ห น้า | 1

ิ ยาของทางเดินหายใจสว่ นบน
พยาธิวท

พ.ท. ผศ. ดร. นพ. ธีรยสถ์ นิมมานนท์

ภาควิชาพยาธิวท
ิ ยา วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล ้า

ทางเดินหายใจสว่ นบน ประกอบไปด ้วยสว่ นประกอบ 3 สว่ น ได ้แก่

1. จมูกและไซนัส
2. คอหอย
ี ง
3. กล่องเสย
โรคของทางเดินหายใจสว่ นบน เป็ นโรคทีพ่ บบ่อยมาก แต่สว่ นใหญ่แล ้วจะเป็ นโรคทีก
่ อ
่ ให ้เกิด
ความราคาญ มากกว่าทาให ้เกิดอันตรายแก่ชวี ต
ิ
โรคต่าง ๆ ทีจ
่ ะกล่าวถึง ได ้แก่
 โรคของจมูกและไซน ัส
o Malformations: choanal atresia
o Inflammations: rhinitis, nasal polyps, and sinusitis
o Necrotising lesions
o Neoplasms: sinunasal papilloma and lymphoma
 โรคของคอหอย
o Inflammations: pharyngitis and tonsillitis
o Neoplasms: nasopharyngeal angiofibroma and carcinoma
 โรคของกล่องเสย ี ง
o Inflammations: acute epiglottitis and laryngotracheobronchitis
o Reactive nodules
o Neoplasms: papilloma and carcinoma

ิ ยาของทางเดินหายใจสว่ นบน โดย พ.ท. ผศ. ดร. นพ. ธีรยสถ์ นิมมานนท์

พยาธิวท
2 | ห น้า

จมูกและไซน ัส
1. Malformations: choanal atresia
ื่ มโพรงจมูกเข ้ากับ nasopharynx ถ ้า
Choana คือ รูเปิ ดด ้านหลังของโพรงจมูกทัง้ สองข ้าง เชอ
หากรูเปิ ดทีด
่ ้านหลังของโพรงจมูกนีเ้ กิดการอุดตันโดยกระดูกหรือเยือ
่ ก็จะเรียกว่า choanal atresia
Choanal atresia มักจะเป็ นแค่ข ้างเดียว และโดยสว่ นใหญ่แล ้ว เป็ นความผิดปกติแต่กาเนิด แต่
่ เดียวกัน
ก็สามารถเกิดจากการได ้รับบาดเจ็บเชน
ลักษณะทางคลินก
ิ ได ้แก่
 หายใจลาบาก ตัวเขียว (cyanosis) ซงึ่ อาการจะดีขน ึ้ ในขณะทีร่ ้องไห ้ เนือ
่ งจากในขณะ
ทีร่ ้องไห ้ เด็กจะสามารถหายใจทางปากได ้
 ไม่สามารถหายใจในขณะให ้นมได ้
 ไม่สามารถใสส ่ ายสวนเข ้าทางรูจมูกได ้ ซงึ่ ชว่ ยในการยืนยันการวินจ ิ ฉั ยภาวะนี้
 คัดจมูกตลอดเวลา
 น้ ามูกไหลตลอดเวลา เนื่องจากน้ ามูกไม่สามารถไหลออกทางด ้านหลังโพรงจมูกได ้
ภาวะนี้ จาเป็ นต ้องแยกจากภาวะเขียวจากโรคหัวใจพิการแต่กาเนิด ทีส ่ าคัญทีส่ ด
ุ คือ tetralogy
of Fallot อาการตัวเขียวในผู ้ป่ วยกลุม
่ นีจ ื่ เรียกว่า “tet spell” ซงึ่ จะมีอาการมากในขณะทีร ้องไห ้
้ ะมีชอ
(ตรงกันข ้ามกับ choanal atresia ซงึ่ อาการจะดีขน ึ้ ในขณะทีร่ ้องไห ้) และในขณะทีก่ น
ิ นมแม่ เนือ่ งจาก
้
ร่างกายต ้องใชออกซ เิ จนมากขึน
้ ทาให ้ระดับออกซเิ จนในเลือดลดลง จนเกิดอาการตัวเขียวขึน ้ มา

2. Inflammations
2.1 Rhinitis
Rhinitis (จมูกอักเสบ) เป็ นโรคเดียวกับ common cold (หวัด) มีสาเหตุทส
ี่ าคัญ 2 อย่าง ได ้แก่
จากการติดเชอื้ และจากภูมแิ พ้
Infectious rhinitis
สาเหตุสว่ นใหญ่ คือ ไวรัส โดยเฉพาะกลุม
่ adenovirus, echovirus และ rhinovirus แต่อาจมี
ื้ แบคทีเรียตามมาได ้
การติดเชอ
อาการเบือ ื้ ไวรัส ได ้แก่
้ งต ้นจากการติดเชอ
 ค ัดจมูก เกิดจากการอักเสบ ทาให ้มีการขยายตัวของหลอดเลือดและการบวมของเยือ ่ บุ
จมูก
 นา้ มูกไหล มักจะเป็ นน้ ามูกใส เกิดจากเอ็กซูเดตซงึ่ ออกมาจากหลอดเลือดใน
กระบวนการการอักเสบ และการระคายเคืองซงึ่ กระตุ ้นให ้มีการหลั่งเมือกมากขึน
้
 ไอ เกิดจากเยือ ่ เมือกทีห
่ ลั่งมากขึน้ และการหดตัวของหลอดลม อันเป็ นผลจากการ
ระคายเคืองของทางเดินหายใจ
ผลของการอักเสบ ทาให ้พบเยือ
่ เมือกหนาตัวและแดงขึน
้ ทาให ้รูของโพรงจมูกตีบแคบ และ
turbinates มีขนาดใหญ่ขน
ึ้
เมือ ื้ แบคทีเรียแทรกซอน
่ มีการติดเชอ ้ จะทาให ้น้ ามูกมีลักษณะเป็ นหนองขึน
้
ถ ้าไม่มก ื้ แบคทีเรียแทรกซอน
ี ารติดเชอ ้ โรคจะหายได ้เองภายใน 7 วัน แม ้ว่าจะไม่ได ้รับการ
ั ดาห์ แต่ถ ้าปล่อยทิง้ ไว ้ ก็จะหายภายใน 7
รักษาก็ตาม ดังคากล่าวทีว่ า่ “ถ ้ารักษา ก็หายเองได ้ใน 1 สป
วัน”

ิ ยาของทางเดินหายใจสว่ นบน โดย พ.ท. ดร. นพ. ธีรยสถ์ นิมมานนท์

พยาธิวท
 ห น้า | 3

้
ภาวะแทรกซอนของ infectious rhinitis ได ้แก่
 Nasopharyngitis และ tonsillitis จากการกระจายการติดเชอ ื้ ไปสูบ
่ ริเวณคอ หรือที่
เรียกว่า หวัดลงคอ
 Sinusitis จากการอุดตันของรูเปิ ดไซนัสเข ้าโพรงจมูก
 Otitis media จากการอุดตันของรูเปิ ด Eustachian tube
 Laryngitis และ bronchitis จากการกระจายการติดเชอ ื้ ไปตามทางเดินหายใจ

Allergic rhinitis
ื่ เรียกอีกอย่าง คือ hay fever (ไข ้ละอองฟาง) เกิดจาก hypersensitivity ชนิดที่ 1
มีชอ
สารก่อภูมแ
ิ พ ้ทีพ ื้ รา สารก่อภูมแ
่ บได ้บ่อย ได ้แก่ ละอองเกสร เชอ ั ว์ และไรฝุ่ น
ิ พ ้จากสต
เมือ ั ผัสกับสารก่อภูมแ
่ สม ิ พ ้ ซงึ่ ร่างกายเคยได ้รับมาก่อนอย่างน ้อยหนึง่ ครัง้ และรู ้จักกับสาร
ดังกล่าวแล ้ว ก็จะมีการกระตุ ้น TH2 cell ซงจะหลั่ง IL-4 มากระตุ ้นให ้ B cell สร ้าง IgE สง่ ผลให ้มี IgE
่ ึ
มาจับกับ mast cell จนเกิด cross-linking ของ IgE และการหลั่งสารสอ ื่ กลางต่าง ๆ โดย mast cell
ทาให ้เกิดความเสย ี หายต่อเยือ่ บุผวิ การหลั่งเมือก การแทรกตัวของเซลล์เม็ดเลือดขาว การบวม และ
การหดตัวของกล ้ามเนือ ้ เรียบ
นอกจากนี้ TH2 cell และ mast cell ยังหลั่ง IL-3 และ IL-5 ซงึ่ จะเรียก eosinophil มายังบริเวณ
ทีส ั ผัสกับสารก่อภูมแ
่ ม ิ พ้
จากกลไกของ hypersensitivity ชนิดที่ 1 จึงอธิบายการกาเริบของอาการ ซงึ่ จะมี 2 ชว่ ง ได ้แก่
 ชว่ งแรก (early phase reaction) เกิดขึน ้ ทันทีหลังจากสม ั ผัสกับสารก่อภูมแิ พ ้ กระตุ ้น
ให ้เกิดโดยสารทีห ่ ลั่งจาก mast cell โดยเฉพาะ histamine
 ชว ่ งหล ัง (late phase reaction) เกิดขึน ้ มากในชว่ ง 8-12 ชวั่ โมงหลังจากการสม ั ผัสกับ
สารก่อภูมแ ิ พ้ กระตุ ้นให ้เกิดโดยเซลล์ทางภูมค ิ ุ ้มกันทีเ่ ข ้ามายังบริเวณทีส ั ผัสกับสารก่อ
่ ม
ภูมแ ิ พ ้ในภายหลัง โดยเฉพาะ lymphocyte และ eosinophil
ดังนัน
้ อาการจึงอาจเกิดขึน ้ ซ้าได ้หลายชวั่ โมงหลังจากการสม
ั ผัสกับสารก่อภูมแ
ิ พ ้ แม ้ว่าผู ้ป่ วย
ั ผัสกับสารนั น
จะไม่ได ้สม ้ ซ้าอีกในชว่ งเวลานี้
อาการทีจ
่ ะพบได ้ ได ้แก่ จาม คัดจมูก น้ ามูกไหล คันคอ เจ็บคอ ไอ ตาแดง น้ าตาไหล และคันหู
การรักษาภาวะนี้ ได ้แก่
1. การหลีกเลีย ่ งการสมผ ั ัสสารก่อภูมแ ิ พ้ ซงึ่ เป็ นสงิ่ ทีส
่ าคัญทีส่ ด
ุ
2. ยา เชน ่ antihistamines
3. ภูมค
ิ ม
ุ ้ ก ันบาบ ัด (immunotherapy) ในกรณีทอ ี่ าการรุนแรง กระบวนการ คือ ให ้สาร
ก่อภูมแ ิ พ ้ (เรียกว่า วัคซน ี ) ในขนาดตา่ แล ้วค่อย ๆ เพิม ั ผัส
่ ปริมาณของสารทีใ่ ห ้ การสม
กับสารก่อภูมแ ิ พ ้อย่างชา้ ๆ นี้ จะลดการตอบสนองผ่านทาง TH2 cell ซงึ่ ทาให ้มีการหลั่ง
IgE และกระตุ ้นการตอบสนองผ่านทาง TH1 cell แทน
2.2 Nasal polyps
Nasal polyps เป็ นเยือ
่ บุทางเดินหายใจในโพรงจมูกทีบ
่ วมขึน
้ ทาให ้เกิดเป็ นก ้อนทีม
่ ล
ี ก
ั ษณะ
เป็ นถุงและมีขวั ้
สาเหตุ คือ การทีเ่ ป็ นจมูกอักเสบซ้าแล ้วซ้าอีก ซงึ่ อาจเกิดจากการเป็ นหวัดจากการติดเชอ ื้ บ่อย
ๆ หรือจากจมูกอักเสบภูมแ ิ พ ้ก็ได ้ ผู ้ป่ วยสว่ นใหญ่ไม่ได ้เป็ นภูมแ
ิ พ ้ และผู ้ป่ วยทีเ่ ป็ นภูมแ
ิ พ ้แค่ 0.5%
เท่านัน
้ ทีจ
่ ะเกิด polyp ขึน
้ มา

ิ ยาของทางเดินหายใจสว่ นบน โดย พ.ท. ผศ. ดร. นพ. ธีรยสถ์ นิมมานนท์

พยาธิวท
4 | ห น้า

โรคนีไ้ ม่ใช ่ neoplasm แต่อาจโตขึน ้ มาจนอุดตันโพรงจมูก และอาจบุกรุกเข ้าไปยังอวัยวะ

ข ้างเคียงได ้ เชน่ เบ ้าตา หรือชอ
่ งกะโหลกศรี ษะ

ลักษณะทีเ่ ห็นจากกล ้องจุลทรรศน์ คือ เยือ

่ บุผวิ บวม มีตอ
่ มเมือกทีเ่ พิม
่ จานวนและขยายขนาด
ขึน
้ ร่วมกับมีเซลล์อักเสบแทรกอยู่
ลักษณะทางคลินก
ิ ได ้แก่
 ึ แน่นจมูก
จมูกอุดตัน ทาให ้รู ้สก
 การรับรู ้กลิน
่ ลดลง
 ปวดบริเวณใบหน ้า หรือปวดศรี ษะ จากไซนั สอักเสบ (ภาวะแทรกซอน) ้
 จามและน้ ามูกไหล (อาการของภูมแ ิ พ ้ ซงึ่ เป็ นสาเหตุของ polyp)
 นอนกรน
้ ได ้แก่
ภาวะแทรกซอน
 หยุดหายใจขณะนอน (obstructive sleep apnoea) ซงึ่ เป็ นสาเหตุทใี่ ห ้เกิดโรค
ทางระบบหัวใจและหลอดเลือดได ้
 การกาเริบของโรคหอบหืด เนือ ื้ แทรกซอนได
่ งจากมีการติดเชอ ้ ื้
้ง่าย และการติดเชอ
เป็ นตัวกระตุ ้นให ้โรคหอบหืดกาเริบได ้
 ไซน ัสอ ักเสบ เป็ นผลจากการอุดตันของรูเปิ ดไซนัส
2.3 Acute sinusitis
ปั จจัยทีส่ าคัญทีส
่ ด
ุ ของการเกิดไซนั สอักเสบ คือ การอุดตันของรูระบายไซนัส ดังนั น ้ ไม่วา่ อะไร
ก็ตามทีท ่ าให ้รูเปิ ดของไซนั สอุดตัน ก็จะเกิดไซนั สอักเสบตามมาได ้ ซงึ่ สว่ นใหญ่แล ้ว ไซนั สอักเสบจะ
เกิดขึน
้ ตามหลังจมูกอักเสบ และไซนัสทีม ่ อ
ี าการอักเสบได ้บ่อยทีส
่ ด
ุ คือ maxillary sinus เนือ ่ งจากรู
เปิ ดอยูส
่ งู กว่าตัวไซนัส จึงทาให ้การระบายเกิดขึน้ ได ้ยากกว่าไซนัสอืน
่ ๆ
นอกจากโรคของจมูกแล ้ว สาเหตุอน
ื่ ๆ ของไซนัสอักเสบ ได ้แก่
 การติดเชอ ื้ บริเวณรากฟัน อาจทะลุเข ้า maxillary sinus ได ้
 Kartagener syndrome เป็ นโรคทางกรรมพันธุ์ เกิดจากความผิดปกติของการ
เคลือ
่ นไหวของ cilia ผู ้ป่ วยจะลักษณะสาคัญสามอย่าง ได ้แก่ sinusitis,
้
bronchiectasis, และ situs inversus (อวัยวะภายในสลับฝั่ งซายขวา)
ื้ ก่อโรคทีส
เชอ ่ าคัญ 3 ตัว ซงึ่ เป็ นเชอ
ื้ ทีพ ่ งปาก ได ้แก่
่ บได ้ในบริเวณชอ
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Moraxella catarrhalis
ลักษณะทางคลินก
ิ ได ้แก่
 เกิดขึน
้ อย่างเฉียบพลัน
 ปวดบริเวณใบหน ้า โดยเฉพาะเวลาไอหรือก ้มหน ้า
 ไข ้
 ปวดเมือ ่ ยตามตัว
 หนองไหลเข ้ามาในโพรงจมูก
 X-ray พบ air-fluid level, mucosal thickening, หรือ complete opacification

ิ ยาของทางเดินหายใจสว่ นบน โดย พ.ท. ดร. นพ. ธีรยสถ์ นิมมานนท์

พยาธิวท
 ห น้า | 5

ถ ้ามีการอุดตันของรูเปิ ดไซนั ส แต่ไม่มก ื้ ร่วมด ้วย ก็จะเรียกว่า mucocoele ซงึ่ พบได ้

ี ารติดเชอ
บ่อยทีส
่ ด
ุ ที่ frontal และ anterior ethmoidal sinus
ในกรณีทเี่ ป็ นไซนั สอักเสบแบบเรือ ื้ ก่อโรคมักจะมีหลายตัว โดยจะเป็ นเชอ
้ รัง เชอ ื้ ทีพ ่ ง
่ บได ้ในชอ
่ เดียวกัน ได ้แก่ เชอ
ปากเชน ื้ ก่อโรค 3 ตัวของ acute sinusitis ร่วมกับ S. pyogenes, S. aureus, และ
anaerobes
ื้ ก่อโรคทีพ
เชอ ่ บได ้ไม่บอ
่ ย แต่มล
ี ักษณะการดาเนินโรคทีร่ น
ุ แรง คือ mucormycosis
้
ภาวะแทรกซอนจากการกระจายของการติ ดเชอื้ ไปยังอวัยวะข ้างเคียง เชน่ osteomyelitis,
orbital cellulitis, cavernous sinus thrombophlebitis, meningitis, และ brain abscess

3. Necrotising lesion
โรคทีท
่ าให ้เกิดการตายของเนือ
้ เยือ
่ บริเวณโพรงจมูกได ้มาก 3 โรค ได ้แก่
 Mucormycosis พบในผู ้ป่ วยเบาหวานทีค ่ ม
ุ น้ าตาลไม่ด ี และผู ้ป่ วยทีม่ ภ
ี ม
ู ค
ิ ุ ้มกัน
บกพร่อง
 Granulomatosis with angiitis (ชอ ื่ เดิม คือ Wegener granulomatosis) คือ โรค
หลอดเลือดอักเสบ ซงึ่ มีลก
ั ษณะสาคัญ 3 ประการ ได ้แก่
1. Necrotising angiitis
2. Aseptic necrosis of upper respiratory tract and lungs
3. Focal glomerulonephritis
 Lethal midline granuloma (polymorphic reticulosis) เป็ นมะเร็งของ NK cells
เกิดจากการติดเชอื้ EBV พบในผู ้ชายอายุ 40-60 ปี ซงึ่ มะเร็งชนิดนีม ้ ล
ี ักษณะพิเศษ คือ
จะทาให ้เกิดแผลและการติดเชอ ื้ แบคทีเรียแทรกซอนได ้ ้ จึงพบ granulomatous
inflammation ได ้มาก ซงึ่ อาจบดบังเซลล์มะเร็งได ้ โรคนีม ้ คี วามรุนแรงมาก อัตราการ
ตายสูงมาก สาเหตุการตายทีส ่ าคัญ คือ การบุกรุกขึน ้ สมอง และการติดเชอ ื้ แทรกซอน ้

4. Neoplasms
้ สว่ น lymphoma รายละเอียดอยูใ่ นหัวข ้อก่อนหน ้านี้
จะกล่าวถึงเฉพาะ papilloma เท่านัน
(lethal midline granuloma)
4.1 Sinonasal papilloma
เป็ นเนือ
้ งอก benign เกิดขึน
้ ที่ sinonasal mucosa มีสาเหตุสาคัญ คือ HPV ชนิดที่ 6 และ 11
Sinunasal papilloma แบ่งออกเป็ น 3 ชนิด ได ้แก่
1. Septal (exophytic หรือ fungiform) papilloma พบได ้บ่อยทีส ่ ด
ุ เกิดขึน
้ ที่
้ ื
nasal septum เป็ นก ้อนทีง่ อกเข ้ามาในโพรงจมูก พบเชอ HPV ได ้บ่อยมาก
2. Inverted (endophytic) มักเกิดขึน ้ ที่ lateral wall หรือในไซนัส อาจไม่พบเชอ ื้
HPV ได ้ มีความสาคัญทางชวี วิทยา เนือ ่ งจากมีความรุนแรงเฉพาะที่ โดยก ้อนจะโตเข ้า
ไปยังเนือ
้ เยือ
่ ข ้างใต ้ แทนทีจ่ ะงอกออกมาในโพรงจมูก จึงอาจบุกรุกเข ้าไปในเบ ้าตา
หรือในกะโหลกศรี ษะได ้ นอกจากนี้ เนือ ้ งอกประเภทนีย ้ ังเกิดซ้าได ้บ่อย และอาจ
กลายเป็ นมะเร็ง หรือมีมะเร็งเกิดขึน้ ในบริเวณทีเ่ คยเป็ น papilloma ได ้
3. Cylindrical (oncocytic หรือ columnar cell) เกิดขึน ้ ทีบ
่ ริเวณเดียวกับ inverted
type และจะไม่พบเชอ ื้ HPV

อาการ คือ คัดจมูก แน่นจมูก และเลือดกาเดาไหลจากตัวก ้อน ถ ้ามีการบุกรุกเข ้าเบ ้าตา ก็จะทา
ให ้ตาถลน (proptosis) หรือถ ้าเข ้ากะโหลกศรี ษะ ก็จะทาให ้เกิดอาการทางระบบประสาท

ิ ยาของทางเดินหายใจสว่ นบน โดย พ.ท. ผศ. ดร. นพ. ธีรยสถ์ นิมมานนท์

พยาธิวท
6 | ห น้า

คอหอย
1. Inflammations: pharyngitis and tonsillitis
สาเหตุสว่ นใหญ่ (>90%) คือ การติดเชอ
ื้ ไวรัส ทีส
่ าคัญได ้แก่ rhinovirus, echovirus,
adenovirus, RSV, influenza virus
สว่ นการติดเชอื้ แบคทีเรีย ซงึ่ อาจทาให ้เกิดการอักเสบได ้โดยตรง หรืออาจเกิดขึน ้ ตามหลังการ
ื ้
ติดเชอไวรัส แม ้จะพบได ้ไม่บอ ่ ยเท่าไวรัส แต่มค ้ ื
ี วามสาคัญมากกว่า เชอแบคทีเรียทีส ่ าคัญทีส ่ ด
ุ และพบ
ได ้บ่อยทีส ุ คือ group A β-hemolytic Streptococcus (Streptococcus pyogenes) ซงถ ้าไม่ได ้รับ
่ ด ่ ึ
การรักษาอย่างถูกต ้อง อาจเกิดภาวะแทรกซอนที ้ ร่ น
ุ แรงได ้ คือ rheumatic fever และ acute post-
streptococcal glomerulonephritis
ิ คือ เจ็บคอ ไข ้ ปวดศรี ษะ ไม่สบายตัว ซงึ่ เกิดขึน
ลักษณะทางคลินก ้ ทันทีทันใด
ื้ ไวรัส ทาให ้ตรวจพบทอนซล
การติดเชอ ิ และคอบวมและแดง
ื้ แบคทีเรีย ทาให ้ตรวจพบทอนซล
การติดเชอ ิ บวมแดง ร่วมกับมีจด ิ จากการเกิด
ุ ขาวบนทอนซล
หนอง และอาจพบลิน ้ ไก่บวมได ้
้ ได ้แก่
ภาวะแทรกซอน
 Rheumatic fever และ acute post-streptococcal glomerulonephritis
ื้ group A β-hemolytic Streptococcus
หลังจากการติดเชอ
 Chronic tonsillitis (chronic hypertrophic tonsillitis) คือ การโตขึน ้ ของ
ิ
ทอนซลจาก lymphoid tissue ทีเ่ จริญขึน ่ ึ
้ และคงอยู่ ซงอาจทาให ้เกิด obstructive
sleep apnoea ได ้

2. Neoplasms
2.1 Nasopharyngeal angiofibroma
พบในผู ้ชาย วัยรุน
่ (10-25 ปี ) แทบจะไม่พบผู ้หญิงเลย โดยเชอื่ ว่าสม
ั พันธ์กับ androgen ซงึ่
สอดคล ้องกับการพบ androgen receptors ใน 75% ของเนือ ้ งอกชนิดนี้
ตาแหน่งทีพ ่ บได ้บ่อย คือ posterolateral wall ของเพดานจมูก อาจโตเข ้า nasopharynx หรือ
อาจรุกรานเข ้าเบ ้าตาหรือโพรงกะโหลกศรี ษะได ้
ี าว เหนียวแน่น ขอบเขตชด
ลักษณะของก ้อน คือ เป็ นก ้อนสข ั เจน แต่ไม่มแ
ี คปซูล หน ้าตัดมี
ลักษณะเป็ นฟองน้ า
ตรวจด ้วยกล ้องจุลทรรศน์จะพบหลอดเลือดผนั งหนา ซงึ่ แตกแขนงเป็ นแฉก หรือเป็ นรูปเขา
ั ้ เดียว ร่วมกับมี fibrous stroma อยูร่ ะหว่างหลอดเลือด
กวาง (staghorn) และบุด ้วยเซลล์เพียงชน
ข ้อควรระวังสาหรับแพทย์ผู ้รักษา คือ การทา biopsy อาจทาให ้มีเลือดออกอย่างรุนแรงได ้
เนือ
่ งจากตัวเนือ
้ งอกมีหลอดเลือดปริมาณมาก
ก ้อนอาจยุบลงได ้หลังชว่ งวัยรุน
่ โดยเฉพาะถ ้าได ้รับการรักษาอย่างเหมาะสมด ้วยการผ่าตัด
บางสว่ น ร่วมกับการฉายแสง
อัตราการเป็ นซ้าสูง คือ 20%
อัตราการตาย คือ 9% ซงึ่ อาจเกิดจากเลือดออก หรือการรุกรานของเนือ
้ งอกขึน
้ สมอง

ิ ยาของทางเดินหายใจสว่ นบน โดย พ.ท. ดร. นพ. ธีรยสถ์ นิมมานนท์

พยาธิวท
 ห น้า | 7

2.2 Nasopharyngeal carcinoma

มะเร็งชนิดนี้ มีลักษณะพิเศษ ได ้แก่
 มีการกระจายทางภูมศ ิ าสตร์ทเี่ ป็ นเอกลักษณ์ นั่นคือ พบได ้บ่อยในบางประเทศ และกลุม
่
อายุทพี่ บบ่อยก็แตกต่างกันในประเทศทีแ ่ ตกต่างกัน
 มีความสม ั พันธ์ทางกายวิภาคกับ lymphoid tissue อย่างใกล ้ชด ิ
 มีความสม ั พันธ์กับการติดเชอ
ื้ EBV

ปั จจัยทีเ่ กีย
่ วข ้องกับ nasopharyngeal carcinoma ได ้แก่
 ความเสย ี่ งทางกรรมพ ันธุ ์ เกีย่ วข ้องกับ HLA-B17 และ HLA-BW46
 กลุม
่ อายุ เกิดขึน ้ ได ้มากใน 2 ชว่ งอายุ ได ้แก่ 15-25 ปี และ 60-69 ปี นอกจากนี้ มะเร็ง
ชนิดนีเ้ ป็ นมะเร็งทีพ่ บบ่อยทีส
่ ด
ุ ในเด็กทีท ่ วีปแอฟริกา เป็ นมะเร็งทีพ
่ บบ่อยในผู ้ใหญ่ทจ
ี่ น
ี
ตอนใต ้ และพบได ้ทัง้ ในเด็กและผู ้ใหญ่ในอเมริกา
 การติดเชอ ื้ EBV ตรวจพบจีโนมของ EBV ได ้ในเซลล์มะเร็งซงึ่ เป็ น epithelial cells
แต่ไม่พบใน lymphocytes ทีอ ่ ยูใ่ กล ้กับเซลล์มะเร็ง โดยถ ้าเป็ นชนิด undifferentiated
และ non-keratinising squamous cell carcinomas จะพบ EBV ได ้บ่อยกว่าชนิด
keratinising squamous cell carcinoma
World Health Organisation (WHO) ได ้แบ่ง nasopharyngeal carcinoma ตามลักษณะทาง
พยาธิวท
ิ ยา ออกเป็ น 2 ประเภท ได ้แก่
 Type 1: keratinising squamous cell carcinoma
 Type 2: nonkeratinising squamous cell carcinoma
o Type 2a: differentiated
o Type 2b: undifferentiated
ลักษณะทางคลินก ้
ิ คือ ก ้อนทีโ่ ตชาในบริ
เวณ nasopharynx หรืออาจมีตอ
่ มน้ าเหลืองทีค
่ อโต
จากการกระจายของมะเร็ง
การวินจ ิ ฉั ยหลัก คือ การทา random biopsy โดยเฉพาะที่ Rosenmüller’s fossa ซงึ่ เป็ น
บริเวณทีเ่ กิดมะเร็งได ้บ่อย
การตรวจเพิม
่ เติม เพือ ื้ EBV ได ้แก่
่ ยืนยันการติดเชอ
 การตรวจหา EBV genome ใน serum ด ้วยวิธ ี polymerase chain reaction
 การตรวจหา EBER-1 RNA ด ้วยวิธ ี in situ hybridisation
 การตรวจหา LMP-1 protein ด ้วยวิธ ี immunohistochemistry
70% ของผู ้ป่ วย จะมีการกระจายไปยังต่อมน้ าเหลืองทีค
่ อตัง้ แต่ตอนทีว่ น
ิ จ
ิ ฉัยได ้
การรักษาหลัก คือ การฉายแสง โดยมะเร็งชนิด 2b จะรักษาได ้ผลดีกว่าชนิด 2a และ 1 ดังนัน
้
มะเร็งชนิด 1 ถือเป็ นปั จจัยพยากรณ์โรคทีไ่ ม่ด ี
ปั จจัยพยากรณ์โรค ได ้แก่ อายุ ระยะของมะเร็ง และตาแหน่งทีม
่ ะเร็งกระจายไป
อัตราการรอดชวี ต
ิ ใน 5 ปี คือ 60%

ิ ยาของทางเดินหายใจสว่ นบน โดย พ.ท. ผศ. ดร. นพ. ธีรยสถ์ นิมมานนท์

พยาธิวท
8 | ห น้า

ี ง
กล่องเสย
1. Inflammations
1.1 Acute epiglottitis
่ าคัญ ได ้แก่ Haemophilus influenzae และ β-hemolytic streptococcus
ื้ ก่อโรคทีส
เชอ
่ อายุ คือ ทารก และเด็กเล็ก สว่ นเด็กโตและผู ้ใหญ่พบได ้ไม่บอ
กลุม ่ ย เนือ
่ งจากขนาดทางเดิน
้ ชว่ ยหายใจทีแ
หายใจใหญ่กว่า และมีกล ้ามเนือ ่ ข็งแรงกว่า
้ อย่างทันทีทันใด ผู ้ป่ วยจะมีอาการรุนแรงมาก มีไข ้สูง (>38.5 oC) พบ stridor
อาการเกิดขึน
อย่างรุนแรงปานกลางหรือรุนแรงมาก พูดไม่ได ้ และอาจกลืนน้ าลายไม่ได ้ ทาให ้มีน้ าลายไหลออกทาง
ปาก อาการไอมักจะมีน ้อยหรือไม่ม ี
ตรวจ X-ray มุมมองจากด ้านข ้าง พบการบวมของ epiglottis เรียก thumbnail sign
1.2 Acute laryngotracheobronchitis (croup)
คาว่า croup มาจากภาษา Scottish คาว่า roup ซงึ่ แปลว่า การร ้องด ้วยเสย
ี งแหลม

Croup เป็ นอีกโรคทีพ

่ บในเด็ก มีการอักเสบของกล่องเสย ี งร่วมกับหลอดลม ทาให ้เกิดการอุด
ตันของทางเดินหายใจสว่ นบนเชน ่ เดียวกับ acute epiglottitis แต่มล
ี ักษณะของโรคทีแ
่ ตกต่างกัน (ให ้
เปรียบเทียบความแตกต่างกับ acute epiglottitis)
เชอ ื้ ก่อโรคทีส
่ าคัญ คือ parainfluenza virus และ respiratory syncytial virus (RSV) อาจมี
การติดเชอื้ แบคทีเรียตามมาได ้ โดยเฉพาะเชอ ื้ กลุม
่ Streptococcus หรือ Staphylococcus
กลุม ่ เดียวกับ acute epiglottitis
่ อายุ พบในทารก และเด็กเล็ก เชน
อาการค่อย ๆ เกิดขึน ้ โดยมีอาการเหมือนไข ้หวัดนามาก่อน อาการรุนแรงไม่มากเมือ ่ ดูจาก
ภายนอก มีไข ้ตา่ ๆ พบ stridor ได ้ไม่รน ุ แรงมาก และเสย ี งแหบ (จากกล่องเสยี งอักเสบ) นอกจากนี้
ผู ้ป่ วยจะมีอาการไอ ซงึ่ เสย
ี งไอจะเหมือนเสย
ี งแมวน้ า และจะสามารถกลืนน้ าลายได ้เป็ นปกติ

ตรวจ X-ray จากด ้านหน ้า จะพบลักษณะเหมือนยอดโบสถ์ เรียก Steeple sign

2. Reactive nodules: vocal cord nodules และ polyps

พบในผู ้ใหญ่ โดยเฉพาะผู ้ชาย
มักจะพบได ้บ่อยในกลุม ้ ย
่ คนสูบบุหรี่ หรือคนทีใ่ ชเส ี งมาก เชน
่ นั กร ้อง หรือครู (จึงอาจเรียกว่า
singers nodules)
Vocal cord nodules จะพบที่ true vocal cords ทัง้ สองข ้าง ตาแหน่ง คือ รอยต่อระหว่าง
้ ย
1/3 ด ้านหน ้า และ 2/3 ด ้านหลัง สามารถหายเองได ้หลังจากการพักการใชเส ี ง

Vocal cord polyps มักพบที่ true vocal cord ข ้างเดียว โดยเชอ ื่ ว่า เกิดจาก nodules ทีม
่ ี
่ มแซม จนปรากฏเป็ นตุม
เลือดออก แล ้วทาให ้เกิดการซอ ่ ถาวรทีไ่ ม่หายเอง
ทัง้ สองภาวะนี้ ไม่เคยทาให ้เกิดเป็ นมะเร็งเลย

3. Neoplasms
3.1 Laryngeal squamous papilloma
เป็ นเนือ
้ งอก benign ทีม
่ ก
ั เกิดบริเวณ true vocal cords
ื้ HPV ชนิด 6 และ 11 อาจได ้รับเชอ
สาเหตุ คือ การติดเชอ ื้ จากการสาลักเชอ
ื้ ในขณะคลอด

ิ ยาของทางเดินหายใจสว่ นบน โดย พ.ท. ดร. นพ. ธีรยสถ์ นิมมานนท์

พยาธิวท
 ห น้า | 9

ถ ้าเป็ นในผู ้ใหญ่ จะเป็ นตาแหน่งเดียว พบเป็ นก ้อนนุ่ม ขนาดเล็ก ลักษณะเหมือนราสเบอร์ร ี่

ถ ้าเป็ นในเด็ก อาจมีก ้อนหลายตาแหน่ง จนอาจทาให ้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจได ้ ซงึ่
มักจะหายเองได ้เมือ่ เข ้าสูว่ ย
ั รุน
่
3.2 Carcinoma of the larynx
พยาธิกาเนิดของมะเร็งชนิดนี้ เป็ นไปตามลาดับขัน
้ ของ hyperplasia-dysplasia-carcinoma นั่น
่ ต ้นเป็ น squamous hyperplasia แล ้วจึงค่อยเกิด dysplasia และ carcinoma ตามมา ซงึ่
คือ เริม
โอกาสของการเกิดมะเร็งในรอยโรคก่อนมะเร็ง แปรผันตรงกับระดับของ atypia ในเซลล์
ี่ งของการเกิดการเปลีย
ปั จจัยเสย ่ นแปลงเหล่านี้ ได ้แก่
 Tobacco smoke
 Alcohol
 Nutritional factors
 Asbestos
 Irradiation
 HPV (5%)
ี ง เป็ นชนิด squamous cell carcinoma
95% ของมะเร็งกล่องเสย
ตาแหน่งทีเ่ กิดมะเร็ง ได ้แก่
 Glottis (76%) เกิดทีบ
่ ริเวณสายเสยี ง พบได ้บ่อยทีส
่ ด
ุ
 Epilarynx (9%) เกิดที่ suprahyoid epiglottis หรือ aryepiglottic folds
 Supraglottis (8%) เกิดที่ infrahyoid epiglottis, false cords หรือ ventricles
 Subglottis (5%)
อาการทีพ ี งแหบเรือ
่ บได ้บ่อย คือ เสย ้ รัง อาจมีอาการปวด กลืนลาบาก และไอเป็ นเลือดได ้
ี่ งทีจ
มะเร็ง ทาให ้มีความเสย ื้ แบคทีเรียแทรกซอน
่ ะมีการติดเชอ ้

สาเหตุการตายทีส ื้ ทีท
่ าคัญ ได ้แก่ การติดเชอ ่ างเดินหายใจสว่ นปลายต่อก ้อนมะเร็ง การกระจาย
ไปอวัยวะอืน
่ และการขาดสารอาหารอย่างรุนแรง (cachexia)

ิ ยาของทางเดินหายใจสว่ นบน โดย พ.ท. ผศ. ดร. นพ. ธีรยสถ์ นิมมานนท์

พยาธิวท
10 | ห น ้ า

อ่านเพิม
่ เติม
Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, ninth edition.
Rapid Review Pathology, fourth edition, by Edward F. Goljan.

ิ ยาของทางเดินหายใจสว่ นบน โดย พ.ท. ดร. นพ. ธีรยสถ์ นิมมานนท์

พยาธิวท