APPLICATION FOR DIRECT CREDIT

PERMOHONAN UNTUK KREDIT TERUS

Instruction: To be completed in DARK BLACK ink only and tick the boxes as appropriate.
Arahan: Sila isi dengan menggunakan dakwat HITAM GELAP sahaja dan tandakan dalam petak yang berkenaan.
Proposal/Policy Number/ Nombor Cadangan/Polisi Proposer/Assureds Name/ Nama Pencadang/Pemunya Polisi

Application Date/ Tarikh Permohonan Life Assureds Name/ Nama Hayat Yang Diinsuranskan

Agent/Bank/Prudential Assurance Malaysia Agent/Bank/Prudential Assurance Malaysia Agent/Bank/Prudential Assurance Malaysia

Berhad Representative's Code/ Berhad Representative's Name/ Berhad Representative's Contact Number/
Kod Ejen/Wakil Bank/Prudential Assurance Nama Ejen/Wakil Bank/Prudential Assurance Nombor Telefon Ejen/Wakil Bank/Prudential
Malaysia Berhad Malaysia Berhad Assurance Malaysia Berhad

PART 1: BANK ACCOUNT DETAILS * as appeared in the bank passbook or statement (Only applicable if you are applying for Direct Credit
Facility for the first time or updating your bank account details)
BAHAGIAN 1: BUTIRAN AKAUN BANK* seperti yang tertera di dalam buku akaun bank atau penyata bank (Hanya terpakai jika anda
memohon untuk Kemudahan Kredit Terus untuk kali pertama atau mengemaskini butiran akaun bank anda)

Account Holder's Name/

Bank Name/ Nama Bank
Nama Pemegang Akaun

Account Type/ Jenis Akaun

[ ] Conventional/ Konvensional
Bank Account No./ No. Akaun Bank *Tick [] where appropriate/ Tandakan
[ ] Islamic/ Islam
[] pada kotak yang berkenaan
NRIC No. (New)/NRIC No. (Old)/
Passport/Police/Army/Company
No. K/P (Baru)/No. K/P (Lama)
Registration No./ No.Pasport/Polis /
*As per bank account/ Seperti yang
Tentera/Pendaftaran Syarikat
tertera dalam akaun bank

PART 2: TERMS & CONDITIONS / BAHAGIAN 2: TERMA-TERMA & SYARAT-SYARAT

This Application for Direct Credit Facility (Facility) is provided to the applicant subject to the approval of Prudential Assurance Malaysia Berhad (PAMB) and
the terms and conditions below./ Permohonan untuk Kemudahan Kredit Terus (Kemudahan) ini adalah diberikan kepada pemohon tertakluk kepada kelulusan
oleh Prudential Assurance Malaysia Berhad (PAMB) serta terma dan syarat di bawah.
1. To apply for this Facility, the applicant must:/ Untuk memohon bagi Kemudahan ini, pemohon mesti:
a. be the proposer/assured/policy owner or the assignee of a valid insurance proposal/policy held with PAMB, or the person entitled to receive the monies
pursuant to the insurance proposal/policy held with PAMB;/ merupakan pencadang/pemilik polisi atau pemegang serah hak cadangan/polisi insurans sah
yang dipegang oleh PAMB, atau seorang individu yang berhak untuk menerima wang menurut cadangan/polisi insurans yang dipegang oleh PAMB;
b. nominate a valid bank account (Account) with a licensed financial institution in Malaysia that participates in the Interbank GIRO (IBG) payment system for
the purpose of this Facility;/ menamakan akaun bank yang sah (Akaun) dengan sebuah institusi kewangan berlesen di Malaysia yang mengambil
bahagian dalam sistem pembayaran GIRO Antara Bank (IBG) bagi tujuan Kemudahan ini;
c. provide a copy of his/her bank statement or the first page of his/her bank passbook bearing the number and details of the Account duly attested with the
signature of the applicant;/ memberi sesalinan penyata bank beliau atau halaman pertama buku simpanan bank yang menunjukkan nombor dan butiran
Akaun serta diakui dengan tandatangan pemohon;
d. provide a copy of his/her/relevant personnels identity card or passport (where applicable) for verification purposes. PAMB reserves the right to request
further and other documents to support this application; and/ memberi sesalinan kad pengenalan atau pasportnya (di mana terpakai) bagi tujuan
pengesahan. PAMB berhak meminta dokumen tambahan atau dokumen lain bagi menyokong permohanan ini; dan
e. complete, sign and submit this application form for this Facility (Form) to PAMB./ melengkapkan, menandatangani dan menyerahkan borang
permohonan bagi Kemudahan ini (Borang) kepada PAMB.
2. Upon PAMBs approval of this application, PAMB shall pay/credit the relevant amount of monies payable to the applicant pursuant to the insurance
proposal/policy as described in this Form (Proposal/Policy) into the Account, as instructed and authorized by the applicant./ Setelah PAMB meluluskan
permohonan ini, PAMB akan membayar/mengkreditkan amaun wang yang relevan yang boleh dibayar kepada pemohon menurut cadangan/polisi insurans
terbabit yang dinyatakan dalam Borang ini (Cadangan/Polisi) ke Akaun seperti mana diarahkan dan dikuatkuasakan oleh pemohon.
3. The applicant must always keep PAMB updated on the latest Account details./ Pemohon mestilah sentiasa mengemaskinikan butiran Akaun yang terkini
dengan PAMB.
4. PAMB shall continue to pay/credit the relevant monies into the Account until and unless PAMB receives the applicants or the applicants legal
representatives written instruction to revoke the authority given to PAMB pursuant to this Form or PAMB approves a new valid application to change the
Account details provided in this Form, at least one (1) month before the next payment date./ PAMB akan terus membayar/mengkreditkan wang yang
relevan ke dalam Akaun sehingga dan melainkan PAMB menerima arahan bertulis daripada pemohon atau wakil sah pemohon untuk menarik balik kuasa
diberikan kepada PAMB menurut Borang ini atau PAMB meluluskan permohonan baru yang sah untuk mengubah butiran Akaun diberikan dalam Borang
ini, sekurang- kurangnya satu (1) bulan sebelum tarikh bayaran seterusnya.
5. PAMB may approve this application in its absolute discretion or choose to make payments for the Proposal/Policy to the relevant party by cheque./ PAMB
boleh meluluskan permohonan ini mengikut budi bicara sepenuhnya atau memilih untuk membuat bayaran bagi Cadangan/Polisi kepada pihak yang
berkenaan melalui cek.

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

FORM ID 10801027 Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur. Version / Versi 01/2017
Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: customer.mys@prudential.com.my Page/ Mukasurat 1/2
Policy Number / Nombor Polisi

PART 3: STATEMENT OF DECLARATION / BAHAGIAN 3: KENYATAAN PENGAKUAN

In consideration of PAMB agreeing to grant this Facility to me/us, I/we, the applicant, hereby declare that:/ Sebagai balasan kepada PAMB untuk bersetuju
memberikan Kemudahan ini kepada saya/kami, saya/kami, pemohon, dengan ini mengisytiharkan bahawa:
1. PAMB is authorized to deposit the relevant amount of monies payable to me/us pursuant to the Proposal/Policy (the Monies) into the Account provided
in this Form and this application shall supersede and override my/our earlier instruction/application relating to crediting of monies under the
Proposal/Policy in PAMB's record./ PAMB diberi kuasa untuk memasukkan amaun wang yang relevan yang boleh dibayar kepada saya/kami menurut
Cadangan/Polisi (Wang tersebut) ke dalam Akaun yang diperuntukkan dalam Borang ini dan permohonan ini akan mengganti dan membatalkan
arahan/permohonan saya/kami sebelum ini yang berkaitan dengan pengkreditan terus wang berkenaan dengan Cadangan/Polisi yang ada dalam rekod
PAMB.
2. I/We agree not to hold PAMB liable for any loss, damages, claims, costs and/or expenses that I/we may suffer whether directly or indirectly:/ Saya/Kami
bersetuju bahawa PAMB tidak bertanggungjawab untuk sebarang kerugian, kerosakan, kos dan/atau perbelanjaan yang mungkin saya/kami tanggung
sama ada secara langsung atau tidak langsung:
a) for paying/crediting the Monies due to me/us into the Account according to the details provided in this Form; and/ bagi bayaran/pengkreditan Wang
tersebut yang boleh dibayar kepada saya/kami ke dalam Akaun menurut butiran dalam Borang ini; dan
b) if for any reason PAMB is unable or delayed to pay/credit the Monies into the Account through no fault of PAMB, including but not limited to, the payment
being rejected by the financial institution, where the Account is held or incorrect/incomplete information being provided in this Form./ jika untuk sebarang
sebab PAMB tidak dapat atau lewat membayar/mengkreditkan Wang tersebut ke dalam Akaun atas sebab bukan salah PAMB, termasuk tetapi tidak terhad
kepada bayaran ditolak oleh institusi kewangan di mana Akaun itu dipegang atau butiran dalam Borang ini yang salah/tidak lengkap.
3. The payment made into the Account shall be a good discharge of PAMBs liability to me/us in respect of the Monies under the Proposal/Policy and I/we
shall have no further claim against PAMB for the same./ Bayaran yang dibuat ke dalam Akaun adalah menjadi pelepasan kepada PAMB bagi semua liabiliti
berkenaan dengan Wang tersebut di bawah Cadangan/Polisi dan saya/kami tidak mempunyai tuntutan lanjut terhadap PAMB bagi perkara yang sama.
4. I/We agree to immediately refund to PAMB in full any monies paid into the Account which is paid in mistake or which I/we am/are not entitled to receive./
Saya/Kami bersetuju untuk membayar balik dengan serta-merta dan secara penuh wang yang dibayar ke dalam Akaun yang mana wang telah tersalah
bayar atau wang yang saya/kami tidak ada hak untuk menerimanya.
5. I/We hereby irrevocably undertake to keep PAMB harmless and fully indemnified against any and all actions, claims, proceedings, costs (including legal
costs on solicitor and client basis) and damages, including any compensation paid by PAMB to settle such claim, that may howsoever arise from or be
incidental to my/our instruction pursuant to this Form with respect to the Facility and/or Account above and any of PAMB's payment into the Account. This
authorization and indemnity contained in this Form shall be binding upon my/our respective successors-in-title, executors, administrators, personal
representatives and/or heirs./ Saya/Kami dengan ini secara muktamad berjanji untuk melepaskan dan melindungi PAMB sepenuhnya daripada sebarang
dan semua tindakan, tuntutan, prosiding, kos (termasuk kos perundangan atas dasar peguamcara dan pelanggan) serta kerugian, termasuk sebarang
pampasan dibayar oleh PAMB untuk menyelesaikan tuntutan sedemikian, yang mungkin timbul dalam apa cara sekalipun daripada atau berkaitan dengan
arahan saya/kami menurut Borang ini berhubung dengan Kemudahan dan/atau Akaun di atas dan mana-mana bayaran PAMB ke dalam Akaun. Pemberian
kuasa dan tanggung rugi ini adalah mengikat ke atas pengganti hak milik, wasi, pentadbir dan wakil peribadi serta/atau waris saya/kami.
6. I/We have asked for and have been given the Data Privacy Declaration sheet./ Saya/Kami telah meminta dan diberikan lembaran Pengakuan Data Peribadi.
7. I/We have read, understood and given my/our consent for PAMB to collect, use and disclose my/our personal data in accordance to the Data Privacy
Declaration sheet given./ Saya/Kami telah membaca, faham dan memberi kebenaran saya/kami kepada PAMB untuk mengumpul, mengguna dan
mendedahkan data peribadi saya/kami mengikut lembaran Pengakuan Data Peribadi yang diberikan.

Note: In the event of any ambiguity between the English and Bahasa Melayu version, the English version shall prevail and be given effect to.
Nota: Sekiranya terdapat ketidak-selarian antara versi Bahasa Inggeris dengan Bahasa Melayu, versi Bahasa Inggeris akan diutamakan dan
dikuatkuasakan.

Signature of Applicant/ Tandatangan Pemohon

Name/ Nama :
NRIC No./ No. K/P :

PART 4: STATEMENT OF WITNESS / BAHAGIAN 4: KENYATAAN SAKSI

I hereby certify the above signature(s) was/were made in my presence and that to my own personal knowledge it is
the signature(s) of the Life Assured/Assured/Spouse/Parent/Legal Guardian/Joint Parent/Assignee/Trustee(s) under the policy mentioned as above.
The particular of Accountholder is checked and confirmed by me.
Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di atas dibuat di hadapan saya dan setakat yang saya ketahui
tandatangan tersebut ialah tandatangan Hayat Yang Diinsuranskan/Pemunya Polisi/Pasangan/Ibu bapa/Penjaga Sah/Ibu bapa Bersama/
Penerima Hak/Pemegang Amanah seperti yang disebut di atas. Butir-butir pemegang akaun diperiksa dan disahkan oleh saya.

Note: The Witness must be at least 18 years of age and cannot be a named contingent assured/named nominee/trustee.
Nota: Saksi mestilah berumur 18 tahun ke atas dan bukan Pemilik Kontingen/Penama/Pemegang Amanah yang telah dilantik.

Signature of Witness / Tandatangan Saksi

Witnesss Name/ Nama Saksi:
NRIC No./ No. K/P :

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

FORM ID 10801027 Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur. Version / Versi 01/2017
Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: customer.mys@prudential.com.my Page/ Mukasurat 2/2
DATA PRIVACY DECLARATION / PENGAKUAN DATA PERIBADI

I/We understand that it is not obligatory for me/us to give the personal data being requested here, but if I/we do not, Prudential Assurance Malaysia Berhad
(PAMB) will not be able to perform its obligations to me/us or will not be able to carry out the purposes below.
Saya/Kami memahami bahawa saya/kami tidak wajib untuk memberikan data peribadi yang diminta di sini, tetapi jika saya/kami tidak memberikannya,
Prudential Assurance Malaysia Berhad (PAMB) tidak akan dapat melaksanakan kewajipannya kepada saya/kami atau tidak akan dapat melaksanakan
tujuan-tujuan di bawah.

I/We understand, agree and consent PAMB (and any third party appointed by PAMB on PAMBs behalf) to collect, hold, use, delete, disclose, transfer, and
process in any other way, all my/our personal data, whether given now or subsequently to PAMB from time to time, for the purposes of:
(a) processing this application or any other proposal or application to PAMB, whether made now or subsequently;
(b) providing any future service for other financial products and services, or for the policy that may be issued pursuant to this application;
(c) processing any claim, including investigation or analysis of such claim, and review of my/our claims history;
(d) researching and auditing, including but not limited to historical and statistical data;
(e) exercising any right of subrogation;
(f) updating PAMB's records, marketing and promotion of other financial products and services by PAMB and its group of companies;
(g) data matching;
(h) safeguarding against non-disclosure or fraudulent application, proposal or claims;
(i) detection and prevention of fraud;
(j) carrying out any activity in relation to or in connection with carrying out PAMBs duties as an insurer;
(k) communicating with me/us for any of these purposes.
Saya/Kami memahami, bersetuju dan membenarkan PAMB (dan mana-mana pihak ketiga yang dilantik oleh PAMB sebagai bagi pihak
PAMB) untuk mengumpul, memegang, mengguna, memadam, mendedah, memindah dan memproses dalam apa-apa cara lain, semua data peribadi
saya/kami, samada yang diberikan sekarang atau kemudiannya kepada PAMB dari masa ke semasa bagi tujuan:
(a) memproses permohonan ini atau sebarang cadangan atau permohonan yang lain kepada PAMB, samada yang dibuat sekarang ataupun kelak;
(b) memberi sebarang perkhidmatan pada masa depan untuk produk dan perkhidmatan kewangan yang lain, atau untuk polisi yang mungkin dikeluarkan
selaras dengan permohonan ini;
(c) memproses sebarang tuntutan, termasuk penyiasatan atau analisis tuntutan tersebut, dan mengkaji sejarah tuntutan saya/kami;
(d) penyelidikan dan pengauditan, termasuk tetapi tidak terhad kepada data sejarah dan statistik;
(e) menjalankan sebarang hak subrogasi;
(f) mengemaskini rekod PAMB, pemasaran dan promosi produk dan perkhidmatan kewangan lain oleh PAMB dan kumpulan
syarikatnya;
(g) pemadanan data;
(h) perlindungan terhadap ketidak-pendedahan atau permohonan, cadangan atau tuntutan palsu;
(i) pengesanan dan pencegahan frod;
(j) melaksanakan apa-apa aktiviti yang berhubungan atau berkaitan dengan perlaksanaan tugas-tugas PAMB sebagai syarikat insurans;
(k) berkomunikasi dengan saya/kami bagi mana-mana tujuan ini.
To achieve these purposes, PAMB may transfer and share my/our personal data to individuals or organizations within PAMBs group of companies or
other third parties including reinsurers, claims investigations companies, relevant authorities, other insurers, industry associations and federations, PAMBs
agents , intermediaries, and staff, doctors, medical specialists, hospitals, clinics, and other third party service providers PAMB has appointed (that provide
administrative, telecommunications, payment, data processing, data storage, or other services to PAMB in connection with the purposes above). As some of
these third parties are not located in Malaysia, PAMB may transfer my/our personal data to places outside of Malaysia.
Bagi mencapai tujuan-tujuan ini, PAMB boleh memindah dan berkongsi data peribadi saya/kami kepada individu atau organisasi dalam kumpulan
syarikat PAMB atau pihak ketiga yang lain termasuk penanggung insurans semula, syarikat siasatan tuntutan, pihak berkuasa yang berkaitan, pihak insurans
yang lain, persatuan dan persekutuan industri, ejen, pihak perantara, dan kakitangan PAMB, doktor, pakar perubatan, hospital, klinik, dan pemberi
perkhidmatan pihak ketiga lain yang telah dilantik oleh PAMB (yang memberi perkhidmatan pentadbiran, telekomunikasi, pembayaran, pemprosesan data,
penyimpanan data, atau perkhidmatan lain kepada PAMB yang berkaitan dengan tujuan-tujuan di atas). Oleh kerana beberapa daripada pihak ketiga ini
tidak terletak di Malaysia, PAMB boleh memindahkan data peribadi saya/kami ke tempat-tempat di luar Malaysia.

All consent relating to my/our personal data here, shall also apply to personal data relating to my/our religious beliefs or other beliefs of a similar nature, or
physical or mental health or medical condition, which would be necessary for or directly related to the purposes above.
Semua persetujuan yang berkaitan dengan data peribadi saya/kami di sini, adalah juga terpakai kepada data peribadi yang berkaitan dengan kepercayaan
agama atau kepercayaan lain yang bersifat seumpamanya, atau kesihatan fizikal atau mental saya/kami, atau keadaan perubatan saya/ kami, yang
diperlukan untuk atau berkaitan secara langsung dengan tujuan di atas.

I/We have the right to see the personal information PAMB holds about me/us, and to have it corrected if it is wrong. I/We will contact PAMBs Customer
Service Officer by telephone at 603-2116 0228 or by email at customer.mys@prudential.com.my if I/we want to do this, or if I/we have any other queries or
complaints in respect of my/our personal data.
Saya/Kami berhak melihat maklumat peribadi saya/kami yang disimpan oleh PAMB, dan membetulkannya jika silap. Saya/Kami akan menghubungi
Pegawai Perkhidmatan Pelanggan PAMB melalui telefon di 603-2116 0228 atau melalui e-mel di customer.mys@prudential.com.my jika saya/kami hendak
berbuat demikian, atau jika saya/kami mempunyai sebarang pertanyaan lain atau aduan mengenai data peribadi saya/kami.

Unless it prevents PAMB from performing its obligations to me/us or goes against the very purpose that I/we have given the personal data to PAMB, I/we can
withdraw any part of this permission by letting PAMB know in writing.
Melainkan ia menghalang PAMB daripada melaksanakan kewajipannya kepada saya/kami atau bertentangan dengan tujuan sebenar yang mana
saya/kami memberikan data peribadi kepada PAMB, saya/kami boleh menarik balik mana-mana bahagian persetujuan ini dengan memberitahu PAMB
secara bertulis.

Although the personal data given now to or that is subsequently obtained by PAMB from time to time by me/us is not my/our personal data but that
of another individual (the "Data Subject"), I/we confirm that I/we have informed the Data Subject that I/we are providing the Data Subject's personal data
to PAMB, and have obtained the Data Subject's consent to do so. I/We further confirm that I/we have explained the contents of the declaration above to
the Data Subject, and he/she understands, agrees and authorizes PAMB to deal with such personal data according to what is stated in the declaration above.
Walaupun data peribadi yang diberikan sekarang atau yang diperolehi oleh PAMB selepas ini dari masa ke semasa daripada saya/kami bukannya
data peribadi saya/kami tetapi data peribadi individu lain ("Subjek Data"), saya/kami mengesahkan bahawa saya/kami telah memaklumkan Subjek Data
bahawa saya/kami akan memberikan data peribadinya kepada PAMB, dan telah mendapatkan persetujuan daripada Subjek Data tersebut untuk
berbuat demikian. Saya/Kami juga mengesahkan bahawa saya/kami telah menerangkan isi kandungan pengakuan di atas kepada Subjek Data, dan dia
memahami, menyetujui dan memberi kebenaran kepada PAMB untuk berurusan dengan data peribadi tersebut menurut apa yang dinyatakan dalam
pengakuan di atas.

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur.
Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: customer.mys@prudential.com.my