Resume Keperawatan

Pada pasien Tn. Dengan penyalahgunaan Napza

Di ruang Detoksifikasi

I. Pengkajian
A. Data demografi
1. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :

2. Identitas penanggung jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :

Hubungan dengan pasien :

3. Tanggal pengkajian :
4. Tanggal MRS :

B. Data subyektif
1. Riwayat penggunaan zat
a. Jenis zat yang digunakan, nama zat yang digunakan, cara pemakaian zat,
banyaknya zat yang digunakan, frekuensi pemakaian zat dalam hari/
minggu/ bulan, pemakaian terakhir sebelum masuk RS ?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 b. Efek yang dirasakan ketika menggunakan zat dan Efek yang dirasakan
ketika zat tidak digunakan?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Cara mendapatkan zat ?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Alasan awal menggunakan zat dan alasan kembali menggunakan zat?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2. Rencana Rehabilitasi
a. Perasaan rehabilitant selama berada diruang detoksifikasi dari awal masuk
sampai dengan hari ini..?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Pengetahuan rehabilitant tentang dampak penggunaan napza..?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 c. Pengetahuan rehabilitant tentang rehabilitasi..?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Orang yang mendukung rehabilitant dalam mengikuti rehabilitasi.?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
e. Alasan rehabilitant masuk unit rehabilitasi..?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
f. Kesediaan rehabilitant mengikuti program rehabilitasi napza ? (bersedia /
tidak?)
g. Hambatan rehabilitant dalam mengikuti program rehabilitasi ?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
h. Harapan rehabilitant tentang rencana masa depan (selesai program
rehabilitasi)..?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

3. Keluhan fisik dan psikis pada saat pengkajian

a. Keluhan fisik :
 Nyeri Ada tidak ada
Jika ada, jelaskan :
 Demam Ada tidak ada
Jika ada, jelaskan :
 Menggigil Ada tidak ada
 Jika ada, jelaskan :
 Tremor Ada tidak ada
Jika ada, jelaskan :
 Gangguan pernafasan Ada tidak ada
Jika ada, jelaskan :
 Gangguan pencernaan Ada tidak ada
Jika ada, jelaskan :
Gangguan perkemihan Ada tidak ada
Jika ada, jelaskan :
 Keluhan lainnya Ada tidakada
Jika ada, jelaskan :

b. Keluhan psikis(status mental) :

 Halusinasi Ada tidakada
Jika ada, jelaskan :

 Waham Ada tidakada

Jika ada, jelaskan :

 Harga diri rendah Ada tidakada

Jikaada, jelaskan :

 Perilaku kekerasan Ada tidakada

Jikaada, jelaskan :

C. Data Objektif
1. Data non verbal :
 Kontak mata :

 Pembicaraan :

 Sikap tubuh :

2. Pemeriksaanfisik
 Kesadaran :
 TTV : TD : Nadi : RR : Suhu :
 Antropometri : TB : BB :
3. Data penunjang
a. Hasil lab urine :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

b. Terapi medis :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
II. Masalah keperawatan
A. Analisa data
No. Data Masalah
1.

2.

3.

B. Diagnosa keperawatan
III. Intervensi
Strategi pelaksanaan diagnosa

Strategi pelaksanaan pada pasien dengan masalah Napza di ruang Detoksifikasi

A. Koping individu tidak efektif : pra kontemplasi (pra renungan)

Karakter / prilaku rehabilitan di fase pra kontemplasi :

 Rehabilitan belum mempertimbangkan / belum / tidak mempunyai kesadaran /

keinginan untuk berubah.
 Belum mengkhawatirkan dampak dari kebiasaannya dalam menggunakan
napza
 Tidak mau menerima nasehat / informasi tentang napza
  Tidak mengetahui seberapa seriusnya masalah yang ditimbulkan atas
penggunaan napza.

Strategi pelaksaan pada Pra kontemplasi :

1. Memberikan informasi tentang akibat / dampak penggunaan napza
2. Jelaskan tentang maksud dan tujuan rehabilitasi napza untuk perubahan gaya
hidup kearah yang lebih baik.
3. Diskusikan tentang kehidupan rehabilitant sebelum menggunakan zat dengan
kehidupan sekarang
4. Diskusikan harapan rehabilitant untuk masa yang akan dating setelah
mengetahui dampak dari napza
5. Identifikasi dan diskusikan hambatan yang dirasakan rehabilitant dalam
menjalani proses rehabilitasi.

B. Koping individu tidak efektif : Kontemplasi (Renungan)

Karakter / prilaku rehabilitan di fase Kontemplasi :
 Rehabilitan mulai mengenali / merasakan akibat penggunaan Napza terhadap
fisik dan psikologisnya
 Mulai mempertimbangkan kemungkinan untuk merubah prilaku, tetapi kadang
masih ragu (tidak yakin)
 Faktor eksternal (lingkungan: keluarga, teman sebaya) kadang mempengaruhi
pemikiran mereka untuk berubah.
Strategi pelaksaan pada Kontemplasi :
1. Memberikan motivasi untuk mengikuti program rehabilitasi
2. Diskusikan hal – hal positif yang ada didalam diri rehabilitan yang masih bias
dilakukan selama masa rehabilitasi
3. Memberikan umpan balik positif dan reinforcement atas kemajuan /
perubahan positif dari rehabilitan.
4. Memberikan penugasan / fasilitasi rehabilitant dalam grup terapi dan life skill.
(penugasan dalam departemen)
5. Jelaskan tentang terapi yang diberikan oleh dokter
IV. Implementasi dan evaluasi
Hari / Implementasi Evaluasi Paraf
tanggal perawat