Lplpo Smester 2 2022

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS MASALEMBU
Jl. KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : NOVEMBER 2022
PERIODE PERMINTAAN : DESEMBER 2022
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL PERMINTAA PEMBERI

No NAMA OBAT SATUAN KET
N AN
f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e
1 Albendazol tab 400 mg tablet - #VALUE! #VALUE! #VALUE! -
2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol - - - - -
3 Allopurinol 300 mg tablet 1,500 1,000 2,500 300 2,200
4 Aminofilin 200 mg tablet 400 - 400 200 200
5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul - - - - -

6 Amitriptilin 25 mg tablet - - - - -
7 Amlodipin 10 mg tablet 500 1,000 1,500 500 1,000
8 Amoksisilin 500 mg tablet - - - - -
9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol - - - - -
10 Ampisilin inj 1000 mg vial - - - - -

11 Antasida DOEN suspensi botol - - - - -
12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 1,500 2,000 3,500 1,000 2,500
Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin 500
13 tube - - - - -
IU/g + Polimiksin 10000 IU/g
14 Antihemoroid doen kombinasi supp - - - - -
15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial - - - - -
16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet - 2,000 2,000 500 1,500
17 Asam Folat 1 mg tablet - - - - -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 1,400 3,000 4,400 1,200 3,200
19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial - - - - -
20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet - - - - -

21 Asiklovir 200 mg tablet - - - - -
22 Asiklovir 400 mg tablet 800 100 900 300 600

tube 5
23 Asiklovir krim 5% - - - - -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp - - - - -
25 Attapulgit tablet 400 - 400 250 150
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 200 - 200 - 200
27 Betametason krim 0.1% 5gram tube - - - - -
28 Bisakodil 5 mg tablet - - - - -
29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp - - - - -
30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp - - - - -
31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet - - - - -

Cairan inhalasi Budesonid 0,25mg/mL,
32 can - - - - -
respoules 2 mL / Pulmicort Respules
Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg +
33 vial - - - - -
Salbutamol 2,5 mg / Combivent UDV
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet - - - - -
35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 1,000 1,200 2,200 400 1,800
36 Deksametason 0.5 mg tablet 1,600 1,000 2,600 600 2,000

Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid Enema
37 tube - - - - -
5
Diazepam Enema 10 mg/5 ml / Stesolid Enema
38 tube - - - - -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul 50 50 100 - 100
40 Diazepam 5mg tablet - - - - -
41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 750 - 750 150 600
42 Digoksin 0,25 mg tablet - - - - -
43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet - - - - -
44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 5,800 - 5,800 800 5,000
45 Diltiazem 30 mg tablet - - - - -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet - - - - -
47 Domperidon 10 mg tablet 700 - 700 200 500
48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol - - - - -
49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul - - - - -
50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet - - - - -
51 Etil Klorida Spray can 100ml - - - - -
52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp - - - - -
53 Fenobarbital injeksi ampul 90 - 90 - 90
54 Fenobarbital 30 mg tablet 400 - 400 - 400
55 Fenofibrat 300 mg kapsul - - - - -
56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol - - - - -
57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 120 - 120 - 120
58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 500 - 500 - 500
59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul - - - - -
60 Furosemide 40 mg tablet - - - - -
61 Garam Oralit sachet - - - - -
62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol - - - - -
63 Gentamisin sulfat salep mata tube 3,5 gr - - - - -
64 Glimepiride 1 mg tablet - - - - -
65 Glimepiride 2 mg tablet 1,800 2,000 3,800 800 3,000
66 Griseofulvin tab 125 mg tablet - - - - -

67 Haloperidol 5 mg tablet - - - - -
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet - - - - -
69 Hidrokortison krim 2.5% tube 48 48 96 24 72
70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet - - - - -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 1,300 - 1,300 500 800
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol - - - - -
Insulin analog fast acting inj 100 IU/mL, penfill
73 pen - - - - -
cartridge (NOVORAPID)
74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet - - - - -
75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul - - - - -
76 Kalsium Laktat 500 mg tablet - - - - -
77 Kaptopril 25 mg tablet 2,000 - 2,000 500 1,500
78 Karbamazepin 200 mg tablet - - - - -
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 48 48 96 24 72
80 Ketokonazole 200 mg tablet 500 - 500 100 400
81 Klindamisin 300 mg kapsul 400 - 400 150 250
82 Kloramfenicol 250 mg kapsul - - - - -
83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube - - - - -

84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml - - - - -
85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol - - - - -
86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube - - - - -
87 Klozapin 25 mg tablet - - - - -
88 Kodein 10 mg tablet - - - - -
89 Kodein 20 mg tablet - - - - -
90 Kolkisin tablet - - - - -
Kotrimoksasol suspensi kombinasi
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol - - - - -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet - - - - -
93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet - - - - -

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag - - - - -
95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial - - - - -
96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol - - - - -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol - - - - -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml - - - - -
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml - - - - -
100 Larutan infus Ka En 3B botol - - - - -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 200 200 400 140 260
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 360 500 860 320 540
103 Lidokain inj 2% ampul - 200 200 100 100
Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 -

104 vial - - - - -
2ml
105 Loratadin 10 mg tablet 340 - 340 - 340

106 Lorazepam 0,5 mg tablet - - - - -
107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial - - - - -
108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial 60 - 60 - 60
109 Metamizol inj amp 900 1,200 2,100 400 1,700
110 Metformin 500 mg tablet 400 2,000 2,400 400 2,000
111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet - - - - -
112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet - - - - -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 240 - 240 100 140
114 Metoklopramid 10 mg tablet - - - - -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul - 300 300 150 150
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol - - - - -
117 Metronidasole 500 mg tablet 500 - 500 100 400

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol - - - - -
119 N-asetil sistein tablet 2,400 - 2,400 900 1,500
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet - - - - -
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol 60 - 60 25 35
122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 90 - 90 90 -
123 Oksigen 1 m ³ tabung - - - - -
124 Oksigen 6 m ³ tabung - - - - -
125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul - - - - -

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 400 300 700 200 500
127 Omeprazole 20 mg kapsul 800 - 800 800 -
128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube - - - - -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml - - - - -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol - - - - -
131 Parasetamol tab 500 mg tablet - - - - -

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube - 20 20 - 20
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet - - - - -
134 Prednison 5 mg tablet 1,300 - 1,300 400 900

135 Propiltiourasil 100 mg tablet - - - - -
136 Risperidon 1 mg tablet - - - - -
137 Risperidon 2 mg tablet - - - - -

138 Salbutamol 2 mg tablet 200 - 200 200 -
139 Salbutamol 4 mg tablet - - - - -
Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 2% belerang
140 pot - - - - -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 34 - 34 - 34
142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol - - - - -
143 Sefadroksil 500 mg kapsul 300 2,000 2,300 500 1,800
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial 200 288 488 200 288
145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml - - - - -
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU ampul 1 ml - - - - -
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 1,900 - 1,900 300 1,600
148 Simvastatin 20 mg tablet 700 2,000 2,700 700 2,000
149 Siprofloksasin 500 mg tablet 500 - 500 - 500
150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr 10 3 13 10 3

Terbutalin inj 0,5 mg/ml (Bricasma inj sk/iv 0,5
151 ampul - - - - -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet - - - - -
153 Trifluoperazin 5mg tablet - - - - -
154 Triheksifenidil 2 mg tablet - - - - -

155 Vitamin B Kompleks tablet - - - - -
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet - - - - -
BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol - - - - -
2 Alkohol 70% 100 ml botol - - - - -
3 Alkohol 95% 100 ml botol - - - - -
4 Alkohol Swab box isi 100 - - - - -
Antiseptik Sabun tangan/Onescrub 2% 500 ml

5 botol - - - - -
+ Dispenser
Antiseptik tangan tanpa bilas /Alkohol
6 botol - - - - -
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs - - - - -
8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs - - - - -
9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 12 - 12 - 12
10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs 24 24 48 - 48
11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs - - - - -
12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs - - - - -
13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 48 - 48 5 43
14 Blood transfusion set pcs - - - - -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs 10 - 10 3 7
16 Foley Catheter (18 fr) pcs 15 20 35 13 22
17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol - - - - -
18 Infusion set anak pcs 50 - 50 50 -
19 Infusion set dewasa pcs 300 - 300 100 200
20 IV Catheter 18G pcs - - - - -
21 IV Catheter 20G pcs 50 100 150 100 50

22 IV Catheter 22G pcs 50 - 50 - 50
23 IV Catheter 24G pcs 100 - 100 - 100
24 IV catheter 26 G pcs 50 - 50 - 50
25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 11 - 11 2 9
26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box - - - - -
27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box - - - - -
28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol 2 - 2 - 2
29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol - - - - -
30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 40 - 40 20 20

31 Masker box isi 50 100 - 100 - 100
32 Masker Nebulizer Adult pcs - - - - -
33 Masker Nebulizer Pediatric pcs - - - - -

34 Masker Oxygen Adult pcs 100 - 100 20 80
35 Masker Oxygen Pediatric pcs 50 - 50 5 45

36 Mucus Extractor pcs - - - - -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 20 100 120 25 95
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs - 100 100 20 80
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs 50 - 50 15 35
Plester adhesive 5m x 10cm winner
40 roll 17 - 17 4 13
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs - - - - -
42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol 38 - 38 14 24

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol - - - - -
44 Sarung Tangan Examination size L pcs - 2,000 2,000 300 1,700
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs - 2,000 2,000 - 2,000
46 Sarung Tangan Examination Size S pcs - - - - -
47 Sarung Tangan Obgyn pasang - - - - -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang - - - - -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang - - - - -
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs - - - - -
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,100 - 1,100 - 1,100
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 2,700 1,000 3,700 500 3,200
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs - - - - -
54 Underpad pcs 90 - 90 10 80
55 Urine bag 2L pcs 80 - 80 16 64
Mengetahui,
Plt.KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU
HOLLILAH,A.Md.,Kep EKA SEPTIANA WULANDARI,S.FARM.,APT

NIP. 19690715 199102 1 003 NIP. 19900920 202012 2 003
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO

PERIODE PEMAKAIAN : OKTOBER 2022
PERIODE PERMINTAAN : NOVEMBER 2022
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN

PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
No NAMA OBAT SATUAN ROKOK
a b c d e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e
1 Albendazol tab 400 mg tablet - - - -
2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol - - - -
3 Allopurinol 300 mg tablet 500 500 1,000 1,500 -
4 Aminofilin 200 mg tablet 400 400 - 400 -
5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul - - - -

6 Amitriptilin 25 mg tablet - - - -
7 Amlodipin 10 mg tablet 800 800 - 800 300
8 Amoksisilin 500 mg tablet 500 500 - 500 500
9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol 34 34 - 34 34
10 Ampisilin inj 1000 mg vial - - - -

11 Antasida DOEN suspensi botol - - - -
12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 2,000 2,000 - 2,000 500

13 tube - - - -
14 Antihemoroid doen kombinasi supp - - - -
15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial - - - -
16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet 600 600 - 600 600
17 Asam Folat 1 mg tablet - - - -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet - 2,400 2,400 - 2,400 1,000
19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial - - - -
20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet - - - -

21 Asiklovir 200 mg tablet - - - -
22 Asiklovir 400 mg tablet - 1,000 1,000 200

tube 5
23 Asiklovir krim 5% - - - -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp - - - -
25 Attapulgit tablet 700 700 - 700 300
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 400 400 - 400 200
27 Betametason krim 0.1% 5gram tube - - - -
28 Bisakodil 5 mg tablet - - - -
29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp - - - -
30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp - - - -
31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet - - - -

32 can - - - -
33 vial - - - -
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 300 300 - 300 300
35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul - 1,200 1,200 200
36 Deksametason 0.5 mg tablet 2,600 2,600 - 2,600 1,000

37 tube - - - -
5
38 tube - - - -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul - - 50 50 -
40 Diazepam 5mg tablet - - - -
41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 900 900 - 900 150
42 Digoksin 0,25 mg tablet - - - -
43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet - - - -
44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 6,300 6,300 - 6,300 500
45 Diltiazem 30 mg tablet - - - -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet - - - -
47 Domperidon 10 mg tablet 700 700 - 700 -
48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol - - - -
49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul - - - - -
50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet - - - -
51 Etil Klorida Spray can 100ml 2 2 - 2 2
52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp - - - -
53 Fenobarbital injeksi ampul - 90 90 -
54 Fenobarbital 30 mg tablet 400 400 - 400 -
55 Fenofibrat 300 mg kapsul - - - -
56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol - - - -
57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 120 120 - 120 -
58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 500 500 - 500 -
59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul - - - -
60 Furosemide 40 mg tablet - - - -
61 Garam Oralit sachet 100 100 - 100 100
62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol - - - -
63 Gentamisin sulfat salep mata tube 3,5 gr - - - -
64 Glimepiride 1 mg tablet - - - -
65 Glimepiride 2 mg tablet - 2,000 2,000 200
66 Griseofulvin tab 125 mg tablet - - - -

67 Haloperidol 5 mg tablet - - - -
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet - - - -
69 Hidrokortison krim 2.5% tube - - 48 48 -
70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet - - - -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 1,800 1,800 - 1,800 500
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol - - - -
73 pen - - - -
74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet - - - - -
75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul - - - -
76 Kalsium Laktat 500 mg tablet - - - -
77 Kaptopril 25 mg tablet 2,500 2,500 - 2,500 500
78 Karbamazepin 200 mg tablet - - - -
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr - 48 48 -
80 Ketokonazole 200 mg tablet 500 500 - 500 -
81 Klindamisin 300 mg kapsul 600 600 - 600 200
82 Kloramfenicol 250 mg kapsul 300 300 - 300 300
83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube - - - -

84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml - - - -
85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol - - - -
86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube - - - -
87 Klozapin 25 mg tablet - - - -
88 Kodein 10 mg tablet - - - -
90 Kolkisin tablet - - - -
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol - - - -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet - - - -
93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet - - - - -

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag - - - -
95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial - - - -
96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol - - - -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol - - - -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml - - - -
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml - - - -
100 Larutan infus Ka En 3B botol - - - -
103 Lidokain inj 2% ampul - - - -

104 vial - - - -
2ml
105 Loratadin 10 mg tablet 340 340 - 340 -

106 Lorazepam 0,5 mg tablet - - - -
107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial - - - -
108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial 60 60 - 60 -
109 Metamizol inj amp - - 1,200 1,200 300
110 Metformin 500 mg tablet 700 700 - 700 300
111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet - - - -
112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet - - - -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 240 240 - 240 -
114 Metoklopramid 10 mg tablet - - - -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 150 150 - 150 150
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol - - - -
117 Metronidasole 500 mg tablet 500 500 - 500 -

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol - - - -
119 N-asetil sistein tablet 2,400 2,400 - 2,400 -
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet 300 300 - 300 300
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol - 60 60 -
122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 90 90 - 90 -
123 Oksigen 1 m ³ tabung - - - -
125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 30 30 - 30 30

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial - 600 600 200
127 Omeprazole 20 mg kapsul 800 800 - 800 -
128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube - - - -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml - - - -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol - - - -
131 Parasetamol tab 500 mg tablet 600 600 - 600 600

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube - - - -
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet - - - -
134 Prednison 5 mg tablet 1,300 1,300 - 1,300 -

135 Propiltiourasil 100 mg tablet - - - -
136 Risperidon 1 mg tablet - - - -

138 Salbutamol 2 mg tablet 200 200 - 200 -
139 Salbutamol 4 mg tablet - - - -
140 pot - - - -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 34 34 - 34 -
142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol - - - -
143 Sefadroksil 500 mg kapsul 600 600 - 600 300
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - 288 288 88
145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml - - - -
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU ampul 1 ml - - - -
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 2,000 2,000 - 2,000 100
148 Simvastatin 20 mg tablet - 1,000 1,000 300
149 Siprofloksasin 500 mg tablet 600 600 - 600 100
150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr - 10 10 -

151 ampul - - - -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet - - - -
153 Trifluoperazin 5mg tablet - - - -
154 Triheksifenidil 2 mg tablet - - - -

155 Vitamin B Kompleks tablet - - - -
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet - - - -
BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol - - - -
3 Alkohol 95% 100 ml botol - - - - -
4 Alkohol Swab box isi 100 - - - -

5 botol - - - -
+ Dispenser
6 botol - - - - -
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs - - - -
8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs - - - -
9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 24 24 - 24 12
10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs - 24 24 -
11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs - - - -
12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 12 12 - 12 12
13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 48 48 - 48 -
14 Blood transfusion set pcs - - - -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs - 20 20 10
16 Foley Catheter (18 fr) pcs 15 15 - 15 -
17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol - - - -
18 Infusion set anak pcs 50 50 - 50 -
19 Infusion set dewasa pcs 350 350 - 350 50
20 IV Catheter 18G pcs - - - -
21 IV Catheter 20G pcs - 100 100 50

22 IV Catheter 22G pcs - - 100 100 50
23 IV Catheter 24G pcs 50 50 100 150 50
24 IV catheter 26 G pcs - - 100 100 50

25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 13 13 - 13 2
26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box - - - - -
27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box - - - -
28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol 3 3 - 3 1
29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol - - - -
30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 70 70 - 70 30

31 Masker box isi 50 100 100 - 100 -
32 Masker Nebulizer Adult pcs 20 20 - 20 20
33 Masker Nebulizer Pediatric pcs - - - -

34 Masker Oxygen Adult pcs - - 100 100 -
35 Masker Oxygen Pediatric pcs - - 50 50 -

36 Mucus Extractor pcs - - - -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 50 50 - 50 30
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs - - - -
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs 50 50 - 50 -
40 roll 11 11 10 21 4
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs - - - -
42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol 48 48 - 48 10

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol - - - -
44 Sarung Tangan Examination size L pcs - - - -
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs - - - - -
46 Sarung Tangan Examination Size S pcs - - - -
47 Sarung Tangan Obgyn pasang - - - -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang - - - -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang 150 150 - 150 150
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 50 - 50 50
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,100 1,100 - 1,100 -
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs - 3,000 3,000 300
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 200 200 - 200 200
54 Underpad pcs - 100 100 - 100 10
55 Urine bag 2L pcs 100 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
Mengetahui,
Plt.KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU PENANGGUNG JAWAB RUANG FAR
HOLLILAH,A.Md.,Kep EKA SEPTIANA WULAN

NIP. 19690715 199102 1 003 NIP. 19900920 2
UARGA BERENCANA
EMBU
AAN OBAT ( LPLPO )
SISA STOCK
PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL PERMINTAA PEMBERI
ROKOK KET
N AN
a b c d e f = a+b+c+d+e
1,500 1,500 1,000
400 400
- 90
-
500 500 1000
- - 3000
- - 100
-
- 100
1,500 1,500 2,000
- 100
- 100
- - 2000
- 1000
1,400 1,400 3,000
- 30
- 1000
-
800 800 1000
- 100
-
400 400 1500
200 200
- 100
- 50
- 50
- 1000
- 100
- - 2000
1,000 1,000 1000
1,600 1,600 2000

- 20
50 50 50
750 750
- 300
5,800 5,800
-
-
700 700
- 1000
- -
90 90 100
400 400
- 100
120 120
500 500
- 100
- 1000
- -
1,800 1,800 2000
-
-
- 1000
48 48 100
-
1,300 1,300
- 100
- 10
- 3000
2,000 2,000
48 48 100
500 500
400 400
- - 1000
- 100
- 100
- 100
- 100
-
-
-
-
- 100
- 1000
-
- 100
-
-
- 200
-
-
200 200 200
360 360 500
- 200
- 300
340 340
-
- 25
60 60
900 900 1000
400 400 2000
-
240 240
-
- - 300
- 200
500 500
-
2,400 2,400
- -
60 60
90 90
- 10
- -
400 400 360
800 800
-
- 200
- 300
- - 3000
- 100
- 2000
1,300 1,300 2000

- 1000
-
200 200
-
-
34 34
- 100
300 300 2000
200 200 200
- 5
- 5
1,900 1,900
700 700 2000
500 500 2000
10 10 25
- 2000
-
- 5000
-
-
-
-
- 200
- 10
-
-
- 24
12 12
24 24 24
- 24
- -
48 48
-
10 10 20
15 15
50 50
300 300
50 50 100
50 50 200
100 100 200
50 50 200
11 11
- 100
- 100
2 2
40 40 200
100 100
- - 100
-
100 100 100
50 50 50
-
20 20 100
-
50 50
17 17 20
38 38
-
-
- 2000
- 2000
-
- 200
- - 200
- - 100
1,100 1,100
2,700 2,700 3000
- - 2000
90 90
80 80
ANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU
EKA SEPTIANA WULANDARI,S.FARM.,APT

NIP. 19900920 202012 2 003
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPL

PERIODE PEMAKAIAN : SEPTEMBER 2022
PERIODE PERMINTAAN : OKTOBER 2022
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN

PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL TOTAL JKN TOTAL
a b c d e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e a f = a+b+c+d+e
1 Albendazol tab 400 mg tablet #VALUE! - #VALUE! #VALUE!
3 Allopurinol 300 mg tablet 700 700 - - 700
4 Aminofilin 200 mg tablet 400 #VALUE! - - #VALUE!

7 Amlodipin 10 mg tablet 800 800 - - 800
8 Amoksisilin 500 mg tablet 900 900 - - 900
9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol 34 34 - - 34

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 2,300 2,300 - - 2,300

13 tube - - - -
15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial - #VALUE! - - #VALUE!
16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet 1,100 1,100 - - 1,100

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 3,100 3,100 - - 3,100
20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet #VALUE! - - #VALUE!


tube 5
gram
25 Attapulgit tablet 1,000 1,000 - - 1,000
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 400 400 - - 400
27 Betametason krim 0.1% 5gram tube - - - - -

32 can - - - -
33 vial - - - -
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 600 600 - - 600
35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul - - - - -
36 Deksametason 0.5 mg tablet 3,600 3,600 - - 3,600

37 tube - - - -
5
38 tube - - - -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul - 30 30 - - 30
41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 1,200 1,200 - - 1,200
44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 6,800 - 6,800 - - 6,800
47 Domperidon 10 mg tablet 700 700 - - 700
49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul 16 16 - - 16
51 Etil Klorida Spray can 100ml 4 4 - - 4
53 Fenobarbital injeksi ampul - - - -
54 Fenobarbital 30 mg tablet 400 400 - - 400
57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 120 120 - - 120
58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 500 500 - - 500
61 Garam Oralit sachet 100 100 - - 100
63 Gentamisin sulfat salep mata tube 3,5 gr - - - -
65 Glimepiride 2 mg tablet - - - - -

67 Haloperidol 5 mg tablet - - - - -
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet - - - -
69 Hidrokortison krim 2.5% tube 24 24 - - 24

71 Ibuprofen 400 mg tablet 2,100 2,100 - - 2,100
73 pen - - - -
74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet 300 300 - - 300
77 Kaptopril 25 mg tablet 2,800 2,800 - - 2,800
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr - - - -
80 Ketokonazole 200 mg tablet 700 700 - - 700
81 Klindamisin 300 mg kapsul 800 800 - - 800
82 Kloramfenicol 250 mg kapsul 300 300 - - 300

87 Klozapin 25 mg tablet - - - - -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet - - - -
93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet 1,300 1,300 - - 1,300


101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 220 220 - - 220
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 400 400 - - 400
103 Lidokain inj 2% ampul - - - -

104 vial - - - -
2ml
105 Loratadin 10 mg tablet 340 340 - - 340

106 Lorazepam 0,5 mg tablet - - - - -
108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial 60 60 - - 60
109 Metamizol inj amp 300 300 - - 300
110 Metformin 500 mg tablet 1,200 1,200 - - 1,200

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 240 240 - - 240
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 300 300 - - 300
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol - - - -
117 Metronidasole 500 mg tablet 500 500 - - 500

119 N-asetil sistein tablet 2,400 2,400 - - 2,400
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet 300 300 - - 300
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol - - - -
122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 90 90 - - 90
125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 30 30 - - 30

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial - - - - -
127 Omeprazole 20 mg kapsul 800 800 - - 800

131 Parasetamol tab 500 mg tablet 800 - 800 - - 800

134 Prednison 5 mg tablet 1,800 1,800 - - 1,800


138 Salbutamol 2 mg tablet 200 200 - - 200
140 pot - - - -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 34 34 - - 34
143 Sefadroksil 500 mg kapsul 600 600 - - 600
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - - - - -
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU ampul 1 ml - - - -
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 2,200 #VALUE! - - #VALUE!
148 Simvastatin 20 mg tablet - - - - -
149 Siprofloksasin 500 mg tablet 800 800 - - 800
150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr - - - - -

151 ampul - - - -
mg/ml)

155 Vitamin B Kompleks tablet - - - -
BMHP
3 Alkohol 95% 100 ml botol 24 24 - - 24
4 Alkohol Swab box isi 100 - - - -

5 botol - - - -
+ Dispenser
6 botol 10 10 - - 10
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs - - - -
9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 24 24 - - 24
12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 24 24 - - 24
13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 48 48 - - 48

15 Foley Catheter (16 fr) pcs - - - -
16 Foley Catheter (18 fr) pcs 20 20 - - 20
18 Infusion set anak pcs 100 100 - - 100
19 Infusion set dewasa pcs 400 - 400 - - 400
21 IV Catheter 20G pcs - - - - -

22 IV Catheter 22G pcs 50 50 - - 50
23 IV Catheter 24G pcs 100 100 - - 100
24 IV catheter 26 G pcs 50 50 - - 50
25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 13 13 - - 13
26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 20 20 - - 20
28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol 4 4 - - 4
30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 100 100 - - 100

31 Masker box isi 50 100 100 - - 100
32 Masker Nebulizer Adult pcs 20 20 - - 20

34 Masker Oxygen Adult pcs 10 10 - - 10
35 Masker Oxygen Pediatric pcs 25 25 - - 25

37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 75 75 - - 75
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs 70 70 - - 70
40 roll 16 - 16 - - 16
(Pharmafix)
42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol 48 48 - - 48

45 Sarung Tangan Examination Size M pcs 700 700 - - 700

49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang 150 150 - - 150
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 50 - - 50
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,100 1,100 - - 1,100
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs - - - -
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 400 400 - - 400
54 Underpad pcs 10 100 110 - - 110
55 Urine bag 2L pcs 100 100 - - 100
Sumenep, 25
Mengetahui,
Plt.KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU PENANGGUNG JAWAB RUANG
HAFID AFINDI EKA SEPTIANA W

NIP. 19690715 199102 1 003 NIP. 19900
SUMENEP
K DAN KELUARGA BERENCANA
MBU
UK MASALEMBU
RMINTAAN OBAT ( LPLPO )

BER 2022
BER 2022
PENGELUARAN SISA STOCK

PAJAK
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL PERMINTAA PEMBERI
ROKOK KET
N AN
f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e
#VALUE! -
- -
200 500 500 1,000
#VALUE! 400 400
- - 60
- -
- 800 800
400 500 500 3000
- 34 34
- -
- - 100
300 2,000 2,000
- - 100
- - 100
#VALUE! -
500 600 600
- - 1000
700 - 2,400 2,400
- - 30
#VALUE! - 500
- -
- - 1000
- -
- -
300 700 700
- 400 400
- - 100
- -
- - 50
- - 50
- - 1000
- - 100
- -
300 300 300 2000
- - 1000
1,000 2,600 2,600

- - 20
- -
30 - - 50
- -
300 900 900
- - 300
- -
500 6,300 6,300
- -
- -
- 700 700
- -
16 - -
- -
2 2 2
- -
- - 100
- 400 400
- -
- - 100
- 120 120
- 500 500
- - 1000
- -
- 100 100
- -
- -
- -
- - 2000
- -
- -
- - 1000
24 - - 100
- -
300 1,800 1,800
- - 100
- -
300 - -
- - 10
- - 3000
300 2,500 2,500
- -
- - 100
200 500 500
200 600 600
- 300 300
- - 100
- - 100
- - 100
- - 100
- -
- -
- -
- -
- - 100
- -
1,300 - - 1000
- -
- - 100
- -
- -
- - 200
- -
- -
100 120 120 200
240 160 160 500
- -
- - 300
- 340 340
- -
- -
- 60 60
300 - - 1000
500 700 700
- -
- -
- 240 240
- -
150 150 150
- - 200
- 500 500
- -
- 2,400 2,400
- 300 300
- -
- 90 90
- -
- - 10
- 30 30
- - 360
- 800 800
- -
- - 200
- - 300
200 600 600 3000

- -
- - 2000
500 1,300 1,300

- - 1000
- -
- -
- 200 200
- -
- -
- 34 34
- -
- 600 600
- - 200
- - 5
- - 5
#VALUE! 2,000 2,000
- - 1000
200 600 600
- - 25
- -
- - 2000
- -
- -
- - 5000
- -
- -
- -
24 - -
- - 200
- - 10
10 - -
- -
- - 24
- 24 24
- - 24
- - 24
12 12 12
- 48 48
- -
- - 20
5 15 15
- -
50 50 50
50 350 350
- -
- - 100
50 - - 200
50 50 50 200
50 - - 200
- 13 13
20 - -
- - 100
1 3 3
- -
30 70 70
- 100 100
- 20 20
- -
10 - - 100
25 - - 50
- -
25 50 50
- -
20 50 50
5 11 11 25
- -
- 48 48
- -
- -
700 - - 2000
- - 2000
- -
- -
- 150 150
- 50 50
- 1,100 1,100
- - 3000
200 200 200 2000
10 - 100 100
- 100 100
Sumenep, 25 SEPTEMBER 2022
PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

NIP. 19900920 202012 2 003
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO

PERIODE PEMAKAIAN : AGUSTUS 2022
PERIODE PERMINTAAN : SEPTEMBER 2022
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN

PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
a b c d e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e
1 Albendazol tab 400 mg tablet - - - #VALUE!
3 Allopurinol 300 mg tablet 700 700 - 700 -
4 Aminofilin 200 mg tablet 600 600 - 600 #VALUE!

7 Amlodipin 10 mg tablet 1,200 1,200 - 1,200 400
8 Amoksisilin 500 mg tablet 1,700 1,700 - 1,700 800
9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol 50 50 - 50 16

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 1,200 1,200 2,000 3,200 900
13 tube - - - -
15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial 100 100 - 100 100
16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet 300 300 1,000 1,300 200

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 2,500 2,500 2,000 4,500 1,400
20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet - - - #VALUE!

22 Asiklovir 400 mg tablet - - - - -

tube 5
gram
25 Attapulgit tablet 1,200 1,200 - 1,200 200
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 400 400 - 400 -
27 Betametason krim 0.1% 5gram tube 24 24 - 24 24

32 can - - - -
33 vial - - - -
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 1,200 1,200 - 1,200 600
35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 200 200 - 200 200
36 Deksametason 0.5 mg tablet 2,500 2,500 2,000 4,500 900

37 tube - - - -
5
38 tube - - - -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul 30 30 - 30 -
41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 150 150 1,200 1,350 150
44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 7,200 1,600 8,800 - 8,800 2,000
47 Domperidon 10 mg tablet 900 900 - 900 200
49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul 16 16 - 16 -
51 Etil Klorida Spray can 100ml 4 4 - 4 -
53 Fenobarbital injeksi ampul - - - -
54 Fenobarbital 30 mg tablet 400 400 - 400 -
57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 120 120 - 120 -
58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 700 700 - 700 200
61 Garam Oralit sachet - 300 300 200

tube 3,5
63 Gentamisin sulfat salep mata - - - -
gr
65 Glimepiride 2 mg tablet 500 500 - 500 500

67 Haloperidol 5 mg tablet 500 500 - 500 500
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet - - - - -
69 Hidrokortison krim 2.5% tube - 48 48 24

71 Ibuprofen 400 mg tablet 2,800 2,800 - 2,800 700
73 pen - - - -
74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet - 500 500 200
77 Kaptopril 25 mg tablet 3,200 3,200 - 3,200 400
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr - - - - -
80 Ketokonazole 200 mg tablet 700 700 - 700 -
81 Klindamisin 300 mg kapsul - 1,000 1,000 200
82 Kloramfenicol 250 mg kapsul 500 500 - 500 200

87 Klozapin 25 mg tablet 500 500 - 500 500

mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet - - - - -
93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet 1,800 1,800 - 1,800 500


103 Lidokain inj 2% ampul - - - - -

104 vial - - - -
2ml
105 Loratadin 10 mg tablet 340 340 - 340 -

106 Lorazepam 0,5 mg tablet 200 200 - 200 200
108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial 60 60 - 60 -
109 Metamizol inj amp 700 700 - 700 400
110 Metformin 500 mg tablet 600 600 1,000 1,600 400

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 240 240 50 290 50
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 150 150 300 450 150
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol - - - - -
117 Metronidasole 500 mg tablet 500 500 - 500 -

119 N-asetil sistein tablet - - 2,640 2,640 240
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet 300 300 - 300 -
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol - - - - -
122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 90 90 - 90 -
125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 80 80 - 80 50

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 240 240 - 240 240
127 Omeprazole 20 mg kapsul 1,200 1,200 - 1,200 400

131 Parasetamol tab 500 mg tablet 1,200 1,200 - 1,200 400

134 Prednison 5 mg tablet 800 800 2,000 2,800 1,000


138 Salbutamol 2 mg tablet 200 200 - 200 -
140 pot - - - -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr - 50 50 16
143 Sefadroksil 500 mg kapsul 1,000 1,000 - 1,000 400
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - - 288 288 288

ampul 1
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU - - - -
ml
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 100 100 2,400 2,500 300
148 Simvastatin 20 mg tablet 200 200 - 200 200
149 Siprofloksasin 500 mg tablet - 1,000 1,000 200
150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr - 10 10 10

151 ampul - - - -
mg/ml)

155 Vitamin B Kompleks tablet - - - - -
BMHP
3 Alkohol 95% 100 ml botol 24 24 - 24 -
box isi
4 Alkohol Swab - - - -
100
5 botol - - - -
+ Dispenser
6 botol 10 10 - 10 -
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs - - - -
9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 24 24 - 24 -
12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 12 12 24 36 12
13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 48 48 - 48 -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs - - - -
16 Foley Catheter (18 fr) pcs 5 5 20 25 5
18 Infusion set anak pcs - 100 100 -
19 Infusion set dewasa pcs 100 100 400 500 100
21 IV Catheter 20G pcs 50 50 - 50 50

22 IV Catheter 22G pcs 50 50 100 - 100 50
23 IV Catheter 24G pcs - - 100 100 -
24 IV catheter 26 G pcs 50 50 100 150 100

25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 15 15 - 15 2
26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box - 40 40 - 40 20
28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol 4 4 - 4 -
30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 130 130 - 130 30

31 Masker box isi 50 100 100 - 100 -
32 Masker Nebulizer Adult pcs 30 30 - 30 10

34 Masker Oxygen Adult pcs 10 10 - 10 -
35 Masker Oxygen Pediatric pcs 25 25 - 25 -

37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs - - 100 100 25
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs 80 80 - 80 10
40 roll 4 4 20 24 8
(Pharmafix)
42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol 48 48 - 48 -

45 Sarung Tangan Examination Size M pcs - - 1,000 1,000 300

49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang 150 150 - 150 -
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 50 - 50 -
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,100 1,100 - 1,100 -
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs - - - - -
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 700 700 - 700 300
54 Underpad pcs 20 20 120 140 30
55 Urine bag 2L pcs - 100 100 -
Sumenep, 25 J
Mengetahui,
Plt.KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU PENANGGUNG JAWAB RUANG FARM
HAFID AFINDI EKA SEPTIANA WULAN

NIP. 19690715 199102 1 003 NIP. 19900920 20
LUARGA BERENCANA
EMBU
AAN OBAT ( LPLPO )
SISA STOCK
PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL PERMINTAA PEMBERI
ROKOK KET
N AN
a b c d e f = a+b+c+d+e
#VALUE!
700 700
400 #VALUE!
-
-
800 800
900 900
34 34
-
-
2,300 2,300
- -
1,100 1,100
-
3,100 3,100
#VALUE!
-
-
1,000 1,000
400 400
- -
600 600
- -
3,600 3,600
-
- 30 30
1,200 1,200
6,800 - 6,800
-
-
700 700
16 16
4 4
400 400
120 120
500 500
100 100
- -
-
- -
-
24 24
-
2,100 2,100
-
300 300
2,800 2,800
700 700
800 800
300 300
-
-
- -
-
-
-
1,300 1,300
-
-
-
-
-
-
220 220
400 400
-
340 340
- -
60 60
300 300
1,200 1,200
-
240 240
-
300 300
-
500 500
-
2,400 2,400
300 300
-
90 90
30 30
- -
800 800
-
-
-
800 - 800
-
-
1,800 1,800
-
-
200 200
-
-
34 34
600 600
- -
2,200 2,200
- -
800 800
- -
-
-
-
-
-
24 24
10 10
-
24 24
24 24
48 48
-
-
20 20
100 100
400 - 400
- -
50 50
100 100
50 50
13 13
20 20
4 4
100 100
100 100
20 20
-
10 10
25 25
-
75 75
-
70 70
16 - 16
48 48
-
-
700 700
-
-
150 150
50 50
1,100 1,100
-
400 400
10 100 110
100 100
Sumenep, 25 JULI 2022
ANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

NIP. 19900920 202012 2 003
P
DINAS KESEHATAN,
Jl.
LAPORAN PEMAKAIAN
P
PER
STOK AWAL PENERIMAAN

PAJAK PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT
No NAMA OBAT SATUAN ROKOK ROKOK
a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e
1 Albendazol tab 400 mg tablet -
2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol -
3 Allopurinol 300 mg tablet 700 700
4 Aminofilin 200 mg tablet 700 700
5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul - -

6 Amitriptilin 25 mg tablet -
7 Amlodipin 10 mg tablet 1,200 1,200
8 Amoksisilin 500 mg tablet 1,700 1,700
9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol 50 50
10 Ampisilin inj 1000 mg vial -

11 Antasida DOEN suspensi botol -
12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 1,500 1,500

13 tube -
14 Antihemoroid doen kombinasi supp -
15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial 100 100
16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet 300 300
17 Asam Folat 1 mg tablet -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 3,000 3,000
19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial -
20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet -

21 Asiklovir 200 mg tablet -
22 Asiklovir 400 mg tablet 1,000 1,000

tube 5
23 Asiklovir krim 5% -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp -
25 Attapulgit tablet 1,200 1,200
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 500 500
27 Betametason krim 0.1% 5gram tube 48 48
28 Bisakodil 5 mg tablet -
29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp -
30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp -
31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet -

32 can -
33 vial -
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 1,200 1,200
35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 300 300
36 Deksametason 0.5 mg tablet 2,900 2,900

37 tube -
5
38 tube -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul - 40 40
40 Diazepam 5mg tablet -
41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 240 240
42 Digoksin 0,25 mg tablet -
43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet -
44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 7,200 2,100 9,300
45 Diltiazem 30 mg tablet -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet -
47 Domperidon 10 mg tablet 900 900
48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol -
49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul 16 16
50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet -
51 Etil Klorida Spray can 100ml 4 4
52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp -
53 Fenobarbital injeksi ampul -

54 Fenobarbital 30 mg tablet 400 400
55 Fenofibrat 300 mg kapsul -
56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol -
57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 120 120
58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 700 700
59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul -
60 Furosemide 40 mg tablet -
61 Garam Oralit sachet -
62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol - -

tube 3,5
63 Gentamisin sulfat salep mata -
gr
64 Glimepiride 1 mg tablet -
65 Glimepiride 2 mg tablet 500 500
66 Griseofulvin tab 125 mg tablet -

67 Haloperidol 5 mg tablet 500 500
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet 100 100
69 Hidrokortison krim 2.5% tube -
70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 3,300 3,300
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol -
73 pen -
74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet -
75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul -
76 Kalsium Laktat 500 mg tablet -
77 Kaptopril 25 mg tablet 3,200 3,200
78 Karbamazepin 200 mg tablet -
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 12 12
80 Ketokonazole 200 mg tablet 700 700
81 Klindamisin 300 mg kapsul -
82 Kloramfenicol 250 mg kapsul 600 600
83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube -
84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml -
85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol -
86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube -
87 Klozapin 25 mg tablet 500 500

88 Kodein 10 mg tablet -
90 Kolkisin tablet -
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet 600 600
93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet 2,000 2,000

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag -
95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial -
96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml -
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml -
100 Larutan infus Ka En 3B botol -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 200 200
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 520 520
103 Lidokain inj 2% ampul 170 170

104 vial -
2ml
105 Loratadin 10 mg tablet 340 340

106 Lorazepam 0,5 mg tablet 200 200
107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial -
108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial 60 60
109 Metamizol inj amp 900 900
110 Metformin 500 mg tablet 800 800
111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet -
112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 240 240
114 Metoklopramid 10 mg tablet -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 310 310
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol 86 86
117 Metronidasole 500 mg tablet 500 500

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol -
119 N-asetil sistein tablet 240 240
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet 300 300
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol 10 10
122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 90 90
123 Oksigen 1 m ³ tabung -
125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 80 80

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 340 340
127 Omeprazole 20 mg kapsul 1,200 1,200
128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol -
131 Parasetamol tab 500 mg tablet 1,900 1,900

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube - -
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet - -
134 Prednison 5 mg tablet 1,800 1,800
135 Propiltiourasil 100 mg tablet -
136 Risperidon 1 mg tablet -

138 Salbutamol 2 mg tablet 200 200
139 Salbutamol 4 mg tablet -
140 pot -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr - -
142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol -
143 Sefadroksil 500 mg kapsul 1,400 1,400
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial 116 116
145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml -

ampul 1
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU -
ml
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 300 300
148 Simvastatin 20 mg tablet 900 900
149 Siprofloksasin 500 mg tablet -
150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr 5 5

151 ampul -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet -
153 Trifluoperazin 5mg tablet -
154 Triheksifenidil 2 mg tablet -

155 Vitamin B Kompleks tablet 1,300 1,300
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet -
BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol -
3 Alkohol 95% 100 ml botol 48 48
box isi
4 Alkohol Swab -
100
5 botol -
+ Dispenser
6 botol 10 10
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -
8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs -
9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 24 24
10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs - -
11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs -
12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs - 24 24
13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 60 60
14 Blood transfusion set pcs -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs - -
16 Foley Catheter (18 fr) pcs 10 10
17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol -
18 Infusion set anak pcs - -
19 Infusion set dewasa pcs 150 150
20 IV Catheter 18G pcs -
21 IV Catheter 20G pcs 50 50

22 IV Catheter 22G pcs 100 50 150
24 IV catheter 26 G pcs 100 100

25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 17 17
26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 5 50 55
27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box -

28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol 4 4
29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol -
30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 180 180

31 Masker box isi 50 100 100
32 Masker Nebulizer Adult pcs 40 40
33 Masker Nebulizer Pediatric pcs -

34 Masker Oxygen Adult pcs 10 10
35 Masker Oxygen Pediatric pcs 25 25

36 Mucus Extractor pcs -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 10 10
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs -
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs 90 90
40 roll 6 6
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -
42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol 48 48

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol -
44 Sarung Tangan Examination size L pcs -
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs 700 700
46 Sarung Tangan Examination Size S pcs -
47 Sarung Tangan Obgyn pasang -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang 150 150
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 50
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,200 1,200
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 400 400
54 Underpad pcs 20 20
55 Urine bag 2L pcs -
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU
M.HAEDAR S,S.Kep.,Ns
NIP. 19640710 198803 1 015
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP
RAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : JULI 2022
PERIODE PERMINTAAN : AGUSTUS 2022
AN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PAJAK PAJAK
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK
ROKOK ROKOK
f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 700 - - - 700 - - - - - - 700
- - 700 - - - 700 - 100 - - - 100 600
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,200 - - - 1,200 - - - - - - 1,200
- - 1,700 - - - 1,700 - - - - - - 1,700
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,500 - - - 1,500 - 300 - - - 300 1,200
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - 100 - - 100 - - - - - -
- - 300 - - - 300 - - - - - - 300
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 3,000 - 3,000 - - - 500 - 500
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,000 - - - 1,000 - 1,000 - - - 1,000 -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,200 - - - 1,200 - - - - - - 1,200
- - 500 - - - 500 - 100 - - - 100 400
- - 48 - - - 48 - 24 - - - 24 24
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,200 - - - 1,200 - - - - - - 1,200
- - 300 - - - 300 - 100 - - - 100 200
- - 2,900 - - - 2,900 - 400 - - - 400 2,500
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - 40 - - 40 - - 10 - - 10
- - - - - - - - - - - - -
- - 240 - - - 240 - 90 - - - 90 150
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 7,200 - 2,100 - 9,300 - - - 500 - 500 7,200
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 900 - - - 900 - - - - - - 900
- - - - - - - - - - - - -
- - 16 - - - 16 - - - - - - 16
- - - - - - - - - - - - -
- - 4 - - - 4 - - - - - - 4
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - 400 - - 400 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 120 - - - 120 - - - - - - 120
- - 700 - - - 700 - - - - - - 700
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 500 - - - 500 - - - - - - 500
- - - - - - - - - - - - -
- - 500 - - - 500 - - - - - - 500
- - 100 - - - 100 - 100 - - - 100 -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 3,300 - 3,300 - - - 500 - 500
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 3,200 - - - 3,200 - - - - - - 3,200
- - - - - - - - - - - - -
- - 12 - - - 12 - 12 - - - 12 -
- - 700 - - - 700 - - - - - - 700
- - - - - - - - - - - - -
- - 600 - - - 600 - 100 - - - 100 500
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 500 - 500 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 600 - - - 600 - 600 - - - 600 -
- - - 2,000 - - 2,000 - - 200 - - 200

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 200 - - - 200 - 100 - - - 100 100
- - 520 - - - 520 - 220 - - - 220 300
- - 170 - - - 170 - 170 - - - 170 -
- - - - - - - - - - - - -
- - - 340 - - 340 - - - - - -
- - - 200 - - 200 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 60 - - - 60 - - - - - - 60
- - 900 - - - 900 - 200 - - - 200 700
- - 800 - - - 800 - 200 - - - 200 600
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 240 - - - 240 - - - - - - 240
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 310 - 310 - - - 160 - 160
- - 86 - - - 86 - 86 - - - 86 -
- - 500 - - - 500 - - - - - - 500

- - - - - - - - - - - - -
- - 240 - - - 240 - 240 - - - 240 -
- - - 300 - - 300 - - - - - -
- - - - 10 - 10 - - - 10 - 10
- - - 90 - - 90 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 80 - 80 - - - - - -
- - - - 340 - 340 - - - 100 - 100
- - - - 1,200 - 1,200 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,900 - - - 1,900 - 700 - - - 700 1,200

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,800 - - - 1,800 - 1,000 - - - 1,000 800
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 200 - 200 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 1,400 - 1,400 - - - 400 - 400
- - - - 116 - 116 - - - 116 - 116
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 300 - 300 - - - 200 - 200
- - 900 - - - 900 - 700 - - - 700 200
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 5 - 5 - - - 5 - 5
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,300 - - - 1,300 - 1,300 - - - 1,300 -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 48 - - - 48 - 24 - - - 24 24
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - 10 10 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 24 - - - 24 - - - - - - 24
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - 24 24 - - - - 12 12
- - - - - 60 60 - - - - 12 12
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - 10 - - 10 - - 5 - - 5
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 150 - 150 - - - 50 - 50
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 50 - 50 - - - - - -
- - 100 - 50 - 150 - 50 - - - 50 50
- - 50 - - - 50 - 50 - - - 50 -
- - 100 - - - 100 - 50 - - - 50 50
- - - 17 - - 17 - - 2 - - 2
- - - 5 - 50 55 - - 5 - 10 15
- - - - - - - - - - - - -
- - 4 - - - 4 - - - - - - 4
- - - - - - - - - - - - -
- - - 180 - - 180 - - 50 - - 50
- - - - 100 - 100 - - - - - -
- - 40 - - - 40 - 10 - - - 10 30
- - - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - - - - - - 10
- - 25 - - - 25 - - - - - - 25
- - - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - 10 - - - 10 -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - 90 90 - - - - 10 10
- - - 6 - - 6 - - 2 - - 2
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - 48 48 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 700 - - - 700 - 700 - - - 700 -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 150 - - - 150 - - - - - - 150
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
- - 1,200 - - - 1,200 - 100 - - - 100 1,100
- - 400 - - - 400 - 400 - - - 400 -
- - 900 - - - 900 - 200 - - - 200 700
- - 20 - - - 20 - - - - - - 20
- - - - - - - - - - - - -
Sumenep, 25 JULI 2022

NIP. 19900920 202012 2 003
SISA STOCK
PAJAK
APBD DBHCHT TOTAL PERMINTAA PEMBERI
ROKOK KET
N AN
c d e f = a+b+c+d+e
700
600
- 60
-
1,200
1,700
50
-
- 100
1,200 2,000
- 100
- 50
100 100
300 1000
- 1000
2,500 2,500 2,000
- 50
- 500
-
- 100
- 20
1,200
400
24
- 50
- 1000
- 100
- 100
1,200
200
2,500 2000
- 10
- 10
30 30
150 600
- 300
1,600 8,800
-
- 500
900
- 100
16
-
400 400
- 100
120
700
- 100
- 1000
- 500
500
- 500
500
-
- 100
-
2,800 2,800
- 100
- 500
- 10
- 2000
3,200
700
- 500
500
- 48
- 100
500 500
-
-
-
1,800 1,800
- 200
- 100
-
-
- 100
-
-
100 200
300 400
-
- 300
340 340
200 200
60
700
600 1000
- 200
-
240
-
150 150 300
-
500
-
- 1,000
300 300
- -
90 90
- 9
80 80
240 240
1,200 1,200
-
- 100
- 300
1,200 3000
-
- 2000
800 2000
- 1000
-
200 200
-
-
- 50
1,000 1,000
- - 200
- 5
- 5
100 100 500
200
- 1000
- - 25
- 2000
-
- 3000
-
- 10
-
24
- 2000
- 48
10 10
-
- 24
24
- 24
12 12 24
48 48 0
-
- 20
5 5 20
- 100
100 100 200
50 50
50 100
- 100
50 100
15 15
- 40 40
-
4
130 130
100 100
30
-
10
25
-
- 100
-
80 80
4 4 25
48 48
-
- 2000
- 2000
- 1000
-
-
150
50
1,100
-
700
20 50
- 50
P
DINAS KESEHATAN,
Jl.
LAPORAN PEMAKAIAN
P
P
STOK AWAL PENERIMAAN

PAJAK PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT
No NAMA OBAT SATUAN ROKOK ROKOK
a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e
1 Albendazol tab 400 mg tablet -
2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol -
3 Allopurinol 300 mg tablet 700 700
4 Aminofilin 200 mg tablet 800 800
5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul 30 30

6 Amitriptilin 25 mg tablet -
7 Amlodipin 10 mg tablet 1,600 1,600
8 Amoksisilin 500 mg tablet 2,300 2,300
9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol 60 60
10 Ampisilin inj 1000 mg vial -

11 Antasida DOEN suspensi botol -
12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet - 2,000

13 tube -
14 Antihemoroid doen kombinasi supp -
15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial - 100 100
16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet - 500
17 Asam Folat 1 mg tablet -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 1,500 1,500 2,000
19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial -
20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet - -

21 Asiklovir 200 mg tablet -
22 Asiklovir 400 mg tablet 1,000 1,000

tube 5
23 Asiklovir krim 5% -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp -
25 Attapulgit tablet 1,350 1,350
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 600 600
27 Betametason krim 0.1% 5gram tube 72 72
28 Bisakodil 5 mg tablet -
29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp -
30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp -
31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet -

32 can -
33 vial -
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 1,700 1,700
35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 400 400
36 Deksametason 0.5 mg tablet 1,500 1,500 2,000

37 tube -
5
38 tube -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul - 50
40 Diazepam 5mg tablet -
41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 420 420
42 Digoksin 0,25 mg tablet -
43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet -
44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 2,300 2,300 7,200
45 Diltiazem 30 mg tablet -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet -
47 Domperidon 10 mg tablet 1,000 1,000
48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol -
49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul - 16
50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet -
51 Etil Klorida Spray can 100ml 4 4
52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp -
53 Fenobarbital injeksi ampul #VALUE!

54 Fenobarbital 30 mg tablet - 500
55 Fenofibrat 300 mg kapsul -
56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol -
57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 150 150
58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 800 800
59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul -
60 Furosemide 40 mg tablet - -
61 Garam Oralit sachet -
62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol 24 24

tube 3,5
63 Gentamisin sulfat salep mata -
gr
64 Glimepiride 1 mg tablet -
65 Glimepiride 2 mg tablet 600 600
66 Griseofulvin tab 125 mg tablet -

67 Haloperidol 5 mg tablet - 500
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet 200 200
69 Hidrokortison krim 2.5% tube -
70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 1,600 1,600 2,000
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol -
73 pen -
74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet -
75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul -
76 Kalsium Laktat 500 mg tablet -
77 Kaptopril 25 mg tablet 3,300 3,300
78 Karbamazepin 200 mg tablet -
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 36 36
80 Ketokonazole 200 mg tablet 800 800
81 Klindamisin 300 mg kapsul - -
82 Kloramfenicol 250 mg kapsul 700 700
83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube -
84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml -
85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol -
86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube -
87 Klozapin 25 mg tablet - 500

91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet 700 700
93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet - 2,000

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag - -
95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial -
96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml -
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml -
100 Larutan infus Ka En 3B botol -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 60 60 200
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 260 260 400
103 Lidokain inj 2% ampul 200 200

104 vial -
2ml
105 Loratadin 10 mg tablet 400 400

106 Lorazepam 0,5 mg tablet 200 200
107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial -
108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial - 60
109 Metamizol inj amp 1,200 1,200
110 Metformin 500 mg tablet - 1,000
111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet -
112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 240 240
114 Metoklopramid 10 mg tablet -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 380 380
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol 86 86
117 Metronidasole 500 mg tablet 600 600

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol -
119 N-asetil sistein tablet 420 420
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet - 300
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol 10 10
122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 120 120
125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul - 80 80

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 150 150 300
127 Omeprazole 20 mg kapsul 1,200 1,200
128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol -
131 Parasetamol tab 500 mg tablet 2,500 2,500

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube 30 30
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet 400 400
134 Prednison 5 mg tablet 2,500 2,500
135 Propiltiourasil 100 mg tablet -

138 Salbutamol 2 mg tablet 300 300
139 Salbutamol 4 mg tablet -
140 pot -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 10 10
142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol -
143 Sefadroksil 500 mg kapsul 1,500 1,500
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - - 216
145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml -

ampul 1
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU -
ml
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 300 300
148 Simvastatin 20 mg tablet 1,500 1,500
149 Siprofloksasin 500 mg tablet - -
150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr 5 5

151 ampul -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet -
153 Trifluoperazin 5mg tablet -
154 Triheksifenidil 2 mg tablet -

155 Vitamin B Kompleks tablet 2,000 2,000
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet -
BMHP
3 Alkohol 95% 100 ml botol - 48
box isi
4 Alkohol Swab -
100
5 botol -
+ Dispenser
6 botol - 10
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -
8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs -
9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 24 24
10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs 7 7
11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs -
12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 4 4 24
13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 48 48 24
14 Blood transfusion set pcs -

17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol -
18 Infusion set anak pcs 50 50
19 Infusion set dewasa pcs - 200
20 IV Catheter 18G pcs -

22 IV Catheter 22G pcs 150 50 200
23 IV Catheter 24G pcs - - 100
24 IV catheter 26 G pcs - - 100

25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 17 17
26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 5 5 50
27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box -

28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol - 5
29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol -
30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 180 180

31 Masker box isi 50 100 100
32 Masker Nebulizer Adult pcs - 50
33 Masker Nebulizer Pediatric pcs -

34 Masker Oxygen Adult pcs 10 10
35 Masker Oxygen Pediatric pcs 25 25

36 Mucus Extractor pcs -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 30 30
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs -
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs - 100
40 roll 6 6
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -
42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol - 48

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol -
44 Sarung Tangan Examination size L pcs -
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs - 1,000
46 Sarung Tangan Examination Size S pcs -
47 Sarung Tangan Obgyn pasang -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang 200 200
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 50
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,200 1,200
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 1,000 1,000
55 Urine bag 2L pcs - -
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU
M.HAEDAR S,S.Kep.,Ns
NIP. 19640710 198803 1 015
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP
RAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : JUNI 2022
PERIODE PERMINTAAN :JULI 2022
AN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PAJAK PAJAK
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK
ROKOK ROKOK
f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 700 - - - 700 - - - - - - 700
- - 800 - - - 800 - 100 - - - 100 700
- - 30 - - - 30 - 30 - - - 30 -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,600 - - - 1,600 - 400 - - - 400 1,200
- - 2,300 - - - 2,300 - 600 - - - 600 1,700
- - 60 - - - 60 - 10 - - - 10 50
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
2,000 - 2,000 - - - 2,000 - 500 - - - 500 1,500
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - 100 - - 100 - - - - - -
500 - 500 - - - 500 - 200 - - - 200 300
- - - - - - - - - - - - -
2,000 - - - 3,500 - 3,500 - - - 500 - 500
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,000 - - - 1,000 - - - - - - 1,000
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,350 - - - 1,350 - 150 - - - 150 1,200
- - 600 - - - 600 - 100 - - - 100 500
- - 72 - - - 72 - 24 - - - 24 48
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,700 - - - 1,700 - 500 - - - 500 1,200
- - 400 - - - 400 - 100 - - - 100 300
2,000 - 3,500 - - - 3,500 - 600 - - - 600 2,900
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
50 - - 50 - - 50 - - 10 - - 10 -
- - - - - - - - - - - - -
- - 420 - - - 420 - 180 - - - 180 240
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
7,200 - 7,200 - 2,300 - 9,500 - - - 200 - 200 7,200
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,000 - - - 1,000 - 100 - - - 100 900
- - - - - - - - - - - - -
16 - 16 - - - 16 - - - - - - 16
- - - - - - - - - - - - -
- - 4 - - - 4 - - - - - - 4
- - - - - - - - - - - - -
- - #VALUE! - - - #VALUE! - #VALUE! - - - #VALUE!

500 - - 500 - - 500 - - 100 - - 100
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 150 - - - 150 - 30 - - - 30 120
- - 800 - - - 800 - 100 - - - 100 700
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - 24 - - 24 - - 24 - - 24
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 600 - - - 600 - 100 - - - 100 500
- - - - - - - - - - - - -
500 - 500 - - - 500 - - - - - - 500
- - 200 - - - 200 - 100 - - - 100 100
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
2,000 - - - 3,600 - 3,600 - - - 300 - 300
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 3,300 - - - 3,300 - 100 - - - 100 3,200
- - - - - - - - - - - - -
- - 36 - - - 36 - 24 - - - 24 12
- - 800 - - - 800 - 100 - - - 100 700
- - - - - - - - - - - - -
- - 700 - - - 700 - 100 - - - 100 600
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
500 - - - 500 - 500 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 700 - - - 700 - 100 - - - 100 600
2,000 - - 2,000 - - 2,000 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
200 - 260 - - - 260 - 60 - - - 60 200
400 - 660 - - - 660 - 140 - - - 140 520
- - 200 - - - 200 - 30 - - - 30 170
- - - - - - - - - - - - -
- - - 400 - - 400 - - 60 - - 60
- - - 200 - - 200 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
60 - 60 - - - 60 - - - - - - 60
- - 1,200 - - - 1,200 - 300 - - - 300 900
1,000 - 1,000 - - - 1,000 - 200 - - - 200 800
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 240 - - - 240 - - - - - - 240
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 380 - 380 - - - 70 - 70
- - 86 - - - 86 - - - - - - 86
- - 600 - - - 600 - 100 - - - 100 500

- - - - - - - - - - - - -
- - 420 - - - 420 - 180 - - - 180 240
300 - - 300 - - 300 - - - - - -
- - - - 10 - 10 - - - - - -
- - - 120 - - 120 - - 30 - - 30
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 80 - 80 - - - - - -
300 - - - 450 - 450 - - - 110 - 110
- - - - 1,200 - 1,200 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 2,500 - - - 2,500 - 600 - - - 600 1,900

- - 30 - - - 30 - 30 - - - 30 -
- - 400 - - - 400 - 400 - - - 400 -
- - 2,500 - - - 2,500 - 700 - - - 700 1,800
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 300 - 300 - - - 100 - 100
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - 10 - - - 10 -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 1,500 - 1,500 - - - 100 - 100
216 - - - 216 - 216 - - - 100 - 100
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 300 - 300 - - - - - -
- - 1,500 - - - 1,500 - 600 - - - 600 900
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 5 - 5 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 2,000 - - - 2,000 - 700 - - - 700 1,300
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
48 - 48 - - - 48 - - - - - - 48
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
10 - - - - 10 10 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 24 - - - 24 - - - - - - 24
- - 7 - - - 7 - 7 - - - 7 -
- - - - - - - - - - - - -
24 - 4 - - 24 28 - 4 - - - 4 -
24 - - - - 72 72 - - - - 12 12
- - - - - - - - - - - - -
- - - 12 - - 12 - - 12 - - 12
- - - 10 - - 10 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - 50 - - 50 - - 50 - - 50
200 - - - 200 - 200 - - - 50 - 50
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 50 - 50 - - - - - -
- - 150 - 50 - 200 - 50 - - - 50 100
100 - 100 - - - 100 - 50 - - - 50 50
100 - 100 - - - 100 - - - - - - 100

- - - 17 - - 17 - - - - - -
50 - - 5 - 50 55 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
5 - 5 - - - 5 - 1 - - - 1 4
- - - - - - - - - - - - -
- - - 180 - - 180 - - - - - -
- - - - 100 - 100 - - - - - -
50 - 50 - - - 50 - 10 - - - 10 40
- - - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - - - - - - 10
- - 25 - - - 25 - - - - - - 25
- - - - - - - - - - - - -
- - 30 - - - 30 - 20 - - - 20 10
- - - - - - - - - - - - -
100 - - - - 100 100 - - - - 10 10
- - - 6 - - 6 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
48 - - - - 48 48 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
1,000 - 1,000 - - - 1,000 - 300 - - - 300 700
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 200 - - - 200 - 50 - - - 50 150
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
- - 1,200 - - - 1,200 - - - - - - 1,200
- - 500 - - - 500 - 100 - - - 100 400
- - 1,000 - - - 1,000 - 100 - - - 100 900
- - 30 - - - 30 - 10 - - - 10 20
- - - - - - - - - - - - -
Sumenep, 25 JUNI 2022

NIP. 19900920 202012 2 003
SISA STOCK
PAJAK
APBD DBHCHT TOTAL PERMINTAA PEMBERI
ROKOK KET
N AN
c d e f = a+b+c+d+e
700
700
- 60
-
1,200
1,700
50
-
- 100
1,500 2,000
- 50
100 100
300 1000
- 1000
3,000 3,000 2,000
- 50
- 500
-
1,000
- 100
- 20
1,200
500
48
- 50
- 100
- 100
1,200
300
2,900 2000
- 10
- 10
40 40
240 600
- 300
2,100 9,300
-
- 500
900
- 100
16
-
400 400
- 100
120
700
- 100
- 1000
- -
500
- 500
500 500
100
- 100
-
3,300 3,300 2000
- 100
- 10
- 2000
3,200
12
700
600
- 48
- 100
500 500 500

-
-
-
600
2,000 2,000
- 200
- 100
-
-
- 100
-
-
200 200
520 400
170
- 300
340 340
200 200
- 30
60 30
900
800 1000
- 200
-
240
-
310 310
86
500
-
240
300 300 500
10 10
90 90
- 9
80 80
340 340 360
1,200 1,200
-
- 100
- 300
1,900 3000
-
-
1,800
- 1000
-
200 200
-
-
- 50
1,400 1,400
116 116 200
- 5
- 5
300 300
900
- 1000
5 5
- 2000
-
1,300 3000
-
- 10
-
48
- 2000
- 48
10 10
-
- 24
24
- 24
24 24 24
60 60 0
-
- - 20
10 10 20
- - 100
150 150 200
50 50
50 150
50 100
100 100
17 17
5 50 55
-
4
180 180
100 100
40
-
10
25
-
10 100
-
90 90
6 6 25
48 48
-
- 2000
700 2000
- 1000
-
-
150
50
1,200
400
900
20 50
- 50
STOK AWAL PEN
NAMA PAJAK
No SATUAN JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN
OBAT ROKOK
f=
a b c d e a+b+c+d+ a
e
Albendaz
1 ol tab 400 tablet -
mg
Albendaz
ol susp
2 botol #VALUE!
200 mg/5
ml
Allopurino
3 tablet 2,200 2,200
l 300 mg
Aminofilin
4 tablet 200 200
200 mg
Aminofilin
5 inj 24 ampul -
mg / ml
Amitriptilin
6 tablet -
25 mg
Amlodipin
7 tablet 500 500
10 mg
Amoksisili
8 tablet -
n 500 mg
Amoksisili
n sir ker
9 botol -
Forte 250
mg/5 ml
Ampisilin
10 inj 1000 vial -
mg
Antasida
11 DOEN botol -
suspensi
Antasida
DOEN
12 tablet 2,500 2,500
tablet
kunyah
Antibakter
i DOEN
salep kulit
:
Basitrasin
13 tube -
500 IU/g
+
Polimiksin
10000
IU/g
Antihemor
14 oid doen supp -
kombinasi
Aqua Pro
injeksi
15 steril vial -
bebas
pirogen
Asam
Askorbat
16 (Vitamin tablet 1,500 1,500
C) tab
250 mg
Asam
17 Folat 1 tablet -
mg
Asam
18 Mefenam tablet 3,200 3,200
at 500 mg
Asam
Traneksa
19 vial -
mat inj 50
mg/ml
Asetosal
20 80 mg / tablet -
Miniaspi
Asiklovir
21 tablet -
200 mg
Asiklovir
22 tablet 600 600
400 mg
Asiklovir tube 5
23 -
krim 5% gram
Atropin inj
i.m/i.v/s.k/
24 0.25 amp -
mg/ml
(sulfat)
25 Attapulgit tablet 150 150
Betahistin
26 e mesilate tablet - -
6 mg
Betameta
son krim
27 tube -
0.1%
5gram
Bisakodil
28 tablet -
5 mg
Bisakodil
supp
adult 10
29 supp -
mg /
Dulcolax
supp 10
Bisakodil
supp
infant 5
30 supp -
mg /
Dulcolax
supp 5
Bisoprolol
31 2,5 mg / tablet -
Concor
Cairan
inhalasi
Budesoni
d
0,25mg/m
32 can -
L,
respoules
2 mL /
Pulmicort
Respules
Cairan
Inhalasi
Ipratropiu
m 0,5 mg
+
33 vial -
Salbutam
ol 2,5
mg /
Combiven
t UDV
Chlorfenir
amina
34 tablet -
Maleat 4
mg (CTM)
Deksamet
ason
35 ampul 1,800 1,800
injeksi i.v
5mg / ml
Deksamet
36 ason 0.5 tablet 2,000 2,000
mg
Diazepam
Enema 5
37 mg/2,5 ml tube -
/ Stesolid
Enema 5
Diazepam
Enema 10
38 mg/5 ml / tube -
Stesolid
Enema 10
Diazepam
39 injeksi 5 ampul 80 80
mg / ml
Diazepam
40 tablet -
5mg
Difenhidra
min
41 ampul 600 600
injeksi
10mg/ml
Digoksin
42 tablet -
0,25 mg
Diklofena
43 k Natrium tablet -
25 mg
Diklofena
44 k Natrium tablet 5,000 5,000
50 mg
Diltiazem
45 tablet -
30 mg
Dimenhidr
46 inat 50 tablet -
mg
Domperid
47 tablet 500 500
on 10 mg
Domperid
48 on susp 5 botol -
mg / 5 ml
Epinefrin /
Adrenalin
49 inj 0.1 ml ampul -
(sebagai
Hcl)
Ergotamin
1mg +
50 tablet -
kafein 50
mg
Etil
can
51 Klorida -
100ml
Spray
Fenitoin
52 inj 50 amp -
mg/ml
Fenobarbi
53 ampul 90 90
tal injeksi
Fenobarbi
54 tablet 400 400
tal 30 mg
Fenofibrat
55 kapsul -
300 mg
Fenol
Gliserol
56 tetes botol -
telinga
10%
Fitomena
dion
57 (vitamin ampul 120 120
K1) inj 2
mg/ml
Fitomena
dion tab
salut
58 tablet 500 500
gula10
mg (Vit.
K1)
Furosemi
59 de injeksi ampul -
10 mg/ml
Furosemi
60 tablet -
de 40 mg
Garam
61 sachet -
Oralit
Gentamici
n sulfat
62 tetes botol -
mata
0,3%
Gentamisi
n sulfat tube 3,5
63 -
salep gr
mata
Glimepirid
64 tablet -
e 1 mg
Glimepirid
65 tablet 2,500 2,500
e 2 mg
Griseofulv
66 in tab 125 tablet -
mg
Haloperid
67 tablet -
ol 5 mg
Hidroklorti
68 azida 25 tablet -
mg
Hidrokorti
69 son krim tube 72 72
2.5%
Hiosin
70 Butilbromi tablet -
d 10 mg
Ibuprofen
71 tablet 200 200
400 mg
Ibuprofen
suspensi
72 botol -
100 mg /
ml
Insulin
analog
fast acting
inj 100
73 IU/mL, pen -
penfill
cartridge
(NOVOR
APID)
Isosorbid
Dinitrat
74 sublingual tablet -
5 mg
(ISDN)
Kalsium
75 Glukonas ampul -
inj 10%
Kalsium
76 Laktat tablet -
500 mg
Kaptopril
77 tablet 1,500 1,500
25 mg
Karbamaz
78 epin 200 tablet -
mg
Ketocona
79 zole krim tube 15 gr 24 48 72
2%
Ketokona
80 zole 200 tablet 400 400
mg
Klindamisi
81 kapsul 250 250
n 300 mg
Kloramfen
82 icol 250 kapsul -
mg
Kloramfen
83 icol Salep tube -
Mata 1%
Kloramfen
icol Tetes
84 botol 5 ml -
Mata
0.5%
Kloramfen
icol tetes
85 botol -
telinga
3% 5 ml
Kloramfen
86 ikol Salep tube -
Kulit 2%
Klozapin
87 tablet -
25 mg
Kodein 10
88 tablet -
mg
Kodein 20
89 tablet -
mg
Kotrimoks
asol
suspensi
kombinasi
suffameto
91 ksasol botol -
200mg
dan
trimetopri
m 40 mg /
5 ml
Kotrimoks
92 asol 480 tablet -
mg
Kotrimoks
93 azol Forte tablet -
960 mg
Larutan
infus
94 Asering softbag -
(Ringer
Asetat)
Larutan
infus
D40 /
95 vial -
Glukosa
40% - 25
ml
Larutan
96 Infus D5 - botol -
¼ NS
Larutan
97 Infus D5 - botol -
½ NS
Larutan
infus D5 /
98 btl 500 ml -
Glukosa
5%
Larutan
99 infus Ka btl 500 ml -
En 3A
Larutan
100 infus Ka botol -
En 3B
Larutan
Infus
101 Natrium btl 500 ml 260 260
Klorida
0.9%
Larutan
infus
102 btl 500 ml 340 340
Ringer
Laktat
Lidokain
103 ampul 100 100
inj 2%
Lidokain
injeksi 2%
(Hcl+epin
104 vial -
efrin) 1 :
80.000 -
2ml
Loratadin
105 tablet - -
10 mg
Lorazepa
106 tablet -
m 0,5 mg
Magnesiu
m Sulfat
107 vial -
inj 20% -
25 ml
Magnesiu
m Sulfat
108 vial 60 60
inj 40% -
25 ml
Metamizol
109 amp 1,700 1,700
inj
Metformin
110 tablet 2,000 2,000
500 mg
Metildopa
111 250 mg / tablet -
Dopamet
Metilergo
metrin
112 Maleat tablet -
tab salut
0,125 mg
Metilergo
metrin
113 Maleat inj ampul 140 140
0.200 mg-
1 ml
Metoklopr
114 amid 10 tablet -
mg
Metoklopr
115 amide inj ampul 150 150
5 mg/ml
Metronida
sol infus
116 botol -
500 mg /
100ml
Metronida
117 sole 500 tablet 400 400
mg
Metronida
zol susp
118 botol -
125 mg/
5ml
N-asetil
119 tablet 1,500 1,500
sistein
Nistatin
tablet
120 salut tablet -
500.000
IU/g
Nistatin
suspensi
121 botol 35 35
100.000
IU/mL
Nistatin
vaginal
122 tablet tabvag - -
100.000
IU/g
Oksigen 1
123 tabung -
m³
Oksigen 6
124 tabung -
m³
Oksitosin
injeksi 10
125 ampul -
IU/ml -
1ml
Omepraz
126 ol serb inj vial 500 500
40 mg
Omepraz
127 kapsul - -
ole 20 mg
Oxytetrac
yclin
128 Tube -
Salep
Mata
Paraseta
mol 1000
129 btl 100 ml -
mg/100
ml infus
Paraseta
mol srp
130 botol -
125 mg/ 5
ml
Paraseta
131 mol tab tablet -
500 mg
Permetrin
krim 5%
132 tube 20 20
(Scabimit
e)
Piridoksin
(Vitamin
133 B6) tab tablet -
10 mg
(Hcl)
Prednison
134 tablet 900 900
5 mg
Propiltiour
135 asil 100 tablet -
mg
Risperido
136 tablet -
n 1 mg
Risperido
137 tablet -
n 2 mg
Salbutam
138 tablet - -
ol 2 mg
Salbutam
139 tablet -
ol 4 mg
Salep 2-4
kombinasi
asam
140 salisilat pot -
2%
belerang
endap 4%
Salisil
141 box 50 gr 34 34
Bedak 2%
Sefadroks
il syrup
142 kering botol -
125 mg /
5 ml
Sefadroks
143 kapsul 1,800 1,800
il 500 mg
Sefotaksi
144 m injeksi vial 204 204
1 gram
Serum
Anti Bisa
145 vial 5 ml -
Ular /
SABU
Serum
Anti
ampul 1
146 Tetanus / -
ml
ATS 1500
IU
Sianokob
alamin inj
147 ampul 1,600 1,600
500
mcg/ml
Simvastat
148 tablet 2,000 2,000
in 20 mg
Siprofloks
149 asin 500 tablet 500 500
mg
Sulfadiazi
150 n Silver tube 35 gr - - -
Krim 1%
Terbutalin
inj 0,5
mg/ml
151 (Bricasma ampul -
inj sk/iv
0,5
mg/ml)
Thiamin
152 HCl 50 tablet -
mg
Trifluoper
153 tablet -
azin 5mg
Triheksife
154 tablet -
nidil 2 mg
Vitamin B
155 tablet -
Kompleks
Zinc tab
156 dispersibl tablet -
e 20 mg
BMHP
Alkohol
1 70% 1000 botol -
ml
Alkohol
2 70% 100 botol -
ml
Alkohol
3 95% 100 botol -
ml
Alkohol box isi
4 -
Swab 100
Antiseptik
Sabun
tangan/O
5 nescrub botol -
2% 500
ml +
Dispenser
Antiseptik
tangan
tanpa
6 bilas botol -
/Alkohol
Perokside
500 ml
Apron 75
7 pcs -
x 130/025
Benang
Catgut
8 pcs -
Plain
2/0+jarum
Benang
Catgut
9 Plain 3/0 pcs - -
tanpa
jarum
Benang
Catgut
10 pcs 19 19
Plain
3/0+jarum
Benang
Catgut
11 pcs -
Chromic
2/0+jarum
Benang
Catgut
12 pcs -
Chromic
3/0+jarum
Benang
13 Silk pcs - -
3/0+jarum
Blood
14 transfusio pcs -
n set
Foley
15 Catheter pcs 7 7
(16 fr)
Foley
16 Catheter pcs 22 22
(18 fr)
Hidrogen
Peroxide
17 botol -
3% botol
100ml
Infusion
18 pcs - -
set anak
Infusion
19 set pcs 200 200
dewasa
IV
20 Catheter pcs -
18G
IV
20G
IV
22G
IV
24G
IV
24 catheter pcs 50 50
26 G
Kapas
25 Pembalut bungkus 9 9
250 gram
Kasa
Kompres
26 box -
Steril 16 x
16cm
Kasa
Kompres
27 Steril box -
40cm x
40cm
Kasa
Pembalut
28 Hidrofil rol 2 2
36y x
80cm
Kasa
Pembalut
29 rol -
Hidrofil 4
x 3cm
Kasa
Pembalut
30 rol 20 20
Hidrofil 4
x 5cm
31 Masker box isi 50 - -
Masker
32 Nebulizer pcs -
Adult
Masker
33 Nebulizer pcs -
Pediatric
Masker
34 Oxygen pcs 80 80
Adult
Masker
35 Oxygen pcs - -
Pediatric
Mucus
36 pcs -
Extractor
Nasal
Oxygen
37 pcs 95 95
Canula
Adult
Nasal
Oxygen
38 Canula pcs 80 80
Child
(Pediatric)
Nasal
Oxygen
39 pcs 35 35
Canula
Infant
Plester
adhesive
5m x
40 10cm roll 13 13
winner
(Pharmafi
x)
Pot
41 pcs -
Sputum
POVIDO
NE
IODINE
42 botol - -
LARUTA
N 10% 60
ml
POVIDO
NE
IODINE
43 botol -
LARUTA
N 10%
300 ml
Sarung
Tangan
44 pcs 1,700 1,700
Examinati
on size L
Sarung
Tangan
45 pcs 2,000 2,000
Examinati
on Size M
Sarung
Tangan
46 pcs -
Examinati
on Size S
Sarung
47 Tangan pasang -
Obgyn
Sarung
tangan
48 pasang -
steril no.
7
Sarung
tangan
49 pasang -
steril no.
7,5
Spuit 20
50 ml tanpa pcs -
jarum
Spuit /Alat
51 Suntik pcs - -
1ml
Spuit/Alat
52 Suntik 3 pcs 3,200 3,200
ml
Spuit/Alat
53 Suntik 5 pcs -
ml
Urine bag
55 pcs 64 64
2L
Mengetahui,
Plt.KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU
HOLLILAH,A.Md.,Kep
NIP. 19690715 199102 1 003
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OB

PERIODE PEMAKAIAN : DESEMBER 2022
PERIODE PERMINTAAN : JANUARI 2023
PENERIMAAN PERSEDIAAN
PAJAK PAJAK
DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT
ROKOK ROKOK
f=
b c d e a+b+c+d+ a b c d e
e
- - - - - -
- - - - - #VALUE!
- - 2,200 - - -
- - 200 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 500 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 2,500 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 1,500 - - -
- - - - - -
- - - - 3,200 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 600 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 150 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 1,800 - - -
- - 2,000 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - 80 - -
- - - - - -
- - 600 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 5,000 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 500 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - 90 - -
- - - 400 - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 120 - - -
- - 500 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - 2,500 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 72 - - -
- - - - - -
- - - - 200 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 1,500 - - -
- - - - - -
- - 24 - 48 -
- - 400 - - -
- - 250 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 260 - - -
- - 340 - - -
- - 100 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 60 - - -
- - - - 1,700 -
- - 2,000 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 140 - - -
- - - - - -
- - - - 150 -
- - - - - -
- - 400 - - -
- - - - - -
- - - - 1,500 -
- - - - - -
- - - - 35 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - 500 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - 20 -
- - - - - -
- - 900 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 34 - - -
- - - - - -
- - - - 1,800 -
- - - - 204 -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - 1,600 -
- - 2,000 - - -
- - 500 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - 19
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - 7
- - - - - 22
- - - - - -
- - - - - -
- - 200 - - -
- - - - - -
- - 50 - - -
- - 50 - - -
- - 100 - - -
- - 50 - - -
- - - 9 - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 2 - - -
- - - - - -
- - - 20 - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 80 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - 95
- - - - - 80
- - - - - 35
- - 13 - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - 1,700
- - - - - 2,000
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 3,200 - - -
- - - - - -
- - - - - 80
- - - - 64 -
PENANGGUNG JAWAB RUANG
EKA SEPTIANA WU
NIP. 19900
ATEN SUMENEP
DUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
SALEMBU
AJERUK MASALEMBU
EP
PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

EMBER 2022
ANUARI 2023
PENGELUARAN SISA STOCK
PAJAK
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD
ROKOK
f= f=
a+b+c+d+ a b c d e a+b+c+d+ a b c
e e
- - - - - - -
#VALUE! - - - - #VALUE! #VALUE!
2,200 - - - - - - 2,200
200 - - - - - - 200
- - - - - - -
- - - - - - -
500 - - - - - - 500
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
2,500 - - - - - - 2,500
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
1,500 - - - - - - 1,500
- - - - - - -
3,200 - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
600 - - - - - - 600
- - - - - - -
- - - - - - -
150 - - - - - - 150
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
1,800 - - - - - - 1,800
2,000 - - - - - - 2,000
- - - - - - -
- - - - - - -
80 - - - - - - 80
- - - - - - -
600 - - - - - - 600
- - - - - - -
- - - - - - -
5,000 - - - - - - 5,000
- - - - - - -
- - - - - - -
500 - - - - - - 500
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
90 - - 30 - - 30 60
400 - - - - - - 400
- - - - - - -
- - - - - - -
120 - - - - - - 120
500 - - - - - - 500
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
2,500 - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
72 - - - - - - 72
- - - - - - -
200 - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
1,500 - - - - - - 1,500
- - - - - - -
72 - - - - - - 24
400 - - - - - - 400
250 - - - - - - 250
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
260 - - - - - - 260
340 - - - - - - 340
100 - - - - - - 100
- - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
60 - - - - - - 60
1,700 - - - 400 - 400
2,000 - - - - - - 2,000
- - - - - - -
- - - - - - -
140 - 140 - - - 140 -
- - - - - - -
150 - - - - - -
- - - - - - -
400 - - - - - - 400
- - - - - - -
1,500 - - - - - -
- - - - - - -
35 - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
500 - - - 100 - 100
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
20 - - - - - -
- - - - - - -
900 - - - - - - 900
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
34 - - - - - - 34
- - - - - - -
1,800 - - - - - -
204 - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
1,600 - - - 600 - 600
2,000 - - - - - - 2,000
500 - - - - - - 500
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - -
19 - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
7 - - - - - -
22 - - - - 5 5
- - - - - - -
- - - - - - - -
200 - - - - - - 200
- - - - - - -
50 - - - - - - 50
50 - - - - - - 50
100 - 50 - - - 50 50
50 - - - - - - 50
9 - - - - - - 9
- - - - - - -
- - - - - - -
2 - 1 - - - 1 1
- - - - - - -
20 - - - - - - 20
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
80 - 20 - - - 20 60
- - - - - - -
- - - - - - -
95 - - - - 20 20
80 - - - - 10 10
35 - - - - 10 10
13 - 6 - - - 6 7
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
1,700 - - - - 700 700
2,000 - - - - 500 500
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - -
3,200 - 400 - - - 400 2,800
- - - - - - -
80 - - - - 20 20
64 - - - 5 - 5
NANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

NIP. 19900920 202012 2 003
SISA STOCK
PAJAK
DBHCHT TOTAL PERMINT PEMBERI KET
ROKOK AAN AN
f=
d e a+b+c+d+
e
#VALUE!
2,200
200
- 90
500
- 4000
- 120
- 100
2,500 3,000
- 100
1,500
- 1000
3,200 3,200
600
-
-
150
-
-
1,800
2,000
- 30
80
600
5,000
500
-
-
60
400
120
500
- 100
- 1000
-
-
2,500 2,500
72
200 200
- 3000
1,500
- 500
48 72
400
250
- 50
- 50
- 500
-
-
260 300
340 500
100
-
-
60
1,300 1,300
2,000
150 150
400
1,500 1,500
-
35 35
400 400
- -
- 5000
20 20
900
-
-
- -
34
1,800 1,800
204 204
1,000 1,000
2,000
500
- -
-
- 5000
- 100
-
-
19 19
- -
7 7 20
17 17
- 100
200
50
50 100
50 100
50 100
20
- -
60
- -
75 75
70 70
25 25
- -
1,000 1,000
1,500 1,500 2000
-
-
2,800
60 60
59 59

Lplpo Smester 2 2022

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lplpo Smester 2 2022

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL PERMINTAA PEMBERI

1 Albendazol tab 400 mg tablet - #VALUE! #VALUE! #VALUE! -

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol - - - - -

3 Allopurinol 300 mg tablet 1,500 1,000 2,500 300 2,200

4 Aminofilin 200 mg tablet 400 - 400 200 200

5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul - - - - -

8 Amoksisilin 500 mg tablet - - - - -

9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol - - - - -

10 Ampisilin inj 1000 mg vial - - - - -

15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial - - - - -

17 Asam Folat 1 mg tablet - - - - -

19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial - - - - -

20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet - - - - -

22 Asiklovir 400 mg tablet 800 100 900 300 600

27 Betametason krim 0.1% 5gram tube - - - - -

29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp - - - - -

30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp - - - - -

31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet - - - - -

36 Deksametason 0.5 mg tablet 1,600 1,000 2,600 600 2,000

40 Diazepam 5mg tablet - - - - -

41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 750 - 750 150 600

42 Digoksin 0,25 mg tablet - - - - -

43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet - - - - -

44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 5,800 - 5,800 800 5,000

48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol - - - - -

49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul - - - - -

50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet - - - - -

51 Etil Klorida Spray can 100ml - - - - -

52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp - - - - -

53 Fenobarbital injeksi ampul 90 - 90 - 90

54 Fenobarbital 30 mg tablet 400 - 400 - 400

55 Fenofibrat 300 mg kapsul - - - - -

56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol - - - - -

57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 120 - 120 - 120

59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul - - - - -

61 Garam Oralit sachet - - - - -

62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol - - - - -

63 Gentamisin sulfat salep mata tube 3,5 gr - - - - -

65 Glimepiride 2 mg tablet 1,800 2,000 3,800 800 3,000

66 Griseofulvin tab 125 mg tablet - - - - -

69 Hidrokortison krim 2.5% tube 48 48 96 24 72

70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet - - - - -

74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet - - - - -

75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul - - - - -

76 Kalsium Laktat 500 mg tablet - - - - -

77 Kaptopril 25 mg tablet 2,000 - 2,000 500 1,500

78 Karbamazepin 200 mg tablet - - - - -

79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 48 48 96 24 72

80 Ketokonazole 200 mg tablet 500 - 500 100 400

81 Klindamisin 300 mg kapsul 400 - 400 150 250

82 Kloramfenicol 250 mg kapsul - - - - -

83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube - - - - -

85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol - - - - -

86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube - - - - -

93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet - - - - -

95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial - - - - -

96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol - - - - -

Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 -

105 Loratadin 10 mg tablet 340 - 340 - 340