FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 1-May-2019 5171034412840020 IIS DARLIYANTI

2 1-May-2019 3510021001980003 MUHAMAD ULIN NUHA
3 1-May-2019 3510236100580002 ELOK ROIKHATUL
4 1-May-2019 3510232405600001 SUTRISNO
5 1-May-2019 3510232404800007 SUPRIYADI
6 1-May-2019 3510235104570001 MISGIMAH
7 1-May-2019 3510234304800002 SUMIYATI
8 1-May-2019 3510234911970001 SEMINTEN KHOIRUL
9 1-May-2019 3510234901760001 WIWIK S.
10 1-May-2019 1803165501960002 DHIAN MANGGASRI
11 1-May-2019 3510230404630002 SUGENG SISWOYO
12 1-May-2019 3510230611520004 SEGER
13 1-May-2019 3510234110610003 PAENAH
14 1-May-2019 3510236704710001 SRIPUAH
15 1-May-2019 3510236306700001 SULIANA
16 1-May-2019 3510234608710005 SUPIYATUN
17 1-May-2019 3510235202680003 SUSIANTI
18 1-May-2019 3510235808990002 REVI ANALIA
19 1-May-2019 3510235603810001 MAESAROH
20 1-May-2019 3510235708690002 KASIYAH
21 1-May-2019 3510235908810004 NADIAH
22 1-May-2019 3510236206000005 YUNITA SAFIYATUN
23 1-May-2019 3510230506750008 BUDIONO
24 1-May-2019 3510232006000006 MOH NURA FIYANTO
25 1-May-2019 3510235209980002 LUKFATUL FARIKHAA
26 1-May-2019 3510050403990006 MOH KHOIRUL AMIN
27 1-May-2019 3510234101610003 SATINAH
28 1-May-2019 3510232505840006 MOH. BONASAH
29 1-May-2019 3510236006710001 TUMIYATUN
30 1-May-2019 3510235411990001 NURI KENANGASARI
31 1-May-2019 3510237011980002 NURUL KHAFIDOH
32 1-May-2019 6402064801910001 YULIANA
33 1-May-2019 3511031507760003 AGUS MARIYANTO
34 1-May-2019 3510234912770002 UMI MARIDAH
35 1-May-2019 3510235212750004 NARIYAH
36 1-May-2019 3510230803700001 SAMSUNI
37 1-May-2019 3510235308890001 MARIFATUN
38 1-May-2019 3510226611970001 AYU WULANDARI
39 1-May-2019 3510234410990003 CORY FRANSISKA
40 1-May-2019 3510231708550003 MOH ABU KHOLIL
41 1-May-2019 3510234704610002 SUNTIK
42 1-May-2019 3510234706010003 SEVI LORENA KAPUR
43 1-May-2019 3510054408840004 HERLINA AGUSTINA
44 1-May-2019 3301216304740001 SUPRAPTI
45 1-May-2019 3510074507720012 SITI MUNAWAROH
46 1-May-2019 3510230106450001 TUMISAN
47 1-May-2019 3510230608680003 AHMAD YUSUF
48 1-May-2019 351023607530002 MAHMUDZ
49 1-May-2019 3510075502830003 TUMPI RAHAYU
50 1-May-2019 3510090403690008 SUMARNO
 Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

4-Dec-1984 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM

10-Jan-1998 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
10-May-1980 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
24-May-1960 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
24-Apr-1980 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
11-Apr-1957 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
3-Apr-1980 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
9-Nov-1997 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
9-Jan-1976 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
15-Jan-1996 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
4-Apr-1963 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
6-Nov-1952 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
1-Oct-1961 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
27-Apr-1971 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
06-30-1970 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
6-Aug-1971 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
12-Feb-1968 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
18-Aug-1999 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
16-Mar-1981 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
17-Aug-1969 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
19-Aug-1981 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
22-Jun-2000 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
5-Jun-1975 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
20-Jun-2000 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
12-Sep-1998 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
4-Mar-1999 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
11-Jan-1961 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
25-May-1984 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
20-Jun-1971 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
14-Nov-1999 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
30-Nov-1998 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
8-Jan-1991 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
15-Jul-1976 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
9-Dec-1977 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
12-Dec-1975 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
8-Mar-1970 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
13-Aug-1989 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
26-Nov-1997 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
4-Oct-1999 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
17-Aug-1955 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
7-Apr-1961 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
27-Jun-2001 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
4-Aug-1984 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
23-Apr-1974 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
5-Jul-1972 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
1-Jun-1945 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
6-Aug-1968 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
6-Jul-1953 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
15-Feb-1983 PEREMPUAN TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
4-Mar-1969 LAKI-LAKI TEGALSARI TEGALSARI ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

PEDAGANG /
TEGALSARI SD/SLTP WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
TEGALSARI SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
TEGALSARI SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
TEGALSARI SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
TEGALSARI SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
TEGALSARI SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
TEGALSARI SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
TEGALSARI SLTA LAINNYA
TEGALSARI SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA
WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA
WIRASWASTA
TEGALSARI SD/SLTP LAINNYA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA
WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA
WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA
WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA
WIRASWASTA
TIDAK
TEGALSARI PETANI
SEKOLAH
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
TEGALSARI SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
TEGALSARI SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
TEGALSARI SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
TEGALSARI SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA
WIRASWASTA
TIDAK PEDAGANG /
TEGALSARI
SEKOLAH WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA
WIRASWASTA
IBU RUMAH
TEGALSARI SLTA
TANGGA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA
WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA
WIRASWASTA
TEGALSARI SLTA LAINNYA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA
WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
TEGALSARI SD/SLTP LAINNYA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
IBU RUMAH
TEGALSARI SD/SLTP TANGGA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA WIRASWASTA
PEDAGANG /
TEGALSARI SLTA
WIRASWASTA
TIDAK
TEGALSARI PETANI
SEKOLAH
TEGALSARI SD/SLTP LAINNYA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pa

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
H POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menula

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit

Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaa

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

120 70 162 74 78 165

110 80 149 70 76 278
130 90 165 56 87 201
100 60 160 60 98 302
140 70 154 61 80 109
160 90 172 64 72 90
110 80 150 55 77 289
120 90 148 45 78 182
120 70 143 57 88 90
110 80 150 80 80 109
120 90 160 44 81 83
120 70 165 60 75 278
110 80 174 40 78 202
130 90 166 32 76 403
100 60 164 37 87 109
140 70 155 42 98 103
120 70 149 47 89 128
120 70 165 42 78 187
110 80 160 60 76 98
130 90 154 60 87 301
100 60 172 58 98 283
140 70 150 48 80 153
120 70 148 51 72 172
110 80 143 68 77 154
120 90 150 62 78 82
120 70 136 59 88 70
110 80 147 60 80 120
150 90 158 54 81 176
100 60 157 45 75 115
140 70 170 47 98 180
120 70 170 47 80 230
110 80 170 58 72 79
120 90 162 36 77 102
120 70 159 50 78 131
110 80 150 50 88 120
120 90 162 40 80 98
120 70 164 55 76 201
110 80 154 75 77 100
120 70 154 63 78 120
110 80 175 80 88 89
130 90 155 53 80 203
100 60 158 51 81 98
140 70 154 68 75 103
120 70 160 62 98 203
110 80 172 59 80 100
120 90 166 60 72 98
140 70 155 54 80 109
170 90 158 45 81 98
150 80 154 47 75 291
120 90 160 47 98 101
 Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
 D

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura