Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Form Ceklis Cuci Tangan

    Uploaded by

    tika
    37 views2 pages
    Form Cuci Tangan

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Form Cuci Tangan

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    37 views2 pages

    Form Ceklis Cuci Tangan

    Uploaded by

    tika
    Form Cuci Tangan

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 2

    OBSERVASI KEPATUHAN HAND HYGIENE /KEBE

    Observer
    Tgl. Observasi
    Profesi Profesi
    Kode Kode
    Waktu Jam: s/d Waktu Jam: s/d
    Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action
    1 o Sbl.Kon.Psn oHR o Sbl.Kon.Psn oHR
    o Sbl. Tind Asep oHW o Sbl. Tind Asep oHW
    o Stl.Kon Cairan Psn oGagal o Stl.Kon Cairan Psn oGagal
    o Stl. Kon.psn oST o Stl. Kon.psn oST
    o Stl.Kon.Ling.Pasien o Stl.Kon.Ling.Pasien

    2 o Sbl.Kon.Psn oHR o Sbl.Kon.Psn oHR


    o Sbl. Tind Asep oHW o Sbl. Tind Asep oHW
    o Stl.Kon Cairan Psn oGagal o Stl.Kon Cairan Psn oGagal
    o Stl. Kon.psn oST o Stl. Kon.psn oST
    o Stl.Kon.Ling.Pasien o Stl.Kon.Ling.Pasien

    3 o Sbl.Kon.Psn oHR o Sbl.Kon.Psn oHR


    o Sbl. Tind Asep oHW o Sbl. Tind Asep oHW
    o Stl.Kon Cairan Psn oGagal o Stl.Kon Cairan Psn oGagal
    o Stl. Kon.psn oST o Stl. Kon.psn oST
    o Stl.Kon.Ling.Pasien o Stl.Kon.Ling.Pasien

    4 o Sbl.Kon.Psn oHR o Sbl.Kon.Psn oHR


    o Sbl. Tind Asep oHW o Sbl. Tind Asep oHW
    o Stl.Kon Cairan Psn oGagal o Stl.Kon Cairan Psn oGagal
    o Stl. Kon.psn oST o Stl. Kon.psn oST
    o Stl.Kon.Ling.Pasien o Stl.Kon.Ling.Pasien

    5 o Sbl.Kon.Psn oHR o Sbl.Kon.Psn oHR


    o Sbl. Tind Asep oHW o Sbl. Tind Asep oHW
    o Stl.Kon Cairan Psn oGagal o Stl.Kon Cairan Psn oGagal
    o Stl. Kon.psn oST o Stl. Kon.psn oST
    o Stl.Kon.Ling.Pasien o Stl.Kon.Ling.Pasien

    6 o Sbl.Kon.Psn oHR o Sbl.Kon.Psn oHR


    o Sbl. Tind Asep oHW o Sbl. Tind Asep oHW
    o Stl.Kon Cairan Psn oGagal o Stl.Kon Cairan Psn oGagal
    o Stl. Kon.psn oST o Stl. Kon.psn oST
    o Stl.Kon.Ling.Pasien o Stl.Kon.Ling.Pasien

    LAIN-LAIN LAIN-LAIN
    Kuku panjang (> 5 mm) o Ya Kuku panjang (> 5 mm) o Ya
    o Tidak o Tidak
    Kuku memakai kuteks o Ya Kuku memakai kuteks o Ya
    o Tidak o Tidak
    Kuku Palsu o Ya Kuku Palsu o Ya
    o Tidak o Tidak
    Memakai Cincin o Ya Memakai Cincin o Ya
    o Tidak o Tidak
    Memakai jam Tangan o Ya Memakai jam Tangan o Ya
    o Tidak o Tidak
    Memakai gelang o Ya Memakai gelang o Ya
    o Tidak o Tidak
    N HAND HYGIENE /KEBERSIHAN TANGAN

    Unit/Instalasi
    Ruang/Lantai
    Profesi Profesi
    Kode kode
    Waktu Jam: s/d Waktu Jam: s/d
    Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action
    o Sbl.Kon.Psn oHR o Sbl.Kon.Psn oHR
    o Sbl. Tind Asep oHW o Sbl. Tind Asep oHW
    o Stl.Kon Cairan Psn oGagal o Stl.Kon Cairan Psn oGagal
    o Stl. Kon.psn oST o Stl. Kon.psn oST
    o Stl.Kon.Ling.Pasien o Stl.Kon.Ling.Pasien

    o Sbl.Kon.Psn oHR o Sbl.Kon.Psn oHR


    o Sbl. Tind Asep oHW o Sbl. Tind Asep oHW
    o Stl.Kon Cairan Psn oGagal o Stl.Kon Cairan Psn oGagal
    o Stl. Kon.psn oST o Stl. Kon.psn oST
    o Stl.Kon.Ling.Pasien o Stl.Kon.Ling.Pasien

    o Sbl.Kon.Psn oHR o Sbl.Kon.Psn oHR


    o Sbl. Tind Asep oHW o Sbl. Tind Asep oHW
    o Stl.Kon Cairan Psn oGagal o Stl.Kon Cairan Psn oGagal
    o Stl. Kon.psn oST o Stl. Kon.psn oST
    o Stl.Kon.Ling.Pasien o Stl.Kon.Ling.Pasien

    o Sbl.Kon.Psn oHR o Sbl.Kon.Psn oHR


    o Sbl. Tind Asep oHW o Sbl. Tind Asep oHW
    o Stl.Kon Cairan Psn oGagal o Stl.Kon Cairan Psn oGagal
    o Stl. Kon.psn oST o Stl. Kon.psn oST
    o Stl.Kon.Ling.Pasien o Stl.Kon.Ling.Pasien

    o Sbl.Kon.Psn oHR o Sbl.Kon.Psn oHR


    o Sbl. Tind Asep oHW o Sbl. Tind Asep oHW
    o Stl.Kon Cairan Psn oGagal o Stl.Kon Cairan Psn oGagal
    o Stl. Kon.psn oST o Stl. Kon.psn oST
    o Stl.Kon.Ling.Pasien o Stl.Kon.Ling.Pasien

    o Sbl.Kon.Psn oHR o Sbl.Kon.Psn oHR


    o Sbl. Tind Asep oHW o Sbl. Tind Asep oHW
    o Stl.Kon Cairan Psn oGagal o Stl.Kon Cairan Psn oGagal
    o Stl. Kon.psn oST o Stl. Kon.psn oST
    o Stl.Kon.Ling.Pasien o Stl.Kon.Ling.Pasien

    LAIN-LAIN LAIN-LAIN
    Kuku panjang (> 5 mm) o Ya Kuku panjang (> 5 mm) o Ya
    o Tidak o Tidak
    Kuku memakai kuteks o Ya Kuku memakai kuteks o Ya
    o Tidak o Tidak
    Kuku Palsu o Ya Kuku Palsu o Ya
    o Tidak o Tidak
    Memakai Cincin o Ya Memakai Cincin o Ya
    o Tidak o Tidak
    Memakai jam Tangan o Ya Memakai jam Tangan o Ya
    o Tidak o Tidak
    Memakai gelang o Ya Memakai gelang o Ya
    o Tidak o Tidak

    You might also like