגלאי‬ ‫מס'‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬

‫שם המתקין‪ __________________:‬חתימה ‪ ________________:‬תאריך‪_________________ :‬‬

‫שם החברה‪ _________________:‬ח‪.‬פ‪/‬ע‪.‬מ‪/‬ע‪.‬ר‪ _____________ :‬חותמת החברה‪____________:‬‬

‫טופס זה הורד מאתר האינטרנט של הרשות הארצית לכבאות והצלה‪.‬‬

‫אין לערוך שינויים בטופס זה (טופס מס' ‪ 3‬בניה)‬
‫מוקד שירות ומידע כבאות והצלה לישראל‬
‫מענה טלפוני בימים א' עד ה' בשעות ‪ 8:00‬עד ‪ 17:00‬בטלפון‪ 0772704121 :‬או ‪ *4964‬דוא"ל ‪tservice@102.gov.il‬‬