LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PUSKESMAS ( LPLPO ) 2021

PUSKESMAS : PARSOBURAN DOKUMEN TANGGAL

KECAMATAN : SIANTAR MARIHAT PELAPORAN BULAN/PERIODE : SEPTEMBER 2022 GFK / GFK/PE/VIII/2022
KOTA : PEMATANGSIANTAR PERMINTAAN BULAN/PERIODE : OKTOBER 2022 PUSKESMAS ...........................................

SATU- SISA PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN

AN STOK MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
No. NAMA OBAT AKHIR OBAT OBAT OBAT OBAT OBAT OBAQT KET
DAK DAU PROG LAIN2 JML
BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN
…………. ………… ………… …………. ………… ………… .............
1 2 3 4 5 6=(4 + 5) 7=(6 - 8) 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Alat Suntik 2,5 - 3 ml Buah 100 100 - 100
2 Albendazol 400 mg Tablet Tablet - - - -
3 Alkacide 1 Liter Botol - - - -
4 Alkohol swab Saset - 600 600 600 - 600
5 Alluprinol Tablet 100 mg Tablet 74 74 74 - 500 BPOM: 100
6 Alluprinol Tablet 300 mg Tablet 200 300 500 170 330 500
7 Alprazolam tablet 0,5 mg ACETYLSISTEIN Tablet - - - -
8 Alprazolam tablet 1 mg/AMBROKSOL syr Tablet - - - -
9 Amitripylin /ADALAT OROS Tablet 238 238 - - ED 238
10 Aminofilin 200 mg Tablet - - - -
11 Amlodipin Tablet 10 mg Tablet 232 232 132 100 500 BPOM: 100
12 Amlodipin Tablet 5 mg Tablet - - - -
13 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet - - - - 1,000
14 Amoksisillin Kapsul 250 mg Kapsul 133 100 233 233 - 1,000
15 Amoksisillin S Kering 125 mg Botol - - - - 10
16 Amoksisillin S Kering 250 mg Botol - - - -
17 Ampisilin serbuk injeksi Vial 20 20 - 20
18 Antasida Doen Tab 500 mg Tablet - 2,000 2,000 1,525 475 1,500
19 Antasida Syr Botol 25 25 5 20 10
20 Antifungi Doen Salep Pot 185 185 - 185
21 Aqua Pro Injeksi Steril Vial 36 36 - 36
22 As. Asetat 6% Botol - - - -
23 As. Askorbat ( Vit. C.) Tab 50 mg Tablet - 152 1,000 848 848 - 1,500
24 As. Askorbat ( Vit. C.) Tab 250 mg Tablet - - - -
 SATU- SISA PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
AN STOK MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
No. NAMA OBAT AKHIR OBAT OBAT OBAT OBAT OBAT OBAQT KET
DAK DAU PROG LAIN2 JML
BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN
…………. ………… ………… …………. ………… ………… .............
1 2 3 4 5 6=(4 + 5) 7=(6 - 8) 8 9 10 11 12 13 14 15 16
25 As. Mefenamat Tablet 500 mg Tablet 100 100 100 - 1,000
26 Asiklovir Tablet 200 mg Tablet - - - - 500
27 Asiklovir Tablet 400 mg Tablet - - - -
28 Atrofin Sulfat Asiklovir cream Ampul - - - - 10
29 Azitromysin Tablet 500 mg Tablet - - - -
30 Bacitrasin Krim Tube - - - - 10
31 Benechek P Glucosa Test Strip Stik - - - -
32 Benechek P Total Chlosterol Test Stik - - - - 100
33 Benechek Plus Uric Test Strip Stik - 100 100 100 - 100
34 Benzatin Benzil Penisilin/ BROMHEXIN TAB Tablet - 700 700 700 - 1,500 BTT
35 Besi II Sulfat Tablet 300 mg Kapsul - - - -
36 Betahistin Tab 6 mg Tablet - - - - 500
37 Betametason 0,1% Tube - - - -
38 Betadine Salep Antiseptik - - - -
39 Box Slide/ BISOPROLOL Box - - - -
40 Bufacetine Kloramfenikol SK 2% Tube - - - -
41 Captopril Tablet 12,5 mg Tablet 1,500 1,500 - 1,500
42 Captopril Tablet 25 mg Tablet 813 813 - 813
43 Cefadroksil kapsul 500 mg Kapsul - - - -
44 Cefadroksil Srp Krng 125 mg/5ml Botol - - - -
45 Cefixime Kapsul 200 mg Kapsul 554 554 417 137 1,000
46 Cefixime sirup 100mg/5ml Botol - - - -
47 Cetirizine Sirup 5 mg/5ml Botol - - - - 20
48 Cetirizine Tab 10 mg Tablet - - - - 1,000
49 Clindamysin Tab 150 mg Tablet - - - - 500
50 Clindamysin Tab 300 mg Tablet - - - -
51 Chlorpromazin 100mg Bungkus - - - -
52 Chlobazam tab 10mg Tablet - - - -
53 Clozapine Tablet 25mg Tablet - - - -
54 Cosmomed IV canula no 24 pcs - - - -
55 Cosmomed IV canula no 22 pcs - - - -
56 Cotton Role prodental Bungkus - - - -
57 Cutanplast Botol - - - -
 SATU- SISA PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
AN STOK MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
No. NAMA OBAT AKHIR OBAT OBAT OBAT OBAT OBAT OBAQT KET
DAK DAU PROG LAIN2 JML
BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN
…………. ………… ………… …………. ………… ………… .............
1 2 3 4 5 6=(4 + 5) 7=(6 - 8) 8 9 10 11 12 13 14 15 16
58 Cutgut no. 3/0 dengan jarum bedah Set - - - -
59 Cuticell clasic 10 cm Kotak - - - -
60 Defacil - - - -
61 Dehydro Artemisin D-Artep Tablet - - - -
62 Deksametason Injeksi 5 mg/1 ml Ampul 186 186 - 36 ED 150
63 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - - - - 1,000
64 Desinfectan Onescrub 5 L Botol - - - -
65 Desinfectan Onescrub 500 ml Botol - - - -
66 Devitalisasi Pasta - - - -
67 Diazepam tablet 2 mg Tablet 273 273 27 146 BPOM: 100
68 Diazepam Tablet 5 mg Tablet - - - -
69 Diethyl Carbamazine Tab 100 mg Tablet - - - -
70 Digoksin 0,25 mg Tablet - - - -
71 Dipenhidramin Injeksi 10mg/ ml Ampul 240 240 - - ED 240
72 Doksisiklin Kaplet 100 mg Kaplet 557 557 96 361 500 ed 100
73 Domperidon 10 mg Tablet 237 500 737 178 559 500
74 Domperidon Suspensi 5 gm Botol 25 10 35 15 20 10
75 Eosin 1% EFINEFRIN - - - -
76 Eritromisin Kaplet 250 mg Kaplet - - - -
77 Eritromisin Kaplet 500 mg Kaplet - - - -
78 Eritromisin Syr 200mg/5ml Botol - - - -
79 Etakridin 0,1% (Rivanol) Botol 11 11 - 11
80 Etanol 70% (Alkohol 70%) 1L 1 1 - 1 2
81 Etanol 70% (Alkohol 70%) 100ml - - - -
82 Etilklorida Semprot Botol - - - -
83 Eugenol Cairan Botol - - - -
84 Fetik Suppositoris 100 mg Tablet - - - -
85 Fenobarbital Inj 50 mg/ml Ampul 30 30 - - ED 30
86 Fenobarbital Tablet 30 mg Tablet 300 300 - - ED 300
87 Ferofolat ( Besi II Sulfat ) Tablet Tablet - - - -
88 Fitomenadion (Vit. K) 10mg Tablet 29 29 - - 100 ed 29
89 Fitomenadion Injeksi (Vit. K) Ampul 60 60 - - ED 60
 SATU- SISA PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
AN STOK MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
No. NAMA OBAT AKHIR OBAT OBAT OBAT OBAT OBAT OBAQT KET
DAK DAU PROG LAIN2 JML
BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN
…………. ………… ………… …………. ………… ………… .............
1 2 3 4 5 6=(4 + 5) 7=(6 - 8) 8 9 10 11 12 13 14 15 16
90 Fixomull Strach 5 cm x 5 m / Plester Rol 18 18 - 18
91 Fludane plus sirup - - - -
92 Fluoksetin Tablet 10 Mg Tablet - - - -
93 Foley Catheter/ FUSIDEX ACID Saset - - - -
94 Furosemide Tablet 40 mg Tablet 113 113 - - 100 ED 113
95 Garabiotic salep kulit Tube - - - -
96 Garam Oralit 200 ml Saset 82 100 182 84 98 100 ed 100
97 Gentamisin Sulfat tetes mata Botol - - - - 10
98 Gentamisin Injeksi 40 mg / Gentamisin salep mata Ampul - - - - 10
99 Gentamisin Salap Kulit Botol - - - - 10
100 Glibenklamide Tablet 5 mg Tablet 462 462 - 462
101 Glimepirid 1 mg Tablet - - - -
102 Glimepirid 2 mg Tablet - - - -
103 Glukonas Kalsikus inj 10% Ampul - - - -
104 Grisiofulfin Tablet 125 mg Tablet - - - -
105 Hanscoon non steril M/L BOX 46 20 66 10 56 20
106 Hanscoon 7/ GENTIAN VIOLET Pasang - - - -
107 Hanscoon Steril 7 Pasang 40 40 - 40
108 Hanscoon Steril 7,5 Pasang 40 40 - 40
109 Hidrokartison Krim 2,5% Tube 32 32 5 27
110 Haloperidol tab 5mg - - - -
111 Ibufropen Tablet 400 mg Tablet - - - -
112 Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml Botol 49 49 9 - ED 40
113 Iliadin Oksimetazolin T. H. 0,025% Botol 12 12 - - ED 12
114 Iliadin Oksimetazolin TH. 0,050 % Botol - - - -
115 Infus Set Adult ( Dewasa) Set - - - -
116 Infus set Pediatrik Set - - - -
117 Interzinc Sirup 2ml 10mg/ml Botol - - - -
118 Interzol SS 2% Sol 2% Ketokenazol Tube - - - -
119 Isosorbid Dinitrat Subl 5mg Tablet - - - -
120 IV Chateter No. 22 Set - - - -
121 IV Chateter No. 24 Set - - - -
 SATU- SISA PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
AN STOK MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
No. NAMA OBAT AKHIR OBAT OBAT OBAT OBAT OBAT OBAQT KET
DAK DAU PROG LAIN2 JML
BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN
…………. ………… ………… …………. ………… ………… .............
1 2 3 4 5 6=(4 + 5) 7=(6 - 8) 8 9 10 11 12 13 14 15 16
122 Kaca Slide IV Chateter No. 20 Buah - - - - -
123 Kaki Tiga Buah - - - -
124 Kalsium Laktat Tablet 500 mg Tablet 587 587 75 512
125 Kapas 250 g Bungkus 45 45 - 45
126 Kapas 500 g Bungkus 27 27 - 27
127 Kasa Hydrofil Steril 16 x 16 cm Rol - - - - 10
128 Kasa Pembalut 2 x 80 cm Roll 60 20 80 5 75
129 Kasa Pembalut 4 x 10 cm Roll 15 20 35 5 30
130 Kasa Pembalut 4 x 15 cm Rol 16 20 36 5 31
131 Kasa Pembalut 4 x 5 cm Roll 54 20 74 5 69
132 Ketokonazol Krim 2% Tube - - - -
133 Ketokonazol Tablet 200 mg Tablet 270 270 80 190 200
134 Ketoprofen tab 100 mg/klozapin Tablet 300 300 - - ED 300
135 Kina Tablet/ CAC 500 Tablet - - - -
136 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - - -
137 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube - - - -
138 Kloramfenikol Tts Kuping 3% Botol - - - -
139 Klorfeniramin Maleat tab 4 mg Tablet 635 1,000 1,635 744 891 1,000
140 Kotrimoksazol Forte 960 mg Tablet - - - - 200
141 Kotrimoksazol Sirup 60 ml Botol 11 20 31 27 4 20
142 Kotrimoksazol Tablet 480 mg Tablet 68 800 868 284 584 500
143 Lansoprazole Tab 30 mg Tablet - - - - 1,000
144 Lar. Amonium Hidro 28% LEKOPLAST 7,5 Botol 2 2 - 2
145 Larutan Infus Glukosa Botol - - - -
146 Larutan Infus NaCl Botol 9 9 - 9
147 Larutan Infus RL LEKOPLAST 2,5 Botol 33 33 - 33
148 Lidokain 2%(HCl) Ampul - - - -
149 Lisol Tersabun 1000 ml Botol - - - -
150 Loperamid 2 mg Tablet - - - -
151 Loratadine 10 mg 29 29 29 - 500
152 Lorezepam 2mg - - - -
153 Lodomer Tablet Haloperidol - - - -
 SATU- SISA PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
AN STOK MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
No. NAMA OBAT AKHIR OBAT OBAT OBAT OBAT OBAT OBAQT KET
DAK DAU PROG LAIN2 JML
BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN
…………. ………… ………… …………. ………… ………… .............
1 2 3 4 5 6=(4 + 5) 7=(6 - 8) 8 9 10 11 12 13 14 15 16
154 Masker Buah - 1,600 1,600 1,600 - 1,600
155 Masker Plus 3 Ply Buah - - - -
156 Meloxicam Tab 15 mg Tablet - - - -
157 Meloxicam Tab 7,5 mg Tablet - - - -
158 Metilprednisolon Tablet 4 mg Tablet - - - -
159 Metilprednisolon Tablet 8 mg Tablet - - - -
160 Metilergometrin inj Ampul - - - -
161 Metilergometrin Maleat Tablet Tablet 200 200 - 200
162 Metoclopramida Tablet 10 mg Tablet - - - -
163 Metoclopramida Tablet 5 mg Tablet 217 200 417 50 367 200
164 Metronidazol Sirup Botol 20 20 40 6 34 10
165 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - - - -
166 Metronidazol Tablet 500 mg Tablet - - - - 200
167 MgSo 4 20% Botol - - - -
168 MgSo4 40% Botol - - - -
169 Mikonazol Krim 2% Tube 2 2 2 - 10
170 Mineral Mix Saset - - - -
171 Nat. Diklofenak Tablet 25 mg Tablet - - - - 500
172 Nat. Diklofenak Tablet 50 mg Tablet 328 200 528 354 174 500 BPOM: 100
173 Nat. Karbonat Tablet 500 mg Tablet - - - -
174 Natrium Tiroksin 100 mcg Tablet - - - -
175 Nifedifin Tablet 10 mg Tablet - - - -
176 Nifedipin tablet 30 mg, oros Tablet - - - -
177 Nistatin Vaginal Tab 100.000IU Tablet - - - -
178 OAT Kusta MDT Anak-anak - - - -
179 OAT Reagensia TB Paru - - - -
180 Obat Batuk Hitam Molex Botol - - - -
181 Obat Batuk Hitam Plus Botol - - - -
182 Obat INH - - - -
183 Obat Kusta MDT Dewasa Paket - - - -
184 Obat TB FDC Sisipan Paket - - - -
185 Obat TB Kategori Anak Paket - - - -
 SATU- SISA PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
AN STOK MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
No. NAMA OBAT AKHIR OBAT OBAT OBAT OBAT OBAT OBAQT KET
DAK DAU PROG LAIN2 JML
BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN
…………. ………… ………… …………. ………… ………… .............
1 2 3 4 5 6=(4 + 5) 7=(6 - 8) 8 9 10 11 12 13 14 15 16
186 Obat TB Kategori FDC Paket - - - -
187 Obat TB Kategori II Paket - - - -
188 Obat TB Kombipak Kat I Paket - - - - 5
189 Oksitetrasiklin HCl Slp Kulit 3% Tube - - - -
190 Oksitetrasiklin HCl Slp Mata 1% Tube 72 72 - - ED 72
191 Oksitoksin injeksi Ampul - - - -
192 Omeprazol Kapsul Kapsul - - - -
193 Parasetamol Drops 60 mg/0,6 ml Botol - - - - 10
194 Parasetamol Sirup 120 mg 6 70 76 27 49 20
195 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet - 700 700 700 - 1,500 BS
196 Pirantel Pamoat tablet 125mg - - - -
197 Pirantel Pamoat Susp 125 mg / 5 ml Botol - - - -
198 Piridoksin 10 mg (Vit. B.6) Tablet - - - -
199 Plester 2 x 5 Yard/PLESTERIN Rol 16 16 - 16
200 Plester 5cm x 5 m Rol 16 16 - 16
201 Pot Sputum/Pehavral Pot - - - -
202 Povidon Iodida Lar 10% 300 ml Botol 2 2 - 2
203 Povidon Iodida Lar 10% 60 ml Botol 28 28 - 28
204 Povidon Iodida Lar 10% 30 ml Botol 52 52 - 52
205 Prednison Tablet 5 mg Tablet 830 1,000 1,830 859 971 1,000
206 Primaquin Tablet 15 Mg Tablet - - - -
207 Prokain Penisillin 3jtIU/vial Vial - - - -
208 Risperidone tab 2mg - - - -
209 Ranitidine Injeksi 25 mg/ml Ampul - - - -
210 Ranitidine Tablet 150 mg Tablet - - - -
211 Rapid Tes Malaria Kapsul - - - -
212 Rapid Test HIV 1/2 Biomerieux 5A Test - - - -
213 Rapid Sipplis ( Hexagon ) Test - - - -
214 Reagen Asam Urat(Autochek) Stik - - - 100 - 100
215 Reagen Blood Lancet Stik - 400 400 400 - 500
216 Reagen Cholesterol(Autochek) Stik - - - -
217 Reagen Gula Darah(Autochek) Stik - - - -
 SATU- SISA PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
AN STOK MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
No. NAMA OBAT AKHIR OBAT OBAT OBAT OBAT OBAT OBAQT KET
DAK DAU PROG LAIN2 JML
BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN
…………. ………… ………… …………. ………… ………… .............
1 2 3 4 5 6=(4 + 5) 7=(6 - 8) 8 9 10 11 12 13 14 15 16
218 Retinol ( Vit. A ) 100.000 iu Kapsul - - - -
219 Retinol ( Vit. A ) 200.000 iu Kapsul - - - -
220 Salap 24 Krim Pot 33 33 20 13
221 Salbutamol Tablet 2 mg Tablet 242 242 34 208
222 Salisil Bedak 2 % Kotak 10 10 2 8
223 Sianokobalamin Inj (Vit. B.12) Ampul 200 200 - 200 ed 100
224 Sianokobalamin Tablet (Vit. B.12) - - - - 500
225 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet 351 200 551 131 420 500
226 Simvastatin Tablet 20 mg - - - -
227 Siprofloksasin Tablet 500 mg Tablet 460 200 660 32 628 500
228 Stesolid 10 Mg (Diazepam) STEVECILIN - - - -
229 Stesolid 5 Mg (Diazepam) Sub 9 9 - 9 5 ED 9
230 Tarivid Ofloksasin TT 3% Botol - - - -
231 Tetagam Human tetanus - - - -
232 Tetrasiklin Kaplet 500 mg Kaplet 214 214 - 214 200 ED 214
233 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul - - - -
234 Thiamin 50 mg (Vit. B.1) Tablet 187 187 187 - 1,000 BS
235 Thiamin Injeksi (Vit. B.1) Ampul - - - -
236 Thimolol 0,25% (isotic Adretor) Botol - - - -
237 Vitamin B. Compleks Tablet - - - -
238 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - - -
239 Sound Timer - - - -
240 SD-HIV - - - -
241 RPR Fokus Sipilis - - - -
242 Fokus HIV/ SELVIPLEX - - - -
243 Vikia/Biomeurux HIV - - - -
244 Neo Diagon 147 200 347 152 195 100
245 APD / COVERAL - - - -
246 Nurse Cap - 200 200 200 - 200
247 Sabun Cair/ HANDRUB - - - -
248 Spuit 1ml - - - -
249 masker n95 - - - -
 SATU- SISA PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
AN STOK MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN
No. NAMA OBAT AKHIR OBAT OBAT OBAT OBAT OBAT OBAQT KET
DAK DAU PROG LAIN2 JML
BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN
…………. ………… ………… …………. ………… ………… .............
1 2 3 4 5 6=(4 + 5) 7=(6 - 8) 8 9 10 11 12 13 14 15 16
250 Arios gel 100ml/ E Care - 42 42 42 - 42
251 desinfectan - - -
252 bioron injeksi/Chlodin - - -
253 rit Assay/TCM - 200 200 200 - 300
254 coverall - - -
255 kacamata google 30 30 30
256 chlodine 500ml 62 20 82 10 72 20
257 zivit zink/Arcavit C - - -
258 selcom c/ VITAMIN C 500MG - - -
259 Metformin 300 300 300
260 Solida - - -
261 Biostrach - 1,500 1,500 1,500 - BS

BAYAR UMUM TIDAK BAYAR JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP 59 420 479

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang Meminta Yang menerima

Kepala Dinas Kesehatan Kabid Farmasi SDK Pimpinanan Puskesmas Petugas Puskesmas
Kota Pematangsiantar
( dr. Ronald H. Saragih ) (Urat H. Simanjutak,M.Kes ) ( Hanna J. Manullang,SKM,MKM ) ( …………………………….. )
NIP.196208181990031005 NIP.1973102319997031001 NIP.19750605 200604 2 005 NIP.