You are on page 1of 1

FORMAT C1

LAPORAN KASUSCAMPAK
BULAN APRIL

DINAS KESEHATAN : KABUPATEN SUKABUMI


PROVINSI : JAWA BARAT

No. Epid Kasus Nama Nama Alamat Lengkap Umur/Sex Vaksin Tanggal Timbul Tanggal Diambil Hasil Diberi Keadaan Klasifikasi Final
Anak Orang Tua (Desa/RT/RT) Speciment Vit A Akhir
L P Brp Kali Tidak/ Dema Rash Darah Urine Darah Urine (Y/T) (H/M) Campak Rubella Bukan
Tidak m Lab (+) Eid Klinis Lab (+) Campak/Rub
Tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
10.16.46.14.001 An. Vijay TN. Kp. Babakan 15 2 - 10/04/ 15/04/ - - - - Y H - - - - -
Ruswandi Ciguha, 04/03, Thn 2014 2014
Des. Cibitung
10.16.46.14.002 An. Andi Tn. Dasep Kp. Babakan 15 2 - 10/04/ 15/04/ 24/04/ - 3 Ml - Y H - - - - -
Ciguha, 03/03, Thn 2014 2014 2014
Des. Cibitung
10.16.46.14.003 An. Dayu Tn. Papud Kp. Ciomas, 15 2 - 14/04/ 17/04 - - - - Y H - - - - -
03/08, Des. Thn 2014 2014
Banyumurni
10.16.46.14.004 An. Tn. Kp. Emang, 15 2 - 09/04/ 13/04/ 24/04/ - 3 Ml - Y H - - - - -
Nuranisa Dadang 01/05, Des. Thn 2014 2014 2014
Banyumurni
10.16.46.14.005 An. Intan TN. Iwan Kp. Simpang, 14 2 - 12/04/ 16/04/ - - - - Y H - - - - -
07/02, Des. Thn 2014 2014
Banyumurni
10.16.46.14.006 Tn. Kp. Emang, 2 - 24/04/ - 3 Ml - Y H - - - - -
Dadang 01/05, Des. 2014
Banyumurni

Sukabumi, 24 April 2014


Surveilans

Riswan Nurdiansyah Amd Kep

You might also like