REQUEST FOR REDUCTION OF BASIC PREMIUM /FULL SURRENDER

FORM
BORANG PERMOHONAN BAGI PENGURANGAN ASURANS PREMIUM/
PENYERAHAN SEPENUHNYA (PSF45)

Policy No. New NRIC No.

No. Polisi No. KP Baru - -
Old NRIC/Birth Certificate/Passport No.
No. KP Lama/Sijil Kelahiran/Pasport
Name of Life Assured
Nama Hayat yang Diasuranskan

Please tick the appropriate box. Sila tandakan di dalam kotak yang berkaitan.
I, the Policy Owner of the above mentioned Policy would like to take the following action with regard to my policy, on the understanding that the
amount payable shall only be determined as at the date Great Eastern Life Assurance (Malaysia) Berhad (the "Company") receives this fully
completed application and the fulfillment of any other requirements by the Company.
Saya, Pemegang Polisi bernombor seperti di atas ingin mengambil tindakan berikut berhubung dengan polisi saya, dengan memahami bahawa
nilai sebenar akan hanya ditentukan pada tarikh Great Eastern Life Assurance (Malaysia) Berhad menerima permohonan dan dokumen-dokumen
yang lengkap.
A. REDUCTION OF BASIC PREMIUM PENGURANGAN ASURANS PREMIUM
I would like to apply to reduce my Basic Premium :-
Saya ingin memohon untuk Pengurangan asurans premium :-

From Dari To Kepada

* Reduction in basic premium will take effect from the next premium due date.
Pengurangan asurans premium berkuatkuasa daripada tarikh akhir seterusnya.
* Upon reduction of basic premium, a portion of the Account 1 value will be paid out proportionately in accordance to the reduced basic
premium after deducting any indebtedness and surrender charge.
Semasa pengurangan asurans premium, nilai berkadar Akaun 1 akan dibayar secara berkadar sebagaimana pengurangan asurans premium
selepas ditolak hutang dan caj peyerahan.
* The surrender charge (if any) will be determined based on the Account 1 value that is payable after deducting any indebtedness.
Caj penyerahan (sekiranya ada) akan ditentukan berdasarkan nilai Akaun 1 yang boleh dibayar selepas menolak semua hutang.
* In the event there is overdue premium and overdue premium interest, the Account 1 value payable after the deducting any indebtedness
and surrender charge shall be used to deduct the overdue premium and overdue premium interest. If the same is not sufficient, the
reduction of basic premium is NOT allowed.
Sekiranya terdapat premium tidak dibayar dan kadar bunga premium tidak dibayar, nilai Akaun 1 yang boleh dibayar selepas ditolak semua
hutang dan caj penyerahan akan digunakan untuk menolak jumlah premium tidak dibayar dan kadar bunga premium tidak dibayar. Sekiranya
masih tidak mencukupi, pengurangan asurans premium TIDAK dibenarkan.

B. FULL SURRENDER PENYERAHAN POLISI SEPENUHNYA

I would like to surrender my policy in full. I/We give Great Eastern Life Assurance (Malaysia) Berhad full and complete discharge of its liabilities
under this Policy and of any future claims, which could be made against it by virtue of this Policy by me/us or by anyone whomsoever.
Saya ingin menyerahkan polisi saya sepenuhnya. Saya/Kami dengan ini memberi Great Eastern Life Assurance (Malaysia) Berhad kebenaran
penuh dan lengkap bebas dari segala tanggungjawab di bawah Polisi ini dan daripada apa-apa tuntutan pada masa hadapan yang boleh dibuat
di bawah polisi ini oleh saya/kami atau sesiapa sekalipun.

* Upon surrender, Account 1 value after deducting any indebtedness and surrender charge, and Account 2 value (if any) shall be payable.
Semasa penyerahan polisi, nilai Akaun 1 (selepas ditolak caj penyerahan) dan nilai Akaun 2 (jikalau ada) akan dibayar.
* In the event Account 1 value is insufficient for deducting any indebtedness, the same will be deducted from Account 2 value (if any).
Sekiranya nilai Akaun 1 tidak mencukupi untuk menolak jumlah hutang, jumlah hutang ini akan ditolak daripada nilai Akaun 2 (sekiranya ada).
* The surrender charge will be determined based on Account 1 value after deducting any indebtedness.
Caj penyerahan akan ditentukan berdasarkan Akaun 1 selepas ditolak hutang.
CSD-PSF45-V00-032017

Great Eastern Life Assurance (Malaysia) Berhad (93745-A)

Head Office: Menara Great Eastern 303 Jalan Ampang 50450 Kuala Lumpur Page 1 of 2 5845032322
Customer Service Careline: 1300-1300 88 Fax: +603 4259 8198
E-mail: wecare-my@greateasternlife.com Website: www.greateasternlife.com
PLEASE NOTE:
(a) Signature(s) of the Policy Owner and/or persons giving consent on this form should be similar to the signature in our records and must be
witnessed by a third party with no beneficial interest.
(b) The Company requires a photocopy of the Identity Card/Passport of the Policy Owner/Absolute Assignee (where applicable).
(c) If the above request involved any payment, it is mandatory to submit Direct Credit Facility Form.
SILA AMBIL PERHATIAN:
(a) Tandatangan Pemegang Polisi dan/atau individu yang memberi kebenaran di dalam borang ini seharusnya sama dengan tandatangan di dalam
rekod kami dan mestilah disaksikan oleh pihak ketiga yang tidak mempunyai kepentingan.
(b) Pihak Syarikat memerlukan satu Salinan Kad Pengenalan/Paspot daripada Pemegang Polisi/Pemegang Serah Hak Mutlak (yang mana
berkenaan).
(c) Sekiranya permohonan di atas melibatkan pembayaran, penghantaran Borang Kemudahan Kredit Terus adalah mandatori.

Dated at / /
Ditandatangani pada Day Month Year
Hari Bulan Tahun

Signature of Policy Owner (**cum Trustee) Signature of Witness

Tandatangan Pemilik Polisi (**merangkap Pemegang Amanah) Tandatangan Saksi
Name : Name :
Nama Nama
NRIC No. : NRIC No. :
No. K/P No. K/P
Tel No. : Tel No. :
No. Tel No. Tel
*STATEMENT OF WITNESS KENYATAAN SAKSI
IC.hereby witness
PERSON and certify/ that the signature(s) in this form was/were made before me and that to my own personal knowledge it is the signature(s)
CHANGES
of the Policy Owner/Life Assured/Assignee/Nominee/Trustee under the Policy No. as mentioned above.
Saya dengan ini menyaksikan dan mengesahkan bahawa tandatangan di dalam borang ini adalah dibuat di hadapan saya dan setakat yang saya
ketahui tandatangan tersebut adalah tandatangan Pemegang Polisi/Hayat yang Diansuranskan/Pemegang Serah Hak Bersyarat/Penama/Pemegang
Amanah di bawah No. Polisi di atas.
**Policy Owner gives Consent as trustee, if applicable.
**Pemilik Polisi memberi kebenaran sebagai pemegang amanah, sekiranya perlu.
C. CONSENT TO APPLICATION FOR AMENDMENT KEBENARAN KE ATAS PERMOHONAN UNTUK PINDAAN
I/We, the Trustee(s)/Nominee(s)/Parent of the Nominee(s)/Conditional Assignee, hereby irrevocably and unconditionally give my/our consent to the
Policy Owner for the amendment(s) requested.
Saya/Kami, Pemegang Amanah/Penama/Ibu bapa Penama/Pemegang Serah Hak Bersyarat, dengan ini memberikan kebenaran saya/kami, yang
tidak bersyarat dan tidak boleh ditarik balik, kepada Pemegang Polisi untuk membuat pindaan seperti yang dipohon.
I/We further agree that we shall hold the Company harmless in respect of any and all consequences and things which may arise as a result of its
compliance with the Policy Owner's instructions to do any of the above deeds and acts.
Saya/Kami selanjutnya bersetuju bahawa Syarikat tidak bertanggungjawab di atas apa jua kesan dan akibat yang mungkin timbul akibat daripada
mematuhi arahan Pemegang Polisi untuk melakukan tindakan-tindakan di atas.

Signature of **Trustee/Nominee/Parent of Signature of **Trustee/Nominee/Parent of Signature of Witness

Nominee/Conditional Assignee Nominee/Conditional Assignee Tandatangan Saksi
Tandatangan **Pemegang Amanah/ Tandatangan **Pemegang Amanah/
Penama/Ibu bapa Penama/Pemegang Serah Penama/Ibu bapa Penama/Pemegang
Hak Bersyarat Serah Hak Bersyarat

Name : Name : Name :

Nama Nama Nama
NRIC No. : NRIC No. : NRIC No. :
No. K/P No. K/P No. K/P
Tel No. : Tel No. : Tel No. :
No. Tel No. Tel No. Tel

** Please delete whichever is not applicable ** Potong yang mana tidak berkenaan
Note: If the policy is conditionally assigned, consent is required from the conditional assignee OR If you are a Non-Muslim and your current
nominee(s) is/are your spouse, child or parent (if you have no spouse or child living at the time of nomination), then your policy is deemed to be a
trust policy. Therefore, consent is required from the trustee(s) of the policy. If there is no trustee appointed, (a) the nominee who is competent to
contract, or (b) where the nominee is incompetent to contract, the parent of the incompetent nominee (other than the policy owner), or where there is
no surviving parent, the public trustee shall be the trustee of the policy.
Nota: Jika polisi diserah hak bersyarat, kebenaran daripada pemegang serah hak bersyarat adalah diperlukan ATAU Jika anda Bukan-Islam dan
penama semasa anda adalah suami/isteri anda, anak atau ibu bapa (jika anda tidak mempunyai suami/isteri atau anak semasa anda membuat
penamaan), maka polisi anda dianggap sebagai polisi amanah. Oleh sebab itu, kebenaran adalah diperlukan daripada pemegang amanah polisi.
Sekiranya tiada pemegang amanah dilantik, (a) penama yang layak akan dilantik atau, (b) sekiranya tiada penama yang layak untuk dilantik, ibu
bapa penama berkenaan, (selain dari pemilik polisi) atau sekiranya tiada ibu bapa beliau yang masih hidup, pemegang amanah raya akan dilantik
sebagai pemegang amanah polisi.

Page 2 of 2 7411032323