FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Cimalaka Bulan : Maret

Kabupaten : Sumedang Tahun : 2018
Provinsi : Jawa Barat

Tanggal No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

Item Ya/Tidak Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak
4/2/2018 1 Ramdani 1 th 3 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1/2 Cth 3
b. GG 3 X 1/3 3
c. CTM 3 X 1/3 3

4/3/2018 2 Fhadhly 7 bl 3 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1 Cth 3

b. GG 3 X 1/4 3
c. CTM 3 X 1/4 3

4/4/2018 3 Zahra 2 th 3 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1 Cth 3

b. GG 3 X 1/4 3
c. CTM 3 X 1/4 3

4/6/2018 4 Dika 1,11 th 3 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1 Cth 3

b. GG 3 X 1/4 3
c. CTM 3 X 1/4 3

4/7/2018 5 Yudika 7 bl 3 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1/2 Cth 3

b. Vit C 3 X 1/4 3
c. Vit BC 3 X 1/4 3

4/9/2018 6 M. Radhika 7 bl 3 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1/2 Cth 3

b. GG 3 X 1/6 3
c. CTM 3 X 1/6 3
4/10/2018 7 Meylani 1,10 th 3 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1/2 Cth 3
b. Vit C 3 X 1/4 3
c. Vit BC 3 X 1/4 3

4/12/2018 8 Widi 3 th 3 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1 Cth 3

b. GG 3 X 1/3 3
c. CTM 3 X 1/3 3

4/13/2018 9 Adzahra 3 th 3 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1 Cth 3

b. CTM 3 X 1/3 3
c. Vit C 3 X 1/3 3

4/16/2018 10 Dede 1 th 3 Tidak a. Paracetamol 3 X 1/4 3

b. CTM 3 X 1/4 3
c. Vit C 3 X 1/4 3

4/18/2018 11 Sonjaya 7 bl 3 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1/2 Cth 3

b. GG 3 X 1/6 3
c. CTM 3 X 1/6 3

4/19/2018 12 By. Ny Siti 1 th 2 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1 Cth 3

b. Vit BC 2 X 1/2 3

4/20/2018 13 Keysha 1, 10 th 3 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1 Cth 3

b. GG 3 X 1/4 3
c. CTM 2 X 1/4 3

4/21/2018 15 Alifa 2 th 3 Tidak a. Paracetamol 3 X 1/4 3

b. GG 3 X 1/4 3
c. Vit C 3 X 1/4 3

4/24/2018 16 Febi 2,3 th 3 Tidak a. GG 3 X 1/4 3

b. CTM 3 X 1/4 3
c. Paracetamol Syr 3 X 1 Cth 3
4/25/2018 17 Farid 2,2 th 3 Tidak a. Paracetamol 3 X 1/4 3
b. CTM 3 X 1/4 3
c. Ambroxol Syr 3 X 1/2 Cth 3

4/26/2018 18 Ardi 3 th 3 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1 Cth 3

b. CTM 3 X 1/4 3
c. GG 3 X 1/4 3

4/27/2018 19 Abi 6 bl 3 Tidak a. Ambroxol Syr 3 X 1/2 Cth 3

b. Paracetamol 3 X 1/6 3
c. CTM 3 X 1/6 3

4/28/2018 20 Silvi 3 th 3 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1 Cth 3

b. CTM 3 X 1/4 3
c. Vit C 3 X 1/4 3

4/30/2018 21 Raya 1 th 3 Tidak a. Paracetamol Syr 3 X 1 Cth 3

b. GG 3 X 1/4 3
c. CTM 3 X 1/4 3
 Total item obat A= 59 B=0
N = 21 Rerata item obat/Lembar resep A/N= 2,80
Persentase AB B/N x 100%= 0%

Sumedang, 6 April 2018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cimalaka Petugas Obat Puskesmas

Supriyanto, SKM Hadini Reginamasli, AMF

NIP. 19660414 198803 1 009 NIP. 19830227 200604 2 015
Supriyanto, SKM Hadini Reginamasli, AMF
NIP. 19660414 198803 1 009 NIIP. 19830227 200604 2 015
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Cimalaka Bulan : Maret

Kabupaten : Sumedang Tahun : 2018
Provinsi : Jawa Barat

Tanggal No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

Item Ya/Tidak Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak
4/2/2018 1 Tn. Odjak 74 th 2 Tidak a. Vit B1 2X1 3
b. Paracetamol 3X1 3

4/3/2018 2 Ny. Apong 51 th 2 Tidak a. Paracetamol 3X1 3

b. Vit B12 2X1 3

4/4/2018 3 Ny. Aun 43 th 2 Tidak a. Paracetamol 3X1 3

b. Vit BC 2X1 3

4/5/2018 4 Ny. Esih 45 th 2 Tidak a. Vit BC 3X1 3

b. Kalk 3X1 3

4/6/2018 5 Ny. Nani 53 th 3 Tidak a. Paracetamol 3X1 3

b. Vit B1 3X1 3
c. Kalk 2X1 3

4/7/2018 6 Tn. Jajang 52 th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3X1 3

b. Vit B12 3X1 3

4/9/2018 7 Ny. Suryani 30 th 3 Tidak a. Paracetamol 3X1 3

b. Vit B1 3X1 3
c. Kalk 2X1 3

4/10/2018 7 Tn. Usman 64 th 2 Tidak a. Paracetamol 3X1 3

 b. Vit B1 3X1 3

4/11/2018 8 Ny. Nia 41 th 2 Tidak a. Paracetamol 3X1 3

b. Vit BC 2X1 3

4/12/2018 9 Tn. Suhana 57 th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3

b. Vit B1 3x1 3

4/13/2018 10 Tn. Ruhiat 36 th 2 Tidak a. Kalk 2X1 3

b. Vit BC 2X1 3

4/16/2018 11 Soleh 68 th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3X1 3

b. Vit B1 2X1 3
c. Kalk 2X1 3

4/17/2018 12 Ny. Edah 30 th 2 Tidak a. Ibuprofen 200 mg 2X1 3

b. Vit B1 3X1 3

4/18/2018 13 Tn. Endang 57 th 2 Tidak a. Paracetamol 3X1 3

b. Vit BC 2X1 3

4/19/2018 14 Tn. Asep 30 th 2 Tidak a. Paracetamol 3X1 3

b. Vit B1 3X1 3

4/21/2018 15 Ny. Eet 53 th 3 Tidak a. Kalk 2X1 3

b. Paracetamol 3X1 3
c. Vit B12 3X1 3

4/23/2018 16 Ny. Cicih 71 th 2 Tidak a. Kalk 3X1 3

b. Vit B1 3X1 3

4/24/2018 17 Ny. Ena 80 th 2 Tidak a. Ibuprofen 200 mg 3X1 3

b. Vit B1 3X1 3
4/25/2018 18 Ny. Yayat 62 th 2 Tidak a. Antalgin 3X1 3
b Kalk 2X1 3

4/26/2018 19 Ny. Pipih 34 th 2 Tidak a. Paracetamol 3X1 3

b. Vit B1 3X1 3

4/27/2018 20 Tn. Ajum 69 th 3 Tidak a. Antalgin 3X1 3

b. Vit B1 3X1 3
c. Vit B12 3X1 3

4/28/2018 21 Ny. Eti 53 th 2 Tidak a. Kalk 3X1 3

b. Vit B1 3X1 3

4/30/2018 22 Ny. Ida 40 th 2 Tidak a. Paracetamol 3X1 3

b. Vit BC 3X1 3

Total item obat A= 51 B-0

N = 22 Rerata item obat/Lembar resep A/N=2,31
Persentase AB B/N x 100%=0%

Sumedang, 6 April 2018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cimalaka Petugas Obat Puskesmas

Supriyanto, SKM Hadini Reginamasli, AMF

NIP. 19660414 198803 1 009 NIP. 19830227 200604 2 015
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

Puskesmas : Cimalaka Bulan : Maret

Kabupaten : Sumedang Tahun : 2018
Provinsi : Jawa Barat

Tanggal No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

Item Ya/Tidak Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak
4/3/2018 1 Ibun 9 th 3 Tidak a. Antasid Syr 3 X 1 Cth 3
b. Vit B6 3 X 1/2
c. Oralit ad libitum 3

4/7/2018 2 Putri 5 bl 2 Tidak a. Zink 1 X 1/2 3

b. Paracetamol 3 X 1/4 3

4/10/2018 3 Saepulloh 13 th 3 Tidak a. Antasid 3X1 3

b. Vit B6 3X1 3
c. Oralit ad libitum 3

4/17/2018 4 Keysha 3 th 3 Tidak a. Zink 1X1 10

b. Vit B6 3 X 1/4 3
c. Paracetamol 3 X 1/4 3

4/18/2018 5 Ny. Hasanah 31 th 2 Tidak a. Oralit ad libitum 3

b. Antasid 3X1 3

4/19/2018 6 Lutfitul 11 th 3 Tidak a. Paracetamol 3 X 1/2 3

b. Zink 1X1 10
c. Oralit ad libitum 3

4/21/2018 7 Tn. Enuk 66 th 2 Tidak a. Oralit ad libitum 3

b. Vit B6 3X1 3
4/24/2018 8 Rafli 3 th 3 Tidak a. Zink 1X1 10
b. Vit BC 3 X 1/4 3
c. GG 3 X 1/4 3

4/25/2018 9 Elmira 4 th 2 Tidak a. Zink 1X1 10

b. Oralit ad libitum 3

4/28/2018 10 Ny. Aneu 29 th 3 Tidak a. Zink 1X1 10

b. Vit B6 3X1 3
c. Oralit ad libitum 3

4/30/2018 11 M. Rizki 2 th 2 Tidak a. Zink 1X1 10

b. Oralit ad libitum 3

Total item obat A= 28 B=0

N = 11 Rerata item obat/Lembar resep A/N= 2,54
Persentase AB B/N x 100%=0%

Sumedang, 6 April 2018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cimalaka Petugas Obat Puskesmas

Supriyanto, SKM Hadini Reginamasli, AMF

NIP. 19660414 198803 1 009 NIP. 19830227 200604 2 015
 FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Cimalaka Bulan : Maret

Pengolah Data : Hadini Reginamasli, AMF Tahun : 2018

Jumlah Jumlah R/ Anti Biotik Pada Ispa Anti Biotik Pada Diare Injeksi Pada Myalgia Jml Generik
Unit Nama Puskesmas
Sampel Total @ Jml Sampel Total % Jml Sampel Total % Jml Sampel Total % Total %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Puskesmas Induk 54 138 2.55 21 0 0% 11 0 0% 22 0 0% 138 100%
2 Pustu Cibeureum Kulon 29 78 2.6 17 0 0% 3 0 0% 9 0 0% 78 100%
3 Pustu Citimun 30 90 3 16 0 0% 6 0 0% 8 0 0% 90 100%
4 Pustu Trunamanggala 21 63 3 10 0 0% 2 0 0% 9 0 0% 63 100%

n
TOTAL SAMPEL 134 369 64 0 22 0 48 0 369
RATA-RATA R/
PUSKESMAS 2.78
PROSENTASE AB
PUSKESMAS 0% 0%
PROSENTASE INJ
PUSKESMAS 0%
PROSENTASE
GENERIK 100%
AB = Anti Biotik
Cimalaka,2 mei 2018
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cimalaka Pengelola Obat

Supriyanto, SKM Hadini Reginamasli, AMF

NIP. 19660414 198803 1 009 NIP. 19830227 200604 2 015
Lampiran. 04
Formulir Laporan Indikator POR di Puskesmas

LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Cimalaka Bulan : Maret

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Tahun : 2018
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 :2
Farmasi :
Jumlah Dokter :2
Kabupaten : Sumedang
Provinsi : Jawa Barat

Rerata Item / lembar Resep (d)

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Injeksi pada

pada ISPA Non-Pneumonia pada Diare Non-Spesifik Myalgia Capaian Kinerja POR
NO
ISPA Diare Myalgia Rata-rata (%)

a b c
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 0 0.00 0 2.8 2.31 2.59 2.56 109.49 125
109.49

Sumedang, 6 April 2018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cimalaka Petugas Obat Puskesmas

Supriyanto, SKM Hadini Reginamasli, AMF

NIP. 19660414 198803 1 009 NIP. 19830227 200604 2 015
 64
109 101 102.96