TAKAFUL IKHLAS FAMILY BERHAD (593075-U)

(Formerly known as Takaful Ikhlas Berhad)

IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South,
No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur
Tel: 03-2723 9999 Fax: 03-2723 9998
Website: www.takaful-ikhlas.com.my

BORANG PERMOHONAN ANUGERAH KECEMERLANGAN PENDIDIKAN

APPLICATION FORM FOR EDUCATION EXCELLENCE AWARD

PART A / BAHAGIAN A : TAKAFUL CERTIFICATE DETAILS / BUTIRAN SIJIL

Takaful Certificate No. / No. Sijil Takaful

Name of Participant / Assignee

Nama Peserta / Pemegang Serah Hak

NRIC / Passport / No. KP Baru / Paspot Telephone No./

No. Telefon untuk dihubungi

Email Address / Alamat Email

PART B / BAHAGIAN B : SETTLEMENT OPTION / PILIHAN PEMBAYARAN

Payment of this education excellence award to be made into the participant account, kindly state the details of the bank account below.
Payment made into this bank account will be deemed to be a good receipt given to Takaful Ikhlas Family Berhad and discharges Takaful
Ikhlas Family Berhad from further liability in respect of such payment.

Pembayaran Manfaat Anugerah Kecermelangan Pendidikan ini akan dikreditkan kedalam akaun peserta, sila nyatakan butiran akaun bank
seperti di bawah. Pembayaran yang dibuat melalui akaun bank ini dianggap sebagai penerimaan sah diberikan kepada Takaful Ikhlas Family
Berhad dan membebaskan Takaful Ikhlas Family Berhad dari sebarang tuntutan lanjut bersabit pembayaran ini.

Takaful Participant / Assignee Account No. Bank Name /

No Akaun Peserta / Pemegang Serah Hak Nama bank:

Account Holder’s Full Name :

Nama Penuh Pemegang Akaun

Takaful Participant / Assignee Witness

Peserta Takaful /Pemegang Serah Hak Saksi
Signature / Tandatangan

Name / Nama

No IC/Passport / No.KP Baru/Paspot

Date / Tarikh

Note/ Nota :

Requirements for Education Excellence Award / Keperluan untuk Anugerah Kecemerlangan Pendidikan
1) A copy of Takaful Participant’s identity card / Salinan kad pengenalan Peserta Takaful

2) A copy of account bank or account statement as a proof / Salinan buku bank atau penyata akaun sebagai bukti

3) A copy of examination slip or results / Salinan slip peperiksaan atau keputusan

For Completion by Head Office / Untuk Kegunaan Ibu Pejabat: