CANCELLATION / SURRENDER OF POLICY

Policy No. / IL000E448401-2

No. Polisi:

Policyowner /
Pemegang Polisi: MUHAMMAD AMAZA BIN RANIZA
Life Assured /
Orang yang
Diinsuranskan:
Telephone No.# / 012-2963425 -
No. Telefon #
(H) (O) - (H/P)

Please tick where applicable / Sila tandakan di tempat yang berkenaan

Cancellation of Policy / Pembatalan Polisi

Cancellation of Policy (Within Free Look Period). / Pembatalan Polisi (Dalam tempoh pengamatan percuma).

15
Policy Contract received date / Buku polisi diterima pada : ________ 09 / 20_______
/ ________ 20 .
Cancellation of Policy (Exceed Free Look Period – No Cash Surrender Value). / Pembatalan Polisi (Melebihi tempoh pengamatan
percuma – Tiada Nilai Serahan Tunai)

Surrender of Policy / Serahan Polisi

Surrender of Policy (For Traditional Life Policy only) / Serahan Polisi (Bagi Polisi Tradisional Hayat Sahaja )

a) Subject to the General Provisions in the Policy Contract, I hereby apply that the abovementioned policy be surrendered for
the / Tertakluk kepada Peruntukan-peruntukan am Insurans di dalam Buku Polisi, saya dengan ini menyerahkan polisi di atas untuk
i) Cash Value of the Policy and / Nilai Tunai dan
ii) Cash Surrender value of any vested bonus. / Nilai Serahan Tunai bagi mana-mana Bonus Terletak Hak.

b) Further I agree and understand: / Saya setuju dan faham:

i) that any indebtedness against the abovementioned policy shall be deducted from the Surrender Value, and / Sebarang
keterhutangan akan ditolak dari Nilai Serahan dan
ii) that upon payment of the abovementioned Surrender Value, Gibraltar BSN Life Berhad shall be discharged of all liabilities
under the abovementioned policy and the said Policy is terminated. / Apabila pembayaran Nilai Serahan di atas dibuat,
Gibraltar BSN Life Berhad akan dibebaskan daripada semua liabiliti di bawah polisi yang dinyatakan di atas dan polisi tersebut akan
ditamatkan.

Please tick where applicable. I want to cancel / surrender this policy because / Sila tandakan di tempat yang berkenaan. Saya hendak
membatalkan / menyerahkan polisi ini kerana:

Financial reason / Masalah Kewangan Interested in other insurer plan / Berminat dengan polisi dari syarikat insurans lain

Policy Benefits / Faedah Polisi Agent’s after sale service / Perkhidmatan Ejen selepas jualan

Product features / Ciri-ciri produk Others / Lain lain

Please take note of the following disadvantages of cancelling / surrendering this policy: / Sila ambil perhatian kekurangan berikut sekiranya
tuan/puan membatalkan/menyerahkan polisi ini:

will increase your needs to cover the lost protection. / Jika tujuan asal membeli polisi insurans adalah untuk melindungi diri sendiri,
keluarga atau tanggungan, maka keperluan untuk perlindungan akan meningkat kerana tiada lagi polisi insuran.

Jika pihak tuan/puan membeli polisi yg sama pada masa depan, pihak tuan/puan terpaksa membayar premium yang lebih kerana lanjutan
umur atau kemungkinan keadaan kesihatan yang tidak mengizinkan.
Pihak tuan/puan hanya
akan menerima sebahagian premium yang telah dibayar sekiranya menyerahkan polisi.

premium following your health history, if any. / Permohonan Polisi Insuran Hayat yang akan datang kemungkinan akan ditolak atau
tertakluk kepada sesuatu terma & syarat akan dikecualikan atau perlu membayar premium yang lebih tinggi berikutan dengan sejarah
keadaan kesihatan tuan/puan, jika ada.

Gibraltar BSN Life Berhad [277714-A] Page 1

Level 21, Mercu 2, KL Eco City, No. 3, Jalan Bangsar, 59200 Kuala Lumpur.
Customer Careline: 1-300 22 6262 General Line: 03-2298 2000 Fax: 03-2298 2222
Email: customerservice@gibraltarbsn.com www.GibraltarBSN.com
PPD/08/SURCAN/092018v1
 Personal Data / Maklumat Peribadi
i. Personal Information may include Assured and / or Life to be Assured name, identification number, address, phone number, email
address as well as non public information including details of condition or history of medical, health and hospitalization, financial,
familial and non-familial information and any updated information of the same for the applicable product or service. / Maklumat Peribadi
mungkin termasuk nama Pemegang Polisi dan / atau Orang yang akan Diinsuranskan, nombor pengenalan, alamat, nombor telefon, e-mel dan
juga maklumat bukan umum termasuk butiran terperinci berkenaan keadaan atau sejarah perubatan, kesihatan dan kemasukan hospital,
kewangan, kekeluargaan dan bukan kekeluargaan dan maklumat dikemas kini yang seumpamanya bagi produk atau perkhidmatan yang
berkenaan.
ii. Gibraltar BSN Life Berhad shall not disclose the Personal Information without prior consent of the Assured. / Gibraltar BSN Life Berhad
tidak akan mendedahkan Maklumat Peribadi tanpa kebenaran pihak Pemegang Polisi.
iii. The Assured has the right to access his Personal Information and shall be allowed to make any update or correction through a written
request to the Company and the Company has the right to impose a fee for this purpose. / Pemegang Polisi berhak untuk mengakses
Maklumat Peribadi beliau dan dibenarkan untuk mengemas kini atau membetulkan maklumat melalui permohonan bertulis kepada Syarikat dan
Syarikat berhak untuk mengenakan bayaran bagi tujuan ini.
iv. Gibraltar BSN Life Berhad shall take reasonable steps to protect the Personal Information from any unauthorized access or misuse and
in ensuring accuracy of the Personal Information at all times and shall not keep the Personal Information longer than necessary for the
purpose of this application and maintenance of the Policy Contract. / Gibraltar BSN Life Berhad akan mengambil langkah-langkah yang
munasabah bagi melindungi Maklumat Peribadi daripada sebarang salah guna atau akses tanpa kebenaran dan untuk memastikan ketepatan
Maklumat Peribadi pada setiap masa dan tidak akan menyimpan Maklumat Peribadi lebih lama dari tempoh yang sepatutnya bagi tujuan
permohonan ini dan penyelenggaraan Kontrak Polisi.

CUSTOMER FEEDBACK / MAKLUM BALAS PELANGGAN

It is important to us that you are able to explore all available avenues before you make this important decision to cancel / surrender this policy.
We urge you to consider the following options before you make a final decision to cancel / surrender. / Adalah penting bagi kami sekiranya
tuan/puan menyelidik semua saluran yang ada sebelum anda membuat keputusan penting untuk membatal / menyerah polisi ini. Kami menyarankan agar
tuan/puan mempertimbangkan opsyen berikut sebelum membuat keputusan muktamad untuk membatal / menyerah polisi ini.
Options Available: / Opsyen yang ada:

1. Reducing the amount payable to a more affordable level: / Mengurangkan amaun yang perlu di bayar secara:-

Reduce Sum Assured / Mengurangkan amaun yang diinsuranskan

Cancellation of Riders / Pembatalan rider

2. To alleviate temporary financial difficulties (for policy with acquired Cash Surrender Value): / Mengurangkan masalah kewangan
sementara (bagi polisi yang mempunyai Nilai Serahan Tunai):

Allow Automatic Premium Loan (APL) to maintain policy (for policy with acquired Cash Surrender Value) / Membiarkan polisi
berkuatkuasa di bawah peruntukan pinjaman premium automatik bagi mengekalkan polisi (bagi polisi yang mempunyai Nilai Serahan Tunai)

Take a Policy Loan / Memohon Pinjaman Polisi

3. For protection: / Untuk perlindungan:

For continued protection, convert policy to Reduced Paid Up Assurance (if applicable) / Untuk perlindungan berterusan, Menukar
polisi kepada Insuran berbayar berkurang

Maintain Decision to Cancel / Surrender (not recommended) / Meneruskan dengan keputusan untuk membatal / menyerah polisi (tidak
digalakkan)

For Agency: / Untuk Kegunaan Agensi:

Signature of Policyowner / Signature of Agent / Signature of Agency Leader / Signature of Regional Director /
Tandatangan Pemegang Polisi Tandatangan Ejen Tandatangan Ketua Agensi Tandatangan Pengarah Daerah

Date / Tarikh: Date / Tarikh: Date / Tarikh: Date / Tarikh:

For Bancassurance / Other Alternative Channels: / Untuk Kegunaan Bankassuran / Saluran Alternatif yang lain:

Signature of Policyowner / Signature of Witness /

Tandatangan Pemegang Polisi Tandatangan saksi

Date / Tarikh: 7/10/2020 Name / Nama: HAZELINE BINTI MUSU AHMAD

Date / Tarikh: 7/10/2020
PPD/08/SURCAN/092018v1 Page 2
 PAYMENT CREDITING (E-PAY) / PENGKREDITAN BAYARAN (E-BAYAR)

Policy No. / IL000E448401-2

No. Polisi:

Policyowner /
Pemegang Polisi +: MUHAMMAD AMAZA BIN RANIZA
Life Assured /
Orang yang
Diinsuranskan:

PAYMENT CREDITING / PENGKREDITAN BAYARAN

Bank Name /
Nama Bank MAYBANK
Accountholder(s) Name (Policyowner) /
Nama Pemegang Akaun (Pemegang Polisi) MUHAMMAD AMAZA BIN RANIZA
Accountholder(s) NRIC No. /
No. KP Pemegang Akaun
or / atau 000222-08-0115
Company Registration No. /
No. Pendaftaran Syarikat
Current / Savings Account No.* /
No Akaun Semasa / Simpanan* 112754148891
Telephone No.# / Email /
No. Telefon # 012-2963425 Emel muhammad.amaza@gmail.com
* Please provide a copy of the Current / Savings Account passbook for verification purpose. / Sila lampirkan salinan buku Akaun Semasa /
Simpanan untuk tujuan pengesahan.
#
Necessary. To ensure that you are contactable immediately should there be any urgent matter(s), please fill up your contact number. /
Diwajibkan. Sila isi ruang kosong yang disediakan. Ini adalah untuk memastikan anda boleh dihubungi sekiranya pengemaskinian urusan diperlukan.
+ If this policy is assigned, the assignee is consider the Policyowner. / Sekiranya polisi ini telah diserah hak, penerima serah hak adalah dianggap
sebagai Pemegang Polisi.

I / We hereby request and authorized Gibraltar BSN Life Berhad to: / Saya/Kami dengan ini memohon dan memberi kuasa kepada Gibraltar BSN Life
Berhad:

1. Amend/adjust as per above application, subject to the terms of the policy contract. / Meminda/menukar seperti permohonan di atas, tertakluk
kepada terma-terma kontrak polisi.
2. Crediting of the payment by the Company to the abovementioned Account shall amount to receipt by me/us of such payment and shall be
deemed a good, valid and sufficient discharge to the Company in respect of such payment. I/We shall be responsible for this payment
arrangement and agree to indemnify the Company against any losses or damages incurred or may be incurred or may be incurred by the
Company arising directly or indirectly from this payment arrangement or this authority. / Saya/Kami bersetuju bahawa pengkreditan bayaran
tersebut oleh pihak Syarikat ke Akaun yang dinyatakan adalah jumlah penerimaan oleh saya/kami dan bayaran itu dianggap baik, sah dan discaj
sepenuhnya kepada Syarikat. Saya/Kami akan bertanggungjawab untuk pengaturan pembayaran dan bersetuju untuk melindungi pihak Syarikat
daripada sebarang kerugian atau kerosakan yang berlaku atau mungkin berlaku kepada Syarikat yang disebabkan secara langsung atau tidak dari
pengaturan pembayaran atau pemberian kuasa ini.

7
Signed at / Ditandatangan di ___________________________ this / bertarikh pada __________ 10
day of / haribulan _______________ 20
20 / 20 ______

Signature of Assured / Signature of Assignee/Nominee(s)/Trustee(s) / Signature of Witness /

Tandatangan Pemegang Polisi Tandatangan Pemegang Serah Hak / Tandatangan Saksi
Penama/Pemegang Amanah HAZELINE BINTI
Name / Nama: MUSU AHAMD

NRIC No. / No. KP: 710606-08-5800

110 BLOCK D GUGUSAN
Address / Alamat:
MELUR JALAN CAMAR
44/5A SEK 4 KOTA
DAMANSARA 47810
PETALING JAYA
SELANGOR

PPD/08/SURCAN/092018v1 Page 3