You are on page 1of 2

RM: 17.

12 OK/AN

Nama Pasien :……………………………….

MONITORING TINDAKAN Tgl Lahir/umur : ………………………………

BLUD RSU ANESTESI LOKAL No RM :………………………………


KOTA BANJAR
Ruang Rawat / kelas : ……………………………..
Dokter bedah : Perawat OK :
Diagnosis : Tanggal Tindakan :
Tindakan Operasi : Jam :
Mulai ; Selesai;
Obat Obatan Yang diberikan : 3. ………………………………………………………
1………………………………………………………… 4..………………………………………………………
2………………………………………………………… 5.. ……………………………………………………..

WAKTU
VITAL SIGN

S RR N TD 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60'
43 30 210 210

42 28 200 200

41 26 190 190

40 24 180 180

39 22 170 170

38 20 160 160

37 18 150 150

36 16 140 140

35 14 130 130

34 12 120 120

10 110 110

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

Keterangan : (x) = S (o) = R ( ) = N v Sistolik ( ^) diastol


Catatan lain :
………………………………………………………………………….………………………………………………………………………….…………………………………
PERAWAT DOKTER BEDAH

---------------------------- ----------------------------

You might also like