TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD (593075-U)

(Formerly known as Takaful Ikhlas Berhad)

IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South,
No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur
Tel: 03-2723 9999 Fax: 03-2723 9998
Website: www.takaful-ikhlas.com.my

PARTIAL WITHDRAWAL FORM

BORANG PERMOHONAN PENGELUARAN SEBAHAGIAN
P ART A / B AHAGIAN A :T AKAFUL CERTIFICATE DETAILS / BUTIRAN SIJIL T AKAFUL
Takaful Certificate No / No Sijil Takaful

Name of Takaful Participant / Assignee

Nama Peserta Takaful Pemegang Serah
Hak Telephone No.
NRIC / Passport /No. KP Baru / Pasport
No.Telephone
Email Address / Alamat Emel

P ART B / B AHAGIAN B: W ITHDRAWAL / PENGELUARAN

Name of fund / Nama Dana Amount/Unit to be withdrawn / Jumlah/Unit untuk dikeluarkan

Growth Fund / Dana Pertumbuhan
RM _________________________or / atau ______________________unit
Balance Fund / Dana Seimbang
RM _________________________or/ atau ______________________unit
Fixed Income Fund / Dana Pendapatan Tetap
RM _________________________or / atau ______________________unit
Amount to be withdrawn / Jumlah Yang Ingin
Dikeluarkan RM _________________________ or / atau ______________________unit

P ART C /B AHAGIAN C : W ITHDRAWAL SETTLEMENT OPTION / PILIHAN PEMBAYARAN PENGELUARAN

Payment of the above withdrawal amount will be made into the participant account stated below and will be deemed to be good receipt given to Takaful
Ikhlas Family Berhad and discharge the company from further liability in respect of such payment. Kindly state the details of the account below.

Pembayaran pengeluaran diatas akan dikreditkan ke dalam akaun peserta seperti yang dinyatakan dibawah dan ianya dianggap sebagai penerimaan
sah diberi kepada Takaful Ikhlas Family Berhad dan membebaskan syarikat dari sebarang tuntutan lanjut bersabit pembayaran ini.Sila nyatakan butiran
akaun bank dibawah
Takaful Participant / Takaful Assignee Account No. Bank Name /
No. Akaun Peserta Takaful / Pemegang Serah Hak Nama bank:
: Account Holder’s Full Name :
Nama Penuh Pemegang Akaun

P ART D /B AHAGIAN D : DECLARATION / PENGAKUAN

I, the Takaful participant of the above Takaful Certificate hereby applied to partially withdraw the amount of units stated above from my Takaful certificate
for its value in the investment fund account according to its terms. The liability of Takaful Ikhlas Family Berhad upon or in connection with said certificate is
as of this date fixed and limited to the remaining balance in the investment fund account, and credits, if any, and upon payment of the request thereof, the
said Company shall be and is hereby discharged.
Each person executing this agreement certifies that this Takaful certificate is not now assigned, except as indicated below by the signature of the assignee
/trustee (s), if any, and that no proceedings in bankruptcy have been instituted by or against him, her or them.

Saya, peserta.Takaful, peserta kepada Sijil yang dinyatakan seperti di atas memohon untuk mengeluarkan sebahagian unit saham berjumlah seperti di
atas, dari akaun pelaburan dana peserta menurut peraturan-peraturan di dalamnya. Tanggungan Takaful Ikhlas Family Berhad ke atas atau berkaitan
dengan Sijil Takaful tersebut mulai tarikh ini adalah ditetapkan dan terhad hanya kepada baki yang ada di dalam akaun pelaburan dana serta lebihan, jika
ada, dan selepas membayar pengeluaran ini, tanggungan Syarikat tersebut terhadap pengeluaran sebahagian nilai unit saham akaun pelaburan dana akan
dan dengan ini dilepaskan.
Setiap orang yang melaksanakan perjanjian ini mengesahkan bahawa pada masa ini, Sijil ini tidak diserah hak, melainkan seperti yang ditunjukkan dibawah
oleh tandatangan penerima serah hak / pemegang (pemegang-pemegang amanah, jika ada, dan bahawa tiada prosiding kebangkrapan telah dimulakan
oleh atau terhadapnya atau mereka.

Participant / Assignee Witness

Peserta/Pemegang Serah Hak Saksi
Signature/Tandatangan

Name / Nama
No IC/Passport/No. K.P Baru / Pasport
Date/ Tarikh

Note/ Nota :
Requirements for withdrawal of certificate /Keperluan untuk pengeluaran sijil
1) A copy of Participant’s identity card /Salinan kad pengenalan Peserta
2) A copy of account bank or account statement as a proof /Salinan buku bank atau penyata akaun sebagai bukti
For Completion by Head Office / Untuk Kegunaan Ibu Pejabat: