Lplpo 2023

DINAS KESEHATAN,
LAPORAN PEMAKAIAN
PERI
STOK AWAL PENERIMAAN

PAJAK PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT
No NAMA OBAT SATUAN ROKOK ROKOK
a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e
Albendazol tab 400 mg tablet -
2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol #VALUE!
3 Allopurinol 300 mg tablet 2,200 2,200 2,000
4 Aminofilin 200 mg tablet 200 200
5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul -

6 Amitriptilin 25 mg tablet - 500
7 Amlodipin 10 mg tablet 500 500 10,000
8 Amoksisilin 500 mg tablet - 7,000
9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol -
10 Ampisilin inj 1000 mg vial -

11 Antasida DOEN suspensi botol -
12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 2,500 2,500 11,000

Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin 500
13 tube -
IU/g + Polimiksin 10000 IU/g
14 Antihemoroid doen kombinasi supp -
15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial - 240
16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet 1,500 1,500 7,500
17 Asam Folat 1 mg tablet -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 3,200 3,200
19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial -
20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet -

21 Asiklovir 200 mg tablet -
22 Asiklovir 400 mg tablet 600 600

tube 5
23 Asiklovir krim 5% -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp -
25 Attapulgit tablet 150 150
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet - -
27 Betametason krim 0.1% 5gram tube -
28 Bisakodil 5 mg tablet -
29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp -
30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp -
31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet -

Cairan inhalasi Budesonid 0,25mg/mL,
32 can -
respoules 2 mL / Pulmicort Respules
Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg +
33 vial -
Salbutamol 2,5 mg / Combivent UDV
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet -
35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 2,000 2,000
36 Deksametason 0.5 mg tablet 2,000 2,000

Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid
37 tube -
Enema 5
Diazepam Enema 10 mg/5 ml / Stesolid Enema
38 tube -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul 78 78
40 Diazepam 5mg tablet -
41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 600 600 1,200

42 Digoksin 0,25 mg tablet -
43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet -
44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 5,000 5,000 1,000
45 Diltiazem 30 mg tablet - 1,000

46 Dimenhidrinat 50 mg tablet -
47 Domperidon 10 mg tablet 500 500
48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol -
49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul -
50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet -
51 Etil Klorida Spray can 100ml - 15
52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp -
53 Fenobarbital injeksi ampul 60 60
54 Fenobarbital 30 mg tablet 400 400
55 Fenofibrat 300 mg kapsul -
56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol -
57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 120 120
58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 500 500
59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul -
60 Furosemide 40 mg tablet -
61 Garam Oralit sachet -
62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol -
63 Gentamisin sulfat salep mata tube 3,5 gr -
64 Glimepiride 1 mg tablet -
65 Glimepiride 2 mg tablet 2,500 2,500
66 Griseofulvin tab 125 mg tablet -

67 Haloperidol 5 mg tablet 810
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet -
69 Hidrokortison krim 2.5% tube 72 72
70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 200 200
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol -
Insulin analog fast acting inj 100 IU/mL, penfill
73 pen -
cartridge (NOVORAPID)
74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet - 500
75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul -
76 Kalsium Laktat 500 mg tablet -
77 Kaptopril 25 mg tablet 1,500 1,500
78 Karbamazepin 200 mg tablet -
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 24 48 72 48
80 Ketokonazole 200 mg tablet 400 400 1,000
81 Klindamisin 300 mg kapsul 250 250 500
82 Kloramfenicol 250 mg kapsul -
83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube -
84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml -
85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol -
86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube -
87 Klozapin 25 mg tablet -
88 Kodein 10 mg tablet - 200
89 Kodein 20 mg tablet -
90 Kolkisin tablet -
Kotrimoksasol suspensi kombinasi
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet -
93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet -

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag -
95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial -
96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml - 400
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml -
100 Larutan infus Ka En 3B botol -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 260 260 400
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 340 340 400 500
103 Lidokain inj 2% ampul 100 100
Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 -

104 vial -
2ml
105 Loratadin 10 mg tablet - -

106 Lorazepam 0,5 mg tablet -
107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial -
108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial 60 60
109 Metamizol inj amp 1,300 1,300
110 Metformin 500 mg tablet 2,000 2,000
111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet -
112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul - -
114 Metoklopramid 10 mg tablet -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 150 150 450
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol -
117 Metronidasole 500 mg tablet 400 400 2,000

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol -
119 N-asetil sistein tablet 1,500 1,500
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet -
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol 35 35
122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag - -
123 Oksigen 1 m ³ tabung -
125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul - 200

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 400 400 1,200
127 Omeprazole 20 mg kapsul - - 2,600
128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol -
131 Parasetamol tab 500 mg tablet - 6,000

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube 20 20
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet -
134 Prednison 5 mg tablet 900 900
135 Propiltiourasil 100 mg tablet -
136 Risperidon 1 mg tablet -
137 Risperidon 2 mg tablet 395

138 Salbutamol 2 mg tablet - - 1,000
139 Salbutamol 4 mg tablet -
Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 2% belerang
140 pot -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 34 34 50
142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol -
143 Sefadroksil 500 mg kapsul 1,800 1,800
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial 204 204 300 864
145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml -
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU ampul 1 ml -
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 1,000 1,000 2,000
148 Simvastatin 20 mg tablet 2,000 2,000

149 Siprofloksasin 500 mg tablet 500 500
150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr - - -

Terbutalin inj 0,5 mg/ml (Bricasma inj sk/iv 0,5
151 ampul -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet -
153 Trifluoperazin 5mg tablet -
154 Triheksifenidil 2 mg tablet 370 1,000

155 Vitamin B Kompleks tablet -
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet -
BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol -
3 Alkohol 95% 100 ml botol - 192 216
4 Alkohol Swab box isi 100 -

Antiseptik Sabun tangan/Onescrub 2% 500 ml
5 botol -
+ Dispenser
Antiseptik tangan tanpa bilas /Alkohol
6 botol - 80
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -
8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs -
9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 4 4 108
10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs 19 19
11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs -
12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 4 4
13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 6 6
14 Blood transfusion set pcs -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs 7 7 60
17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol -
18 Infusion set anak pcs - - 200
19 Infusion set dewasa pcs 200 200 400
20 IV Catheter 18G pcs - 200
21 IV Catheter 20G pcs 50 50 400

24 IV catheter 26 G pcs 50 50
25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 9 9 50
26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box -
27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box -
28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol 1 1
29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol -
30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 20 20

31 Masker box isi 50 - -
32 Masker Nebulizer Adult pcs - 100
33 Masker Nebulizer Pediatric pcs -

34 Masker Oxygen Adult pcs 60 60 100
35 Masker Oxygen Pediatric pcs - - 50

36 Mucus Extractor pcs -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 75 75
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs 70 70
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs 25 25
Plester adhesive 5m x 10cm winner
40 roll 7 7
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -
42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol - -

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol -
44 Sarung Tangan Examination size L pcs 1,000 1,000
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs 1,500 1,500 3,000
46 Sarung Tangan Examination Size S pcs -
47 Sarung Tangan Obgyn pasang -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang -
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs -
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs - -
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 2,800 2,800 4,800
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs - 300
54 Underpad pcs 60 60 1,200
55 Urine bag 2L pcs 59 59
Mengetahui,
Plt.KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU
HOLLILAH,A.Md.,Kep
NIP. 19690715 199102 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MASALEMBU
Jl. KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP
RAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN :JANUARI - JUNI 2023
AN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PAJAK PAJAK
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK
ROKOK ROKOK
f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b
- - - - - - - #VALUE! - - - - #VALUE!
- - - - - #VALUE! #VALUE! - - - - #VALUE! #VALUE!
2,000 - 4,200 - - - 4,200 - 4,200 - - - 4,200
- - 200 - - - 200 - 200 - - - 200
- - - - - - - - - - - - -
#VALUE! - - #VALUE! 500 - #VALUE! - - #VALUE! - - #VALUE!
10,000 - 10,500 - - - 10,500 - 3,200 - - - 3,200 7,300
7,000 - - - 7,000 - 7,000 - - - 3,900 - 3,900
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
11,000 - 13,500 - - - 13,500 - 6,200 - - - 6,200 7,300
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
240 240 - - - - 240 40 - - - - 40 200
7,500 - 9,000 - - - 9,000 - 2,700 - - - 2,700 6,300
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 3,200 - 3,200 - - - 3,200 - 3,200
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 600 - - - 600 - 600 - - - 600
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 150 - - - 150 - 150 - - - 150
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 2,000 - - - 2,000 - 1,100 - - - 1,100 900
- - 2,000 - - - 2,000 - 2,000 - - - 2,000
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - 78 - - 78 - - 78 - - 78
- - - - - - - - - - - - -
1,200 - 1,800 - - - 1,800 - 990 - - - 990 810

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
1,000 - 6,000 - - - 6,000 - 2,900 - - - 2,900 3,100
1,000 - - 1,000 - - 1,000 - - 1,000 - - 1,000

- - - - - - - - - - - - -
- - 500 - - - 500 - 100 - - - 100 400
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
15 15 - - - - 15 1 - - - - 1 14
- - - - - - - - - - - - -
- - - 60 - - 60 - - 60 - - 60
- - - 400 - - 400 - #VALUE! 400 - - #VALUE!
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 120 - - - 120 - 120 - - - 120
- - 500 - - - 500 - 100 - - - 100 400
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 2,500 - 2,500 - - - 2,500 - 2,500
- - - - - - - - - - - - -
- - 810 - - - - 810 - - - 810
- - - - - - - - - - - - -
- - 72 - - - 72 - 72 - - - 72 -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 200 - 200 - - - 200 - 200
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
500 - - - 500 - 500 - - - 500 - 500
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,500 - - - 1,500 - 1,500 - - - 1,500
- - - - - - - - - - - - -
48 - 24 - 96 - 120 - 24 - 48 - 72
1,000 - 400 - 1,000 - 1,400 - 400 - 300 - 700
500 - 750 - - - 750 - 200 - - - 200 550
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
200 - 200 - - - 200 - 200 - - - 200
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
400 400 - - - - 400 60 - - - - 60 340
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
400 - 260 - 400 - 660 - 260 - 200 - 460
900 - 740 - 500 - 1,240 - 740 - 260 - 1,000
- - 100 - - - 100 - 100 - - - 100
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 60 - - - 60 - 10 - - - 10 50
- - - - 1,300 - 1,300 - - - 1,300 - 1,300
- - 2,000 - - - 2,000 - 1,600 - - - 1,600 400
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
450 - - - 600 - 600 - - - 300 - 300
- - - - - - - - - - - - -
2,000 - 400 - 2,000 - 2,400 - 400 - 300 - 700

- - - - - - - - - - - - -
- - - - 1,500 - 1,500 - - - 900 - 900
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 35 - 35 - - - 30 - 30
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
200 - 200 - - - 200 - 100 - - - 100 100

1,200 - - - 1,600 - 1,600 - - - 1,300 - 1,300
2,600 - - - 2,600 - 2,600 - - - 900 - 900
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
6,000 - - - 6,000 - 6,000 - - - 4,000 - 4,000

- - - - 20 - 20 - - - 20 - 20
- - - - - - - - - - - - -
- - 900 - - - 900 - 900 - - - 900
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 395 - - - - 395 - - - 395

1,000 - 1,000 - - - 1,000 - 400 - - - 400 600
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
50 - 84 - - - 84 - 44 - - - 44 40
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 1,800 - 1,800 - - - 1,800 - 1,800
1,164 - 300 - 1,068 - 1,368 - 300 - 1,068 - 1,368
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
2,000 - - - 3,000 - 3,000 - - - 700 - 700
- - 2,000 - - - 2,000 - 2,000 - - - 2,000

- - 500 - - - 500 - 200 - - - 200 300
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
1,000 - 370 - 1,000 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
408 - 192 - - 216 408 - 120 - - 2 122 72
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
80 - - - - 80 80 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
108 - 4 - - 108 112 - - - - - - 4
- - - - - 19 19 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - 4 4 - - - - - -
- - - - - 6 6 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
60 - - - - 67 67 - - - - 20 20
20 - - - - 37 37 - - - - 20 20
- - - - - - - - - - - - -
200 - - - - 200 200 - - - - 50 50
400 - 600 - - - 600 - 100 - - - 100 500
200 - 200 - - - 200 - 50 - - - 50 150
400 - 50 - - 400 450 - 50 - - 300 350

400 - 50 - - 400 450 - 50 - - 300 350
400 - 50 - - 400 450 - 50 - - 300 350
- - 50 - - - 50 - 50 - - - 50
50 - - 9 - 50 59 - - 9 - 3 12
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1 - - - 1 - 1 - - - 1
- - - - - - - - - - - - -
- - - 20 - - 20 - - 20 - - 20
- - - - - - - - - - - - -
100 - - - - 100 100 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
100 - 60 - - 100 160 - 60 - - - 60
50 - - - - 50 50 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - 75 75 - - - - 25 25
- - - - - 70 70 - - - - - -
- - - - - 25 25 - - - - - -
- - 7 - - - 7 - 7 - - - 7
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - 1,000 1,000 - - - - 1,000 1,000
3,000 - - - - 4,500 4,500 - - - - 3,500 3,500
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
4,800 - 2,800 - - 4,800 7,600 - 2,500 - - 200 2,700 300
300 - - - - 300 300 - - - - 300 300
1,200 - - - - 1,260 1,260 - - - - 60 60
- - - - 59 - 59 - - - 10 - 10
PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU
EKA SEPTIANA WULANDARI,S.FARM.,APT

NIP. 19900920 202012 2 003
SISA STOCK
PAJAK
APBD DBHCHT TOTAL PERMINTAA PEMBERI
ROKOK KET
N AN
c d e f = a+b+c+d+e
#VALUE!
-
500 500
7,300
3,100 3,100
-
-
7,300
200
6,300
-
-
-
-
-
-
-
900
810
-
3,100
-
-
400
14
#VALUE!
400
-
- v
-
-
-
-
- -
48 48
700 700
550
-
-
-
-
-
-
-
-
340
-
-
200 200
240 240
-
-
-
50
400
-
-
-
300 300
-
1,700 1,700
-
600 600
-
5 5
100
300 300
1,700 1,700
-
-
-
2,000 2,000
-
-
-
600
-
-
40
- -
2,300 2,300
-
300
1,000 1,000
-
-
-
-
214 286
80 80
-
-
108 112
19 19
4 4
6 6
-
47 47
17 17
150 150
500
150
100 100
100 100
100 100
-
47 47
-
-
100 100
-
100 100
50 50
-
50 50
70 70
25 25
-
-
-
1,000 1,000
-
-
-
-
-
4,600 4,900
-
1,100 1,100
49 49
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO

PERIODE PEMAKAIAN : OKTOBER 2023
PERIODE PERMINTAAN : NOVEMBER 2023
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN

PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
No NAMA OBAT SATUAN ROKOK
a b c d e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e
Albendazol tab 400 mg tablet - - - -
2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol - - - -
3 Allopurinol 300 mg tablet - - - -
4 Aminofilin 200 mg tablet - - - -
5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul - - - -

6 Amitriptilin 25 mg tablet - - - - -
7 Amlodipin 10 mg tablet 15,900 15,900 - 15,900 -
8 Amoksisilin 500 mg tablet 3,000 3,000 - 3,000 500
9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol - - - -
10 Ampisilin inj 1000 mg vial - - - -

11 Antasida DOEN suspensi botol - - - -
12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 5,000 1,000 6,000 - 6,000 500
13 tube - - - -
14 Antihemoroid doen kombinasi supp - - - -
15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial 100 100 - 100 -
16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet 3,800 3,800 - 3,800 3,800
17 Asam Folat 1 mg tablet - - - -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet - - - -
19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial - - - -
20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet - - - -

21 Asiklovir 200 mg tablet - - - -
22 Asiklovir 400 mg tablet - - - -

tube 5
23 Asiklovir krim 5% - - - -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp - - - -
25 Attapulgit tablet - - - -
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet - - - -
27 Betametason krim 0.1% 5gram tube 150 150 - 150 25
28 Bisakodil 5 mg tablet - - - -
29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp - - - -
30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp - - - -
31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet - - - -

32 can - - - -
33 vial - - - -
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet - - - -
35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 2,700 2,700 - 2,700 300
36 Deksametason 0.5 mg tablet - - - -

37 tube - - - -
Enema 5
38 tube - - - -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul - - - -
40 Diazepam 5mg tablet - - - -
41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 420 420 - 420 420

42 Digoksin 0,25 mg tablet - - - -
43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet - - - -
44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 8,200 8,200 - 8,200 500
45 Diltiazem 30 mg tablet - - - -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet - - - -
47 Domperidon 10 mg tablet 400 400 - 400 -
48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol - - - -
49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul - - - -
50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet - - - -
51 Etil Klorida Spray can 100ml 12 12 - 12 -
52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp - - - -
53 Fenobarbital injeksi ampul - - - -
54 Fenobarbital 30 mg tablet - - - -
55 Fenofibrat 300 mg kapsul - - - -
56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol - - - -
57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul - - - -
58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 400 400 - 400 -
59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul - - - -
60 Furosemide 40 mg tablet - - - -
61 Garam Oralit sachet - - - -
62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol - - - -
63 Gentamisin sulfat salep mata tube 3,5 gr - - - -
64 Glimepiride 1 mg tablet - - - -
65 Glimepiride 2 mg tablet - - - -
66 Griseofulvin tab 125 mg tablet - - - -

67 Haloperidol 5 mg tablet - -
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet - - - -
69 Hidrokortison krim 2.5% tube - - - -
70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet - - - -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 2,500 2,500 - 2,500 500
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol - - - -
73 pen - - - -
74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet - - - -
75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul - - - -
76 Kalsium Laktat 500 mg tablet - - - -
77 Kaptopril 25 mg tablet - - - -
78 Karbamazepin 200 mg tablet - - - -
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr - - - -
80 Ketokonazole 200 mg tablet 500 500 - 500 -
81 Klindamisin 300 mg kapsul 550 550 - 550 -
82 Kloramfenicol 250 mg kapsul - - - -
83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube - - - -
84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml - - - -
85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol - - - -
86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube - - - -
87 Klozapin 25 mg tablet - - - -
88 Kodein 10 mg tablet 100 100 - 100 -
89 Kodein 20 mg tablet - - - -
90 Kolkisin tablet - - - -
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol - - - -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet - - - -
93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet - - - -

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag - - - -
95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial - - - -
96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol - - - -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol - - - -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml 300 300 - 300 -
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml - - - -
100 Larutan infus Ka En 3B botol - - - -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 600 600 - 600 60
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 700 700 - 700 100
103 Lidokain inj 2% ampul - - - -

104 vial - - - -
2ml
105 Loratadin 10 mg tablet - - - -

106 Lorazepam 0,5 mg tablet - - - -
107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial - - - -
108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial 50 50 - 50 -
109 Metamizol inj amp 200 200 - 200 200
110 Metformin 500 mg tablet - - - - -
111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet - - - -
112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet - - - -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul - - - -
114 Metoklopramid 10 mg tablet - - - -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 100 100 - 100 50
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol - - - -
117 Metronidasole 500 mg tablet 2,500 2,500 - 2,500 -

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol - - - -
119 N-asetil sistein tablet - - - - -
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet - - - -
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol - - - -
122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag - - - -
123 Oksigen 1 m ³ tabung - - - -
124 Oksigen 6 m ³ tabung - - - -
125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 100 100 - 100 -

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 300 300 - 300 100
127 Omeprazole 20 mg kapsul 700 700 - 700 -
128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube - - - -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml - - - -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol - - - -
131 Parasetamol tab 500 mg tablet 1,000 1,000 - 1,000 -

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube - - - -
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet - - - -
134 Prednison 5 mg tablet - - - -
135 Propiltiourasil 100 mg tablet - - - -
136 Risperidon 1 mg tablet - - - -
137 Risperidon 2 mg tablet - -

138 Salbutamol 2 mg tablet 400 400 - 400 400
139 Salbutamol 4 mg tablet - - - -
140 pot - - - -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 40 40 - 40 -
142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol - - - -
143 Sefadroksil 500 mg kapsul - - - -
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial 400 400 - 400 100
145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml - - - -
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU ampul 1 ml - - - -
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 1,500 1,500 - 1,500 200
148 Simvastatin 20 mg tablet - - - -

149 Siprofloksasin 500 mg tablet 300 300 - 300 -
150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr - - - -

151 ampul - - - -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet 4,000 4,000 - 4,000 500
153 Trifluoperazin 5mg tablet - - - -
154 Triheksifenidil 2 mg tablet 1,000 - -

155 Vitamin B Kompleks tablet 8,000 8,000 - 8,000 500
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet - - - -
BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol - - - -
2 Alkohol 70% 100 ml botol - - - -
3 Alkohol 95% 100 ml botol - 166 166 - 166 6
4 Alkohol Swab box isi 100 - - - -

5 botol - - - -
+ Dispenser
6 botol 80 80 - 80 -
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs - - - -
8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs - - - -
9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 4 108 112 - 112 -
10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs 36 36 - 36 -
11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs 36 36 - 36 -
12 Benang Catgut Chromic 3/0 pcs 36 36 - 36 -
13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 6 6 - 6 -
14 Blood transfusion set pcs - - - -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs 27 27 - 27 -
16 Foley Catheter (18 fr) pcs 17 17 - 17 -
17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol - - - -
18 Infusion set anak pcs 100 100 - 100 -
19 Infusion set dewasa pcs 400 400 - 400 -
20 IV Catheter 18G pcs 150 150 - 150 150
21 IV Catheter 20G pcs 50 50 - 50 -

24 IV catheter 26 G pcs - - - -
25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 45 45 - 45 -
26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 70 70 - 70 10
27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box - - - -
28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol - - - -
29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol - - - -
30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol - - - -

31 Masker box isi 50 200 200 - 200 200
32 Masker Nebulizer Adult pcs 100 100 - 100 -
33 Masker Nebulizer Pediatric pcs - - - -

34 Masker Oxygen Adult pcs 70 70 - 70 -
35 Masker Oxygen Pediatric pcs 50 50 - 50 -

36 Mucus Extractor pcs - - - -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 20 20 - 20 20
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs 60 60 - 60 -
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs 25 25 - 25 -
40 roll - - - -
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs - - - -
42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol - - - -

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol - - - -
44 Sarung Tangan Examination size L box 32 32 - 32 -
45 Sarung Tangan Examination Size M box 30 30 - 30 5
46 Sarung Tangan Examination Size S pcs - - - -
47 Sarung Tangan Obgyn pasang - - - -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang - - - -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang - - - -
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs - - - -
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs - - - -
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 3,500 3,500 - 3,500 200
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 700 700 - 700 -
54 Underpad pcs 1,000 1,000 - 1,000 60
55 Urine bag 2L pcs 29 29 - 29 -
Mengetahui,
Plt.KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU PENANGGUNG JAWAB RUANG FAR
HOLLILAH,A.Md.,Kep EKA SEPTIANA WULAN

NIP. 19690715 199102 1 003 NIP. 19900920 2
UARGA BERENCANA
EMBU
AAN OBAT ( LPLPO )
SISA STOCK
PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL PERMINTAA PEMBERI
ROKOK KET
N AN
a b c d e f = a+b+c+d+e
- 0
-
-
15,900 15,900
2,500 2,500 5000
-
-
4,500 1,000 5,500 5,000
100 100
- -
-
-
-
-
-
-
-
125 125
2,400 2,400 2000
- -
-
7,700 7,700
-
-
400 400
12 12
400 400
-
- v
-
-
2,000 2,000
-
500 500
550 550
-
100 100
-
-
-
-
-
-
300 300
-
-
540 540 500
600 600 400
-
-
-
50 50
- -
-
-
-
50 50
-
2,500 2,500 3000

-
-
-
-
100 100
200 200
700 700
-
-
-
1,000 1,000 5000

-
-
-
- -
-
-
40 40
300 300 300
1,300 1,300
-
300 300
3,500 3,500
1,000 1,000 2000

7,500 7,500
-
-
-
160 160
80 80
-
-
4 108 112
36 36
36 36
36 36
6 6
-
27 27
17 17
100 100 200
400 400 300
50 50 250
50 50 250
50 50 250
-
45 45
60 60
-
-
100 100
-
70 70
50 50
-
- -
60 60
25 25
-
-
32 32
25 25 30
-
-
-
-
-
3,300 3,300
700 700 2000
1,000 1,000
29 29 50
ANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

NIP. 19900920 202012 2 003
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUAR
PUSKESMAS MASALEMBU
Jl. KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMB
SUMENEP
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN

PERIODE PEMAKAIAN : SEPTEMBER 2023
PERIODE PERMINTAAN : OKTOBER 2023

PAJAK PAJAK
2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol -
3 Allopurinol 300 mg tablet -
4 Aminofilin 200 mg tablet -

6 Amitriptilin 25 mg tablet 400 400
7 Amlodipin 10 mg tablet 6,400 6,400 10,000
8 Amoksisilin 500 mg tablet 1,600 1,600 2,000


13 tube -
15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial 100 100
16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet 5,800 5,800

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet -


tube 5
gram
25 Attapulgit tablet -
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet -
27 Betametason krim 0.1% 5gram tube 200 200 -

32 can -
33 vial -
35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 600 600 2,400
36 Deksametason 0.5 mg tablet -

37 tube -
Enema 5
38 tube -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul -
41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 570 570

45 Diltiazem 30 mg tablet -
51 Etil Klorida Spray can 100ml 12 12
53 Fenobarbital injeksi ampul -
54 Fenobarbital 30 mg tablet -
57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul -

67 Haloperidol 5 mg tablet
69 Hidrokortison krim 2.5% tube -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 3,000 3,000
73 pen -
74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet -
77 Kaptopril 25 mg tablet -
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr - -
80 Ketokonazole 200 mg tablet 500 500
81 Klindamisin 300 mg kapsul 550 550
mg / 5 ml


98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml 340 340
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 100 100 800
103 Lidokain inj 2% ampul -

104 vial -
2ml
105 Loratadin 10 mg tablet -

109 Metamizol inj amp 600 600
110 Metformin 500 mg tablet 400 400

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 200 200
117 Metronidasole 500 mg tablet 1,500 1,500 1,000

119 N-asetil sistein tablet 300 300
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol -
122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag -
125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 100 100

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 100 100 300
127 Omeprazole 20 mg kapsul 900 900

131 Parasetamol tab 500 mg tablet - - 2,000

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube -
134 Prednison 5 mg tablet -
137 Risperidon 2 mg tablet

138 Salbutamol 2 mg tablet 600 600
140 pot -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 40 40
143 Sefadroksil 500 mg kapsul -
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - 500
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 1,800 1,800
148 Simvastatin 20 mg tablet -

150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr -

151 ampul -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet 4,500 4,500
154 Triheksifenidil 2 mg tablet 1,000

155 Vitamin B Kompleks tablet 9,000 9,000
BMHP
3 Alkohol 95% 100 ml botol 24 166 190

5 botol -
+ Dispenser
6 botol 80 80
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -
8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs - -
12 Benang Catgut Chromic 3/0 pcs 36 36

15 Foley Catheter (16 fr) pcs 27 27
18 Infusion set anak pcs 100 100
19 Infusion set dewasa pcs 400 400
20 IV Catheter 18G pcs 150 150

24 IV catheter 26 G pcs -
25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 47 47
26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 80 80
28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol -

31 Masker box isi 50 - 200
32 Masker Nebulizer Adult pcs 100 100

34 Masker Oxygen Adult pcs 70 70
35 Masker Oxygen Pediatric pcs 50 50

40 roll -
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -

44 Sarung Tangan Examination size L box 35 35
45 Sarung Tangan Examination Size M box 35 - 35 20

51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs -
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs - 3,900 3,900
54 Underpad pcs 1,000 1,000
Mengetahui,
Plt.KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU PENANGG
HOLLILAH,A.Md.,Kep
NIP. 19690715 199102 1 003
BUPATEN SUMENEP
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
S MASALEMBU
SUKAJERUK MASALEMBU
ENEP
AR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

: SEPTEMBER 2023
N : OKTOBER 2023

PAJAK
TOTAL TOTAL TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL PERMINTAA PEMBERI
ROKOK KET
N AN
f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e
- - - -
- - - -
- - - - 5,000
- - - - 1000
- - - -
- 400 400 - -
10,000 16,400 500 15,900 15,900
2,000 3,600 600 3,000 3,000 5000
- - - -
- - - -
- - - -
1,000 6,500 500 5,000 1,000 6,000 5,000
- - - -
- - - -
- 100 - 100 100
- 5,800 2,000 3,800 3,800
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
#VALUE! #VALUE! #VALUE! -
- 200 50 150 150
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
2,400 3,000 300 2,700 2,700 2000
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 570 150 420 420

- - - -
- - - -
7,200 9,200 1,000 8,200 8,200 5000
- - - -
- - - -
- 400 - 400 400
- - - -
- - - -
- - - -
- 12 - 12 12
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 400 - 400 400
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - v
- - - -
- - - -
- - - -
- 3,000 500 2,500 2,500
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - 1000
- - - -
- 500 - 500 500
- 550 - 550 550
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
100 100 - 100 100
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 340 40 300 300
- - - -
- - - -
600 700 100 600 600 500
800 900 200 700 700 500
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 50 - 50 50
- 600 400 200 200
- 400 400 - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 200 100 100 100
- - - -
1,000 2,500 - 2,500 2,500

- - - -
- 300 300 - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 100 - 100 100

300 400 100 300 300
- 900 200 700 700
- - - -
- - - -
- - - -
2,000 2,000 1,000 1,000 1,000 5000

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - 2000
- 600 200 400 400
- - - -
- - - -
- 40 - 40 40
- - - -
- - - -
500 500 100 400 400 500
- - - -
- - - -
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1,500 1,500
- - - -
- 300 - 300 300
- - - -
- - - -
- 4,500 500 4,000 4,000
- - - -
- - 1,000 1,000
- 9,000 1,000 8,000 8,000
- - - -
- - - -
- - - -
- 190 24 - 166 166
- - - -
- - - -
- 80 - 80 80
- - - -
- - - -
- 112 - 4 108 112
- 36 - 36 36
- 36 - 36 36
- 36 - 36 36
- 6 - 6 6
- - - -
- 27 - 27 27
- 17 - 17 17
- - - -
- 100 - 100 100
- 400 - 400 400
- 150 - 150 150
100 150 100 50 50 200

100 150 100 50 50 200
100 150 100 50 50 200
- - - -
- 47 2 45 45
- 80 10 70 70
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
200 200 - 200 200
- 100 - 100 100
- - - -
- 70 - 70 70
- 50 - 50 50
- - - -
- 20 - 20 20
- 60 - 60 60
- 25 - 25 25
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 35 3 32 32
20 55 25 30 30 30
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 3,900 400 3,500 3,500
900 900 200 700 700 2000
- 1,000 60 1,000 1,000
- 29 - 29 29 50

NIP. 19900920 202012 2 003
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : AGUSTUS 2023
PERIODE PERMINTAAN : SEPTEMBER 2023
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL PERMINTAA PEMBERI

No NAMA OBAT SATUAN KET
N AN
f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e
Albendazol tab 400 mg tablet - - - - -
2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol - - - - -
3 Allopurinol 300 mg tablet - - - - - 5,000
4 Aminofilin 200 mg tablet - - - - - 1000
5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul - - - - -

6 Amitriptilin 25 mg tablet 500 - 500 100 400
7 Amlodipin 10 mg tablet 6,900 - 6,900 500 6,400 5000
8 Amoksisilin 500 mg tablet 2,100 - 2,100 500 1,600 5000
9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol - - - - -
10 Ampisilin inj 1000 mg vial - - - - -

11 Antasida DOEN suspensi botol - - - - -
12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 6,500 - 6,500 1,000 5,500 5,000
13 tube - - - - -
14 Antihemoroid doen kombinasi supp - - - - -
15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial 200 - 200 100 100
16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet 6,300 - 6,300 500 5,800
17 Asam Folat 1 mg tablet - - - - -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet - - - - -
19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial - - - - -
20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet - - - - -

21 Asiklovir 200 mg tablet - - - - -
22 Asiklovir 400 mg tablet - - - - -

tube 5
23 Asiklovir krim 5% - - - - -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp - - - - -
25 Attapulgit tablet - - - - -
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet - #VALUE! #VALUE! #VALUE! -
27 Betametason krim 0.1% 5gram tube - 225 225 25 200
28 Bisakodil 5 mg tablet - - - - -
29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp - - - - -
30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp - - - - -
31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet - - - - -

32 can - - - - -
33 vial - - - - -
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet - - - - -
35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 700 - 700 100 600 2000
36 Deksametason 0.5 mg tablet - - - - -

37 tube - - - - -
Enema 5
38 tube - - - - -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul - - - - -
40 Diazepam 5mg tablet - - - - -
41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 720 - 720 150 570

42 Digoksin 0,25 mg tablet - - - - -
43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet - - - - -
44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 2,600 - 2,600 600 2,000 5000
45 Diltiazem 30 mg tablet - - - - -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet - - - - -
47 Domperidon 10 mg tablet 400 - 400 - 400
48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol - - - - -
49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul - - - - -
50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet - - - - -
51 Etil Klorida Spray can 100ml 13 - 13 1 12
52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp - - - - -
53 Fenobarbital injeksi ampul - - - - - 150
54 Fenobarbital 30 mg tablet - - - - - 1000
55 Fenofibrat 300 mg kapsul - - - - -
56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol - - - - -
57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul - - - - -
58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 400 - 400 - 400
59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul - - - - -
60 Furosemide 40 mg tablet - - - - -
61 Garam Oralit sachet - - - - -
62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol - - - - -
63 Gentamisin sulfat salep mata tube 3,5 gr - - - - -
64 Glimepiride 1 mg tablet - - - - -
65 Glimepiride 2 mg tablet - - - - -
66 Griseofulvin tab 125 mg tablet - - - - -

67 Haloperidol 5 mg tablet - - - v
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet - - - - -
69 Hidrokortison krim 2.5% tube - - - - -
70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet - - - - -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 3,600 - 3,600 600 3,000
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol - - - - -
73 pen - - - - -
74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet - - - - -
75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul - - - - -
76 Kalsium Laktat 500 mg tablet - - - - -
77 Kaptopril 25 mg tablet - - - - -
78 Karbamazepin 200 mg tablet - - - - - 1000
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 48 - 48 48 -
80 Ketokonazole 200 mg tablet 500 - 500 - 500 2000
81 Klindamisin 300 mg kapsul 550 - 550 - 550
82 Kloramfenicol 250 mg kapsul - - - - -
83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube - - - - -
84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml - - - - -
85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol - - - - -
86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube - - - - -
87 Klozapin 25 mg tablet - - - - -
88 Kodein 10 mg tablet - - - - - 300
89 Kodein 20 mg tablet - - - - -
90 Kolkisin tablet - - - - -
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol - - - - -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet - - - - -
93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet - - - - -

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag - - - - -
95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial - - - - -
96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol - - - - -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol - - - - -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml 340 - 340 - 340
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml - - - - -
100 Larutan infus Ka En 3B botol - - - - -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 160 - 160 60 100 500
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 180 - 180 80 100 500
103 Lidokain inj 2% ampul - - - - -

104 vial - - - - -
2ml
105 Loratadin 10 mg tablet - - - - -

106 Lorazepam 0,5 mg tablet - - - - -
107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial - - - - -
108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial 50 - 50 - 50
109 Metamizol inj amp - 1,000 1,000 400 600
110 Metformin 500 mg tablet 400 - 400 - 400
111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet - - - - -
112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet - - - - -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul - - - - -
114 Metoklopramid 10 mg tablet - - - - -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 300 - 300 100 200 300
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol - - - - -
117 Metronidasole 500 mg tablet 1,500 - 1,500 - 1,500 3000

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol - - - - -
119 N-asetil sistein tablet 600 - 600 300 300
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet - - - - -
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol - - - - -
122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag - - - - -
123 Oksigen 1 m ³ tabung - - - - -
124 Oksigen 6 m ³ tabung - - - - -
125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 100 - 100 - 100

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 200 - 200 100 100 500
127 Omeprazole 20 mg kapsul 1,300 - 1,300 400 900
128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube - - - - -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml - - - - -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol - - - - -
131 Parasetamol tab 500 mg tablet 500 - 500 500 - 5000

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube - - - - -
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet - - - - -
134 Prednison 5 mg tablet - - - - -
135 Propiltiourasil 100 mg tablet - - - - -
136 Risperidon 1 mg tablet - - - - -
137 Risperidon 2 mg tablet - - - 2000

138 Salbutamol 2 mg tablet 600 - 600 - 600
139 Salbutamol 4 mg tablet - - - - -
140 pot - - - - -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 40 - 40 - 40
142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol - - - - -
143 Sefadroksil 500 mg kapsul - - - - -
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - - - - - 500
145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml - - - - -
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU ampul 1 ml - - - - -
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 2,100 - 2,100 300 1,800
148 Simvastatin 20 mg tablet - - - - -

149 Siprofloksasin 500 mg tablet 300 - 300 - 300
150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr - - - - -

151 ampul - - - - -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet 5,000 - 5,000 500 4,500
153 Trifluoperazin 5mg tablet - - - - -
154 Triheksifenidil 2 mg tablet - - 1,000

155 Vitamin B Kompleks tablet 10,000 - 10,000 1,000 9,000
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet - - - - -
BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol - - - - -
2 Alkohol 70% 100 ml botol - - - - -
3 Alkohol 95% 100 ml botol 238 - 238 48 190
4 Alkohol Swab box isi 100 - - - - -

5 botol - - - - -
+ Dispenser
6 botol 80 - 80 - 80
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs - - - - -
8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs 36 36 36 -
9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 112 - 112 - 112
10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs - 36 36 - 36
11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs - 36 36 - 36
12 Benang Catgut Chromic 3/0 tanpa jarum pcs - 36 36 - 36
13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 6 - 6 - 6
14 Blood transfusion set pcs - - - - -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs 37 - 37 10 27
16 Foley Catheter (18 fr) pcs 17 - 17 - 17
17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol - - - - -
18 Infusion set anak pcs 150 - 150 50 100
19 Infusion set dewasa pcs 450 - 450 50 400
20 IV Catheter 18G pcs 150 - 150 - 150
21 IV Catheter 20G pcs 50 - 50 - 50 200

22 IV Catheter 22G pcs 50 - 50 - 50 200
23 IV Catheter 24G pcs 50 - 50 - 50 200
24 IV catheter 26 G pcs - - - - -
25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 47 - 47 - 47
26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box - 100 100 20 80
27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box - - - - -
28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol - - - - -
29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol - - - - -
30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol - - - - -

31 Masker box isi 50 - - - - - 1000
32 Masker Nebulizer Adult pcs 100 - 100 - 100
33 Masker Nebulizer Pediatric pcs - - - - -

34 Masker Oxygen Adult pcs 100 - 100 30 70
35 Masker Oxygen Pediatric pcs 50 - 50 - 50

36 Mucus Extractor pcs - - - - -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 50 - 50 30 20
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs 70 - 70 10 60
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs 25 - 25 - 25
40 roll - - - - -
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs - - - - -
42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol - - - - -

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol - - - - -
44 Sarung Tangan Examination size L box - 40 40 5 35
45 Sarung Tangan Examination Size M box 3 40 43 8 35 3000
46 Sarung Tangan Examination Size S pcs - - - - -
47 Sarung Tangan Obgyn pasang - - - - -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang - - - - -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang - - - - -
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs - - - - -
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs - - - - -
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 4,500 - 4,500 300 3,900
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs - - - - - 2000
54 Underpad pcs 1,060 - 1,060 60 1,000
55 Urine bag 2L pcs 39 - 39 10 29
Mengetahui,
Plt.KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU
HOLLILAH,A.Md.,Kep EKA SEPTIANA WULANDARI,S.FARM.,APT

NIP. 19690715 199102 1 003 NIP. 19900920 202012 2 003
PEMERINTAH KABUP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PEN
PUSKESMAS MA
Jl. KAFILAH NO. 03 SUK
SUMEN
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR

PERIODE PEMAKAIAN
PERIODE PERMINTAAN :

PAJAK PAJAK
Albendazol tab 400 mg tablet #VALUE!

6 Amitriptilin 25 mg tablet 500 500
7 Amlodipin 10 mg tablet 7,300 7,300
8 Amoksisilin 500 mg tablet 3,100 3,100

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 7,300 7,300

13 tube -



tube 5
gram

32 can -
33 vial -
35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 900 900

37 tube -
Enema 5
38 tube -
10

44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 3,100 3,100
54 Fenobarbital 30 mg tablet #VALUE!

69 Hidrokortison krim 2.5% tube - -

71 Ibuprofen 400 mg tablet - 3,600
73 pen -
74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet - -
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 48 48
mg / 5 ml


101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 200 200
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 240 240

104 vial -
2ml

109 Metamizol inj amp -

117 Metronidasole 500 mg tablet 1,700 1,700


126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 300 300
127 Omeprazole 20 mg kapsul 1,700 1,700

131 Parasetamol tab 500 mg tablet 1,000 1,000


140 pot -
endap 4%
143 Sefadroksil 500 mg kapsul -
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - -


151 ampul -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet - 5,000

155 Vitamin B Kompleks tablet - 10,000
BMHP
3 Alkohol 95% 100 ml botol 72 214 286

5 botol -
+ Dispenser
6 botol 80 80
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -



31 Masker box isi 50 -


40 roll -
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -

44 Sarung Tangan Examination size L pcs -
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs 1,000 1,000

52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 300 4,400 4,700
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs -
Mengetahui,
HOLLILAH,A.Md.,Kep
NIP. 19690715 199102 1 003
AN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP
AN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : JULI 2023
PERIODE PERMINTAAN : AGUSTUS 2023

PAJAK PAJAK
TOTAL TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL PERMINTAA
ROKOK ROKOK
N
f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e
- #VALUE! #VALUE! - - - - #VALUE! -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 5,000
- - - - - - - - - 1000
- - - - - - - - -
- 500 - - - - - - 500 500
- 7,300 - 400 - - - 400 6,900 6,900 5000
- 3,100 - - - 1,000 - 1,000 2,100 2,100 5000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 7,300 - 800 - - - 800 6,500 6,500 5,000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 200 - - - - - - 200 200
- 6,300 - - - - - - 6,300 6,300
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 900 - 200 - - - 200 700 700 2000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 810 - 90 - - - 90 720 720

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 3,100 - 500 - - - 500 2,600 2,600 5000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 400 - - - - - - 400 400
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 14 1 - - - - 1 13 13
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 150
- #VALUE! - #VALUE! - - - #VALUE! - 1000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 400 - - - - - - 400 400
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
3,600 3,600 - - - - - - 3,600 3,600
- - #VALUE! - - - - #VALUE! #VALUE!
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 1000
- 48 - - - - - - 48 48
- 700 - - - 200 - 200 500 500 2000
- 550 - - - - - - 550 550
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 300
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 340 - - - - - - 340 340
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 200 - - - 40 - 40 160 160 300
- 240 - - - 60 - 60 180 180 500
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 50 - - - - - - 50 50
- - - - - - - - -
- 400 - - - - - - 400 400
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 300 - - - - - - 300 300
- - - - - - - - -
- 1,700 - - - 200 - 200 1,500 1,500 2000

- - - - - - - - -
- 600 - - - - - - 600 600
- - - - - - - - -
- 5 - - - 5 - 5 - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 100 - - - - - - 100 100

- 300 - - - 100 - 100 200 200 500
- 1,700 - - - 400 - 400 1,300 1,300
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 1,000 - - - 500 - 500 500 500 5000

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - 2000
- 600 - - - - - - 600 600
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 40 - - - - - - 40 40
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 500
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 2,300 - - - 200 - 200 2,100 2,100
- - - - - - - - -
- 300 - - - - - - 300 300
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
5,000 5,000 - - - - - - 5,000 5,000
- - - - - - - - -
- - - - - - 1,000 #VALUE!
10,000 10,000 - - - - - - 10,000 10,000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 286 - - - - 48 48 72 166 238
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 80 - - - - - - 80 80
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 112 - - - - - - 4 108 112
- 19 - - - - 19 19 - -
- - - - - - - - -
- 4 - - - - 4 4 - -
- 6 - - - - - - 6 6
- - - - - - - - -
- 47 - - - - 10 10 37 37
- 17 - - - - - - 17 17
- - - - - - - - -
- 150 - - - - - - 150 150
- 500 - 50 - - - 50 450 450
- 150 - - - - - - 150 150
- 100 - - - - 50 50 50 50 200
#VALUE! #VALUE! - - - - #VALUE! #VALUE! 50 50 200
- 100 - - - - 50 50 50 50 200
- - - - - - - - -
- 47 - - - - - - 47 47
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 1000
- 100 - - - - - - 100 100
- - - - - - - - -
- 100 - - - - - - 100 100
- 50 - - - - - - 50 50
- - - - - - - - -
- 50 - - - - - - 50 50
- 70 - - - - - - 70 70
- 25 - - - - - - 25 25
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 1,000 - - - - 700 700 300 300 3000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 4,700 - - - - 200 200 300 4,200 4,500
- - - - - - - - - 1000
- 1,100 - - - - 60 40 1,060 1,060
- 49 - - - 10 - 10 39 39

NIP. 19900920 202012 2 003
PEMBERI
KET
AN
v
PEMERINTAH KABUP
PUSKESMAS MA
SUMEN

PERIODE PEMAKAIAN
PERIODE PERMINTAA

PAJAK PAJAK

6 Amitriptilin 25 mg tablet - 500


13 tube -



tube 5
gram

32 can -
33 vial -

37 tube -
Enema 5
38 tube -
10



71 Ibuprofen 400 mg tablet -
73 pen -
74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet 400 400
mg / 5 ml



104 vial -
2ml

109 Metamizol inj amp - -

117 Metronidasole 500 mg tablet 1,900 1,900


127 Omeprazole 20 mg kapsul 1,300 1,300 600

131 Parasetamol tab 500 mg tablet 900 900 1,000


140 pot -
endap 4%
143 Sefadroksil 500 mg kapsul - -
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial 288 288


151 ampul -
mg/ml)

BMHP
3 Alkohol 95% 100 ml botol 96 214 310

5 botol -
+ Dispenser
6 botol 80 80
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -





40 roll -
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -

45 Sarung Tangan Examination Size M pcs - - 2,000

52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 800 4,400 5,200
Mengetahui,
HOLLILAH,A.Md.,Kep
NIP. 19690715 199102 1 003
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP

PERIODE PEMAKAIAN : JUNI 2023
PERIODE PERMINTAAN : JULI 2023

PAJAK PAJAK
ROKOK ROKOK
N
- #VALUE! #VALUE! - - - - #VALUE! #VALUE!
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
500 500 - - - - - - 500 500
- 7,800 - 500 - - - 500 7,300 7,300
2,000 4,100 - - - 1,000 - 1,000 3,100 3,100
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 8,300 - 1,000 - - - 1,000 7,300 7,300
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 240 40 - - - - 40 200 200
- 6,300 - - - - - - 6,300 6,300
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 1,000 - 100 - - - 100 900 900
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 900 - 90 - - - 90 810 810

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
1,000 3,600 - 500 - - - 500 3,100 3,100
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 400 - - - - - - 400 400
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 15 1 - - - - 1 14 14
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - #VALUE! - - - #VALUE! #VALUE!
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 400 - - - - - - 400 400
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 38 - 38 - - - 38 - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 400 - - - 400 - 400 - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 48 - - - - - - 48 48
- 900 - - - 200 - 200 700 700
- 750 - 200 - - - 200 550 550
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 340 - - - - - - 340 340
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 260 - - - 60 - 60 200 200
- 340 - - - 100 - 100 240 240
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 50 - - - - - - 50 50
- - - - - - - - -
- 400 - - - - - - 400 400
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 400 - - - 100 - 100 300 300
- - - - - - - - -
- 1,900 - - - 200 - 200 1,700 1,700

- - - - - - - - -
- 600 - - - - - - 600 600
- - - - - - - - -
- 5 - - - - - - 5 5
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 100 - - - - - - 100 100

300 400 - - - 100 - 100 300 300
600 1,900 - - - 200 - 200 1,700 1,700
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
1,000 1,900 - - - 900 - 900 1,000 1,000

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - -
- 600 - - - - - - 600 600
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 40 - - - - - - 40 40
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 288 - - - 288 - 288 - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 2,600 - - - 300 - 300 2,300 2,300
- - - - - - - - -
- 300 - - - - - - 300 300
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
1,000 - - - - - 1,000 1,000

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 310 - 24 - - - 24 72 214 286
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 80 - - - - - - 80 80
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 112 - - - - - - 4 108 112
- 19 - - - - - - 19 19
- - - - - - - - -
- 4 - - - - #VALUE! 4 4
- 6 - - - - - - 6 6
- - - - - - - - -
- 47 - - - - - - 47 47
- 17 - - - - - - 17 17
- - - - - - - - -
- 200 - - - - 50 50 150 150
- 550 - 50 - - - 50 500 500
- 150 - - - - - - 150 150
100 150 - - - - 50 50 100 100

100 150 - - - - 50 50 100 100
100 150 - - - - 50 50 100 100
- - - - - - - - -
- 47 - - - - - - 47 47
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 100 - - - - - - 100 100
- - - - - - - - -
- 100 - - - - - - 100 100
- 50 - - - - - - 50 50
- - - - - - - - -
- 50 - - - - - - 50 50
- 70 - - - - - - 70 70
- 25 - - - - - - 25 25
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
2,000 2,000 - - - - 1,000 1,000 1,000 1,000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 5,200 - 500 - - - 500 300 4,400 4,700
- - - - - - - - -
- 1,170 - - - - 60 60 1,100 1,100
- 49 - - - - - - 49 49

NIP. 19900920 202012 2 003
PEMBERI
KET
AN
v
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP

PERIODE PEMAKAIAN : APRIL 2023
PERIODE PERMINTAAN : MEI 2023

PAJAK PAJAK
3 Allopurinol 300 mg tablet 3,600 3,600

6 Amitriptilin 25 mg tablet -


13 tube -
15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial - 240

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 700 700


tube 5
gram

32 can -
33 vial -
36 Deksametason 0.5 mg tablet - -

37 tube -
Enema 5
38 tube -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul - -
41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 1,200 1,200
45 Diltiazem 30 mg tablet - -
51 Etil Klorida Spray can 100ml - 15
53 Fenobarbital injeksi ampul - -
54 Fenobarbital 30 mg tablet - -
65 Glimepiride 2 mg tablet - -


73 pen -
78 Karbamazepin 200 mg tablet - -
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 72 #VALUE!
80 Ketokonazole 200 mg tablet 400 1,000 1,400

88 Kodein 10 mg tablet - -
mg / 5 ml


98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml - 400

104 vial -
2ml


117 Metronidasole 500 mg tablet 200 2,000 2,200




132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube - -


140 pot -
endap 4%
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - 576 576
148 Simvastatin 20 mg tablet - -

151 ampul -
mg/ml)
154 Triheksifenidil 2 mg tablet -

BMHP
3 Alkohol 95% 100 ml botol 120 216 336

5 botol -
+ Dispenser
6 botol 80 80
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -


25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus - 50 50



40 roll -
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -

45 Sarung Tangan Examination Size M pcs 900 900

53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 100 100
Mengetahui,
HOLLILAH,A.Md.,Kep
NIP. 19690715 199102 1 003
BUPATEN SUMENEP
S MASALEMBU
SUKAJERUK MASALEMBU
ENEP

AN : APRIL 2023
TAAN : MEI 2023

PAJAK
ROKOK KET
N AN
- - - -
- - - -
- 3,600 3,600 - -
- 100 - 100 100
- - - -
- - - -
- 9,300 300 9,000 9,000
- 3,500 300 3,200 3,200
- - - -
- - - -
- - - -
- 10,900 1,500 9,400 9,400
- - - -
- - - -
240 240 - 240 240
- 7,400 1,000 6,400 6,400
- - - -
- 700 700 - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 300 100 200 200
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 1,400 300 1,100 1,100
- - - -
- - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 1,200 300 900 900
- - - -
- - - -
- 3,400 700 2,700 2,700
- - - -
- - - -
- 400 - 400 400
- - - -
- - - -
- - - -
15 15 - 15 15
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 90 90 - -
- 400 - 400 400
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - v
- - - -
- 62 24 38 38
- - - -
- 200 200 - -
- - - -
- - - -
- 400 - 400 400
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- #VALUE! #VALUE! 48 48
- 1,400 400 - 1,000 1,000
- 750 - 750 750
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
400 400 20 380 380
- - - -
- - - -
- 500 100 - 400 400
- 700 200 - 500 500
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 60 10 50 50
- 500 300 200 200
- 700 300 400 400
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 550 - 550 550
- - - -
- 2,200 200 - 2,000 2,000

- - - -
- 900 300 600 600
- - - -
- 20 10 10 10
- - - -
- - - -
- - - -
- 100 - 100 100

- 400 200 200 200
- 1,800 200 1,600 1,600
- - - -
- - - -
- - - -
- 2,000 1,000 1,000 1,000

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - -
- 800 200 600 600
- - - -
- - - -
- 50 10 40 40
- - - -
- 1,000 500 500 500
- 576 288 288 288
- - - -
- - - -
- 3,000 200 2,800 2,800
- - - -
- 500 200 300 300
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 336 24 96 216 312
- - - -
- - - -
- 80 - 80 80
- - - -
- - - -
- 112 - 4 108 112
- 19 - 19 19
- - - -
- 4 - 4 4
- 6 - 6 6
- - - -
- 47 - 47 47
- 17 - 17 17
- - - -
- 200 - 200 200
- 600 50 550 550
- 150 - 150 150
- 100 50 50 50
- 100 50 50 50
- 100 50 50 50
- - - -
- 50 2 48 48
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 100 - 100 100
- - - -
- 140 40 - 100 100
- 50 - 50 50
- - - -
- 50 - 50 50
- 70 - 70 70
- 25 - 25 25
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 900 700 200 200
- - - -
- - - -
- - #VALUE! #VALUE!
- - - -
- - - -
- - - -
- 6,400 700 1,000 4,700 5,700
- 100 100 - -
- 1,240 10 1,230 1,230
- 49 - 49 49

NIP. 19900920 202012 2 003
PEMERINTAH KABUP
PUSKESMAS MA
SUMEN

PERIODE PEMAKAIAN
PERIODE PERMINTAAN

PAJAK PAJAK

7 Amlodipin 10 mg tablet 4,900 4,900 5,000


13 tube -
15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial -



tube 5
gram
25 Attapulgit tablet - -

32 can -
33 vial -
36 Deksametason 0.5 mg tablet 600 600

37 tube -
Enema 5
38 tube -
10
41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 900 900 600
45 Diltiazem 30 mg tablet - 1,000

51 Etil Klorida Spray can 100ml -


73 pen -
78 Karbamazepin 200 mg tablet - -
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 96 #VALUE!
80 Ketokonazole 200 mg tablet 400 400 1,000
81 Klindamisin 300 mg kapsul 250 250 500

88 Kodein 10 mg tablet - - 100
mg / 5 ml


98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml -

104 vial -
2ml


115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 150 150 450
117 Metronidasole 500 mg tablet 400 400 2,000


126 Omeprazol serb inj 40 mg vial - - 600
127 Omeprazole 20 mg kapsul - 2,000

131 Parasetamol tab 500 mg tablet 1,000 1,000 2,000

134 Prednison 5 mg tablet - -


138 Salbutamol 2 mg tablet - 1,000
140 pot -
endap 4%
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - - 300 576
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 1,000 1,000 2,000
148 Simvastatin 20 mg tablet 500 500

151 ampul -
mg/ml)
154 Triheksifenidil 2 mg tablet 370

BMHP
3 Alkohol 95% 100 ml botol 168 168 216

5 botol -
+ Dispenser
6 botol - 80
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -

18 Infusion set anak pcs 100 100 100
21 IV Catheter 20G pcs - 100 100 100

22 IV Catheter 22G pcs - 100 100 100
24 IV catheter 26 G pcs - -
25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 4 4 50
30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol - -

32 Masker Nebulizer Adult pcs - 100

35 Masker Oxygen Pediatric pcs - 50

40 roll - -
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -


53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs - - 200
54 Underpad pcs 40 40 1,200
N
Mengetahui,
HOLLILAH,A.Md.,Kep
NIP. 19690715 199102 1 003
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP

PERIODE PEMAKAIAN : MARET 2023
PERIODE PERMINTAAN : APRIL 2023

PAJAK PAJAK
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL PERMINTAA
ROKOK ROKOK
N
f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - 3,600 - - - 3,600 - 3,600 3,600
- - 100 - - - 100 - 100 100
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
5,000 - 9,900 - - - 9,900 600 9,300 9,300
3,000 - - - 4,500 - 4,500 1,000 3,500 3,500
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
5,000 - 11,900 - - - 11,900 1,000 10,900 10,900
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
2,500 - 7,400 - - - 7,400 - 7,400 7,400
- - - - - - - - -
- - - - 1,200 - 1,200 500 700 700
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - 300 - - - 300 - 300 300
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - 1,600 - - - 1,600 200 1,400 1,400
- - 600 - - - 600 600 - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
600 - 1,500 - - - 1,500 300 1,200 1,200
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - 4,400 - - - 4,400 1,000 3,400 3,400
1,000 - - 1,000 - - 1,000 1,000 - -

- - - - - - - - -
- - 400 - - - 400 - 400 400
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - 30 - - 30 30 - -
- - - 300 - - 300 300 - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - 90 - - - 90 - 90 90
- - 400 - - - 400 - 400 400
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - 1,500 - 1,500 1,500 - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - 62 - - - 62 - 62 62
- - - - - - - - -
- - - - 200 - 200 - 200 200
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - 400 - 400 - 400 400
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - #VALUE! - 96 - #VALUE! #VALUE! 72 72
1,000 - 400 - 1,000 - 1,400 - 400 1,000 1,400
500 - 750 - - - 750 - 750 750
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
100 - 100 - - - 100 100 - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
400 - 200 - 400 - 600 100 100 400 500
500 - 400 - 500 - 900 200 200 500 700
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - 60 - - - 60 - 60 60
- - - - 500 - 500 - 500 500
- - 1,000 - - - 1,000 300 700 700
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
450 - - - 600 - 600 50 550 550
- - - - - - - - -
2,000 - 400 - 2,000 - 2,400 200 200 2,000 2,200

- - - - - - - - -
- - - - 900 - 900 - 900 900
- - - - - - - - -
- - - - 20 - 20 - 20 20
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - 100 - - - 100 - 100 100

600 - - - 600 - 600 200 400 400
2,000 - - - 2,000 - 2,000 200 1,800 1,800
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
2,000 - - - 3,000 - 3,000 1,000 2,000 2,000

- - - - 5 - 5 5 - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - -
1,000 - 1,000 - - - 1,000 200 800 800
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - 50 - - - 50 - 50 50
- - - - - - - - -
- - - - 1,000 - 1,000 - 1,000 1,000
876 - 300 - 576 - 876 300 - 576 576
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
2,000 - - - 3,000 - 3,000 - 3,000 3,000
- - 500 - - - 500 500 - -
- - 500 - - - 500 - 500 500
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - 370 - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
216 - 168 - - 216 384 48 120 216 336
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
80 - - - - 80 80 - 80 80
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
108 - 4 - - 108 112 - 4 108 112
- - - - - 19 19 - 19 19
- - - - - - - - -
- - - - - 4 4 - 4 4
- - - - - 6 6 - 6 6
- - - - - - - - -
20 - - - - 57 57 10 47 47
- - - - - 27 27 10 17 17
- - - - - - - - -
100 - - - - 200 200 - 200 200
200 - 600 - - - 600 - 600 600
100 - 150 - - - 150 - 150 150
100 - - - - 200 200 100 100 100

100 - - - - 200 200 100 100 100
100 - - - - 200 200 100 100 100
- - - - - - - - -
50 - - 4 - 50 54 4 - 50 50
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
100 - - - - 100 100 - 100 100
- - - - - - - - -
100 - 40 - - 100 140 - 40 100 140
50 - - - - 50 50 - 50 50
- - - - - - - - -
- - - - - 50 50 - 50 50
- - - - - 70 70 - 70 70
- - - - - 25 25 - 25 25
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - 1,600 1,600 700 900 900
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
4,800 - 2,000 - - 4,800 6,800 400 1,700 4,700 6,400
200 - - - - 200 200 100 100 100
1,200 - - - - 1,240 1,240 - 1,240 1,240
- - - - 49 - 49 - 49 49

NIP. 19900920 202012 2 003
PEMBERI
KET
AN
v
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP

PERIODE PEMAKAIAN : FEBRUARI 2023
PERIODE PERMINTAAN : MARET 2023

PAJAK PAJAK

7 Amlodipin 10 mg tablet 500 500 5,000
8 Amoksisilin 500 mg tablet - 2,000


13 tube -



tube 5
gram

32 can -
33 vial -

37 tube -
Enema 5
38 tube -
10
41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 450 450 600


73 pen -
74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet - 500
77 Kaptopril 25 mg tablet - -
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 24 48 72 48

mg / 5 ml


103 Lidokain inj 2% ampul - -

104 vial -
2ml


117 Metronidasole 500 mg tablet 400 400

125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul - 200

127 Omeprazole 20 mg kapsul -

131 Parasetamol tab 500 mg tablet - 2,000



140 pot -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 34 34 50
144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial 100 100 288

151 ampul -
mg/ml)

BMHP
3 Alkohol 95% 100 ml botol 96 96 96

5 botol -
+ Dispenser
6 botol -
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -
9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 4 4

18 Infusion set anak pcs - 100
20 IV Catheter 18G pcs - 100

28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol - -

32 Masker Nebulizer Adult pcs -

35 Masker Oxygen Pediatric pcs -

40 roll 3 3
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -

44 Sarung Tangan Examination size L pcs - -
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs 1,300 1,300 1,000

52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 2,300 2,300
54 Underpad pcs 50 50
Mengetahui,
HOLLILAH,A.Md.,Kep
NIP. 19690715 199102 1 003
BUPATEN SUMENEP
S MASALEMBU
SUKAJERUK MASALEMBU
ENEP

N : FEBRUARI 2023
AN : MARET 2023

PAJAK
ROKOK KET
N AN
- - - -
- - - -
- 4,200 600 3,600 3,600
- 200 100 100 100 1000
- - - - 300
- - - -
5,000 5,500 600 4,900 4,900 5000
2,000 2,000 500 1,500 1,500 5000
- - - - 300
- - - -
- - - - 200
3,000 8,000 1,100 6,900 6,900 5,000
- - - - 200
- - - - 100
- - - - 360
5,000 6,000 1,100 4,900 4,900 2000
- - - - 1000
- 2,200 1,000 1,200 1,200 5,000
- - - - 100
- - - - 2000
- - - -
- 600 300 300 300 2000
- - - - 100
- - - -
- 150 150 - - 3000
- - - - 1000
- - - - 100
- - - - 500
- - - -
- - - -
- - - - 1000
- - - -
- - - - 200
- - - - 5000
- 1,800 200 1,600 1,600
- 1,400 800 600 600 3000
- - - - 50
- - - - 30
- - - - 50
- - - -
600 1,050 150 900 900 600
- - - - 500
- - - -
- 5,000 600 4,400 4,400
- - - - 1000
- - - -
- 500 100 400 400
- - - -
- - - - 100
- - - -
- - - - 10
- - - -
- 30 - 30 30 150
- 400 100 300 300 1000
- - - - 1200
- - - - 100
- 120 30 90 90
- 500 100 400 400
- - - - 200
- - - - 3000
- - - -
- - - - 100
- - - - 100
- - - -
- 2,000 500 1,500 1,500 2000
- - - -
- - - v
- - - - 2000
- 72 10 62 62
- - - -
- 200 - 200 200 3000
- - - - 200
- - - -
500 500 100 400 400 500
- - - -
- - - - 5000
- - - - 3000
- - - - 500
48 120 24 - 96 96
- 400 - 400 400 2000
- 250 - 250 250
- - - - 2000
- - - - 100
- - - - 100
- - - - 100
- - - - 100
- - - -
100 100 100 - - 1000
- - - - 500
- - - -
- - - -
- - - - 2000
- - - - 2000
- - - -
- - - - 100
- - - -
- - - -
- - - - 200
- - - -
- - - -
- 260 60 200 200 400
- 600 200 400 400 500
- - - - 200
- - - - 300
- - - - 2000
- - - -
- - - -
- 60 - 60 60
- 1,000 500 500 500 2000
- 1,500 500 1,000 1,000 2000
- - - - 500
- - - - 2000
- - - - 100
- - - -
- 150 - 150 150 500
- - - - 200
- 400 - 400 400 2000

- - - -
- 1,500 600 900 900 3,000
- - - -
- 35 15 20 20
- - - -
- - - -
- - - -
200 200 100 100 100 300

300 600 600 - - 600
- - - - 2000
- - - - 100
- - - - 200
- - - - 500
2,000 2,000 1,000 1,000 1,000 5000

- 10 5 5 5 50
- - - - 3000
- 900 900 - - 3000
- - - -
- - - -
- - -
- - - -
- - - - 2000
- - - - 100
50 84 34 50 50
- - - - 200
- 1,500 500 1,000 1,000
288 388 388 - - 500
- - - - 5
- - - - 5
- 1,000 - 1,000 1,000 1000
- 1,000 500 500 500 3000
- 500 - 500 500
- - - - 30
- - - -
- - - - 3000
- - - -
- - 370 370
- - - - 5000
- - - -
- - - -
- - - -
96 192 24 168 168 100
- - - - 50
- - - - 10
- - - -
- - - -
- - - - 24
- 4 - 4 4
- 19 - 19 19 24
- - - - 24
- 4 - 4 4 24
- 6 - 6 6
- - - -
20 47 10 37 37 20
20 37 10 27 27 20
- - - -
100 100 - 100 100 100
200 400 - 400 400 200
100 100 50 50 50 100
100 150 50 - 100 100 200

100 150 50 - 100 100 200
100 200 100 100 100 200
- 50 50 - - 100
- 7 3 4 4 20
- - - - 50
- - - -
- - - - 10
- - - -
- 20 20 - - 200
- - - -
- - - - 100
- - - -
- 60 20 40 40 100
- - - - 50
- - - -
- 75 25 50 50
- 70 - 70 70
- 25 - 25 25
- 3 3 - - 30
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - 2000
1,000 2,300 700 1,600 1,600 3000
- - - -
- - - -
- - - - 100
- - - - 100
- - - -
- - - -
- 2,300 300 2,000 2,000 2000
100 100 100 - - 2000
- 50 10 40 40 100
- 59 10 49 49

NIP. 19900920 202012 2 003
DINAS KESEHATAN,
LAPORAN PEMAKAIAN
PE
PER

PAJAK PAJAK
2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol #VALUE!
3 Allopurinol 300 mg tablet 2,200 2,200 2,000

7 Amlodipin 10 mg tablet 500 500
8 Amoksisilin 500 mg tablet -


13 tube -



tube 5
gram
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet - -

32 can -
33 vial -

37 tube -
Enema 5
38 tube -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul 78 78

67 Haloperidol 5 mg tablet 810

73 pen -
74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet -
77 Kaptopril 25 mg tablet 1,500 1,500
79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 24 48 72

mg / 5 ml


103 Lidokain inj 2% ampul 100 100

104 vial -
2ml
105 Loratadin 10 mg tablet - -


113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul - -
117 Metronidasole 500 mg tablet 400 400

122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag - -
125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul -

127 Omeprazole 20 mg kapsul - -

131 Parasetamol tab 500 mg tablet -


137 Risperidon 2 mg tablet 395

138 Salbutamol 2 mg tablet - -
140 pot -
endap 4%
150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr - - -

151 ampul -
mg/ml)

BMHP
3 Alkohol 95% 100 ml botol - 96

5 botol -
+ Dispenser
6 botol -
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -
9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 4 4

18 Infusion set anak pcs - -
20 IV Catheter 18G pcs -

28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol 1 1

31 Masker box isi 50 - -
32 Masker Nebulizer Adult pcs -

35 Masker Oxygen Pediatric pcs - -

40 roll 7 7
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -
42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol - -

44 Sarung Tangan Examination size L pcs 1,000 1,000

51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs - -
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 2,800 2,800
54 Underpad pcs 60 60
Mengetahui,
HOLLILAH,A.Md.,Kep
NIP. 19690715 199102 1 003
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP
RAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : JANUARI 2023
PERIODE PERMINTAAN : FEBRUARI 2023

PAJAK PAJAK
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK
ROKOK ROKOK
f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - #VALUE! #VALUE! - - - - #VALUE! #VALUE!
2,000 - 4,200 - - - 4,200 - - - - - - 4,200
- - 200 - - - 200 - - - - - - 200
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 500 - - - 500 - - - - - - 500
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
3,000 - 5,500 - - - 5,500 - 500 - - - 500 5,000
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,500 - - - 1,500 - 500 - - - 500 1,000
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 3,200 - 3,200 - - - 1,000 - 1,000
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 600 - - - 600 - - - - - - 600
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 150 - - - 150 - - - - - - 150
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 2,000 - - - 2,000 - 200 - - - 200 1,800
- - 2,000 - - - 2,000 - 600 - - - 600 1,400
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - 78 - - 78 - - 78 - - 78 -
- - - - - - - - - - - - -
- - 600 - - - 600 - 150 - - - 150 450
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 5,000 - - - 5,000 - - - - - - 5,000
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 500 - - - 500 - - - - - - 500
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - 60 - - 60 - - 30 - - 30
- - - 400 - - 400 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 120 - - - 120 - - - - - - 120
- - 500 - - - 500 - - - - - - 500
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 2,500 - 2,500 - - - 500 - 500
- - - - - - - - - - - - -
- - 810 - - - - 810 - - - 810
- - - - - - - - - - - - -
- - 72 - - - 72 - - - - - - 72
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 200 - 200 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,500 - - - 1,500 - 1,500 - - - 1,500 -
- - - - - - - - - - - - -
- - 24 - 48 - 72 - - - - - - 24
- - 400 - - - 400 - - - - - - 400
- - 250 - - - 250 - - - - - - 250
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 260 - - - 260 - - - - - - 260
400 - 740 - - - 740 - 140 - - - 140 600
- - 100 - - - 100 - 100 - - - 100 -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 60 - - - 60 - - - - - - 60
- - - - 1,300 - 1,300 - - - 300 - 300
- - 2,000 - - - 2,000 - 500 - - - 500 1,500
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 150 - 150 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 400 - - - 400 - - - - - - 400

- - - - - - - - - - - - -
- - - - 1,500 - 1,500 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 35 - 35 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 400 - 400 - - - 100 - 100
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 20 - 20 - - - 10 - 10
- - - - - - - - - - - - -
- - 900 - - - 900 - - - - - - 900
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 395 - - - - 395 - - - 395

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 34 - - - 34 - - - - - - 34
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 1,800 - 1,800 - - - 300 - 300
- - - - 204 - 204 - - - 104 - 104
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 1,000 - 1,000 - - - - - -
- - 2,000 - - - 2,000 - 1,000 - - - 1,000 1,000
- - 500 - - - 500 - - - - - - 500
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 370 - - - - - - - - 370
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
96 - 96 - - - 96 - - - - - - 96
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 4 - - - 4 - - - - - - 4
- - - - - 19 19 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - 4 4 - - - - - -
- - - - - 6 6 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
20 - - - - 27 27 - - - - - -
- - - - - 17 17 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 200 - - - 200 - - - - - - 200
- - - - - - - - - - - - -
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
100 - 50 - - 100 150 - - - - 100 100 50
100 - 50 - - 100 150 - 50 - - - 50
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
- - - 9 - - 9 - - 2 - - 2
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1 - - - 1 - 1 - - - 1 -
- - - - - - - - - - - - -
- - - 20 - - 20 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 60 - - - 60 - - - - - - 60
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - 75 75 - - - - - -
- - - - - 70 70 - - - - - -
- - - - - 25 25 - - - - - -
- - 7 - - - 7 - 4 - - - 4 3
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - 1,000 1,000 - - - - 1,000 1,000
- - - - - 1,500 1,500 - - - - 200 200
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 2,800 - - - 2,800 - 500 - - - 500 2,300
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - 60 60 - - - - 10 10
- - - - 59 - 59 - - - - - -

NIP. 19900920 202012 2 003
SISA STOCK
PAJAK
APBD DBHCHT TOTAL PERMINTAA PEMBERI
ROKOK KET
N AN
c d e f = a+b+c+d+e
4,200
200 1000
- 150
-
500 2000
- 5000
- 300
-
- 200
5,000 3,000
- 200
- 100
- 360
1,000 2000
- 1000
2,200 2,200 5,000
- 100
- 1000
-
600
- 100
-
150 3000
- 1000
- 100
- 500
- 1000
- 200
- 5000
1,800
1,400 3000
- 30
- 30
450 600
- 500
5,000
-
-
500
- 100
- 10
30 30
400 400
- 1200
- 100
120
500
- 100
- 3000
- 100
- 100
2,000 2,000 2000
-
- v
- 2000
72
-
200 200 3000
- 200
- 500
- 5000
- 3000
- 500
48 72
400
250
- 2000
- 100
- 100
- 100
- 100
-
- 500
- 500
-
- 2000
-
- 100
-
-
- 200
-
-
260
600
- 200
- 300
-
-
60
1,000 1,000 2000
1,500 2000
- 500
- 2000
- 100
-
150 150
- 200
400
-
1,500 1,500
-
35 35
- 200
300 300 300
-
- 100
- 200
- 500
- 5000
10 10 50
- 3000
900 3000
-
-
-
-
- 2000
- 100
34
- 200
1,500 1,500
100 100 300
- 5
- 5
1,000 1,000
1,000 3000
500
- 30
- 3000
370
- 5000
-
-
-
96 100
- 50
- 10
-
-
- 24
19 19 24
- 24
4 4 24
6 6
-
27 27 20
17 17 20
- 100
200 200
- 100
50 100
50 100
100 100 100
50 100
7 7 20
- 50
- 10
20 20 200
-
-
-
60
-
-
75 75
70 70
25 25
3 30
-
-
- - 2000
1,300 1,300 2000
-
- 100
- 100
-
-
2,300
- 2000
50 50
59 59
PEMERINTAH KABUP
PUSKESMAS MA
SUMEN

PERIODE PEMAKAIAN
PERIODE PERMINTAAN

PAJAK PAJAK
3 Allopurinol 300 mg tablet - -



13 tube -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet - -


tube 5
gram

32 can -
33 vial -

37 tube - -
Enema 5
38 tube -
10

57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul - -


71 Ibuprofen 400 mg tablet - -
73 pen -
80 Ketokonazole 200 mg tablet - 1,000 1,000
mg / 5 ml


101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml - 400 400
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml - 500 500

104 vial -
2ml


117 Metronidasole 500 mg tablet - 2,000 2,000





140 pot -
endap 4%
143 Sefadroksil 500 mg kapsul 500 500


151 ampul -
mg/ml)
154 Triheksifenidil 2 mg tablet

BMHP
3 Alkohol 95% 100 ml botol 96 216 312

5 botol -
+ Dispenser
6 botol 80 80
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -




34 Masker Oxygen Adult pcs - 100 100

40 roll -
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -

45 Sarung Tangan Examination Size M pcs 200 200

53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs - -
Mengetahui,
HOLLILAH,A.Md.,Kep
NIP. 19690715 199102 1 003
PUSKESMAS MASALEMBU
SUMENEP

PERIODE PEMAKAIAN : MEI 2023
PERIODE PERMINTAAN : JUNI 2023

PAJAK PAJAK
ROKOK ROKOK
N
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 3,000
- 100 - 100 - - - 100 -
- - - - - - - - - 60
- - - - - - - - - 500
- 9,000 - 1,200 - - - 1,200 7,800 7,800
- 3,200 - - - 1,100 - 1,100 2,100 2,100 5000
- - - - - - - - - 200
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 100
- 9,400 - 1,100 - - - 1,100 8,300 8,300
- - - - - - - - - 100
- - - - - - - - - 100
- 240 - - - - - - 240 240
- 6,400 - 100 - - - 100 6,300 6,300
- - - - - - - - - 3000
- - - - - - - - - 5,000
- - - - - - - - - 50
- - - - - - - - - 1000
- - - - - - - - -
- 200 - 200 - - - 200 -
- - - - - - - - - 100
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 1000
- - - - - - - - - 2000
- - - - - - - - - 200
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 100
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 5000
- 1,100 - 100 - - - 100 1,000 1,000
- - - - - - - - - 5000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 900 - - - - - - 900 900

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 2,700 - 100 - - - 100 2,600 2,600 5000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 400 - - - - - - 400 400
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 15 - - - - - - 15 15
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 100
- - - - - - - - -
- 400 - - - - - - 400 400
- - - - - - - - - 200
- - - - - - - - - 2000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 5000
- - - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - - 2000
- 38 - - - - - - 38 38
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 5000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 400 - - - - - - 400 400
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 5000
- - - - - - - - - 5000
- - - - - - - - -
- 48 - - - - - - 48 48
- 1,000 - - - 100 - 100 900 900
- 750 - - - - - - 750 750
- - - - - - - - - 2000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 100
- - - - - - - - - 100
- - - - - - - - - 100
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 2000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 380 40 - - - - 40 340 340
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 400 - - - 140 - 140 260 260
- 500 - - - 160 - 160 340 340
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 600
- - - - - - - - - 2000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 50 - - - - - - 50 50
- 200 - - - 200 - 200 - - 3000
- 400 - - - - - - 400 400
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 550 - - - 150 - 150 400 400
- - - - - - - - -
- 2,000 - - - 100 - 100 1,900 1,900

- - - - - - - - -
- 600 - - - - - - 600 600
- - - - - - - - -
- 10 - - - 5 - 5 5 5
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 100 - - - - - - 100 100

- 200 - - - 100 - 100 100 100 200
- 1,600 - - - 300 - 300 1,300 1,300 2000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 1,000 - - - 100 - 100 900 900 5000

- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 5000
- - - - - - - - - 5000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - -
- 600 - - - - - - 600 600
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 40 - - - - - - 40 40
- - - - - - - - -
- 500 - - - 500 - 500 - - 2000
- 288 - - - - - - 288 288
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 2,800 - - - 200 - 200 2,600 2,600
- - - - - - - - - 5000
- 300 - - - - - - 300 300
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - 1000
- - - - - - - - - 5000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 312 - - - - 2 2 96 214 310
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 100
- 80 - - - - - - 80 80
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 112 - - - - - - 4 108 112
- 19 - - - - - - 19 19
- - - - - - - - -
- 4 - - - - - - 4 4
- 6 - - - - - - 6 6
- - - - - - - - -
- 47 - - - - - - 47 47
- 17 - - - - - - 17 17
- - - - - - - - -
- 200 - - - - - - 200 200
- 550 - - - - - - 550 550
- 150 - - - - - - 150 150
- 50 - - - - - - 50 50 200
- 50 - - - - - - 50 50 200
- 50 - - - - - - 50 50 200
- - - - - - - - -
- 48 - - - - 1 1 47 47
- - - - - - - - - 100
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 10
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - 100
- - - - - - - - -
- 100 - - - - - - 100 100
- - - - - - - - -
- 100 - - - - - - 100 100
- 50 - - - - - - 50 50
- - - - - - - - -
- 50 - - - - - - 50 50
- 70 - - - - - - 70 70
- 25 - - - - - - 25 25
- - - - - - - - - 50
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 200 - - - - 200 200 - - 3000
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 5,700 - 200 - - 300 500 800 4,400 5,200
- - - - - - - - -
- 1,230 - - - - 60 60 1,170 1,170
- 49 - - - - - - 49 49

NIP. 19900920 202012 2 003
PEMBERI
KET
AN
v

Lplpo 2023

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lplpo 2023

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DINAS KESEHATAN,

STOK AWAL PENERIMAAN

Albendazol tab 400 mg tablet -

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol #VALUE!

3 Allopurinol 300 mg tablet 2,200 2,200 2,000

4 Aminofilin 200 mg tablet 200 200

5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul -

8 Amoksisilin 500 mg tablet - 7,000

9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol -

10 Ampisilin inj 1000 mg vial -

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 2,500 2,500 11,000

15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial - 240

16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet 1,500 1,500 7,500

17 Asam Folat 1 mg tablet -

19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial -

20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet -

22 Asiklovir 400 mg tablet 600 600

27 Betametason krim 0.1% 5gram tube -

29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp -

30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp -

31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet -

35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 2,000 2,000

36 Deksametason 0.5 mg tablet 2,000 2,000

40 Diazepam 5mg tablet -

41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 600 600 1,200

43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet -

44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 5,000 5,000 1,000

45 Diltiazem 30 mg tablet - 1,000

48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol -

49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul -

50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet -

51 Etil Klorida Spray can 100ml - 15

52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp -

53 Fenobarbital injeksi ampul 60 60

54 Fenobarbital 30 mg tablet 400 400

55 Fenofibrat 300 mg kapsul -

56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol -

57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 120 120

58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 500 500

59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul -

61 Garam Oralit sachet -

62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol -

63 Gentamisin sulfat salep mata tube 3,5 gr -

65 Glimepiride 2 mg tablet 2,500 2,500

66 Griseofulvin tab 125 mg tablet -

69 Hidrokortison krim 2.5% tube 72 72

70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet -

74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet - 500

75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul -

76 Kalsium Laktat 500 mg tablet -

77 Kaptopril 25 mg tablet 1,500 1,500

78 Karbamazepin 200 mg tablet -

79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 24 48 72 48

80 Ketokonazole 200 mg tablet 400 400 1,000

81 Klindamisin 300 mg kapsul 250 250 500

82 Kloramfenicol 250 mg kapsul -

83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube -

84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml -

85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol -

86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube -

93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet -

95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial -

96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol -