Tercera Edition ATENCION PRIMARIA Conceptos, organizacion y practica clinica ser nso PETE EO TE A. Martin Zurro Coordinador del Programa de Medicina de Familia y Comunitaria de Barcelona. JF. Cano Pérez Ex Coordinador del Programa de Medicina de Fania y Comunitaria del Ayuntamiento de Barcelona Coordinador del Grup c'Estuds de la Diabetis a la APS de la Societat Catalana de MFC. Mosby / Doyma Libros Barosiona : Maid. Balimore - Boston - Banos Ais - Caracas -Cicago - Fala Llonekes - Movico DF» San Luis - Santa de Bogota - Sidney - Toko - Toronto - Wesbaden fps ieee ee eaeInfluencias socioculturales en los cuidados de salud. Enfoque familiar en Atencién Primaria de Salud 6 L dela Revila Ahumaday Flas Cochoy Intluencias socioculturales en los cuidados de salud a conucta de cualquier ser vivo s6lo puede com- prenderse situindola en el ambiente que lo rodea y condiciona, En el caso del ser hurnano, este contexto ccomprende, ademés de tos factores fsicos y ambientales que comparte con los demas seresvivos, una dimension nica, una caracteristica mucho més desarollada en nuestra especie que en las demés: la condicién de ser seres sociales, segin la definicion de Marvin Harts “per tenecer a un sistema de interrelaciones con otros seres hhumanos que presenta un grado perceptible de regulari- dad y permanencia y que comprende elementos de na- turaleza simbélica’. Esta dimensién social hace que cualquiera de nuestros actos y relaciones, nuestra con ducta fsica o mental, abierta u cult, incluida la con: ducta de enfermar y de sanar, esté encuadrada en un marco de referencia que le otorga signficados. Este sistema de significados es lo que denominamos genér- camente “cullura". Al particularizarse en un momento y en un lugar concretos, la cultura puede definirse como “la manifestacion de un conjunto espectfico de adapta- ciones que sostienen a una sociedad conereta en un Contexto ambiental concreto”, Una cultura se compone de un repertorio de actuaciones y patrones de conducta ompartidos por todos los miembros de un grupo social, aprendidos y transmitidos a través de un proceso de socializaci6a. Suministra al individuo su identidad social, le da una visiin particular de la realidad y de lo que puede esperar de ell Los conceptos de cultura y de sociedad son clasifics- ciones arbitrarias, fundamentadas en la existencia de algin grado de insttucionalizacién, en el hecho de que sus cafactersticas y manifestaciones se prolonguen al menos durante mAs tiempo que el periodo vital de sus componentes individuales. El desarrollo de esta institu: cionalizacion es paralelo al surgimiento de una estractu- 1a social determinada, de un sistema de clases. Ni la estructura social ni la cultura surgen de forma pasta, sino como consecuencia de un proceso de interaccién de conflicio que genera mecanismos reguladores, bien en forma de costumbres o de leyes. Es importante recor: dar que el concepto de cultura no implica necesaria mente la restriccion a un espacio geografico, como demuestra la existencia de una ‘cultura occidental” praclicamente universal o la existencia de culturas sin terrtorio, como la cultura gitana EL proceso de socializacién, por el cual e! individuo aprende a situarse respecto a los demas en el entramado social, incluye también la transmision de los elementos més significativos de la cultura que sostienen a su grupo social lo cual se denomina enculturizacién. En la mayo- tia de las sociedades, el organismo social encargado de la transmisién y perpetuacion de los contenidos de su cultura, det proceso de encuiturizacion, es la insitucién familiar, Esto se debe a que es un organismo social perdurable y a que su proximidad al individuo le per ejercer la funcién de filtro entre sus componentes y las ‘dems instituciones sociales, Los contenidos de la cultura se manifiestan en forma de elementos concretos, contrastables, denominados valores sociales. Son expresiones genéricas que reflejan Ja actitud que ha adoptado una sociedad ante cualquier dilema importante. Las valores sociales constituyen cri terios con los que las personas juzgan el valor fnoral 0 las vitudes de una conducta determinada; la cultura a la que pertenecen se los ofrece como punto de referencia para interpretar la realidad y actuar frente a ella Los valores se asocian constituyendo sistemas de creencias, que se concretan en forma de normas socia- les, Las normas, al contrario de los valores, tienen carée ter puntivo: su transgresidn lleva aparejada, de forma expresa o implicita, algin tipo de penalizacion. En el entorno mas préximo al individuo, especialmente en la Jamil, la norma social se convierte en un sistema de reglas. La regla es la expresién més concreta, practica, del sistema de creencias de un individuo El andlsis del proceso saluc-enfermedad desde una perspectiva cultural nos permite situar a la enfermedad y al enfermo en un contesto diferente a los enfoques i 4INFLWENCIAS SOCIOCULTURALES EN L0S CUIDADOS DE SALUD, ENFOQUE Fa tradicionales, sean clinicos 0 epidemniologicos. Una de sus aportaciones fundamentales es la descomposicion del concepio enfermedad en tres dimensiones, en fun cién de su significado social y cultural. Por un lado se encventran dos conceptos confinados a la esfera indivi dual: Ia enfermedad, entendida como tastomo o disfun- ci6n fisiolSgica objetiva, universal, independiente del indviduo que la padece, como la deserben los tratados Ge medicina. A este concepto se opone el de dolencia, ‘que se define como estado de percepcién psiquica de trastomo funcional y, por tanto, subjetiv: depende de caracteristicas psicologicas y culturales del individuo que la padece, No se refiere a un drgano impersonal, sino alas respuestas de un individuo ante un problema, a sus experiencias anteriores, a sus sentimientos, sus mie os 0 sus fantasias. Frente @ estos dos conceptos se encuentra el de discapacidad, situacion detinida por la interaccién social det suleto enfermo con otras perso tas: amigos, familiares, compaferos de trabajo, médi- 05, etc. ste dltimo concepio es puramente social, peculiar de cada cultura, y comprende un complejo entramado de reacciones materiales y simbélicas que efinen el “rol de enfermo”, con sus obligactones y priv legios. Estas tes dimensiones del proceso salud-enfermedad se encuentran presentes en todas las etapas de los actos de-enfermar y de sanar, en la propia petcepcién de matestar, en la interpretacién de los sintomas, en la condueta de busqueda de ayuda, en la relacion médico: paciente, en la adherencia a los tratamientos y en la propia evaluacién del proceso curativo, Etnia y clase social Desde los origenes de la epidemiotogia se ha conside- rado que la desigual distibucion de la enfermedad (y de la dotencia y la discapacidad) es un refleo de las des gualdades existentes en la propia estructura social. La Pertenencia a un grupo social determinado, oa una ‘clase social, implica una diferente vulnerabilidad frente 4 los agentes patdgenos. La interpretacién ideolbgiea de esta dispatidad da pie @ un debate que ye dura varios siglos, cuyos exponentes més extremos serian Malthus y Engels. Se requieren, sin embargo, algunas puntvalizaciones para interpretar este fendmeno, En primer luge, €5 necesario tener en cuenta que las relaciones entre el estado de salud y le clase social no son estaticas, sino que estén mediadas por factores s0- ciales y cullurales. Ast, al analzar la evolucion de la rmortalidad infantil en ls iltimas décadas, puede obser- Varse que se ha teducido en un porcentaje mucho mayor en las clases més bajas que en las més altas, aunque persisten diferencias en términos absolutos (tig. 6.1). Esto se debe, por una patte, a la reduccién de las LAR EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD i = ie a & 2 = 20 social uid i i Figura 6.1. Bvolucién de la mortalidad infantil en funcién de laclase social durante el itimo siglo (datos eocrepondientes 4 Inglaterra y Gales) (Tomada de Leetey Fox, 1977, barteras socioecondmicas exisentes entre individuos de diferentes clases sociales, pero también a la adquisicin por parte de las clases bajas de determinados valores sociales anteriormente privativos de las clases mas adi neradas. Es decit, que en el seno de toda sociedad exisien elementos culturales, en este caso directamiente relacionados con la salud, que pueden alterar el efecto de la clase social sobre el proceso seluc-enfermedad, Por otra parte, el andlsis de la relacion entre clase social y salud puede verse distorsionado por las clastic caciones que s¢ emplean para definir ambos pardme- ttos. No debe olvidarse que la delimitacién de cada clase social es arbitraria, aunque sea imprescindible para interpreta las diferencias entre grupos sociales, La defi nicion de salud tampoco es neutra, especialmente si se toma como referencia su aspecto negativo, Sus tres Componentes expuestos anteriormente se relacionan de forma diferente con la clase social: la enfermedad seria consecuencia de factores fisicos, biol6gicos y sociales, la dolencia se relacionarfa més con factores de la perso nalidad y con el proceso de enculturizacién y, por ili mo, la discapacidad estarfa mas en relacién con factores culturales y dependientes de la estructura social