JOURNAL READING

MANAGEMENT AND TREATMENT OF HEMOPTYSIS

Disusun Oleh :
dr. Hardiyanto, Sp. Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN RADIOLOGI

RSUD KABUPATEN KARANGANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

MANAGEMENT AND TREATMENT OF HEMOPTYSIS

Diajukan oleh :

Fachrie Eko Saputra, S.Ked J510181025

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari ................, ......................... 2018

Pembimbing:
dr. Hardiyanto Sp.Rad ( )

Dipresentasikan dihadapan:
dr. Hardiyanto Sp.Rad ( )

2
Introduction

Hemoptysis is defined as the expectoration of blood that results from

hemorrhage into the lower respiratory tract. It can be caused by a wide variety of
disorders and constitutes a common reason for referral to a pulmonary specialist.
Hemorrhage into the lung parenchyma or a distal airway may be accompanied by
little or no hemoptysis, whereas even a relatively small amount of bleeding from a
central airway may lead to a significant volume of expectorated blood. Hemoptysis
does not usually lead to significant morbidity or death. Massive hemoptysis is an
uncommon but potentially life-threatening event. It requires rapid evaluation and
emergent and specific therapy.

Causes of Hemoptysis

Common (≥5%) : Bronchogenic carsinoma, bronchiectasis, bronchitis, bacterial

pneumonia, tuberculosis

Uncommon (1-4%) : Pulmonary embolism, left ventricular failure, mycetoma,

nontuberculous mycobacterial infection, traumatic.

Rare (<1%) : Metastatic neoplasma, nonbacterial pneumonia, broncholithiasis,

foreign body aspiration, mitral stanosis, endometriosis, systemic lupus
erythematosus

Phatogenesis

The lung is unique the visceral organ in that it receives a dual blood supply
from different circulation. Because hemoptysis can occur from either the pulmonary
or bronchial circulation, an anatomic understanding of each of these systems is
important. Massive hemoptysis usually originates from the high pressure bronchial
circulation. In a minority of cases, massive hemoptysis may arise from the
pulmonary vessels.

In chronic inflammatory or infectious lung disease , many alterations in

vascular anatomy may occure. Enlargement and marked tortuosity of bronchial
arteries, and increased arterial blood flow have been observed. In addition, vascular
anastomoses between bronchial arteries and pulmonary veins, usually present in
normal lungs, may become prominent, and new collaterals may develop. These
pathological change can account for incrased risk of bleeding.

Haemoptysis in TB

Bleeding in TB may be due to a small pulmonary artery necrosis or

due to rupture of blood vessels passing through the cavity due to chronic

3
 infection. Involvement of tuberculosis in blood vessel walls accompanied
by local inflammation causes aneurysm then destruction occurs and causes
weakness in the blood vessels.

Haemoptysis in chronic bronchitis

Caused by superficial blood vessels in the bronchial mucosa because

the size of the bronchial artery is increased and turtous.

Haemoptysis in bronchogenic carcinoma

Haemoptysis may occur because of necrotic tumors and rupture of

blood vessels. Endobronchial tumors that are affected by the bronchial
artery may produce hemoptysis.

Hemoptysis Imaging

Chest radiography

Chest radiographs are still the earliest radiological examination in

determining the diagnosis, as they may exhibit abnormalities such as pulmonary
parenchyma, TB, bronchiectasis despite low sensitivity (35-50%).

CT Scan

High Resolution CT (HRCT)

HRCT has a high sensitivity to assess the state of the pulmonary parenchyma. In
HRCT hemoptysis plays a role in assessing the abnormalities that cause

4
hemoptysis. Sensitivity (98%), specificity (99%) in diagnosing bronchiectasis as a
cause of hemoptysis.

Multidetector CT Angiography (MDCTA)

3 basics of doing MDCTA:

1. Knowing what the underlying disease is, the sensitivity is very high in assessing
parenchyme & mediastinum.

2. Assess the consequences of alveoli & airway

3. Provide the vascular maping by using media contrast to determine the location
of the bleeding before the artery embolization action takes place

5
Management

Radiologic evaluation has had an integral role in the evaluation and

treatment of patiens with hemoptysis. Unless the initial chest radiograph is
diagnostic or the patient is hemodynamically unstable, a chest ct should be obtained
in most cases, further management strategy should be developed in conjuction with
pulmonary and thoracic surgery consultants, guided by the ct results.

Airway and Lung Protection

Patency of the airway and the ability to protect the airway should be
assessed as soon as hemoptysis is noted. All patiend should be provided with
supplemental oxygen as needed to maintain adequate oxyhemoglobin saturation.
Patients with mild to moderate amount of hemoptysis usually needed to facilitate
diagnostic and therapeutic intervations as well as to provide support for
oxygenation and ventilation.

Patient Positioning

If the source of bleeding is localilized to one lung, the patient with massive
bleeding should be positioned with the bleeding side down to keep bleeding
contained to the lung. Clotting of blood in a dependent lung has the potential to
tamponade the bleeding, yet clotted blood in the proximal airway can result in lung
collapse and atelectasis.

Endotracheal Intubation

Endotracheal intubation is often difficult in patient with active bleeding.

Orotracheal intubation is preferred to allow use of larger endotracheal tube in order
to facilitate suction, ventilation, and bronchoscopy.

If the patient's physical examination, chest radiograph, and other imaging

studies readily identify the bleeding lung, specific interventions to protect the
airway to the normal lung can be attempted. Mechanisms to localize ventilation to
one lung using a single-lumen endotracheal tube include selective intubation of one
of the mainstem bronchi and selective endobronchial tamponade with a bronchial
blocker.

Selective bronchial intubation is easiest in a patient with a bleeding left lung.

Because of the leftward displacement of the carina in most individuals, an
endotracheal tube advanced blindly will almost always intubate the right main
bronchus.

6
Double-Lumen Endotracheal Tubes

Device utilized for single-lung ventilation have also been applied to the
management of hemoptysis. A double-lumen endotracheal tube is an alternative to
a single-lumen endotracheal tube for airway management in massive hemoptysis.
The independent isolation of each mainstem bronchus allows for single-lung
ventilation and isolation of the unaffected lung from blood contamintion when
bleeding is localized to one lung. Endocronchial evaluation requires a pediatric
bronchoscope or double-lumen tube removal once bleeding has been controlled.
Proximal airway masses may oreclude placement of a double-lumen endotracheal
tube.

Localization Of Bleeding

Localization of bleeding facilitates diagnostic and therapeutic efforts

regardless of the amount of hemoptysis. Because blood in the mouth can originate
from the gastrointestinal tract or from diverse site in the sinuses, nasal airway, or
upper airway proximal to the larynx. The characteristics of the expectorated blood
and clinical presentation of the patient often help in differentiating hemoptysis from
upper airway or gastrointestinal sources. A ph assessment of the blood (low ph
expected is gastric hemorrhage) and observation of expectorated sputum can be
performed at the bedside

Chest Radiograph

All patient with hemoptysis need a baseline evaluation that consist pf a

physical examination and chest radiograph. The chest radiograph may suggest
specific diagnoses and help in localization of bleeding. However, blood filling the
alveoli can obscure an underlying pulmonary pathologic condition and present with
bilateral infiltrates, making localization of the bleeding site problematic.

Expectant Therapy

Cough suppression has been recommended for the majority of patient with
massive hemoptysis. Most commonly, moderate doses of codein are used: they can
be reversed for patient oversedation by narcotic antagonist. The additional factor
that must be considered in cough suppression is the necessary removal of blood
clots that can cause endobronchial obstruction. Particulary when a central airway
lesion is responsible for bleeding, the suctioning necessary to remove blood clots
may be associated with rebleeding and perpetuation of a vicious cycle. Blood clots
left unsuctioned, however, may cause atelectasis detrimental to atient weaning from
the ventilator. Although endobroncial streptokinase has been used for dissolution

7
of central blood clots, airway stabilization can usually be obtained with serial
bronchoscopies and suctioning alone.

8
Pendahuluan

Hemoptisis didefinisikan sebagai batuk darah yang dihasilkan dari

perdarahan saluran pernapasan bagian bawah. Ini dapat disebabkan oleh berbagai
gangguan dan merupakan alasan umum untuk rujukan ke spesialis paru. Perdarahan
ke parenkim paru atau saluran napas bagian distal dapat disertai dengan sedikit atau
tanpa hemoptisis, sedangkan perdarahan yang relatif kecil dari saluran napas sentral
dapat menyebabkan volume darah yang keluar secara signifikan. Hemoptisis
biasanya tidak menyebabkan morbiditas atau kematian yang signifikan. Hemoptisis
masif adalah kejadian yang jarang terjadi tetapi berpotensi mengancam nyawa. Itu
membutuhkan evaluasi cepat dan terapi emergent dan spesifik.

Penyebab Hemoptisis

Umum (≥5%): Carsinoma bronkogenik, bronkiektasis, bronkitis, pneumonia

bakteri, tuberkulosis

Jarang (1-4%): Emboli paru, gagal jantung kiri, miketoma, infeksi mycobacterial
nontuberculous, traumatik.

Rare (<1%): Neoplasma metastatik, pneumonia nonbakterial, broncholithiasis,

aspirasi benda asing, mitral stanosi, endometriosis, lupus eritematosus sistemik

Patogenesis

Paru-paru adalah organ visceral yang unik karena menerima suplai darah
ganda dari sirkulasi yang berbeda. Karena hemoptisis dapat terjadi baik dari
sirkulasi pulmonal atau bronkus, pemahaman anatomi dari masing-masing sistem
ini penting. Hemoptisis masif biasanya berasal dari sirkulasi bronkus tekanan
tinggi. Pada sebagian kecil kasus, hemoptisis masif dapat timbul dari pembuluh
paru.

Pada penyakit paru-paru kronis inflamasi atau infeksius, banyak perubahan

dalam anatomi vaskular mungkin terjadi. Pembesaran dan ditandai tortuosity arteri
bronkial, dan peningkatan aliran darah arteri telah diamati. Selain itu, anastomosis
vaskular antara arteri bronkial dan vena pulmonal, biasanya hadir di paru-paru
normal, mungkin menjadi menonjol, dan kolateral baru dapat berkembang.
Perubahan patologis ini dapat menyebabkan meningkatnya risiko perdarahan.

Hemoptisis pada TB

9
 Perdarahan pada TB bisa disebabkan karena nekrosis arteri pulmonalis yang
kecil atau akibat pecahnya pembuluh darah yang melewati kavitas akibat infeksi
kronis. Keterlibatan TB pada dinding pembuluh darah yang disertai dengan
inflamasi lokal menyebabkan aneurisma kemudian terjadi destruksi dan
menimbulkan kelemahan pada pembuluh darah.

Hemoptisis pada bronkitis kronis

Disebabkan akibat pembuluh darah superficial pada mukosa bronkus karena

ukuran dari arteri bronkial bertambah dan turtous.

Hemoptisis pada bronkogenik karsinoma

Hemoptisis dapat terjadi karena adanya tumor nekrosis dan pecahnya

pembuluh darah. Tumor endobronkial yang dipengaruhi oleh arteri bronkial bisa
menimbulkan hemoptisis

Imejing Hemoptisis

Radiografi Toraks

Radiografi toraks masih menjadi pemeriksaan radiologi awal dalam

menentukan diagnosis, karena dapat memperlihatkan kelainan seperti
parenkim paru, TB, bronkiektasis meskipus sensitivitas nya rendah (35 -
50%).

10
CT Scan

High Resolution CT (HRCT)

HRCT mempunyai sensitivitas tinggi untuk menilai keadaan parenkim paru.

Pada hemoptisis HRCT berperan dalam menilai kelainan yang menyebabkan
terjadinya hemoptisis. Sensitivitas (98%), spesifisitas (99%) dalam mendiagnosis
bronkiektasis sebagai penyebab terjadinya hemoptisis.

Multidetektor CT Angiografi (MDCTA)

3 dasar dilakukannya MDCTA :

1. Mengetahui apa penyakit yang mendasarinya, sensitivitas sangat tinggi

dalam menilai parenkim & mediastinum.

2. Menilai akibat yang ditimbulkan pada alveoli & jalan napas

3. Memberikan maping pembuluh darah dengan menggnakan kontras media

untuk menentukan lokasi perdarahan sebelum dilakukan tindakan
embolisasi arteri

11
Pengelolaan

Evaluasi radiologis telah memiliki peran integral dalam evaluasi dan

pengobatan pasien dengan hemoptisis. Kecuali rontgen dada awal adalah diagnostik
atau pasien hemodinamik tidak stabil, CT dada harus diperoleh dalam banyak
kasus, strategi manajemen lebih lanjut harus dikembangkan dalam hubungannya
dengan konsultan bedah paru dan toraks, dipandu oleh hasil CT.

Perlindungan Saluran Nafas dan Paru-Paru

Patensi jalan napas dan kemampuan untuk melindungi jalan napas harus
dinilai segera setelah hemoptisis dicatat. Semua pasien harus diberikan oksigen
tambahan yang diperlukan untuk mempertahankan kejenuhan oksihemoglobin
yang adekuat. Pasien dengan jumlah hemoptisis ringan sampai sedang biasanya
diperlukan untuk memfasilitasi intervasi diagnostik dan terapeutik serta untuk
memberikan dukungan untuk oksigenasi dan ventilasi.

Posisi Pasien

Jika sumber perdarahan lokalisasi ke satu paru-paru, pasien dengan

perdarahan masif harus diposisikan dengan sisi pendarahan ke bawah untuk
menjaga pendarahan yang terkandung pada paru-paru. Pembekuan darah di paru-
paru tergantung memiliki potensi untuk tamponade perdarahan, namun darah beku
di saluran napas proksimal dapat menyebabkan kolaps paru-paru dan atelektasis.

12
Intubasi Endotrakeal

Intubasi endotrakeal sering sulit pada pasien dengan perdarahan aktif.

Intubasi orotrakeal lebih disukai untuk memungkinkan penggunaan tabung
endotrakeal yang lebih besar untuk memfasilitasi hisap, ventilasi, dan bronkoskopi.

Jika pemeriksaan fisik pasien, radiografi dada, dan penelitian pencitraan

lainnya siap mengidentifikasi paru-paru yang berdarah, intervensi khusus untuk
melindungi jalan napas ke paru-paru normal dapat dicoba. Mekanisme untuk
melokalisasi ventilasi ke satu paru-paru menggunakan tabung endotrakeal single-
lumen termasuk intubasi selektif dari salah satu bronkus mainstem dan selektif
endobronkial tamponade dengan bronchial blocker.

Intubasi bronkus selektif paling mudah dilakukan pada pasien dengan

perdarahan paru-paru kiri. Karena perpindahan kiri dari carina pada kebanyakan
individu, endotracheal tube secara membabi buta akan hampir selalu intubasi
bronkus utama yang tepat.

Tabung Endotrakeal Double-Lumen

Perangkat yang digunakan untuk ventilasi paru-paru juga telah diterapkan

pada pengelolaan hemoptisis. Sebuah tabung endotrakeal double-lumen adalah
alternatif untuk tabung endotrakeal single-lumen untuk manajemen saluran napas
dalam hemoptisis masif. Isolasi independen masing-masing bronkus mainstem
memungkinkan untuk ventilasi paru-paru tunggal dan isolasi paru-paru yang tidak
terkena dampak dari kontamintion darah ketika perdarahan dilokalisasi ke satu
paru-paru. Evaluasi endokronkial membutuhkan bronkoskop pediatrik atau
penghapusan tabung ganda-lumen setelah perdarahan dikendalikan. Massa nafas
proksimal dapat juga termasuk penempatan tabung endotrakeal double-lumen.

Lokalisasi Perdarahan

Lokalisasi perdarahan memfasilitasi upaya diagnostik dan terapeutik

terlepas dari jumlah hemoptisis. Karena darah di mulut dapat berasal dari saluran
pencernaan atau dari berbagai situs di sinus, saluran udara hidung, atau jalan nafas
bagian atas proksimal ke laring. Karakteristik darah yang diekstraksi dan presentasi
klinis pasien sering membantu dalam membedakan hemoptisis dari saluran napas
bagian atas atau sumber gastrointestinal. Penilaian ph darah (ph rendah yang
diharapkan adalah perdarahan lambung) dan observasi dahak yang dahak dapat
dilakukan di samping tempat tidur.

13
Rontgen Dada

Semua pasien dengan hemoptisis membutuhkan evaluasi dasar yang terdiri

dari pemeriksaan fisik dan rontgen dada. Rontgen dada dapat menyarankan
diagnosis spesifik dan membantu dalam lokalisasi perdarahan. Namun, darah yang
mengisi alveoli dapat mengaburkan kondisi patologis paru yang mendasari dan
hadir dengan infiltrat bilateral, membuat lokalisasi lokasi perdarahan bermasalah.

Terapi Harapan

Penekan batuk telah direkomendasikan untuk sebagian besar pasien dengan

hemoptisis masif. Paling umum, kodein dosis moderat digunakan: mereka dapat
dibalik untuk oversedasi pasien oleh antagonis narkotik. Faktor tambahan yang
harus dipertimbangkan dalam penekanan batuk adalah penghapusan penggumpalan
darah yang dapat menyebabkan obstruksi endobronkial. Khususnya ketika lesi
saluran napas sentral bertanggung jawab untuk perdarahan, penyedotan yang
diperlukan untuk menghilangkan gumpalan darah mungkin terkait dengan
perdarahan ulang dan pengabadian siklus setan. Gumpalan darah yang tersisa tidak
disalurkan, dapat menyebabkan atelektasis yang merusak penyapihan yang tidak
teratur dari ventilator. Meskipun streptokinase endobronkial telah digunakan untuk
pembubaran bekuan darah sentral, stabilisasi saluran napas biasanya dapat
diperoleh dengan bronkoskopi serial dan penyedotan saja.

14