LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

SUMBER ANGGARAN DAK

KODE PUSKESMAS : 435,102,102
PUSKESMAS : PAMOLOKAN
KECAMATAN : KOTA SUMENEP
KABUPATEN : SUMENEP Bulan :

PROPINSI : JAWA TIMUR Tahun :

SATU STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN
No NAMA OBAT
AN AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Allopurinol 300 tablet 90 300 390 240 150 300
2 Alprazolam 0,5 tablet 210 210 30 180 -
3 Alprazolam 1 tablet 203 203 - 203 -
4 Aminophillin tablet 1,500 1,500 - 1,500 -
5 Amlodipin 10 mg tablet - 900 900 - 900 3,000
6 Amlodipin 5 tablet - 4,500 4,500 30 4,470 -
7 Amoxicillin 250 mg tablet 1,800 1,800 - 1,800 -
8 Amoxicillin 500 mg tablet 2,100 5,000 7,100 1,900 5,200 -
9 Amoxicillin sir ker forte 250mg/5ml botol 115 115 - 115 -
10 Antasida DOEN tablet 6,000 6,000 300 5,700 -
11 Antasida Syrup botol 90 90 65 25 100
12 Anti hemorroid DOEN suppo 44 44 5 39 50
13 Asam Askorbat 50 mg kotak 3,200 3,200 800 2,400 -
14 Asam folat (PROFOLAT) tablet 4,000 4,000 200 3,800 -
15 Asam Mefenamat 500mg tablet 7,300 7,300 1,300 6,000 -
16 Asam Traneksamat Inj amp 180 180 - 180 -
17 Asering infus botol 216 216 72 144 -
18 Asering 5 infus botol 220 220 20 200 -
19 Ativan Lorasepam 2 Mg tablet 135 135 - 135 -
20 Atropin inj im,iv,sk 0,25mg/ml amp 10 10 - 10 -
 SATU STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN
No NAMA OBAT
AN AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
21 Bacitracin S.K. tube 40 40 - 40 -
22 Betahistin Mesilat 6 mg tab tablet 100 500 600 100 500 -
23 Betametason krim tube 45 50 95 30 65 -
24 Bisacodil tab tablet 90 90 - 90 -
25 Bisoprolol 2,5 mg (CONCOR) tablet 200 200 - 200 -
26 Bricasma nebuleizer pcs 60 60 30 30 -
27 Cefexime tablet 2,250 2,250 500 1,750 -
28 Ceterizine 10mg capsul 2,480 2,480 700 1,780 -
29 Clobazam 10 mg tablet 290 290 10 280 -
30 Codein 15 mg tablet 300 300 31 269 -
31 Codein 20 mg tablet 368 368 - 368 -
32 Deksametason Injk amp 440 440 150 290 -
33 Desoximethason 0,25% crim tube 25 20 45 15 30 -
34 Dexametason 0,5 tablet 6,600 6,600 700 5,900 -
35 Diamicron tablet 150 150 - 150 -
36 Diazepam 5mg tablet 568 568 28 540 -
37 Diazepam injk amp 8 8 - 8 -
38 Difenhidramin Inj ampul 840 840 - 840 -
39 Digoxin 0,25 mg tablet 1,700 1,700 - 1,700 -
40 Dimenhidrinat tablet 700 700 - 700 -
41 Domperidon 10 mg tablet 1,700 1,700 - 1,700 -
42 Domperidon Syrup botol 55 55 - 55 -
43 Dulcolax Suppo Adult 10 mg suppo 57 57 9 48 -
44 Epinefrin Injeksi amp 151 151 115 36 -
45 Eritromicin syr botol 50 50 - 50 -
46 Fenolglicerol T.Telinga botol 27 27 - 27 -
47 Fitomenadion tablet 1,000 1,000 - 1,000 -
48 Fitomenadion inj im 2mg/ml amp - 30 30 - 30 -
49 Furosemid inj ampul 75 75 - 75 -
50 Furosemid40 mg tablet 250 600 850 400 450 -
 SATU STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN
No NAMA OBAT
AN AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
51 Gemfibrozil 300 mg tablet 2,040 2,040 240 1,800 -
52 Gentamisin Injeksi amp 100 100 30 70 -
53 Gentamisin salep kulit 0,1% tube - 100 100 33 67 -
54 Gentamisin tetes Mata 0.3% botol 37 37 - 37 -
55 Glikasid tablet 1,100 1,100 - 1,100 -
56 Glimepiride 3 mg tablet 800 800 - 800 -
57 Glimepiride 4 mg tablet 3,250 3,250 - 3,250 -
58 Glucodex/GORED tablet 300 300 - 300 -
59 Griceofulvin 500 tablet 1,000 1,000 300 700 -
60 Griseofulvin tab 125mg tablet 600 600 - 600 -
61 Haloperidol 0,5 tablet 500 500 - 500 -
62 Haloperidol 1,5 tablet 200 200 - 200 -
63 Haloperidol 5 tablet 100 100 - 100 -
64 Harnal tablet 60 60 - 60 -
65 Hidroklortiazid (HCT 25 mg) tablet 700 700 - 700 -
66 Hiosin Butil Bromida Injk (Spashi plus injk) amp 460 460 10 450 -
67 Ibuprofen 200mg tablet 5,400 5,400 1,800 3,600 -
68 Ibuprofen 400mg tablet 4,500 4,500 300 4,200 -
69 Ibuprofen suspensi 200mg/5ml botol 180 180 30 150 -
70 Irbestan 150 mg tablet 150 150 - 150 -
71 Isosorbit 5 tablet 2,000 2,000 100 1,900 -
72 KAEN 3B infus botol 220 220 20 200 -
73 Kalsium Laktat(novakal) tablet 3,200 3,200 700 2,500 -
74 Kandesartan 8 tablet 300 300 - 300 -
75 Kaptopril 12,5 mg tablet 3,700 3,700 100 3,600 -
76 Kaptopril 25 mg tablet 4,300 4,300 - 4,300 -
77 Karbamazepin 200 tablet 500 500 - 500 -
78 Ketoconazol salep tube 35 50 85 25 60 -
79 Ketoprofen injeksi 100mg amp - 50 50 - 50 -
80 Klindamisin 150 mg tablet 500 500 - 500 -
 SATU STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN
No NAMA OBAT
AN AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
81 Kloramfenikol salep mata tube 45 45 5 40 -
82 Kloramfenikol Syrup botol 100 100 - 100 -
83 Klorpromasin 100 mg tablet - 1,000 1,000 - 1,000 -
84 Kotrimoksazol 480 mg tablet 600 600 - 600 -
85 Lansoprasol tablet 800 800 400 400 1,000
86 Levofloxacin 500 mg tablet 900 900 - 900 -
87 Levopar tablet 50 50 - 50 -
88 Lidocain Injeksi amp 1,050 1,050 - 1,050 -
89 Lidocain Jelly tube 5 5 - 5 -
90 Lisinopril 10 mg tablet - 500 500 - 500 -
91 Meloxicam 15mg tablet tablet 2,000 2,000 - 2,000 -
92 Metampiron injeksi (Antalgin) amp 800 800 - 800 -
93 Metampiron tablet 500mg/Metamizol tablet 2,000 2,000 4,000 - 4,000 -
94 Metformin 850mg tablet 1,100 1,100 - 1,100 -
95 Metilergometrin tablet 2,000 2,000 - 2,000 -
96 Metilergometrin inj amp 30 30 - 30 -
97 Metilprednisolon 4mg tablet 5,400 5,400 300 5,100 -
98 Metoklorpromid 5 mg tablet 1,200 1,200 - 1,200 -
99 Metronidazol 500 mg tablet 2,500 3,000 5,500 300 5,200 -
100 MgSO4 20% inj Amp 14 14 8 6 6
101 Mineral Mix sachet 120 120 - 120 -
102 Molasma tablet 800 500 1,300 100 1,200 -
103 Nacl Infus botol 140 100 240 140 100 100
104 Natrium Diklofenac 25 mg tablet 1,000 1,000 500 500 -
105 Natrium Diklofenac 50 mg tablet 6,950 6,950 100 6,850 -
106 Neo Diagon (attapulgit) tablet - 1,000 1,000 - 1,000 -
107 New Antides (attapulgit) tablet 2,600 2,600 800 1,800 -
108 Nifedipin 10 mg tablet 1,400 1,400 200 1,200 -
109 Nistatin 500.000 tablet 100 100 - 100 -
110 Nistatin vag 100.000 IV/ gram tablet 60 60 - 60 -
 SATU STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN
No NAMA OBAT
AN AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
111 Omeprazol 20mg tablet 840 900 1,740 390 1,350 -
112 Ondansentron 4 Mg tablet 1,056 1,056 - 1,056 -
113 Ondansentron 8 Mg tablet 1,296 1,296 - 1,296 -
114 Ondansentron Injk amp 100 100 200 50 150 100
115 Ostovel (kalsitriol) tablet 630 630 - 630 -
116 Otsu MgSO4 40% amp 16 16 6 10 6
117 Paracetamol syr 125 botol 60ml - 200 200 115 85 100
118 Parasetamol tablet 500mg tablet 10,400 10,400 1,900 8,500 -
119 Prednison tablet 5mg tablet 4,200 4,200 700 3,500 -
120 Propanolol tablet 200 200 - 200 -
121 Ranitidin 150 mg tablet 1,300 1,300 - 1,300 1,000
122 Ranitidin Injeksi amp 100 500 600 300 300 500
123 Ringer Laktat Infus botol 250 200 450 260 190 100
124 Risperidon 1 tablet 965 965 - 965 -
125 Risperidon 2 tablet 464 1,000 1,464 155 1,309 -
126 Salbutamol 4mg tablet 400 400 - 400 -
127 Salbutamol syr botol 39 39 - 39 -
128 Salep 2-4 tablet 43 24 67 24 43 -
129 Sefadroxil 250 mg capsul 700 700 - 700 -
130 Sefadroxil 500 mg tablet 4,600 4,600 250 4,350 -
131 Sefadroxil Syrup 125 Mg botol - 50 50 5 45 -
132 Sefalexim 500 mg tablet 200 200 - 200 -
133 Sefepim serbuk Injk 1000 mg vial 5 ml 19 19 - 19 -
134 Sefexim Syrup botol 28 28 15 13 -
135 Sefotaxim Injk vial 5 ml 150 150 - 150 -
136 Serum Anti Bisa Ular I vial 5 ml 1 1 - 1 -
137 Serum Anti Tetanus 1500 iu amp 10 10 1 9 10
138 Sianokobalamin injk amp 1,500 1,500 100 1,400
139 Simetidin 200 mg tablet 1,700 1,700 - 1,700
140 Simvastatin 10 mg tablet 1,380 1,380 30 1,350 -
 SATU STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN
No NAMA OBAT
AN AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
141Siprofloxacim 500mg tablet 1,900 1,900 500 1,400 -
142Scabimit cair botol 4 4 - 4 -
143Stesolid Diasepam rectal 5 mg suppo 9 9 1 8 -
144Suprafenid Suppo (Ketoprofen) suppo 9 9 - 9 -
145Tablet tambah darah tablet 200 200 - 200 -
146Tetagram Injeksi amp 13 13 - 13 -
147Tetrasiklin 500 mg capsul 100 100 - 100 -
148Thyrozol 5 tablet 100 100 - 100 -
149Tiamfenikol 500mg kapsul / SOLATHIM capsul 3,800 3,800 - 3,800 -
150Tiamin/Vit. B1tab50mg (HCl/Nitrat) tablet 2,800 2,800 - 2,800 -
151Trihaxiphenidil 25 mg tablet 1,000 1,000 - 1,000 -
152Vagizol Ovula suppo 48 48 - 48 -
153Valsartan 8 tablet 150 150 - 150 -
154Vit B Komplek tablet 3,600 3,600 100 3,500 -
155Water for Injecktion 25 ml (Aqua pro injk) amp 90 90 24 66 -
156Wida D5 1/2Ns Infus botol 820 820 60 760 -
157Wida D5 1/4Ns Infus botol 160 160 20 140 -
158Zinc tablet 300 300 100 200 1,000
159Zinnat 500mg (Sefuroksim) tablet 50 50 - 50 -
INSULIN
160 Lantus 1unit/ kotak 13 13 1 12 -
161 Levemir Flexpen Analog 1unit/ kotak 17 17 3 14 -
162 Novomix Flexpen 1unit/ kotak 8 10 18 8 10 10

: Obat yang tersedia di Bulan Januari 2019 162

: Obat yang tidak tercantum di Formularium 2019 19

Sumenep,
Mengetahui Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas Pamolokan Petugas Gudang Puskesmas Pamolok
 SATU STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN
No NAMA OBAT
AN AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
pala Dinas Kesehatan Kepala UPT Gudang Farmasi Kecamatan KOTA SUMENEP Kecamatan
abupaten Sumenep Kabupaten Sumenep
LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
NGGARAN DAK

JANUARI

2019
PEMBERIAN
KET

10 11 ###
PEMBERIAN
KET

10 11 ###
PEMBERIAN
KET

10 11 ###
PEMBERIAN
KET

10 11 ###
PEMBERIAN
KET

10 11 ###

###
###
 PEMBERIAN
KET

10 11 ###

###

###

###
###

###

###

###
###
###
###
###

###
###

###

JANUARI 2019
Petugas Gudang Puskesmas Pamolokan
PEMBERIAN
KET

10 11 ###
KOTA SUMENEP
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
SUMBER ANGGARAN APBD
KODE PUSKESMAS : 435,102,102
PUSKESMAS : PAMOLOKAN
KECAMATAN : KOTA SUMENEP
KABUPATEN : SUMENEP Bulan :

PROPINSI : JAWA TIMUR Tahun :

SATU STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN
No NAMA OBAT
AN AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Amaropo Plus tablet 1,100 1,100 700 400 3,000
2 Ambroxol 30 mg tablet 3,700 2,000 5,700 1,300 4,400 -
3 Ambroxol Syrup botol 55 55 - 55 50
4 Antalgidon Injeksi vial 212 212 - 212 -
5 Asam traneksamat injk amp 89 89 - 89 -
6 Asiklovir krim kotak 25 50 75 5 70 -
7 Bio ATP tablet 3,100 3,600 6,700 500 6,200 -
8 Bioron tablet 3,100 3,600 6,700 500 6,200 -
9 Bioron injk amp 340 340 - 340 -
10 Cardismo 20 Mg tablet 4,000 4,000 - 4,000 -
11 Citicholin Injk amp 100 100 - 100 -
12 Cystone tablet 100 100 - 100 -
13 Dextamin tablet 2,200 2,200 200 2,000 -
14 Dextral F tablet 5,800 5,800 600 5,200 -
15 Dextral Syrup botol 60ml 165 165 5 160 -
16 Dextrofen syrup botol 90 90 5 85 -
17 DIOS tablet 1,110 1,110 90 1,020 -
18 Domperidon susp 5mg/5ml botol 50 50 - 50 -
19 Dormi Compositum tablet 2,200 2,200 - 2,200 -
20 Erlamycetin tetes telinga (khlorampenicol Tts telinga)/Reco botol - 25 25 - 25 -
21 Etambutol 500mg (HCl) tablet 700 700 - 700 -
 SATU STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN
No NAMA OBAT
AN AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
22 Glibenklamid tab 5 mg tablet 4,300 4,300 - 4,300 -
23 Gliseril Guaiyacolat100 mg tablet 4,400 4,400 400 4,000 -
24 Gliserin lar 50% botol 30 30 - 30 -
25 Glukosa lar.infus 5% (Dextrose 5%) botol 175 175 20 155 -
26 Hemafort tablet 1,900 3,600 5,500 - 5,500 -
27 Hustab tablet 5,600 3,600 9,200 300 8,900 -
28 IKADRIL injk amp 100 100 - 100 -
29 Kloramfenikol Syrup botol 185 185 - 185 -
30 Klorpheniramin Maleat (CTM) tablet 7,400 7,400 800 6,600 -
31 Lexacrol tablet 3,150 3,150 1,200 1,950 3,000
32 Lytacur syr botol 38 48 86 63 23 50
33 Mersibion 5000 injk amp 2,645 2,645 375 2,270 -
34 Metamphiron 500mg/Metamizol 500mg tablet 1,900 1,900 700 1,200 -
35 Metilergometrin maleat tab salut 0,25mg tablet 8,700 8,700 200 8,500 -
36 Molexflu tablet 5,700 5,700 600 5,100 -
37 Molexflu Syrup botol 60 botol 105 105 45 60 -
38 Neo Kaominanl Syrup botol 325 325 15 310 -
39 Neomycin Basitrasin Salep Kulit (Topical ointment) tube - 24 24 10 14 -
40 Noza tablet 1,300 1,300 - 1,300 -
41 Oksitetrasiklin Zalp kulit kotak 25 50 75 - 75 -
42 Osteotin 125 mg tablet 360 360 - 360 3,000
43 Pehacain Injk amp 1,100 1,100 220 880 -
44 Piracetam 800mg tablet 100 100 - 100 -
45 Piroxicam 20mg kapsul 2,800 2,800 200 2,600 1,000
46 Propanolol 10 mg tablet 100 100 - 100 -
47 Stimuno syr botol 20 25 45 15 30 50
48 Syntocinon amp 155 155 - 155 -
49 Tebokan tablet 1,600 1,600 - 1,600 -
50 Tensigard tablet 900 900 - 900 -
51 Thiamfilex syrup botol 360 360 - 360 -
52 Thiamin Injeksi amp 300 300 - 300 -
 SATU STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN
No NAMA OBAT
AN AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
53 Thiamphenikol 500mg capsul 400 400 - 400 -
54 Vermox 500 mg tablet 44 44 - 44 -
55 Dermasolon cr tube - 24 24 - 24 -

: Obat yang tersedia di Bulan Januari 2019 55

: Obat yang tidak tercantum di Formularium 23 Sumenep,
Mengetahui Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas Pamolokan Petugas Gudang Puske
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Gudang Farmasi Kecamatan KOTA SUMENEP Kecamatan
Kabupaten Sumenep Kabupaten Sumenep

dr. H, F A T O N I, M.Si SITI MARYAM dr. RIFMI UTAMI, M.Kes VERA YUN
Pembina Nip. 196319081985032007 Nip. 19760826 200501 2 008 Nip . 19810621 20
Nip. 19631221 200003 1 001
LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
GGARAN APBD

JANUARI

2019
PEMBERIAN
KET

10 11 ###
PEMBERIAN
KET

10 11 ###

###
###

###
###
###

###
###
###
###
###
 PEMBERIAN
KET

10 11 ###
###
###
-

JANUARI 2019
Petugas Gudang Puskesmas Pamolokan
KOTA SUMENEP

VERA YUNITA
Nip . 19810621 200901 2 005
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

SUMBER ANGGARAN KAPITASI

KODE PUSKESMAS 435,102,102
PUSKESMAS PAMOLOKAN
KECAMATAN KOTA SUMENEP
KABUPATEN SUMENEP

PROPINSI JAWA TIMUR

SATU STOK PENERI PERSE PENGE
No NAMA OBAT
AN AWAL MAAN DIAAN LUARAN
1 2 3 4 5 6 7
1 ADALAT OROS 20 Nifedipin tab 20 mg, slow release; oros tablet 60 60 -
2 BECEFORT Kaplet 3,300 3,300 -
3 BIORON INJEKSI/NEUROBION INJ ampul 45 45 15
4 BIORON tablet tablet 5,900 5,900 1,000
5 DARYANT TULLE Framisetin sulfat tulle 1% pcs 40 40 -
6 DECACETIN TETES MATA 0.5% Kloramfenikol tetes mata 0,5 % botol 150 150 10
7 DIFLUCAN 50MG Flukonazol kaps 50 mg capsul 950 950 -
8 DULCOLAX SUPP INFANT Bisakodil suppositoria 5 mg supp 36 36 -
9 FARSORBID 10 Isosorbid dinitrat tablet/kapsul/kaplet 10 mg tablet 300 300 -
10 FLUCORT N CREAM 5 mg ( Fluosinolon aesitonida 0,25 mg, Tube 65 65 -
11 Neomisina
GENERIKSulfat 5 mg)tablet/kapsul/kaplet 10 mg
Amlodipin tablet 3,300 3,300 -
12 GENERIK Amoksisilin kapsul/kaplet/tablet scored 250 mg capsul 2,500 2,500 100
13 GENERIK Amoksisilin kapsul/kaplet/tablet scored 500 mg kaplet 1,500 1,500 -
14 GENERIK Acyclovir 200 tablet 200 200 -
15 GENERIK Asiklovir tablet/kapsul/kaplet 400 mg tablet 200 200 -
16 GENERIK Betahistin tablet/kapsul/kaplet 6 mg tablet 800 800 -
17 GENERIK Deksametason tablet/kapsul/kaplet 0,5 mg tablet 1,800 1,800 100
18 GENERIK Desoksimetason krim 0,25% tube 90 90 10
19 GENERIK Difenhidramin injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml (HCl) ampul 355 355 -
20 GENERIK Domperidon syrup botol 80 80 20
21 GENERIK Domperidon tablet/kapsul/kaplet 10 mg tablet 600 600 -
22 GENERIK Fitomenadion (Vit.K1) tablet/kaplet salut gula 10 mg tablet 900 900 200
23 GENERIK Gemfibrozil tablet/kapsul/kaplet 300 mg capsul 4,440 4,440 -
24 GENERIK Gentamisin tetes mata 0,3% Botol 136 136 -
25 GENERIK Glimepiride tablet/kapsul/kaplet 3 mg tablet 1,500 1,500 -
26 GENERIK Glimepiride tablet/kapsul/kaplet 4 mg tablet 2,500 2,500 -
27 GENERIK Haloperidol tablet/kapsul/kaplet 0,5 mg tablet 781 781 15
28 GENERIK Ibuprofen susp 100 mg/5 ml botol 70 70 30
29 GENERIK Kaptopril tablet/kaplet scored 25 mg tablet 1,600 1,600 -
30 GENERIK Kaptopril tablet/kaplet scored 50 mg tablet 1,800 1,800 -
31 GENERIK Ketorolak inj 30 mg/ml ampul 100 100 -
32 GENERIK Klopidogrel tablet/kapsul/kaplet 75 mg tablet 350 350 -
33 GENERIK Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet/kapsul/kaplet 4 mg tablet 2,100 2,100 -
34 GENERIK Kotrimoksazol (anak) kombinasi tiap 5 ml suspensi: sulfametoksazol
botol 200 mg + trimetoprim
85 40 mg 85 10
35 GENERIK Lansoprazol tablet/kapsul/kaplet 30 mg capsul 420 420 200
36 GENERIK Metilprednisolon inj 500 mg/vial ampul 30 30 -
37 GENERIK Metoklopramide inj 5 mg/mL ampul 40 40 -
38 GENERIK Natrium diklofenak tablet/kapsul/kaplet 50 mg tablet 2,600 2,600 -
39 GENERIK Nistatin tablet/kaplet salut 500.000 IU/ g tablet 600 600 -
40 GENERIK Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g tablet vaginal 40 40 -
41 GENERIK Ofloxacin 400 tablet 3,300 3,300 -
42 GENERIK Piridoxin (vitamin B6) 10mg tablet 1,000 1,000 200
43 GENERIK Piridoxin (vitamin B6) 25mg tablet 2,400 2,400 -
44 GENERIK Prednison tablet/kapsul/kaplet 5 mg tablet 1,800 1,800 200
45 GENERIK Propranolol tab 40 mg tablet 100 100 -
46 GENERIK Sefadroksil sir kering 250 mg/5 ml botol 25 25 10
47 GENERIK Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml botol 115 115 -
48 GENERIK Sefadroksil tablet/kapsul/kaplet 500 mg tablet 1,000 1,000 -
49 GENERIK Sefiksim sirup kering 100 mg/ 5 ml botol 25 25 -
50 GENERIK Seftriaxon serb inj 1000 mg vial 210 210 -
51 GENERIK Setirizin sirup 5 mg/5 ml Botol 110 110 10
52 GENERIK Sianokobalamin (vitamin B12) tablet tablet 2,500 2,500 -
53 GENERIK Sukralfat susp 500 mg/5 mL, 100 ml Botol 100ml 14 14 -
54 GENERIK Tiamin (Vitamin B1) tablet/kapsul/kaplet 50 mg (HCl/ tablet 1,000 1,000 -
55 Nitrat)
GENERIK Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 40 40 10
56 GENERIK Zinc tablet dispersible 20 mg tablet 1,100 1,100 500
57 GENOINT SALEP MATA Gentamisin salep mata 0,3% Tube 27 27 -
58 GERIAVITA / Multivitamin (Beta-Carotene 6 mg, Vit E 30 mg, Vit tablet 1,140 1,140 90
59 CGlucotrol
500 mg, XL
Asam Folat 0,4 mg)
10mg tablet 210 210 -
60 HUSTAB Kaplet 1,100 1,100 -
61 LEVEMIR INSULIN Pen 4 4 -
62 MERSIBION INJ ampul 280 280 -
63 MOLEXFLU KAPLET kaplet 1,050 1,050 300
64 (PARACETAMOL,PHENYLPROPANOLAMIN HCL,
NEW ANTIDES Atapulgit tablet/kapsul/kaplet 600 mg (Omegdiar) tablet 400 400 -
65 KLORFENIRAMINA
NORAGES INJ MALEAT) Ampul 2,000 2,000 320
66 OSTEOTIN capsul 2,640 2,640 -
67 OSTOVEL capsul 90 90 -
68 PROFOLAT Asam Folat tablet/kapsul/kaplet 0,4 mg tablet 400 400 -
69 STIMUNO SYR botol 162 162 13
70 TETAGAM Human tetanus imunoglobulin inj 250 IU (i.m.) pcs 12 12 1
71 VENTOLIN ROTAHALER Ventolin Rotahaler (Alat Hirup pcs 45 45 -
72 Salbutamol
WIDA BES200 mcg/kapsul) botol 40 40 -
73 WIDA HSD Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (HSD) botol 35 35 -
74 WIDA KDN1 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (D2,5 botol 35 35 -
75 %+ KClKDN2
WIDA 0,15 %+ NaCl mengandung
Larutan 0,45 %) 500 ml
Karbohidrat + Elektrolit (D2,5 botol 35 35 -
76 %+ KCl 0,3 %+ NaCl 0,45 %) 500 ml
WIDA KN1 Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,15% + NaCl botol 20 20 -
77 0,9%)
WIDA KN2 Larutan mengandung elektrolit (KCl 0,3% + NaCl botol 20 20 -
78 0,9%)
WIDA RD Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (RD) botol 35 35 -
79 Pehacain inj 2ml ampul 400 400 100
80 Endo-Frost roeko botol 48 48 12
81 NaOcl botol 12 12 4

Obat yang tersedia di Bulan Januari 2019 92

Obat yang tidak tercantum di Formularium 2019 44

Mengetahui Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas Pamolokan

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Gudang Farmasi KecamatanKOTA SUMENEP
Kabupaten Sumenep Kabupaten Sumenep

dr. H, F A T O N I, M.Si SITI MARYAM dr. RIFMI UTAMI, M.Kes

Pembina Nip. 196319081985032007 Nip. 19760826 200501 2 008
Nip. 19631221 200003 1 001
DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

R ANGGARAN KAPITASI

Bulan : JANUARI

Tahun : 2019
SISA PERMIN PEMBERIAN KETR
STOK TAAN
8 9 10 11
60
3,300
30
4,900
40
140
950
36
300
65
3,300
2,400
1,500
200
200
800
1,700
80
 355
60
600
700
4,440
136
1,500
2,500
766
40
1,600
1,800
100
350
2,100
75
220
30
40
2,600
600
40
3,300
800
2,400
1,600
100
15
115
1,000
 25
210
100
2,500
14
1,000
30
600
27
1,050
210
1,100
4
280
750
400
1,680
2,640
90
400
149
11
45
40
35
35
35
20
20
35
 300
36
8

Sumenep, JANUARI 2019

Kepala Puskesmas Pamolokan Petugas Gudang Puskesmas Pamolokan
KOTA SUMENEP Kecamatan KOTA SUMENEP

dr. RIFMI UTAMI, M.Kes VERA YUNITA

Nip. 19760826 200501 2 008 Nip . 19810621 200901 2 005
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROGRAM JIWA

KODE PUSKESMAS: 435,102,102

PUSKESMAS : PAMOLOKAN
KECAMATAN : KOTA SUMENEP Bulan : JANUARI
KABUPATEN : SUMENEP Tahun : 2019
PROPINSI : JAWA TIMUR

STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN PEMBE

NO NAMA OBAT SATUAN KET.
AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN RIAN
1 Trihexipenidyl 2 Tablet 842 842 120 722 -
2 Amitriptillin 25 Tablet 252 252 34 218 -
3 Clobazam 10 Tablet - - - - -
4 Haloperidol 0,5 Tablet 443 443 - 443 -
5 Haloperidol 5 Tablet 220 220 30 190 -
6 Clozapin 25 mg Tablet 300 300 - 300 -
7 Risperidon 2 Tablet - - - - -
8 Chlorpromazin 25 Tablet - - - - -
9 Chlorpromazin 100 Tablet 433 433 69 364 -
10 Skizonoat inj Ampul 15 15 4 11 -
11 Trifluoperazin 5 Tablet 4 4 - 4 200
12 Alprazolam 1 Tablet - - - - -
Sumenep, Januari 2019
Diterima oleh peminta Menyetujui Kepala UPT Gudang Farmasi Kepala Puskesmas Pamolokan
Kabupaten Sumenep Kecamatan Kota Sumenep
 Vera Yunita Laos Susantina Siti Maryam dr. Rifmi Utami, M.Kes
NIP. 19810621 200901 2 005 Nip. 19740124 200501 2 006 Nip. 196319081985032007 Nip. 19760826 200501 2 008
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PROPINSI

KODE PUSKESMAS: 435,102,102

PUSKESMAS : PAMOLOKAN
KECAMATAN : KOTA SUMENEP Bulan :
KABUPATEN : SUMENEP Tahun :
PROPINSI : JAWA TIMUR

STOK PENERI PERSE PENGE SISA PERMIN PEMBE

NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN DIAAN LUARAN STOK TAAN RIAN
1 Paracetamol 500 kaplet 700 700 0 700

Sumenep, 31 Januari 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Gudang Farmasi KecamatKOTA SUMENEP Kecamatan KOTA SUMENEP
Kabupaten Sumenep Kabupaten Sumenep

dr. H, F A T O N I, M.Si SITI MARYAM dr. RIFMI UTAMI, M.Kes VERA YUNITA
Pembina Nip. 196319081985032007 Nip. 19760826 200501 2 008 Nip . 19810621 200901 2 005
Nip. 19631221 200003 1 001
 Januari
2019

KET.

p, 31 Januari 2019
KOTA SUMENEP

RA YUNITA
0621 200901 2 005