Slide JR UGD Sakta

JOURNAL READING
ACUTE DIAGONAL-INDUCED ST-ELEVATION MYOCARDIAL

INFARCTION AND ELECTROCARDIOGRAM-GUIDANCE
IN THE ERA OF PRIMARY CORONARY INTERVENTION:
NEW INSIGHTS INTO AN OLD TOOL
Presented by: Sakta Suryaguna
Supervisor: dr. I G N Putra Gunadhi, Sp.JP (K)
ACUTE CARDIAC CARE DIVISION - DEPARTMENT OF CARDIOLOGY AND VASCULAR MEDICINE

FACULTY OF MEDICINE UDAYANA UNIVERSITY
2019
OUTLINE
Latar Belakang
Metode
Hasil
Diskusi
Simpulan
LATAR BELAKANG
Dari spektrum pasien STEMI tidak jarang culprit lesi berada di cabang diagonal
Penanganan pd lesi diagonal sama  tatalaksana reperfusi
EKG masih merupakan modalitas utama dalam diagnosis & perkiraan lesi culprit
Kendala : Kondisi CAD multivesel (30-60%)  resiko intervensi bukan pd lesi culprit
Studi ini : analisis restrospektif EKG pasien STEMI dgn culprit di cabang diagonal
Abu Fanne, Rami, et al. "Acute diagonal-induced ST-elevation myocardial infarction and electrocardiogram-guidance in the era of primary coronary intervention: New insights into an old tool.“
European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care (2019): 2048872619828291.
ANATOMI CABANG DIAGONAL
OUTLINE
Latar Belakang
Metode
Hasil
Diskusi
Simpulan
METODE : PASIEN
42 pasien, Januari 2010 – April 2016

di Hillel Yaffe Medical Center, Israel
Pasien STEMI + Lesi culprit cabang diagonal

(AHA segmen 9)
Primary PCI dilakukan dalam 90 menit
METODE : PASIEN
Analisis EKG dibandingkan dgn grup kontrol
#1 : 44 pasien STEMI, culprit prox-LAD

(AHA segmen 6)
#2 : 37 pasien STEMI, culprit mid-LAD

(AHA segmen 7)
METODE : EKG
Pasien hemodinamik tdk stabil, Q Patologis pre-admission, LVH,

CLBBB/CRBBB, Pacing, ST-T change pre-admission  eksklusi
EKG 12-lead direkam saat kontak pertama, <9 jam

dari onset
Analisis oleh 2 kardiolog, menggunakan kriteria EKG

standar, segmen ST : J point, 1, 2, 3 mm dari J Point
METODE : ANGIOGRAFI
2 interventionis : integrasi EKG, klinis & angiografi

 identifikasi lesi culprit, TIMI flow & SNuH score
SNuH score : Estimasi area miokard at risk

pada culprit cabang diagonal
Lesi signifikan secara hemodinamik

bila stenosis >65%
METODE : ANGIOGRAFI
METODE : ANGIOGRAFI
METODE : EKOKARDIOGRAFI
Semua pasien dilakukan pemeriksaan

ekokardiografi full study
Analisis oleh 2 ahli dgn blinding thdp EKG
Pengukuran grade RWMA  lokasi & luas infark,

komplikasi mekanik
ANALISIS DATA
• Rerata, SD
Statistik Deskriptif • Median, Persentil, Rentang
Distribusi data : • Tes parametrik

Kolmogorov–Smirnov • Tes Non-parametrik
Uji beda : Diagonal, • Kruskal–Wallis

mid-LAD, prox-LAD • ANOVA
Beda parameter • Pearson chi square

kategori lain • Fisher exact test
OUTLINE
Latar Belakang
Metode
Hasil
Diskusi
Simpulan
HASIL PENELITIAN
HASIL PENELITIAN
Lesi diagonal lebih banyak di osteal & proksimal
TIMI flow 0 sering dijumpai pada culprit mid-LAD
SNuH score 3 lebih banyak pada culprit diagonal
Culprit mid-LAD / prox-LAD  diam DI < 2,5 mm
HASIL PENELITIAN : EKG
Segmen ST upsloping + T relatif tinggi  de Winter
HASIL PENELITIAN : ST ELEVASI
ST elevasi lead I : Segmen 9 (60%), segmen 6 (29%), segmen 7 (21,6%)
ST elevasi J+1 mm : Segmen 9 (64%), segmen 6 (29%), segmen 7 (19%)
ST elevasi aVL : Segmen 9 (66,7%), segmen 6 (47%), segmen 7 (16%)
ST elevasi J+1 : Segmen 9 (85,7%), segmen 6 (58%), segmen 7 (49%)
P < 0,05
Precordial : Insiden STE J+1 pd culprit diagonal tertinggi di V2 (86%)
V1, V3-6 : Prevalensi STE culprit segmen 9 (29-45%), 6 dan 7 (36-96%)
Evaluasi STE di 4 titik  lokasi paling diskriminatif pada J+1 mm
Penggunaan 4th Universal Definition MI lebih sensitif  30% miss
HASIL PENELITIAN : ST DEPRESI
P < 0,01
Seg 9 : STD J+1 lead III, aVF, V3, V4  76.2%, 71.4%, 19% dan 26.2%
Seg 6 : STD J+1 lead III, aVF, V3, V4  51%, 49%, 2% dan 9%
Seg 7 : STD J+1 lead III, aVF, V3, V4  27%, 24%, 3% dan 3%,
HASIL PENELITIAN : T INVERSI
P < 0,05
Insiden T inversi lead III : segmen 9 (51%), 6 (26%), 7 (25%)
Insiden T inversi lead I : segmen 9 (16%), 6 (2%), 7 (19%)
Insiden aksis normal : segmen 9 (91%), 6 (79%), 7 (83.3%)
HASIL PENELITIAN : EKOKARDIOGRAFI
Segmen paling sering terlibat : apical-lateral (66%), apical-anterior (60%),

apical-inferolateral (50%), apical antero-septal (44%), mid-lateral (44%)
HASIL PENELITIAN : SNUH SCORE & TIMI FLOW
P < 0,05
SNuH score 3: STE lead I (85,7%), aVL (85,7%) vs score 2: STE lead I (81%), aVL (72,6%)
TIMI flow ≤ 2 : STE lead I (75%), aVL (75%) vs flow 3: STE lead I (95,5%), aVL (86,4%)
Lesi mid-diagonal : STE 100% vs Lesi osteal/prox-diagonal : 70-80%

HASIL PENELITIAN : PREVALENSI MULTIVESSEL
Prevalensi Multi-vessel Prevalensi Single-vessel Non-Culprit PCI pada MVD
50% 80% 90%

49%
45% 73% 80% 83%
70%
40% 67%
70%
60%
35%
51% 60%
33% 50%
30%
50%
25% 27% 40%
40%
20% 30%
30%
15%
20%
10% 20%
17% 17%
5% 10% 10%
0% 0% 0%
Diagonal Prox-LAD Mid-LAD Diagonal Prox-LAD Mid-LAD Diagonal Prox-LAD Mid-LAD
OUTLINE
Latar Belakang
Metode
Hasil
Diskusi
Simpulan
DISKUSI
Studi pertama yg mengevaluasi EKG & Echo pasien STEMI culprit diagonal di era pPCI
Derajat & Timing STE  diagnosis & penentu lesi culprit + estimasi miokard at risk
High degree AV Block pd STEMI Anterior (1%)  oklusi prox-LAD sebelum diagonal
MVD, TIMI flow, variasi cabang diagonal  mempengaruhi kelirunya judgement klinis
Lesi culprit cabang diagonal yg terabaikan  menyebabkan unexplained LV aneurysm
Penggunaan J-Point untuk evaluasi segmen ST
 Penentuan J point kadang cukup sulit

 Beberapa rekomendasi menggunakan
interval 40 – 80 ms setelah J point
 Cara ini dipandang mampu mengatasi

kondisi ambigunya J point dalam
evaluasi segmen ST
Kriteria EKG iskemia : 4th universal definition MI
 Studi ini : evaluasi ST pd 4 titik

 Evaluasi pada J point + 1 mm
untuk evaluasi deviasi ST
paling sensitif & prediktif
 STE tanpa memandang derajat

tetap prediktif STEMI, selama
sesuai dgn presentasi klinis
Perbandingan studi sebelumnya
Sclarovsky et al
• Pertama mendeskripsikan pola EKG pd oklusi diagonal : ST Elevasi aVL & V2
• Studi saat ini, STEMI culprit diagonal : ST Elevasi aVL & I, ST Depresi III, V3 & V4
Iwasaki et al
• Prediksi oklusi diagonal dgn EKG  Left ventriculography pre-discharge : late
presentation, tanpa MVD, total oklusi diagonal, penentuan RWMA lambat
• Dipandang lebih sesuai untuk pasien rencana CA, bukan primary PCI
DISKUSI
STEMI anterior + STE aVL  oklusi prox-LAD sebelum cabang diagonal
TIMI flow 3 dan SNuH score 3 lebih banyak ditemukan pada lesi diagonal
Lead II, III, aVF digunakan untuk melihat tanda reciprocal dari ST elevasi lateral
STD inferior  oklusi prox-LAD : STE inf  oklusi mid-LAD atau wrap-around LAD
STE aVL dgn sensitifitas rendah  wrap-around LAD, slow flow atau SNuH rendah
DISKUSI
Insiden PCI pd non-culprit bila MVD lebih tinggi pd STEMi culprit diagonal (83,3%)
Kebanyakan melakukan intervensi pd lesi borderline
Tidak familiar dgn pola EKG culprit diagonal  keliru melakukan PCI multivessel
PCI pd lesi non-signifikan LAD akibat tdk evaluasi diagonal  resiko komplikasi
OUTLINE
Latar Belakang
Metode
Hasil
Diskusi
Simpulan
SIMPULAN
 Lokasi terbaik evaluasi ST Elevasi : 1 mm dari J Point

 Kriteria ST Elevasi 4th Universal Definition Myocardial Infarction
beresiko melewatkan lesi culprit diagonal sekitar 30%
 EKG tipikal pd STEMI dgn culprit diagonal :
ST Elevasi I, aVL, V2 & ST Depresi II, III, aVF
 ST Elevasi V1, V3-6 cenderung dgn culprit prox-LAD
 RWMA pd STEMI culprit diagonal  segmen anterolateral
TERIMAKASIH

Slide JR UGD Sakta

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Slide JR UGD Sakta

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

JOURNAL READING

ACUTE DIAGONAL-INDUCED ST-ELEVATION MYOCARDIAL

Presented by: Sakta Suryaguna

Supervisor: dr. I G N Putra Gunadhi, Sp.JP (K)

ACUTE CARDIAC CARE DIVISION - DEPARTMENT OF CARDIOLOGY AND VASCULAR MEDICINE

Penanganan pd lesi diagonal sama  tatalaksana reperfusi

42 pasien, Januari 2010 – April 2016

Pasien STEMI + Lesi culprit cabang diagonal

Primary PCI dilakukan dalam 90 menit

Analisis EKG dibandingkan dgn grup kontrol

#1 : 44 pasien STEMI, culprit prox-LAD

#2 : 37 pasien STEMI, culprit mid-LAD

Pasien hemodinamik tdk stabil, Q Patologis pre-admission, LVH,

EKG 12-lead direkam saat kontak pertama, <9 jam

Analisis oleh 2 kardiolog, menggunakan kriteria EKG

2 interventionis : integrasi EKG, klinis & angiografi

SNuH score : Estimasi area miokard at risk

Lesi signifikan secara hemodinamik

Semua pasien dilakukan pemeriksaan

Analisis oleh 2 ahli dgn blinding thdp EKG

Pengukuran grade RWMA  lokasi & luas infark,

Distribusi data : • Tes parametrik

Uji beda : Diagonal, • Kruskal–Wallis

Beda parameter • Pearson chi square

Lesi diagonal lebih banyak di osteal & proksimal

TIMI flow 0 sering dijumpai pada culprit mid-LAD

SNuH score 3 lebih banyak pada culprit diagonal

Culprit mid-LAD / prox-LAD  diam DI < 2,5 mm

Segmen ST upsloping + T relatif tinggi  de Winter

ST elevasi lead I : Segmen 9 (60%), segmen 6 (29%), segmen 7 (21,6%)

ST elevasi J+1 mm : Segmen 9 (64%), segmen 6 (29%), segmen 7 (19%)

ST elevasi aVL : Segmen 9 (66,7%), segmen 6 (47%), segmen 7 (16%)

ST elevasi J+1 : Segmen 9 (85,7%), segmen 6 (58%), segmen 7 (49%)

Precordial : Insiden STE J+1 pd culprit diagonal tertinggi di V2 (86%)

V1, V3-6 : Prevalensi STE culprit segmen 9 (29-45%), 6 dan 7 (36-96%)

Evaluasi STE di 4 titik  lokasi paling diskriminatif pada J+1 mm

Penggunaan 4th Universal Definition MI lebih sensitif  30% miss

Insiden T inversi lead III : segmen 9 (51%), 6 (26%), 7 (25%)

Insiden T inversi lead I : segmen 9 (16%), 6 (2%), 7 (19%)

Insiden aksis normal : segmen 9 (91%), 6 (79%), 7 (83.3%)

Segmen paling sering terlibat : apical-lateral (66%), apical-anterior (60%),

Lesi mid-diagonal : STE 100% vs Lesi osteal/prox-diagonal : 70-80%

Prevalensi Multi-vessel Prevalensi Single-vessel Non-Culprit PCI pada MVD

50% 80% 90%

Lesi culprit cabang diagonal yg terabaikan  menyebabkan unexplained LV aneurysm

 Penentuan J point kadang cukup sulit

 Cara ini dipandang mampu mengatasi

 Studi ini : evaluasi ST pd 4 titik

 STE tanpa memandang derajat

STEMI anterior + STE aVL  oklusi prox-LAD sebelum cabang diagonal

Kebanyakan melakukan intervensi pd lesi borderline

 Lokasi terbaik evaluasi ST Elevasi : 1 mm dari J Point

You might also like