16.10.

2017

Disposisjon
Arvelige nevromuskulære
En liten innledning og oversikt
tilstander
- Arvelige polynevropatier
- Den nevromuskulære overgangen
Kristin Ørstavik
seksjonsleder, overlege, dr. med
- Myotone tilstander
Enhet for medfødte og nevromuskulære - Arvelige myopatier/muskeldystrofier
tilstander-EMAN, nevrologisk avdeling, OUS

Arvelige nevromuskulære_kurs191017

Et rehabiliteringsopphold med store

helsemessige konsekvenser for flere Funn hos 52-åring
familiemedlemmer
• 52 år gammel mann, alltid problemer med løping • Økt lumbal lordose, pareser for hoftefleksjon
• Første hjerteinfarkt 32 år gammel, deretter hjerteflimmer • Negativ Trendelenburg
• Sykmeldt på grunn av ryggsmerter og et lite hjerneslag-sendt til • Utslukkede reflekser i bena
rehabilitering -Normal CK
• Der bemerket man at han var svak i proksimal muskulatur -Muskelbiopsi: uspesifikk atrofi av både type 1 og type 2 fibre
• Positiv familiehistorie på tidlig hjertesykdom – en bror hjertetransplantert -Nevrografi/EMG: sensorisk nevropati, ingen sikker myopati.
og siden død
• Hans eneste sønn hadde fått diagnosen limb-girdle muskeldystrofi som
barn, dårlig prognose, men klart seg bra. Var nå voksen og jobbet full tid

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

Sønnen
• Mann, 26 –problemer med å gå som barn og utredet fra 4 – årsalder
• Hypoton, normal CK, myopatisk EMG
• 6 år gammel tachycardi og Diabetes type 1
• Diagnostisert som LGMD, beskjed om at han kom til å trenge rullestol
• Fra 10-12 års alder kan løpe litt
• Ikke fulgt opp siden 16-årsalder
• Arbeider nå full tid og kan slå venner i håndbak Problemer med å
reise seg fra huk-
• Men kan ikke gå på ski og problemer i trapper sittende
• Stiv i albuene og trener ikke
• Perioder med uregelmessig og rask hjerterytme!
Funn: Kontrakturer i albuene og anklene. Svake abdominalmuskler, positiv albuekontrakturer
Trendelenburg og tendens til scapula alata. Sensorisk nevropati. Økt lumbal lordose
og svak
abdominalmuskulatur

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

1
 16.10.2017

Funn av mutasjon i Lamin A/C-genet

-Laminopati kan gi muskeldystrofi og polynevropati
Hvorfor viktig med primær
-Hjerteaffeksjon
henvisning av far
Flere brødre og ?
• Far og hans eldre bror har begge fått
søstre døde av ?
hjertesykdom før 60
årsalder
hjertestarter
• Sønnen følges kardiologisk med tanke på
?

Hjertetransplantert LGMD? Indexcase, behov for dette

+ hjerte LGMD?+hjerte

• Genetisk veiledning
?
Asymptomatisk LGMD/Emery-Dreyfuss
Venter på genetisk veiledning

Arvelige Arvelige nevromuskulære_kurs191017

nevromuskulære_kurs191017

Fra ”Muscle Disease”

Av Goebel, Sewry og Weller, 2014
10

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

KØ_KNF_2015

SMA - spinal muskel atrofi Arvelige polynevropatier

-CMT, HSMN osv
• Dominante, recessive og x-bundne
• En tilstand som rammer forhornscellene
• Primært demyeliniserende eller primært aksonale
• Kan debutere allerede i fosterlivet men også i • Økende fokus på at det finnes undergrupper med affeksjon av mer enn
bare de perifere nervene
voksen alder (type I-IV)
• Autosomal recessiv
• Gradvis økende lammelser
• Ikke føleforstyrrelser
• Obs Spinraza

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

2
 16.10.2017

Figure 1 A suggested construct for the approach to neuropathy, using the “what, where,
when, and what setting” approach for characterizing polyneuropathy Only the most common
Ulike undergrupper av arvelige polynevropatier etiologies are found in this figure.

Kleopas et al, Neurol Clin N Am, 2002

13 Burns T M , and Mauermann M L Neurology 2011;76:S6-
S13
Arvelige nevromuskulære_kurs191017
KØ_KNF_2015 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

-hulfot
-hammertær
-champagnelegger
-vansker med fotavvikling
-trår lett over
- Veldig langsom NCV
eventuelt manglende
svar ved nevrografi

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

Typisk CMT-sykehistorie Nevrografi/EMG

• 35 år ellers frisk kvinne
I
• Fra barnealder litt klomsete gange
II I
• Kan ikke løpe fort og ertes på skolen
• Tendens til å tråkke over II
• 4 år gammel sønn litt sen motorisk-snakker med ortoped om III III
sønnen og viser frem egne føtter
• Ved us: hammertær, hulfot og slanke ankler, utslukkede
reflekser
• Nevrografi patologisk Dyck PJ og Thomas PK ”Peripheral neuropathy”

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige

nevromuskulære_kurs191017

3
 16.10.2017

Arvelige nevromuskulære_kurs191017

CMT fortsetter
• Genetikk forenlig med CMT 1A

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

Fra ”Muscle Disease”

Av Goebel, Sewry og Weller, 2014
23

Arvelige nevromuskulære_kurs191017
KØ_KNF_2015 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

4
 16.10.2017

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

Bönneman, Asilomar 2013

Typiske symptomer og funn ved I tillegg kommer affeksjon av andre

myopatier/muskeldystrofier organer enn skjelettmuskulatur
Vanlige symptomer Vanlige funn • Arrytmi/kardiomyopati
-svakhet proksimalt med problemer - positiv Trendelenburg, økt lumbal
med å løfte armer over hodet, lordose, axial svakhet • Katarakt
reise seg fra en stol og vaggende
gange Mer uvanlige funn
• Endokrine forstyrrelser
Mindre vanlige symptomer
- Kramper i muskler, distal svakhet
- Ømhet ved palpasjon av muskler, • Mental retardasjon
nasal tale, pes cavus
- Diplopi, ptose, fatigue, dysatri,
dysfagi, kortpustet

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

Affeksjon ved ulike muskeldystrofier

A) Duchenne/Becker
B) Emery-Dreyfuss
C) Limb-girdle
D) FSHD
E) Distale
muskeldystrofier
F) Oculopharyngeal

MR

Genetisk test -
Lacomis D, Neurol Clin 2012 eventuelt før
Arvelige nevromuskulære_kurs191017 muskelbiopsi Arvelige nevromuskulære_kurs191017

5
 16.10.2017

Gutt 7 år
A) Duchenne/Becker

• Fårr diagnosen gangapraksi i 5-årsalder ved ett

universitetssykehus
• 7 år gml henvist fra primærlege til second opinion
grunnet:
- Manglende fremgang hos fysioterapeut
- Problemer med å løpe/hoppe sammenlignet med
jevnaldrende
- Må dra seg opp trapper ved hjelp av armene
- I følge skriv fra foreldrene som følger henvisningen:
Positiv Gowers tegn 32

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

KØ_KNF_2015

Gutt 7 år, fortsetter (illustrasjon fra nettet)

B) Emery – Dreyfuss
C) Limb-girdle muskeldystrofi
(LGMD) – både recessive og
dominante former, stadig nye
mutasjoner oppdages-
navngis etter alfabetet.

Eksempel: En lærerik familie

Index-pasient: I 50 årene,
M de Visser, wms-course 2013 svak proksimalt.
Hjertesykdom.
-Normal nevrografi
-Positiv Gowers tegn
-Hypertrofi av legger, men atrofiske Hans sønn: LGMD som barn
lår
-Klarer ikke hoppe på ett ben Craig, Hans bror: hjertesykdom og
-CK 13 000(skal være <250) litt gangsperre
33
-Genetisk test viser Duchenne
Arvelige nevromuskulære_kurs191017
KØ_KNF_2015 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

Problemer med å
komme seg opp fra
gulvet

LGMD 2i
Kontrakturer -vanligste i Norge
Økt lumbal lordose -obs hjerte
og svak
Emery-Dreyfuss abdominalmuskulatur
phenotype?

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

6
 16.10.2017

FSHD

-Autosomal dominant
-Asymmetrisk
-Sparing av deltoid
-Fold ved pectoralis
-Ikke hjerteaffeksjon
-Respirasjonsproblemer
Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

Distale muskeldystrofier/myopatier
Myotone tilstander-2 hovedgrupper
• Dystrofiske myotonier (Dystrophia myotonica 1 og 2)

• Non-dystrofiske myotonier (Myotonia congenita og

andre kanalopatier med myotoni)
-Negativ familiehistorie
-Vasaloppet da han var 19 år
-Fra tidlig 20-år problemer med å
løpe
-Stadig tynnere legger
-Høy CK, myopatisk EMG
-Muskelbiopsi tydet på dysferlinopati
-Bekreftet genetisk (compound
heterozygot)
Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

Pasienteksempel
• Asbergerdiagnosen som barn
• Myokarditt (?) som 14 – åring etter dette atrieflimmer i
perioder
• Fra slutten av tenårene svelgvansker
• Fra begynnelsen av tyveårene økende kraftsvikt i hender og
føtter og dropfot
Klinisk us : - fascies myopatica, - ptose, -temporalisatrofi, -
perifere pareser og atrofi, - myotoni ved testing i hånden

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

7
 16.10.2017

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

Dystrophia myotonica 1(DM1) – multiorgan affeksjon

Dystrophia myotonica I
• Hyppigste arvelige nevromuskulære tilstand
• 1/8000 (1/500 i Quebec)
• Autosomal dominant
• Veldig stor variasjon i debutalder,
alvorlighetsgrad
• Anticipering

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

8
 16.10.2017

A mother with DM1 in centre (approximately 230 CTG repeats) with her affected daughter on
the left (approximately 630 CTG repeats) and affected son (approximately 730 CTG repeats). Hypotoni ved fødsel: kan være congenital dystrophia myotonica

Selv om allelene fra far

ser ut til å være mer
ustabile, synes
pasienter med
congenital dystrophia
myotonica overveiende
å ha arvet dette fra mor.
Udd& Krahe, Lancet, Neurology,
2012

Turner C , Hilton-Jones D J Neurol Neurosurg Psychiatry Turner C , Hilton-Jones D J Neurol Neurosurg Psychiatry
2010;81:358-367 2010;81:358-367
Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017
©2010 by BMJ Publishing Group Ltd ©2010 by BMJ Publishing Group Ltd

DM 2 (også kalt PROMM)

• Senere debut (20-30-årene)
• Spesielt svakhet og atrofi av proksimal
muskulatur
• Ingen kjent congenital form
• Mindre alvorlige systemaffeksjoner
• Sannsynligvis ikke antisipering
• Mindre affeksjon av ansiktsmuskulatur

Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

Kasuistikk – gutt 6 år Oppsummering

• Problemer med at • Arvelige og medfødte nevromuskulære tilstander hører til de sjeldne
sykdommene men utgjør en stor gruppe diagnoser
øynene har tendens til • Stor variasjon i
falle igjen /knipe igjen -alvorlighetsgrad
• Noe stivhet ved gange? -debutalder
-grad av involvering av andre organer
• Negativ -behov for oppfølging
familieanamnese -behov for rehabilitering
Ved undersøkelse varierende • Felles er at hos de aller fleste har vi ingen spesifikk behandling, men viktig
ptose, noe kraftige legger, med diagnostikk med tanke på symptomatisk behandling, ortoser,
ikke helt sikkert myotoni tilrettelegging og genetisk veiledning
ved håndtrykk, generell • De neste årene er spennende med tanke på utvikling av mer spesifikk
behandling
muskelhypertrofi
Arvelige nevromuskulære_kurs191017 Arvelige nevromuskulære_kurs191017

9
 16.10.2017

Takk

Arvelige nevromuskulære_kurs191017

10