AmMetLife Insurance Berhad (197301002252) Licensed Insurer

Head Office: Level 24, Menara 1 Sentrum, No. 201, Jalan Tun Sambanthan, 50470 Kuala Lumpur, Malaysia
Customer Care: 1300 88 8800 customercare@ammetlife.com ammetlife.com

DIRECT CREDITING APPLICATION FORM /

BORANG PERMOHONAN PENGKREDITAN TERUS
Please Mark (X) & Answer All Questions In BLOCK LETTERS / Sila Tanda (X) & Jawab Semua Soalan Dalam HURUF BESAR

Policy No. / No. Polisi

Name of Policy Owner/Claimant/Assignee/Payee / Nama Pemilik Polisi/Pihak Menuntut/Penerima Serah Hak/Penerima

Payment Details / Butiran Pembayaran

Account Holder Name / Nama Pemegang Akaun

NRIC No./Passport No. / No.Kad Pengenalan Baru/No. Pasport Old NRIC No. / No. Kad Pengenalan Lama

Bank Name / Nama Bank

Account No. / No. Akaun

Residence Telephone No. / - -

No. Telefon Kediaman
(state Name of Country / nyatakan Nama Negara) (Country Code / Kod Negara)

Office No. / - -
No.Telefon Pejabat
(state Name of Country / nyatakan Nama Negara) (Country Code / Kod Negara)

Mobile No. / - -
No.Telefon Bimbit
(state Name of Country / nyatakan Nama Negara) (Country Code / Kod Negara)

* Please include country code for overseas numbers / Sila sertakan kod negara untuk nombor luar negara

Email / E-mel

Correspondence Address /
Alamat Surat-Menyurat
Residential /Kediaman
Company / Syarikat

Terms & Conditions / Terma-terma & Syarat-syarat

1. The Direct Crediting Bank Account details specified above are confirmed to be correct, true and complete. AmMetLife Insurance Berhad
(“Company”) reserves the right to request for further and other documents to support this request for Direct Crediting Application. / Butiran Akuan
Pengkreditan Terus yang dinyatakan di atas telah disahkan tepat, betul dan lengkap. AmMetLife Insurance Berhad (“Syarikat”) berhak untuk
meminta dokumen sokongan dan dokumen lain untuk menyokong permohonan perkhidmatan pengkreditan terus ini.
2. Payment under this Direct Crediting Application shall be credited to the bank account of the legitimate Policy Owner of the Policy, as stated
herein (“Account”). / Pembayaran dengan Permohonan Pengkreditan Terus ini akan dikredit ke dalan akaun sah Pemilik Polisi seperti yang
tertera di sini (“Akaun”).
3. Direct Crediting Application is only available for direct crediting to banks that are participating in the Interbank Giro payment system (IBG). /
Permohonan Pengkreditan Terus hanya boleh dilakukan dengah bank yang mempunyai perkhidmatan sistem pembayaran antara Bank Giro (IBG).
4. Any use of correction fluid on document(s) required for the purposes of this request for Direct Crediting Application will not be accepted. /
Sebarang pembetulan maklumat yang dilakukan ke atas dokumen yang diperlukan untuk Pemohonan Pengkreditan menggunakan dakwat
pembetulan tidak akan diterima.
5. Direct Crediting of payment into the following accounts are not allowed: / Pembayaran Pengkreditan Terus ke dalam akaun berikutan adalah
tidak dibenarkan:
a. Overseas bank account; / Bank akaun luar negara
b. Corporate bank account; and / Bank akaun korporat; dan

Page 1 of 4 AML/DIRECT CREDITING APPLICATION FORM/V1.0_0122

 c. Any local bank account that is not in the name of the legitimate Policy Owner as stated in the Direct Crediting Application Form / Sebarang
akaun bank tempatan lain yang bukan di atas nama Pemilik Polisi seperti yang tertera di dalam borang ini
6. Direct Crediting payment notifications are sent via email hence latest email address should be provided. / Pemberitahuan pembayaran terus
adalah dihantar melalui emel. Maka alamat emel yang terkini harus diberikan.
7. If Policy Owner doesn’t have an email address, SMS or phone call or direct mailing will be explored. / Jika Pemilik Polisi tidak mempunyai alamat
emel, SMS atau panggilan telefon atau alamat surat-menyurat akan digunapakai.
8. Payment of benefits or refunds may be delayed due to unavailable, inaccurate or incomplete bank account details. / Bayaran manfaat atau bayaran
balik mungkin akan lewat sekiranya tiada maklumat akuan bank, maklumat kurang tepat atau tidak lengkap.

Declaration of Policy Owner/ Claimant/ Assignee/ Payor/ Perakuan Pemilik Polisi/ Pihak Menuntut/ Penerima Serah Hak/ Pembayar
1. I confirm that I am the holder of the bank account specified above and that the details thereof are correct, true and complete. I further confirm that
I have full power and authority to operate the Account. / Saya mengesahkan bahawa saya adalah pemegang bank akaun di atas dan maklumat
mengenai akaun adalah benar dan lengkap. Saya seterusnya mengesahkan bahawa saya mempunyai kuasa penuh ke atas akaun tersebut.
2. I authorise the Company to deposit payments which are payable to me into the Account, and I agree that all further payment shall be paid into
the Account, unless I notify the Company otherwise. / Saya memberi kebenaran kepada Syarikat untuk mendeposit bayaran saya ke dalam
Akaun tersebut, dan saya bersetuju bahawa semua bayaran akan dimasukkan ke dalam Akaun ini, melainkan jika saya memberitahu Syarikat
sebaliknya.
3. I acknowledge and agree that the payment into the Account shall be a valid discharge of the Company’s liability under the Policy. I further
agree that the Company shall not be held liable for any damages, losses, claims, costs and/or expenses which I may incur as a result of such
payment made into the Account in accordance with my instructions herein. / Saya mengaku dan bersetuju bahawa bayaran kepada saya
adalah bebas dari tanggungan Syarikat di bawah polisi ini. Saya seterusnya bersetuju bahawa Syarikat tidak akan dipertanggungjawabkan ke
atas segala kerosakan, kerugian, tuntutan, kos dan/ atau perbelanjaan yang timbul dari arahan bayaran saya ini.
4. I agree to immediately refund to the Company in full any monies paid into the Account which I am not entitled to receive. / Saya bersetuju untuk
membayar balik kepada Syarikat sepenuhnya sekiranya saya tidak berhak untuk menerima wang yang dibayar ke dalam Akaun tersebut.
5. I agree in the event of invalid/inaccurate account details provided by me resulting in payment credited into a third party bank account, the payment
made thereto is still deemed as full payment for refund/surrender/partial withdrawal/claims/others and the Company shall be released and fully
discharged from all existing and future liabilities, claims and demands in relation to such refund/surrender/partial withdrawal/claims/others. /
Saya bersetuju sekiranya maklumat akuan tidak sah/tidak tepat diberikan oleh saya dan menyebabkan pengkreditan pembayaran ke akaun
bank pihak ketiga, pembayaran dibuat adalah diterima sebagai pembayaran penuh untuk bayaran balik/penyerahan/pengeluaran
separa/tuntutan/lain-lain dan Syarikat seharusnya dilepaskan dan sepenuhnya terlepas dari semua liabiliti semasa dan akan datang, tuntutan
dan permintaan yang berkenaan dengan bayaran balik/penyerahan/pengeluaran separa/tuntutan/lain-lain.
6. I hereby agree to indemnify and keep the Company indemnified against any claims, loss, damage cost and expenses which the Company may
suffer or incur due to my authorisation to direct credit payment into the Third Party Account according to the details stated in this form and I
shall accept full responsibility for this authorisation and shall keep the Company indemnified against all claims, expenses etc arising from this
authorisation and we hereby give AmMetLife Insurance Berhad a valid discharge from all/any liability for the above said matter. / Saya dengan
ini bersetuju untuk memastikan Syarikat dilindungi daripada sebarang tuntutan, kehilangan, kos kerosakan dan perbelanjaan di mana Syarikat
akan hadapi atau lalui akibat kebenaran saya untuk mengkredit terus bayaran ke dalam Akaun Pihak Ketiga berdasarkan maklumat-maklumat
yang tertera di dalam borang ini dan saya wajar menerima tanggungjawab penuh untuk kebenaran ini dan memastikan Syarikat dilindungi
daripada sebarang tuntutan, perbelanjaan dsb yang terbit daripada kebenaran ini dan kami dengan ini memberi AmMetLife Insurance Berhad
pengeluaran sah daripada semua/sebarang untuk semua yang dinyatakan di atas.

Notice/ Notis:
For all intents and purposes where there is a conflict or ambiguity as to the meaning in the Bahasa Malaysia provisions, it is hereby agreed that the
English version shall prevail. / Bagi semua tujuan dan maksud sekiranya terdapat konflik atau kesamaran berkenaan makna di dalam peruntukan
Bahasa Malaysia, adalah dipersetujui bahawa versi Bahasa Inggeris akan digunakan.

FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA) / AKTA PEMATUHAN CUKAI AKAUN ASING AMERIKA SYARIKAT

I/We understand that AmMetLife will deduct any withholding required by FATCA. / Saya/Kami memahami bahawa AmMetLife akan memotong sebarang
penyekatan yang diperlukan oleh FATCA.
I/We further understand that AmMetLife reserves the right, within its sole discretion, to terminate this application in the event that appropriate
documentation of my/our US1 or non-US1 status for purposes of FATCA is not timely provided to AmMetLife. In particular, in the event that applicable
laws or regulations of Malaysia would prohibit withholding on payments to the policy or prohibit the reporting of the policy, and no waiver of such local
law is obtained, AmMetLife reserves the right to terminate the policy. / Saya/Kami juga memahami bahawa AmMetLife berhak, bergantung pada budi
bicara, untuk membatalkan permohonan ini sekiranya dokumen-dokumen daripada saya/kami yang diperlukan berkenaan dengan status AS2 atau
bukan AS2 untuk tujuan FATCA tidak diserahkan dalam masa yang ditetapkan kepada AmMetLife. Khususnya, sekiranya undang-undang atau
peraturan-peraturan Malaysia yang berkaitan akan menghalang sekatan pembayaran kepada polisi atau menghalang laporan kepada polisi tersebut
dan tiada perlepasan yang diterima daripada undang-undang tempatan tersebut, AmMetLife berhak untuk menutup polisi tersebut.
I declare that at this time, I am not a citizen, resident or person subject to the taxation laws of any other country except for the country or jurisdiction
which I have declared save and except for the country which I/we have declared hereto. / Saya memperakukan bahawa pada masa ini, saya bukanlah
seorang warganegara, pemastautin atau orang yang tertakluk kepada undang-undang cukai negara lain kecuali negara atau bidangkuasa yang saya
telah isytiharkan melainkan dan kecuali untuk negara yang saya/kami telah isytiharkan bersama.
I hereby undertake to notify AmMetLife in writing in the event that my/our status changes in the future, for any reason, causing me to become subject
to any taxation law or legislation of any other country. / Saya dengan ini bersetuju untuk memaklumkan kepada AmMetLife secara bertulis sekiranya
berlaku perubahan status saya di masa depan, untuk apa jua sebab, menjadikan saya tertakluk kepada mana-mana undang-undang percukaian atau
perundangan mana-mana negara lain.
I hereby grant AmMetLife my full and unconditional authority to notify any relevant foreign tax authority to which AmMetLife consider that AmMetLife
or I become subject as a result of any future change to my taxation status without giving me prior notice for such actions. / Saya dengan ini memberikan
kebenaran tidak bersyarat kepada AmMetLife untuk memaklumkan kepada mana-mana pihak berkuasa cukai asing yang berkaitan, di mana
menjadikan AmMetLife atau saya tertakluk kepada apa-apa perubahan pada status cukai saya pada masa depan tanpa perlu memberikan notis terlebih
dahulu kepada saya untuk apa-apa tindakan yang berkaitan.

1United States of America / 2 Amerika Syarikat Page 2 of 4 AML/DIRECT CREDITING APPLICATION FORM/ V1.0_0122
I hereby declare that I am not a United States Citizen or United States Resident for Tax Purpose. / Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa saya
bukan Warganegara Amerika Syarikat atau Pemastautin di Amerika Syarikat untuk Tujuan Cukai.

For United States Citizen or United States Resident / Taxpayer, please tick the box. /
Untuk Warganegara Amerika Syarikat atau Pemastautin / Pembayar Cukai di Amerika Syarikat, sila tanda di kotak berkenaan.

COMMON REPORTING STANDARDS - SELF-CERTIFICATION FORM (INDIVIDUAL) / STANDARD PELAPORAN BERSAMA - BORANG
PERAKUAN DIRI (INDIVIDU)

Important Notes: / Nota Penting:

The Income Tax (Automatic Exchange of Financial Account Information) Rules 2016 sets the Common Reporting Standards for the purpose of
automatic exchange of financial account information. This is a Self-Certification to be completed by you to AmMetLife Insurance Berhad for the said
purpose. The information collected herein may be transmitted by the Company to the government authorities or regulatory bodies for transfer to the
tax authority of another country(ies). / Kaedah-kaedah Cukai Pendapatan (Pertukaran Automatik Maklumat Akaun Kewangan) 2016 menetapkan
Standard Pelaporan Bersama bertujuan untuk pertukaran automatik maklumat akaun kewangan. Ini adalah Perakuan Diri yang perlu dilengkapkan
oleh anda untuk AmMetLife Insurance Berhad bagi tujuan tersebut. Maklumat yang diperolehi akan disalurkan oleh Syarikat kepada pihak berkuasa
kerajaan atau badan kawal selia untuk pindahan ke pihak berkuasa percukaian di Negara(-negara) lain.
You are required to immediately inform the Company of any changes in your tax residency status. / Anda dikehendaki untuk melaporkan kepada
Syarikat sebaik sahaja terdapat sebarang perubahan pada status cukai pemastautin anda.
You are required to complete this Self-Certification in full (unless stated otherwise). / Anda dikehendaki untuk melengkapkan Perakuan Diri ini
sepenuhnya (melainkan jika dinyatakan sebaliknya).

Do you have any tax residency in country(ies) other than Malaysia and United States (U.S.)? /
Adakah anda mempunyai sebarang cukai pemastautin di negara(-negara) lain selain daripada Malaysia dan Amerika Syarikat?

Yes (Please complete Tax Residency Self-Certification Form) / No /

Ya (Sila lengkapkan Borang Tax Residency Self-Certification) Tidak

Note: You may download a copy of the Tax Residency Self-Certification Form from Ammetlife Portal at https://www.ammetlife.com.
Nota: Anda boleh memuat turun Salinan Borang Tax Residency Self-Certification pada portal Ammetlife di https://www.ammetlife.com.

Notes / Nota
MetLife is a multinational organization and as such, MetLife and AmMetlife as its associates are subject to the restrictions imposed by economic and
trade sanctions programs in the United States as well as other countries where MetLife conducts business. Therefore, MetLife may not engage in any
transactions, or pay claims that would violate any applicable trade or economic sanctions. AmMetLife shall not be deemed to provide coverage and
AmMetLife shall not be liable to pay any claim or provide any Benefit to the extent that the provision of such Benefit would expose AmMetLife to any
sanction, prohibition or restriction under United Nations resolutions or the trade or economic sanctions, laws or regulations of the European Union,
United Kingdom or United States of America or any applicable laws. This policy will be deemed null and void should a party be subject to any
aforementioned sanction or restriction at policy issuance. / MetLife merupakan sebuah organisasi multinasional, oleh itu MetLife dan AmMetLife sebagai
sekutunya tertakluk kepada sekatan yang dikenakan oleh program sekatan ekonomi dan perdagangan di Amerika Syarikat dan negara- negara lain di
mana MetLife menjalankan perniagaan. Oleh itu, MetLife tidak boleh terlibat dalam sebarang transaksi, atau membayar tuntutan yang akan melanggar
sebarang sekatan perdagangan atau ekonomi yang berkaitan. AmMetLife tidak akan tertakluk untuk memberi perlindungan dan AmMetLife tidak akan
bertanggungjawab untuk membayar sebarang tuntutan atau memberikan sebarang faedah sekiranya peruntukan faedah itu akan mendedahkan
AmMetLife kepada sebarang sekatan, larangan atau sekatan di bawah resolusi Bangsa-Bangsa Bersatu atau sekatan perdagangan atau ekonomi,
undang-undang atau peraturan-peraturan Kesatuan Eropah, United Kingdom atau Amerika Syarikat atau sebarang undang-undang yang berkenaan.
Polisi ini akan dianggap terbatal dan tidak sah sekiranya sesuatu pihak tertakluk kepada sebarang sekatan-sekatan yang disebutkan atau sekatan
ketika pengeluaran polisi.
As part of AmMetLife’s continuous efforts to contribute positively towards a greener environment and to improve the speed of access to policy
information in a secure manner, policy owner who have registered with My Portal will automatically receive selected correspondences in electronic
version (My Documents). / Sebagai sebahagian daripada usaha AmMetLife yang berterusan untuk menyumbang secara positif ke arah persekitaran
yang lebih hijau dan untuk meningkatkan kelajuan akses kepada maklumat dasar dengan cara yang selamat, pemilik polisi yang telah berdaftar dengan
My Portal akan menerima surat-menyurat yang dipilih dalam versi elektronik (My Documents).

Signature of Policy Owner / Tandatangan Pemilik Polisi Signature of Witness / Tandatangan Saksi

_________________________________________________ _________________________________________________
Date / Tarikh Date /Tarikh

Page 3 of 4 AML/DIRECT CREDITING APPLICATION FORM/ V1.0_0122

Assessment (For office use only) / Penilaian (untuk kegunaan pejabat sahaja)

A. Officer’s Review of the Account - In Scope for FATCA / Penilaian Pegawai Bagi Akaun - Dalam Skop FATCA

1. Is the applicant’s product in scope for FATCA? (refer to the In-Scope FATCA Product Listing) / Adakah
Yes / Ya No / Tidak
produk pemohon dalam skop untuk FATCA? (rujuk kepada Skop dalam Senarai Produk FATCA)

2. Does the Cash Value of the account exceed USD 50,000? (Conversion of MYR to USD must be based on
exchange rate as at date of review) / Adakah Nilai Serahan akaun melebihi USD 50,000? (Penukaran Yes / Ya No / Tidak
MYR kepada USD mestilah berdasarkan kadar pertukaran pada tarikh penilaian)

Is the Account In Scope for FATCA? (Answer ‘Yes’ if ‘Yes’ to both of the above) / Adakah Akaun
Yes / Ya No / Tidak
Dalam Skop FATCA? (Jawapan ‘Ya’ jika ‘Ya’ kepada kedua-dua di atas)

B. Officer’s Declaration and Acknowledgement / Pengisytiharan dan Pengakuan Pegawai

I declare that the required assessment has been performed for the customer(s) listed above; and that the information provided is true, correct and
updated. / Saya mengaku bahawa penilaian yang diperlukan telah dijalankan untuk pelanggan yang tersenarai di atas; dan bahawa maklumat
yang diberikan adalah benar, betul dan dikemaskini.

Officer Name:
Officer Signature:
Nama
Tandatangan Pegawai:
Pegawai:

Officer ID: Date:

ID Pegawai: Tarikh:

Page 4 of 4 AML/DIRECT CREDITING APPLICATION FORM/ V1.0_0122