08.05.

2017

Ikke-motoriske problemer ved

Parkinsons sykdom

Kenn Freddy Pedersen

Kurs i bevegelsesforstyrrelser
Stavanger, 9. mai 2017

Nasjonal
kompetansetjeneste for
bevegelsesforstyrrelser

Motoriske symptomer
=
Parkinsonisme

Ikke-motoriske symptomer
=
Alt det andre…

Hvilken betydning har ikke-motoriske

problemer ved Parkinsons sykdom?

• Kan opptre flere år før debut av motoriske

symptomer:
– Obstipasjon
– Redusert luktesans (hyposmi)
– REM sleep behaviour disorder (RBD)
– Angst/depresjon
• Blir ofte mer fremtredende i sykdomsforløpet

1
 08.05.2017

Hvilken betydning har ikke-motoriske

problemer ved Parkinsons sykdom?

• Bidrar i langt større grad enn motoriske symptomer

til:
– Økt funksjonssvikt
– Redusert livskvalitet
– Institusjonalisering
– Mortalitet
• Ofte underrapportert og underbehandlet
• Responderer generelt dårlig på dopaminerg og
annen type behandling

The non-motor symptom complex of

Parkinson’s disease
• Nevropsykiatriske symptomer
• (Mild) kognitiv svikt og demens
• Autonome forstyrrelser
• Søvnproblemer
• Sanseforstyrrelser
• Andre ikke-motoriske symptomer

2
 08.05.2017

Nevropsykiatriske symptomer
Delusions Aarsland 2009
Kulisevsky 2008
Hallucinations
Aarsland 2007
Agitation
Depression
NPI ≥ 1
Anxiety
Euphoria
Apathy
Disinhibition
Irritability
Motor behavior
Sleep disturbance
Appetite disturbance

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0

Aarsland et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:928-930 (N=175 drug-naive PD)

Kulisevsky et al. Mov Disord 2008;13:1889-1896 (N=1351 PD without dementia)
Aarsland et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:36-42 (N=537 PDD)

Nevropsykiatriske symptomer
• Depresjon
– 10% får en alvorlig depresjon, mens 20-
30% har mildere depressive symptomer
– Milde depresjoner har ofte et fluktuerende
forløp
– Medfører dårligere prognose når det
gjelder motoriske funksjoner, allment
funksjonsnivå, livskvalitet (viktigste
enkeltårsak) og forventet levetid

Nevropsykiatriske symptomer

• Depresjon
– Depressive symptomer kan være vanskelig
å skille fra andre parkinsonistiske
symptomer
• Hypomimi, redusert psykomotorisk tempo,
hypofoni, søvnvansker, redusert appetitt
– Økende dysfori (tristhet, hjelpeløshet,
suicidaltanker) kan oppstå i motoriske off-
perioder

3
 08.05.2017

Nevropsykiatriske symptomer
• Depresjon
– Lite evidens for antidepressiv behandling ved PS
– Antidepressiva synes mindre effektive for PS-
pasienter enn for andre eldre
– Pramipexol (Sifrol®), nortriptylin (Noritren®) og
ECT har vist lovende resultater
– I klinisk praksis:
• Mild depresjon – støttesamtaler og informasjon
• Vedvarende eller alvorlig depresjon – SSRI, f.eks citalopram
(Cipramil®) 10-20 mg daglig, evt. ECT
• Ved samtidig angst og insomni – legge til mianserin (Tolvon ®)
10-60 mg vesp.

Nevropsykiatriske symptomer
• Angst
– Forekomst 20-40% (klart høyere
sammenliknet med den generelle
befolkningen)
– Kan være ledd i en depresjon eller opptre i
medikamentell off-fase
– Ingen systematiske kliniske
behandlingsstudier av angst ved PS

Nevropsykiatriske symptomer
• Angst
– I klinisk praksis
• Mange har nytte av en liten dose
benzodiazepiner
• Psykologisk støtte og psykoedukativ
tilnærming er alltid viktig
• Prøve evt. SSRI (effektiv mot angst i den
generelle befolkningen)

4
 08.05.2017

Nevropsykiatriske symptomer
• Apati
– Tilstand karakterisert av motivasjonssvikt som
fører til redusert eller manglende evne til målrettet
motorisk, kognitiv eller emosjonell adferd
• Redusert eller manglende evne til å ta initiativ (for eksempel
starte en samtale eller delta i dagligdagse eller sosiale aktiviteter)
• Redusert eller manglende evne til å vise interesse for
omgivelsene eller for å lære seg nye ting
• Redusert eller manglende evne til å fremvise følelsesmessige
reaksjoner (for ekksempel glede, entusiasme, sinne, eller
tristhet).
– Forekomst 20-40%
– Kan oppstå i motoriske off-perioder
– Vanlig årsak til økt pårørendebelastning

Nevropsykiatriske symptomer
• Apati
– Forekommer ofte sammen med kognitiv svikt
(demens) og depresjon, men kan også opptre
som et eget (uavhengig) syndrom
– Ingen systematiske kliniske behandlingsstudier
av apati ved PS
– I klinisk praksis
• Prøve ut medikamenter som aktiverer
dopaminerge eller cholinerge systemer
– F.eks dopaminagonister/levodopa,
cholinesterasehemmere og amfetaminderivater

Nevropsykiatriske symptomer
• Hallusinasjoner
– Visuelle >> auditive
– Forekommer vanligvis sent i sykdomsforløpet
• 15-20% har milde hallusinasjoner (ofte med innsikt)
• Opptil 60% utvikler hallusinasjoner eller alvorlige
psykotiske symptomer i løpet av sykdommen
• Relativt hyppig hos pasienter med demens og
søvnforstyrrelser
– Økt risiko ved svekket visus og visuospatielle
sansefortyrrelser
– Postoperativ hallusinose er ikke uvanlig

5
 08.05.2017

Nevropsykiatriske symptomer
• Hallusinasjoner
– Opptrer ofte om kvelden og natten
– Kan av og til ledsages av
vrangforestillinger
– Viktig å utelukke reversibel årsak
• Dopaminergika (DA >> levodopa),
anticholinergika, infeksjoner, intrakranielle
hematomer osv.

Nevropsykiatriske symptomer
• Hallusinasjoner/vrangforestillinger
– Behandling er utfordrende
• Klozapin (Leponex ®) best dokumentert
– Obs: Benmargsdepresjon, sedasjon
– Forverrer ikke parkinsonsmen
• Rivastigmin (Exelon®) ved demens
– Sjelden forverring av parkinsonismen
• Quitapin (Seroquel®) 25-100 mg daglig
– Obs: Sedasjon
– Dårlig dokumentert, men effekt på individnivå
– Forverrer ikke parkinsonismen
• Olanzapin (Zyprexa®) og risperidon (Risperdal ®) frarådes

6
 08.05.2017

Kognitiv svikt og demens

• Mild kognitiv svikt (MCI)
– Gradvis reduksjon i kognitive prestasjoner som er
mer uttalt enn forventet ut fra alder, men som
ikke oppfyller kriteriene for demens
– Diagnostiske kriterier ved PS publisert 2012
• Subjektive kognitive problemer
• Redusert prestasjonsevne i minst 2
nevropsykologiske tester (5 kognitive
domener)
• Ingen ADL-svikt

Kognitiv svikt og demens

• Mild kognitiv svikt (MCI)
– Varierende forekomst ved PS
• Sannsynligvis nærmere 20-30%
– Betydelig risiko for demensutvikling over
tid (nydiagnostiserte + avansert sykdom)
– Noen pasienter med MCI reverterer til
normal kognisjon over tid

7
 08.05.2017

Kognitiv svikt og demens

• Demens
– Forekomst 30-40% i tverrsnittsstudier,
men flere longitudinelle studier har vist
kumulativ prevalens over 80% etter 20 år
– Opptil 6 ganger økt risiko for demens vs.
kontroller (matchet for kjønn og alder)
– Økt forekomst hos eldre pasienter (> 65
år) med langtkommen PS
– Økt morbiditet (sykehjem) og mortalitet

Kognitiv svikt og demens

• Demens
– Heterogen kognitiv profil:
• Typisk svikt i oppmerksomhet, eksekutive
evner, hukommelse og visuospatielle
ferdigheter
• Sjelden språkvansker og apraksi ved tidlig
demens
– Behandlingsanbefalning:
• Rivastigmin (Exelon®) 3-6 mg x 2 per os eller
4,6-9,5 mg/24 timer depotplaster
• Donepezil (Aricept®) 10 mg vesp per os hvis
bivirkninger

8
 08.05.2017

Autonome forstyrrelser
• Ortostatisk hypotensjon
– Fall i systolisk BT > 20 mm Hg eller i
diastolisk BT > 10 mm Hg
(liggende/sittende stående etter 1-3
min)
– Ses hos opptil 50% i senstadiet
– Kan opptre spontant eller være
medikamentelt utløst
• F.eks antihypertensiv behandling, α-
blokkerbehandling for BPH eller dopaminerg
behandling (spesielt DA)

Autonome forstyrrelser
• Ortostatisk hypotensjon
– Behandlingsanbefalning:
• Redusere/seponere utløsende medikamenter
(dopaminagonister, levodopa, andre)
• Rikelig væskeinntak, ekstra saltinntak, evt
støttestrømper opp til lårnivå
• Fludrocortison (Florinef ®) 0,1 mg x 2-6
– NB: Kontrollere elektrolytter

Autonome forstyrrelser
• Urologisk dysfunksjon
– Rammer opptil 70% ved langtkommen sykdom
– Kan øke i medikamentell off-periode
– Utelukk sekundær årsak, feks urinveisinfeksjon, BPH

– Behandling
• Detrusor hyperaktivitet med hyppig vannlating og
urgeinkontinens
– Muskarinreseptorblokkere (Vesicare®, Emselex®)
– Obs: fare for delir
• Detrusor hypoaktivitet med urinretensjon, urinlekkasje
og hesitasjon
– α-adrenoreseptorblokkere (Xatral®), evt RIK

9
 08.05.2017

Autonome symptomer
• Urologisk dysfunksjon
– Nocturi pga nattlig polyuri
• Desmopressin (Minirin®) smeltetabletter eller
nesespray vesp.
• Obs: elektrolytter, vekt

Autonome symptomer
• Obstipasjon
– Oppstår hos opptil 80% av PS-pasienter
– Årsaker
• Nedsatt tarmmotilitet
• Tømningsproblemer som kan tilskrives off-
dystoni i bekkenbunn, kan ofte avhjelpes med
økt dopaminerg stimulering
• Fysisk inaktivitet, lavt væskeinntak, og
medikamenter (dopaminagonister, analgetika
og anticholinergika) kan forverre plagene

Autonome symptomer
• Obstipasjon
– Behandlingsanbefalning
• Hvis avføringen skal bløtgjøres, forsøk rikelig
væskeinntak og/eller Movicol®, Lactulose® o.l.
• Peristaltikk-fremmende legemidler ved
tømningsproblemer (bløt avføring), feks
Toilax®, Laxoberal® eller Dulcolax®

10
 08.05.2017

Autonome symptomer
• Sikling
– Vanligvis ikke betinget av autonom
forstyrrelse (hypersalivasjon), men
sekundær til redusert svelgfunksjon
– Sosialt hemmende
– Behandlingsanbefalning
• Atropin øyedråper i munnhulen (sjelden
brukt)
• TCA gitt i små doser ved sengetid (nattlig
sikling)
• Botox-injeksjoner i glandula parotis (best
effekt)

”Bermudatrianglet”
Demens

Nevropsykiatriske Autonom svikt

symptomer

11
 08.05.2017

Søvnproblemer
• Insomni
– Vanligste søvnforstyrrelse ved PS (40-90%)
– Inkluderer innsovningsvansker, hyppige
oppvåkninger (vanligst) og tidlig oppvåkning
– Årsaker
• Tremor og rigiditet ved lette søvnstadier
• Dopaminerg behandling
• Depresjon
• Restless legs syndrom
• Nocturi

Søvnproblemer
• Insomni
– Behandlingsanbefalning
• God søvnhygiene
• Behandle utløsende årsaker
• Innsovningsvansker
– Zopiclone® 2,5-7,5 mg vesp.
– Melatonin (Circadin®) 2 mg vesp.
• Søvnfragmentering og tidlig oppvåkning
– Mianserin (Tolvon®) 10-30 mg vesp.

Søvnproblemer
• Hypersomni
– Økt søvnighet på dagtid (EDS)
– Assosiert med økt risiko for depresjon,
kognitiv svikt og skade eller død pga.
søvnrelaterte ulykker (plutselig
søvnattakk under bilkjøring)
– Bakenforliggende årsak
• Dopaminerg behandling, spesielt
dopaminagonister
• Insomni, RBD
• Obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS)

12
 08.05.2017

Søvnproblemer
• Hypersomni
– Behandlingsanbefalning
• Medikamentomlegging (redusere/seponere
dopaminagonister)
• Modafinil (Modiodal®) 100-200 mg x 2
• Bilkjøring frarådes

Søvnproblemer
• RBD
– Kan føre til voldsom utagering av drømmer under
REM søvn (15-30%)
– Oftest livlige drømmer med skremmende innhold
(truet på livet, forfulgt eller angrepet)
– Kan opptre før motoriske symptomer debuterer
– Behandlingsanbefalning:
• Vurdere seponering av TCA
• Klonazepam (Rivotril®) 0,25-2 mg vesp.
• Melatonin (Circadin®) 3-15 mg vesp.
• Zopiclone® 3,75-7 mg vesp.

13
 08.05.2017

Sanseforstyrrelser
• Redusert luktesans
– Varierer fra hyposmi til anosmi
– Kan oppstå flere år før de motoriske
symptomene debuterer (> 70% ved
diagnosetidspunkt)

Sanseforstyrrelser
• Smerter
– Forekommer hos 40-75% av pasientene
– Ved tidlig sykdom
• Rigiditet i nakke og stive skuldre kan forårsake
rygg- og nakkesmerter
• Dystoni kan medføre smerter i legger eller tær
– Ved fremskreden sykdom
• Kan utløses av off-dystonier, dyskinesier,
akatisi (indre uro) eller muskel- og
skjelettsmerter

Sanseforstyrrelser
• Smerter
– Primær sentral smerte
• Kan involvere sensoriske baner innenfor
basalgangliene og den thalamokortikale-
basalgangliesløyfen
• Kan debutere flere år før de motoriske
symptomene starter (på samme side) og ofte
med slående effekt av dopaminerg behandling

14
 08.05.2017

Sanseforstyrrelser
• Smerter
– Behandlingsanbefalning
• God motorisk kontroll (unngå motoriske
fluktuasjoner)
• Duloksetin (Cymbalta®) 60 mg daglig, evt TCA
eller antiepiletika ved mistanke om sentrale
smerter

Sanseforstyrrelser
• Smerter
– Madopar solubile eller apomorfin ved
dystone smerter
– Botox ved fiksert dystoni
(underekstremiteter), gjerne i
kombinasjon med fysioterapi
– NSAIDs

Andre ikke-motoriske problemer

15
 08.05.2017

Fatigue
• Vanskelig å definere og enda vanskeligere å
måle:
– Subjektiv følelse av økt ubehag og nedsatt
funksjonskapasitet pga. redusert energi
(oppleves som tretthet eller svakhet) som
ikke forsvinner ved hvile eller søvn
• Mer enn 50% rangerer fatigue som en av de
3 verste plagene som medfører redusert
livkvalitet (persisterende symptom
uavhengig av sykdomsalvorlighet)

Fatigue
• Underliggende patologi ukjent
• Kan være assosiert med depresjon,
søvnforstyrrelser eller
medikamentbivirkning
• Ingen effektiv behandling
• Modafinil og methylphenidate ingen
overbevisende effekt

16
 08.05.2017

Impulskontrollforstyrrelser
• «De fire klassiske»
– Spilleavhengighet (patologisk gambling)
– Hyperseksualitet
– Overspising
– Tvangsmessig shopping
• Relaterte tvangsmessige forstyrrelser
– Repeterende, stereotyp og formålsløs atferd (punding)
• F.eks overdreven tendens til å samle ting, flytte ting, vandring eller
annen fysisk aktivitet
– Avhengighet av parkinsonmedisiner (dopamine dysregulation syndrome)

Impulskontrollforstyrrelser
• Impulskontrollforstyrrelser opptrer hos 15-35 % under
behandling med dopaminagonister
• Riskofaktorer
– Bruk av dopaminagonist (viktigste årsak)
– Milde depressive plager
– Kjønn (menn med relativt tidlig sykdomsdebut)
– Personlighetstrekk
– Ikke assosiert med kognitiv svikt
• Behandlingsanbefalning
– Redusere/seponere utløsende dopaminagonist (gjøres
gradvis)
– Bytte over til annen dopaminerg behandling (levodopa)

17
 08.05.2017

Kildehenvisninger
• Veiledende retningslinjer for diagnostisering og
behandling ved Parkinsons sykdom (Revidert 04/2010)
– https://helse-stavanger.no/seksjon/NKB/Documents/Behandlingsplaner/PSK%20-
%20Retningslinjer%20for%20diagnostisering%20og%20behandling%20ved%20Pa
rkinsons%20sykdom.pdf

• Nevro-NEL
– http://nevro.legehandboka.no/handboken/sykdommer/bevegelsesforstyrrelser/sykdom
mer-og-symptomer/parkinsons-sykdom/

• Aarsland D, Pedersen KF, Ehrt U, et al. Nevropsykiatriske

og kognitive symptomer ved Parkinsons sykdom. Tidsskr
Nor Laegeforen. Sep 25 2008;128(18):2072-2076

18
08.05.2017

19