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Rekapitulasi Bu

Indonesia
asi Bulanan Kasus Diare di
a
INGAT
SELALU !!

Dosis Pemberian Zinc:


1. < 6 bulan diberikan 10 mg (1/2 tablet) Zin
per hari
2. ≥ 6 bulan diberikan 20 mg (1 tablet) Zink p
hari
di

g (1/2 tablet) Zinc

(1 tablet) Zink per


2-5
BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1


JUMLAH
NO DESA JUMLAH BALITA
PENDUDUK P M P

L P L P L

1
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3
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6
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39
40
41
42
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

JML DIARE BALITA TOTAL KASUS DIAR


TARGET PENEMUAN
NO DESA JUMLAH BALITA KASUS DIARE BALITA PADA SARKES PADA KADER BALITA
L P L P L
1 0 - 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0
5 0 - 0 0 0 0 0 0
6 0 - 0 0 0 0 0 0
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40 0 - 0 0 0 0 0 0
41 0 - 0 0 0 0 0 0
42 0 - 0 0 0 0 0 0
TOTAL - - - - - - -
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn

P M P M P M P

P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL KASUS DIARE % TARGET TOTAL KASUS DIARE %


BALITA CAKUP DIARE SEMUA UMUR CAKUP
P JML AN SEMUA
L P JML AN
UMUR
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REKAPITULASI KASUS DIARE DI PUSKESMAS ...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
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0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SMAS .........................................

Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian


Penderita diare> 5 th
Diberi
M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

0
0
0
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0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kader
ah Pemakaian
0-6 bln ≥6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn
Zinc
RL
1 - 4 thn L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Penderita Total Penderita Target
Jumlah Fasyankes dan Balita Fasyankes Penemua
15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader dan Kader n Kasus
Pemakaian
(Semua
Umur)
P L P L P Oralit L P L P

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
Cakupan Cakupan Rata-rata
Target Cakupan Cakupan Rata-rata Rata-rata Cakupan
Pelayana Pemberia Pemberia Cakupan Pemberia
Penemua Pelayana Pemberia
n Diare n Oralit n Oralit Pemberia n Zink (<6 nPemberia
n Kasus n Diare n Oralit Zink (≥6 Pemberia
(Semua (Semua (Semua n Zink n RL
(Balita) (Balita) (Balita) bulan) bulan)
Umur) Umur) Umur)

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Rata-rata
Pemberia
n RL

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BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1


JUMLAH
NO DESA JUMLAH BALITA
PENDUDUK P M P

L P L P L

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
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14 0 0 0
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16 0 0 0
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18 0 0 0
19 0 0 0
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27 0 0 0
28 0 0 0
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30 0 0 0
31 0 0 0
32 0 0 0
33 0 0 0
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37 0 0 0
38 0 0 0
39 0 0 0
40 0 0 0
41 0 0 0
42 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

JML DIARE BALITA TOTAL KASUS DIAR


TARGET PENEMUAN
NO DESA JUMLAH BALITA KASUS DIARE BALITA PADA SARKES PADA KADER BALITA
L P L P L
1 0 - 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0
5 0 - 0 0 0 0 0 0
6 0 - 0 0 0 0 0 0
7 0 - 0 0 0 0 0 0
8 0 - 0 0 0 0 0 0
9 0 - 0 0 0 0 0 0
10 0 - 0 0 0 0 0 0
11 0 - 0 0 0 0 0 0
12 0 - 0 0 0 0 0 0
13 0 - 0 0 0 0 0 0
14 0 - 0 0 0 0 0 0
15 0 - 0 0 0 0 0 0
16 0 - 0 0 0 0 0 0
17 0 - 0 0 0 0 0 0
18 0 - 0 0 0 0 0 0
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20 0 - 0 0 0 0 0 0
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32 0 - 0 0 0 0 0 0
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34 0 - 0 0 0 0 0 0
35 0 - 0 0 0 0 0 0
36 0 - 0 0 0 0 0 0
37 0 - 0 0 0 0 0 0
38 0 - 0 0 0 0 0 0
39 0 - 0 0 0 0 0 0
40 0 - 0 0 0 0 0 0
41 0 - 0 0 0 0 0 0
42 0 - 0 0 0 0 0 0
TOTAL - - - - - - -
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn

P M P M P M P

P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL KASUS DIARE % TARGET TOTAL KASUS DIARE %


BALITA CAKUP DIARE SEMUA UMUR CAKUP
P JML AN SEMUA
L P JML AN
UMUR
0 0 #DIV/0! - 0 0 - #DIV/0!
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REKAPITULASI KASUS DIARE DI PUSKESMAS ...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
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0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SMAS .........................................

Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian


Penderita diare> 5 th
Diberi
M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

0
0
0
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0
0
0
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0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kader
ah Pemakaian
0-6 bln ≥6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn
Zinc
RL
1 - 4 thn L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Penderita Total Penderita Target
Jumlah Fasyankes dan Balita Fasyankes Penemua
15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader dan Kader n Kasus
Pemakaian
(Semua
Umur)
P L P L P Oralit L P L P

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
Cakupan Cakupan Rata-rata
Target Cakupan Cakupan Rata-rata Rata-rata Cakupan
Pelayana Pemberia Pemberia Cakupan Pemberia
Penemua Pelayana Pemberia
n Diare n Oralit n Oralit Pemberia n Zink (<6 nPemberia
n Kasus n Diare n Oralit Zink (≥6 Pemberia
(Semua (Semua (Semua n Zink n RL
(Balita) (Balita) (Balita) bulan) bulan)
Umur) Umur) Umur)

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Rata-rata
Pemberia
n RL

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BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1


JUMLAH
NO DESA JUMLAH BALITA
PENDUDUK P M P

L P L P L

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
26 0 0 0
27 0 0 0
28 0 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0
31 0 0 0
32 0 0 0
33 0 0 0
34 0 0 0
35 0 0 0
36 0 0 0
37 0 0 0
38 0 0 0
39 0 0 0
40 0 0 0
41 0 0 0
42 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

JML DIARE BALITA TOTAL KASUS DIAR


TARGET PENEMUAN
NO DESA JUMLAH BALITA KASUS DIARE BALITA PADA SARKES PADA KADER BALITA
L P L P L
1 0 - 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0
5 0 - 0 0 0 0 0 0
6 0 - 0 0 0 0 0 0
7 0 - 0 0 0 0 0 0
8 0 - 0 0 0 0 0 0
9 0 - 0 0 0 0 0 0
10 0 - 0 0 0 0 0 0
11 0 - 0 0 0 0 0 0
12 0 - 0 0 0 0 0 0
13 0 - 0 0 0 0 0 0
14 0 - 0 0 0 0 0 0
15 0 - 0 0 0 0 0 0
16 0 - 0 0 0 0 0 0
17 0 - 0 0 0 0 0 0
18 0 - 0 0 0 0 0 0
19 0 - 0 0 0 0 0 0
20 0 - 0 0 0 0 0 0
21 0 - 0 0 0 0 0 0
22 0 - 0 0 0 0 0 0
23 0 - 0 0 0 0 0 0
24 0 - 0 0 0 0 0 0
25 0 - 0 0 0 0 0 0
26 0 - 0 0 0 0 0 0
27 0 - 0 0 0 0 0 0
28 0 - 0 0 0 0 0 0
29 0 - 0 0 0 0 0 0
30 0 - 0 0 0 0 0 0
31 0 - 0 0 0 0 0 0
32 0 - 0 0 0 0 0 0
33 0 - 0 0 0 0 0 0
34 0 - 0 0 0 0 0 0
35 0 - 0 0 0 0 0 0
36 0 - 0 0 0 0 0 0
37 0 - 0 0 0 0 0 0
38 0 - 0 0 0 0 0 0
39 0 - 0 0 0 0 0 0
40 0 - 0 0 0 0 0 0
41 0 - 0 0 0 0 0 0
42 0 - 0 0 0 0 0 0
TOTAL - - - - - - -
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn

P M P M P M P

P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL KASUS DIARE % TARGET TOTAL KASUS DIARE %


BALITA CAKUP DIARE SEMUA UMUR CAKUP
P JML AN SEMUA
L P JML AN
UMUR
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REKAPITULASI KASUS DIARE DI PUSKESMAS ...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
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SMAS .........................................

Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian


Penderita diare> 5 th
Diberi
M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

0
0
0
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Kader
ah Pemakaian
0-6 bln ≥6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn
Zinc
RL
1 - 4 thn L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Penderita Total Penderita Target
Jumlah Fasyankes dan Balita Fasyankes Penemua
15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader dan Kader n Kasus
Pemakaian
(Semua
Umur)
P L P L P Oralit L P L P

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0 0 0 0 0 0 0
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KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
Cakupan Cakupan Rata-rata
Target Cakupan Cakupan Rata-rata Rata-rata Cakupan
Pelayana Pemberia Pemberia Cakupan Pemberia
Penemua Pelayana Pemberia
n Diare n Oralit n Oralit Pemberia n Zink (<6 nPemberia
n Kasus n Diare n Oralit Zink (≥6 Pemberia
(Semua (Semua (Semua n Zink n RL
(Balita) (Balita) (Balita) bulan) bulan)
Umur) Umur) Umur)

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Rata-rata
Pemberia
n RL

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BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1


JUMLAH
NO DESA JUMLAH BALITA
PENDUDUK P M P

L P L P L

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
26 0 0 0
27 0 0 0
28 0 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0
31 0 0 0
32 0 0 0
33 0 0 0
34 0 0 0
35 0 0 0
36 0 0 0
37 0 0 0
38 0 0 0
39 0 0 0
40 0 0 0
41 0 0 0
42 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

JML DIARE BALITA TOTAL KASUS DIAR


TARGET PENEMUAN
NO DESA JUMLAH BALITA KASUS DIARE BALITA PADA SARKES PADA KADER BALITA
L P L P L
1 0 - 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0
5 0 - 0 0 0 0 0 0
6 0 - 0 0 0 0 0 0
7 0 - 0 0 0 0 0 0
8 0 - 0 0 0 0 0 0
9 0 - 0 0 0 0 0 0
10 0 - 0 0 0 0 0 0
11 0 - 0 0 0 0 0 0
12 0 - 0 0 0 0 0 0
13 0 - 0 0 0 0 0 0
14 0 - 0 0 0 0 0 0
15 0 - 0 0 0 0 0 0
16 0 - 0 0 0 0 0 0
17 0 - 0 0 0 0 0 0
18 0 - 0 0 0 0 0 0
19 0 - 0 0 0 0 0 0
20 0 - 0 0 0 0 0 0
21 0 - 0 0 0 0 0 0
22 0 - 0 0 0 0 0 0
23 0 - 0 0 0 0 0 0
24 0 - 0 0 0 0 0 0
25 0 - 0 0 0 0 0 0
26 0 - 0 0 0 0 0 0
27 0 - 0 0 0 0 0 0
28 0 - 0 0 0 0 0 0
29 0 - 0 0 0 0 0 0
30 0 - 0 0 0 0 0 0
31 0 - 0 0 0 0 0 0
32 0 - 0 0 0 0 0 0
33 0 - 0 0 0 0 0 0
34 0 - 0 0 0 0 0 0
35 0 - 0 0 0 0 0 0
36 0 - 0 0 0 0 0 0
37 0 - 0 0 0 0 0 0
38 0 - 0 0 0 0 0 0
39 0 - 0 0 0 0 0 0
40 0 - 0 0 0 0 0 0
41 0 - 0 0 0 0 0 0
42 0 - 0 0 0 0 0 0
TOTAL - - - - - - -
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn

P M P M P M P

P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL KASUS DIARE % TARGET TOTAL KASUS DIARE %


BALITA CAKUP DIARE SEMUA UMUR CAKUP
P JML AN SEMUA
L P JML AN
UMUR
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REKAPITULASI KASUS DIARE DI PUSKESMAS ...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
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0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SMAS .........................................

Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian


Penderita diare> 5 th
Diberi
M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

0
0
0
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0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kader
ah Pemakaian
0-6 bln ≥6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn
Zinc
RL
1 - 4 thn L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Penderita Total Penderita Target
Jumlah Fasyankes dan Balita Fasyankes Penemua
15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader dan Kader n Kasus
Pemakaian
(Semua
Umur)
P L P L P Oralit L P L P

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
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........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
Cakupan Cakupan Rata-rata
Target Cakupan Cakupan Rata-rata Rata-rata Cakupan
Pelayana Pemberia Pemberia Cakupan Pemberia
Penemua Pelayana Pemberia
n Diare n Oralit n Oralit Pemberia n Zink (<6 nPemberia
n Kasus n Diare n Oralit Zink (≥6 Pemberia
(Semua (Semua (Semua n Zink n RL
(Balita) (Balita) (Balita) bulan) bulan)
Umur) Umur) Umur)

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Rata-rata
Pemberia
n RL

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BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1


JUMLAH
NO DESA JUMLAH BALITA
PENDUDUK P M P

L P L P L

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
26 0 0 0
27 0 0 0
28 0 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0
31 0 0 0
32 0 0 0
33 0 0 0
34 0 0 0
35 0 0 0
36 0 0 0
37 0 0 0
38 0 0 0
39 0 0 0
40 0 0 0
41 0 0 0
42 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

JML DIARE BALITA TOTAL KASUS DIAR


TARGET PENEMUAN
NO DESA JUMLAH BALITA KASUS DIARE BALITA PADA SARKES PADA KADER BALITA
L P L P L
1 0 - 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0
5 0 - 0 0 0 0 0 0
6 0 - 0 0 0 0 0 0
7 0 - 0 0 0 0 0 0
8 0 - 0 0 0 0 0 0
9 0 - 0 0 0 0 0 0
10 0 - 0 0 0 0 0 0
11 0 - 0 0 0 0 0 0
12 0 - 0 0 0 0 0 0
13 0 - 0 0 0 0 0 0
14 0 - 0 0 0 0 0 0
15 0 - 0 0 0 0 0 0
16 0 - 0 0 0 0 0 0
17 0 - 0 0 0 0 0 0
18 0 - 0 0 0 0 0 0
19 0 - 0 0 0 0 0 0
20 0 - 0 0 0 0 0 0
21 0 - 0 0 0 0 0 0
22 0 - 0 0 0 0 0 0
23 0 - 0 0 0 0 0 0
24 0 - 0 0 0 0 0 0
25 0 - 0 0 0 0 0 0
26 0 - 0 0 0 0 0 0
27 0 - 0 0 0 0 0 0
28 0 - 0 0 0 0 0 0
29 0 - 0 0 0 0 0 0
30 0 - 0 0 0 0 0 0
31 0 - 0 0 0 0 0 0
32 0 - 0 0 0 0 0 0
33 0 - 0 0 0 0 0 0
34 0 - 0 0 0 0 0 0
35 0 - 0 0 0 0 0 0
36 0 - 0 0 0 0 0 0
37 0 - 0 0 0 0 0 0
38 0 - 0 0 0 0 0 0
39 0 - 0 0 0 0 0 0
40 0 - 0 0 0 0 0 0
41 0 - 0 0 0 0 0 0
42 0 - 0 0 0 0 0 0
TOTAL - - - - - - -
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn

P M P M P M P

P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL KASUS DIARE % TARGET TOTAL KASUS DIARE %


BALITA CAKUP DIARE SEMUA UMUR CAKUP
P JML AN SEMUA
L P JML AN
UMUR
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REKAPITULASI KASUS DIARE DI PUSKESMAS ...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
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0 0 0
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0 0 0
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SMAS .........................................

Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian


Penderita diare> 5 th
Diberi
M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

0
0
0
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0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kader
ah Pemakaian
0-6 bln ≥6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn
Zinc
RL
1 - 4 thn L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Penderita Total Penderita Target
Jumlah Fasyankes dan Balita Fasyankes Penemua
15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader dan Kader n Kasus
Pemakaian
(Semua
Umur)
P L P L P Oralit L P L P

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0
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........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
Cakupan Cakupan Rata-rata
Target Cakupan Cakupan Rata-rata Rata-rata Cakupan
Pelayana Pemberia Pemberia Cakupan Pemberia
Penemua Pelayana Pemberia
n Diare n Oralit n Oralit Pemberia n Zink (<6 nPemberia
n Kasus n Diare n Oralit Zink (≥6 Pemberia
(Semua (Semua (Semua n Zink n RL
(Balita) (Balita) (Balita) bulan) bulan)
Umur) Umur) Umur)

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Rata-rata
Pemberia
n RL

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BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1


JUMLAH
NO DESA JUMLAH BALITA
PENDUDUK P M P

L P L P L

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
26 0 0 0
27 0 0 0
28 0 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0
31 0 0 0
32 0 0 0
33 0 0 0
34 0 0 0
35 0 0 0
36 0 0 0
37 0 0 0
38 0 0 0
39 0 0 0
40 0 0 0
41 0 0 0
42 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

JML DIARE BALITA TOTAL KASUS DIAR


TARGET PENEMUAN
NO DESA JUMLAH BALITA KASUS DIARE BALITA PADA SARKES PADA KADER BALITA
L P L P L
1 0 - 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0
5 0 - 0 0 0 0 0 0
6 0 - 0 0 0 0 0 0
7 0 - 0 0 0 0 0 0
8 0 - 0 0 0 0 0 0
9 0 - 0 0 0 0 0 0
10 0 - 0 0 0 0 0 0
11 0 - 0 0 0 0 0 0
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13 0 - 0 0 0 0 0 0
14 0 - 0 0 0 0 0 0
15 0 - 0 0 0 0 0 0
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32 0 - 0 0 0 0 0 0
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34 0 - 0 0 0 0 0 0
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39 0 - 0 0 0 0 0 0
40 0 - 0 0 0 0 0 0
41 0 - 0 0 0 0 0 0
42 0 - 0 0 0 0 0 0
TOTAL - - - - - - -
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn

P M P M P M P

P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL KASUS DIARE % TARGET TOTAL KASUS DIARE %


BALITA CAKUP DIARE SEMUA UMUR CAKUP
P JML AN SEMUA
L P JML AN
UMUR
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REKAPITULASI KASUS DIARE DI PUSKESMAS ...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
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0 0 0
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0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SMAS .........................................

Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian


Penderita diare> 5 th
Diberi
M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

0
0
0
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0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kader
ah Pemakaian
0-6 bln ≥6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn
Zinc
RL
1 - 4 thn L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Penderita Total Penderita Target
Jumlah Fasyankes dan Balita Fasyankes Penemua
15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader dan Kader n Kasus
Pemakaian
(Semua
Umur)
P L P L P Oralit L P L P

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
Cakupan Cakupan Rata-rata
Target Cakupan Cakupan Rata-rata Rata-rata Cakupan
Pelayana Pemberia Pemberia Cakupan Pemberia
Penemua Pelayana Pemberia
n Diare n Oralit n Oralit Pemberia n Zink (<6 nPemberia
n Kasus n Diare n Oralit Zink (≥6 Pemberia
(Semua (Semua (Semua n Zink n RL
(Balita) (Balita) (Balita) bulan) bulan)
Umur) Umur) Umur)

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Rata-rata
Pemberia
n RL

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BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1


JUMLAH
NO DESA JUMLAH BALITA
PENDUDUK P M P

L P L P L

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
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39 0 0 0
40 0 0 0
41 0 0 0
42 0 0 0
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JML DIARE BALITA TOTAL KASUS DIAR


TARGET PENEMUAN
NO DESA JUMLAH BALITA KASUS DIARE BALITA PADA SARKES PADA KADER BALITA
L P L P L
1 0 - 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0
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6 0 - 0 0 0 0 0 0
7 0 - 0 0 0 0 0 0
8 0 - 0 0 0 0 0 0
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41 0 - 0 0 0 0 0 0
42 0 - 0 0 0 0 0 0
TOTAL - - - - - - -
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn

P M P M P M P

P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL KASUS DIARE % TARGET TOTAL KASUS DIARE %


BALITA CAKUP DIARE SEMUA UMUR CAKUP
P JML AN SEMUA
L P JML AN
UMUR
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REKAPITULASI KASUS DIARE DI PUSKESMAS ...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
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0 0 0
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SMAS .........................................

Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian


Penderita diare> 5 th
Diberi
M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

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0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kader
ah Pemakaian
0-6 bln ≥6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn
Zinc
RL
1 - 4 thn L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Penderita Total Penderita Target
Jumlah Fasyankes dan Balita Fasyankes Penemua
15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader dan Kader n Kasus
Pemakaian
(Semua
Umur)
P L P L P Oralit L P L P

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
Cakupan Cakupan Rata-rata
Target Cakupan Cakupan Rata-rata Rata-rata Cakupan
Pelayana Pemberia Pemberia Cakupan Pemberia
Penemua Pelayana Pemberia
n Diare n Oralit n Oralit Pemberia n Zink (<6 nPemberia
n Kasus n Diare n Oralit Zink (≥6 Pemberia
(Semua (Semua (Semua n Zink n RL
(Balita) (Balita) (Balita) bulan) bulan)
Umur) Umur) Umur)

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Rata-rata
Pemberia
n RL

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BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1


JUMLAH
NO DESA JUMLAH BALITA
PENDUDUK P M P

L P L P L

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
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24 0 0 0
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26 0 0 0
27 0 0 0
28 0 0 0
29 0 0 0
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31 0 0 0
32 0 0 0
33 0 0 0
34 0 0 0
35 0 0 0
36 0 0 0
37 0 0 0
38 0 0 0
39 0 0 0
40 0 0 0
41 0 0 0
42 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

JML DIARE BALITA TOTAL KASUS DIAR


TARGET PENEMUAN
NO DESA JUMLAH BALITA KASUS DIARE BALITA PADA SARKES PADA KADER BALITA
L P L P L
1 0 - 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0
5 0 - 0 0 0 0 0 0
6 0 - 0 0 0 0 0 0
7 0 - 0 0 0 0 0 0
8 0 - 0 0 0 0 0 0
9 0 - 0 0 0 0 0 0
10 0 - 0 0 0 0 0 0
11 0 - 0 0 0 0 0 0
12 0 - 0 0 0 0 0 0
13 0 - 0 0 0 0 0 0
14 0 - 0 0 0 0 0 0
15 0 - 0 0 0 0 0 0
16 0 - 0 0 0 0 0 0
17 0 - 0 0 0 0 0 0
18 0 - 0 0 0 0 0 0
19 0 - 0 0 0 0 0 0
20 0 - 0 0 0 0 0 0
21 0 - 0 0 0 0 0 0
22 0 - 0 0 0 0 0 0
23 0 - 0 0 0 0 0 0
24 0 - 0 0 0 0 0 0
25 0 - 0 0 0 0 0 0
26 0 - 0 0 0 0 0 0
27 0 - 0 0 0 0 0 0
28 0 - 0 0 0 0 0 0
29 0 - 0 0 0 0 0 0
30 0 - 0 0 0 0 0 0
31 0 - 0 0 0 0 0 0
32 0 - 0 0 0 0 0 0
33 0 - 0 0 0 0 0 0
34 0 - 0 0 0 0 0 0
35 0 - 0 0 0 0 0 0
36 0 - 0 0 0 0 0 0
37 0 - 0 0 0 0 0 0
38 0 - 0 0 0 0 0 0
39 0 - 0 0 0 0 0 0
40 0 - 0 0 0 0 0 0
41 0 - 0 0 0 0 0 0
42 0 - 0 0 0 0 0 0
TOTAL - - - - - - -
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn

P M P M P M P

P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL KASUS DIARE % TARGET TOTAL KASUS DIARE %


BALITA CAKUP DIARE SEMUA UMUR CAKUP
P JML AN SEMUA
L P JML AN
UMUR
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REKAPITULASI KASUS DIARE DI PUSKESMAS ...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
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0 0 0
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0 0 0
0 0 0
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0 0 0
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0 0 0
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0 0 0
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0 0 0
0 0 0
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0 0 0
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0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SMAS .........................................

Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian


Penderita diare> 5 th
Diberi
M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

0
0
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0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
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0
0
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0
0
0
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0
0
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0
0
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0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kader
ah Pemakaian
0-6 bln ≥6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn
Zinc
RL
1 - 4 thn L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Penderita Total Penderita Target
Jumlah Fasyankes dan Balita Fasyankes Penemua
15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader dan Kader n Kasus
Pemakaian
(Semua
Umur)
P L P L P Oralit L P L P

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
Cakupan Cakupan Rata-rata
Target Cakupan Cakupan Rata-rata Rata-rata Cakupan
Pelayana Pemberia Pemberia Cakupan Pemberia
Penemua Pelayana Pemberia
n Diare n Oralit n Oralit Pemberia n Zink (<6 nPemberia
n Kasus n Diare n Oralit Zink (≥6 Pemberia
(Semua (Semua (Semua n Zink n RL
(Balita) (Balita) (Balita) bulan) bulan)
Umur) Umur) Umur)

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Rata-rata
Pemberia
n RL

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BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1


JUMLAH
NO DESA JUMLAH BALITA
PENDUDUK P M P

L P L P L

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
26 0 0 0
27 0 0 0
28 0 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0
31 0 0 0
32 0 0 0
33 0 0 0
34 0 0 0
35 0 0 0
36 0 0 0
37 0 0 0
38 0 0 0
39 0 0 0
40 0 0 0
41 0 0 0
42 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

JML DIARE BALITA TOTAL KASUS DIAR


TARGET PENEMUAN
NO DESA JUMLAH BALITA KASUS DIARE BALITA PADA SARKES PADA KADER BALITA
L P L P L
1 0 - 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0
5 0 - 0 0 0 0 0 0
6 0 - 0 0 0 0 0 0
7 0 - 0 0 0 0 0 0
8 0 - 0 0 0 0 0 0
9 0 - 0 0 0 0 0 0
10 0 - 0 0 0 0 0 0
11 0 - 0 0 0 0 0 0
12 0 - 0 0 0 0 0 0
13 0 - 0 0 0 0 0 0
14 0 - 0 0 0 0 0 0
15 0 - 0 0 0 0 0 0
16 0 - 0 0 0 0 0 0
17 0 - 0 0 0 0 0 0
18 0 - 0 0 0 0 0 0
19 0 - 0 0 0 0 0 0
20 0 - 0 0 0 0 0 0
21 0 - 0 0 0 0 0 0
22 0 - 0 0 0 0 0 0
23 0 - 0 0 0 0 0 0
24 0 - 0 0 0 0 0 0
25 0 - 0 0 0 0 0 0
26 0 - 0 0 0 0 0 0
27 0 - 0 0 0 0 0 0
28 0 - 0 0 0 0 0 0
29 0 - 0 0 0 0 0 0
30 0 - 0 0 0 0 0 0
31 0 - 0 0 0 0 0 0
32 0 - 0 0 0 0 0 0
33 0 - 0 0 0 0 0 0
34 0 - 0 0 0 0 0 0
35 0 - 0 0 0 0 0 0
36 0 - 0 0 0 0 0 0
37 0 - 0 0 0 0 0 0
38 0 - 0 0 0 0 0 0
39 0 - 0 0 0 0 0 0
40 0 - 0 0 0 0 0 0
41 0 - 0 0 0 0 0 0
42 0 - 0 0 0 0 0 0
TOTAL - - - - - - -
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn

P M P M P M P

P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL KASUS DIARE % TARGET TOTAL KASUS DIARE %


BALITA CAKUP DIARE SEMUA UMUR CAKUP
P JML AN SEMUA
L P JML AN
UMUR
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REKAPITULASI KASUS DIARE DI PUSKESMAS ...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
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SMAS .........................................

Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian


Penderita diare> 5 th
Diberi
M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

0
0
0
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Kader
ah Pemakaian
0-6 bln ≥6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn
Zinc
RL
1 - 4 thn L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Penderita Total Penderita Target
Jumlah Fasyankes dan Balita Fasyankes Penemua
15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader dan Kader n Kasus
Pemakaian
(Semua
Umur)
P L P L P Oralit L P L P

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
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........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
Cakupan Cakupan Rata-rata
Target Cakupan Cakupan Rata-rata Rata-rata Cakupan
Pelayana Pemberia Pemberia Cakupan Pemberia
Penemua Pelayana Pemberia
n Diare n Oralit n Oralit Pemberia n Zink (<6 nPemberia
n Kasus n Diare n Oralit Zink (≥6 Pemberia
(Semua (Semua (Semua n Zink n RL
(Balita) (Balita) (Balita) bulan) bulan)
Umur) Umur) Umur)

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Rata-rata
Pemberia
n RL

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BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1


JUMLAH
NO DESA JUMLAH BALITA
PENDUDUK P M P

L P L P L

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
26 0 0 0
27 0 0 0
28 0 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0
31 0 0 0
32 0 0 0
33 0 0 0
34 0 0 0
35 0 0 0
36 0 0 0
37 0 0 0
38 0 0 0
39 0 0 0
40 0 0 0
41 0 0 0
42 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

JML DIARE BALITA TOTAL KASUS DIAR


TARGET PENEMUAN
NO DESA JUMLAH BALITA KASUS DIARE BALITA PADA SARKES PADA KADER BALITA
L P L P L
1 0 - 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0
5 0 - 0 0 0 0 0 0
6 0 - 0 0 0 0 0 0
7 0 - 0 0 0 0 0 0
8 0 - 0 0 0 0 0 0
9 0 - 0 0 0 0 0 0
10 0 - 0 0 0 0 0 0
11 0 - 0 0 0 0 0 0
12 0 - 0 0 0 0 0 0
13 0 - 0 0 0 0 0 0
14 0 - 0 0 0 0 0 0
15 0 - 0 0 0 0 0 0
16 0 - 0 0 0 0 0 0
17 0 - 0 0 0 0 0 0
18 0 - 0 0 0 0 0 0
19 0 - 0 0 0 0 0 0
20 0 - 0 0 0 0 0 0
21 0 - 0 0 0 0 0 0
22 0 - 0 0 0 0 0 0
23 0 - 0 0 0 0 0 0
24 0 - 0 0 0 0 0 0
25 0 - 0 0 0 0 0 0
26 0 - 0 0 0 0 0 0
27 0 - 0 0 0 0 0 0
28 0 - 0 0 0 0 0 0
29 0 - 0 0 0 0 0 0
30 0 - 0 0 0 0 0 0
31 0 - 0 0 0 0 0 0
32 0 - 0 0 0 0 0 0
33 0 - 0 0 0 0 0 0
34 0 - 0 0 0 0 0 0
35 0 - 0 0 0 0 0 0
36 0 - 0 0 0 0 0 0
37 0 - 0 0 0 0 0 0
38 0 - 0 0 0 0 0 0
39 0 - 0 0 0 0 0 0
40 0 - 0 0 0 0 0 0
41 0 - 0 0 0 0 0 0
42 0 - 0 0 0 0 0 0
TOTAL - - - - - - -
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn

P M P M P M P

P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL KASUS DIARE % TARGET TOTAL KASUS DIARE %


BALITA CAKUP DIARE SEMUA UMUR CAKUP
P JML AN SEMUA
L P JML AN
UMUR
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REKAPITULASI KASUS DIARE DI PUSKESMAS ...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
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0 0 0
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SMAS .........................................

Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian


Penderita diare> 5 th
Diberi
M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

0
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Kader
ah Pemakaian
0-6 bln ≥6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn
Zinc
RL
1 - 4 thn L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Penderita Total Penderita Target
Jumlah Fasyankes dan Balita Fasyankes Penemua
15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader dan Kader n Kasus
Pemakaian
(Semua
Umur)
P L P L P Oralit L P L P

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
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........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
Cakupan Cakupan Rata-rata
Target Cakupan Cakupan Rata-rata Rata-rata Cakupan
Pelayana Pemberia Pemberia Cakupan Pemberia
Penemua Pelayana Pemberia
n Diare n Oralit n Oralit Pemberia n Zink (<6 nPemberia
n Kasus n Diare n Oralit Zink (≥6 Pemberia
(Semua (Semua (Semua n Zink n RL
(Balita) (Balita) (Balita) bulan) bulan)
Umur) Umur) Umur)

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Rata-rata
Pemberia
n RL

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BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1


JUMLAH
NO DESA JUMLAH BALITA
PENDUDUK P M P

L P L P L

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
26 0 0 0
27 0 0 0
28 0 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0
31 0 0 0
32 0 0 0
33 0 0 0
34 0 0 0
35 0 0 0
36 0 0 0
37 0 0 0
38 0 0 0
39 0 0 0
40 0 0 0
41 0 0 0
42 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

JML DIARE BALITA TOTAL KASUS DIAR


TARGET PENEMUAN
NO DESA JUMLAH BALITA KASUS DIARE BALITA PADA SARKES PADA KADER BALITA
L P L P L
1 0 - 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0
5 0 - 0 0 0 0 0 0
6 0 - 0 0 0 0 0 0
7 0 - 0 0 0 0 0 0
8 0 - 0 0 0 0 0 0
9 0 - 0 0 0 0 0 0
10 0 - 0 0 0 0 0 0
11 0 - 0 0 0 0 0 0
12 0 - 0 0 0 0 0 0
13 0 - 0 0 0 0 0 0
14 0 - 0 0 0 0 0 0
15 0 - 0 0 0 0 0 0
16 0 - 0 0 0 0 0 0
17 0 - 0 0 0 0 0 0
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19 0 - 0 0 0 0 0 0
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21 0 - 0 0 0 0 0 0
22 0 - 0 0 0 0 0 0
23 0 - 0 0 0 0 0 0
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25 0 - 0 0 0 0 0 0
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27 0 - 0 0 0 0 0 0
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31 0 - 0 0 0 0 0 0
32 0 - 0 0 0 0 0 0
33 0 - 0 0 0 0 0 0
34 0 - 0 0 0 0 0 0
35 0 - 0 0 0 0 0 0
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38 0 - 0 0 0 0 0 0
39 0 - 0 0 0 0 0 0
40 0 - 0 0 0 0 0 0
41 0 - 0 0 0 0 0 0
42 0 - 0 0 0 0 0 0
TOTAL - - - - - - -
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn

P M P M P M P

P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL KASUS DIARE % TARGET TOTAL KASUS DIARE %


BALITA CAKUP DIARE SEMUA UMUR CAKUP
P JML AN SEMUA
L P JML AN
UMUR
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REKAPITULASI KASUS DIARE DI PUSKESMAS ...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
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SMAS .........................................

Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian


Penderita diare> 5 th
Diberi
M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

0
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Kader
ah Pemakaian
0-6 bln ≥6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn
Zinc
RL
1 - 4 thn L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Penderita Total Penderita Target
Jumlah Fasyankes dan Balita Fasyankes Penemua
15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader dan Kader n Kasus
Pemakaian
(Semua
Umur)
P L P L P Oralit L P L P

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0
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........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
Cakupan Cakupan Rata-rata
Target Cakupan Cakupan Rata-rata Rata-rata Cakupan
Pelayana Pemberia Pemberia Cakupan Pemberia
Penemua Pelayana Pemberia
n Diare n Oralit n Oralit Pemberia n Zink (<6 nPemberia
n Kasus n Diare n Oralit Zink (≥6 Pemberia
(Semua (Semua (Semua n Zink n RL
(Balita) (Balita) (Balita) bulan) bulan)
Umur) Umur) Umur)

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Rata-rata
Pemberia
n RL

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BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1


JUMLAH
NO DESA JUMLAH BALITA
PENDUDUK P M P

L P L P L

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
26 0 0 0
27 0 0 0
28 0 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0
31 0 0 0
32 0 0 0
33 0 0 0
34 0 0 0
35 0 0 0
36 0 0 0
37 0 0 0
38 0 0 0
39 0 0 0
40 0 0 0
41 0 0 0
42 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

JML DIARE BALITA TOTAL KASUS DIAR


TARGET PENEMUAN
NO DESA JUMLAH BALITA KASUS DIARE BALITA PADA SARKES PADA KADER BALITA
L P L P L
1 0 - 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0
5 0 - 0 0 0 0 0 0
6 0 - 0 0 0 0 0 0
7 0 - 0 0 0 0 0 0
8 0 - 0 0 0 0 0 0
9 0 - 0 0 0 0 0 0
10 0 - 0 0 0 0 0 0
11 0 - 0 0 0 0 0 0
12 0 - 0 0 0 0 0 0
13 0 - 0 0 0 0 0 0
14 0 - 0 0 0 0 0 0
15 0 - 0 0 0 0 0 0
16 0 - 0 0 0 0 0 0
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31 0 - 0 0 0 0 0 0
32 0 - 0 0 0 0 0 0
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34 0 - 0 0 0 0 0 0
35 0 - 0 0 0 0 0 0
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37 0 - 0 0 0 0 0 0
38 0 - 0 0 0 0 0 0
39 0 - 0 0 0 0 0 0
40 0 - 0 0 0 0 0 0
41 0 - 0 0 0 0 0 0
42 0 - 0 0 0 0 0 0
TOTAL - - - - - - -
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn

P M P M P M P

P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL KASUS DIARE % TARGET TOTAL KASUS DIARE %


BALITA CAKUP DIARE SEMUA UMUR CAKUP
P JML AN SEMUA
L P JML AN
UMUR
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- - #DIV/0! - - - - #DIV/0!
REKAPITULASI KASUS DIARE DI PUSKESMAS ...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SMAS .........................................

Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian


Penderita diare> 5 th
Diberi
M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kader
ah Pemakaian
0-6 bln ≥6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn
Zinc
RL
1 - 4 thn L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Penderita Total Penderita Target
Jumlah Fasyankes dan Balita Fasyankes Penemua
15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader dan Kader n Kasus
Pemakaian
(Semua
Umur)
P L P L P Oralit L P L P

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
Cakupan Cakupan Rata-rata
Target Cakupan Cakupan Rata-rata Rata-rata Cakupan
Pelayana Pemberia Pemberia Cakupan Pemberia
Penemua Pelayana Pemberia
n Diare n Oralit n Oralit Pemberia n Zink (<6 nPemberia
n Kasus n Diare n Oralit Zink (≥6 Pemberia
(Semua (Semua (Semua n Zink n RL
(Balita) (Balita) (Balita) bulan) bulan)
Umur) Umur) Umur)

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Rata-rata
Pemberia
n RL

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BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1


JUMLAH
NO DESA JUMLAH BALITA
PENDUDUK P M P

L P L P L

1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
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7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
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10 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0
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40 0 0 0 0 0 0 0 0
41 0 0 0 0 0 0 0 0
42 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

JML DIARE BALITA TOTAL KASUS DIAR


TARGET PENEMUAN
NO DESA JUMLAH BALITA KASUS DIARE BALITA PADA SARKES PADA KADER BALITA
L P L P L
1 0 - 0 0 0 0 0 0
2 0 - 0 0 0 0 0 0
3 0 - 0 0 0 0 0 0
4 0 - 0 0 0 0 0 0
5 0 - 0 0 0 0 0 0
6 0 - 0 0 0 0 0 0
7 0 - 0 0 0 0 0 0
8 0 - 0 0 0 0 0 0
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12 0 - 0 0 0 0 0 0
13 0 - 0 0 0 0 0 0
14 0 - 0 0 0 0 0 0
15 0 - 0 0 0 0 0 0
16 0 - 0 0 0 0 0 0
17 0 - 0 0 0 0 0 0
18 0 - 0 0 0 0 0 0
19 0 - 0 0 0 0 0 0
20 0 - 0 0 0 0 0 0
21 0 - 0 0 0 0 0 0
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23 0 - 0 0 0 0 0 0
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26 0 - 0 0 0 0 0 0
27 0 - 0 0 0 0 0 0
28 0 - 0 0 0 0 0 0
29 0 - 0 0 0 0 0 0
30 0 - 0 0 0 0 0 0
31 0 - 0 0 0 0 0 0
32 0 - 0 0 0 0 0 0
33 0 - 0 0 0 0 0 0
34 0 - 0 0 0 0 0 0
35 0 - 0 0 0 0 0 0
36 0 - 0 0 0 0 0 0
37 0 - 0 0 0 0 0 0
38 0 - 0 0 0 0 0 0
39 0 - 0 0 0 0 0 0
40 0 - 0 0 0 0 0 0
41 0 - 0 0 0 0 0 0
42 0 - 0 0 0 0 0 0
TOTAL - - - - - - -
≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn

P M P M P M P

P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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TOTAL KASUS DIARE % TARGET TOTAL KASUS DIARE %


BALITA CAKUP DIARE SEMUA UMUR CAKUP
P JML AN SEMUA
L P JML AN
UMUR
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REKAPITULASI KASUS DIARE DI PUSKESMAS ...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SMAS .........................................

Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian


Penderita diare> 5 th
Diberi
M Zinc Zinc
Oralit RL Oralit
P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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Kader
ah Pemakaian
0-6 bln ≥6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn
Zinc
RL
1 - 4 thn L P L P L P L P L P L

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0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Penderita Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan Balita Fasyankes
15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader dan Kader
Pemakaian

P L P L P Oralit L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI

.........................................................
Target Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Rata-rata
Target Rata-rata
Penemuan Penemuan Pelayana Pelayana Pemberia Pemberia Pemberia Cakupan Pemberia
Kasus n Diare n Diare n Oralit n Oralit n Oralit Pemberia n Zink (<6
Kasus
(Semua (Semua (Semua (Semua n Zink
(Balita) Umur) (Balita) Umur) (Balita) Umur) bulan)
Umur)

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n RL
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Grafik Rekapitulas

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Ko 15 0
n /
at
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p
bu 17 0
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19 0
20 0
21 0
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/ Ko
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p at
bu
Ka
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 0
a
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n /K
te
a 37 0
b up
Ka 38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
Kabupaten/Kota

an Oralit Semua Umur No Desa

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ta
/ Ko 14 0
e n
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bu
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/ Ko
en
39 0
at
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b
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42 0
Kabupaten/Kota
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ink Balita

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/ Ko
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bu
Ka
ian RL

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/ Ko
e n
p at
bu
Ka
Rekapitula
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Sept Okt Nov Des


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1
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Ja n Feb Mar Apr Mei Jun
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Kasus Diare
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0.6
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0.5
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0 0.1
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0 0 0 0 0 0 0 0
Jan Feb Ma r
emua Umur

Kasus Diare
1

0.9

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0.4

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Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des Ja n Feb Mar Apr Mei

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Kasus Diare

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0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2

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0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

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Jan Feb Ma r Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des
Kasus Diare

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Kasus Diare

n Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des
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n Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des
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LAYANAN REDEH

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)


KAB./KOTA :
TAHUN :
REKAP

KELENGKAPAN LOGISTIK JML


JUMLAH JUMLAH % LROA LROA
NO PUSKESMAS KUNJUNGAN
LROA LROA AKTIF AKTIF TDK
LENGKAP LENGKAP LROA

1 2 3 4 5 6
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REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)


KAB./KOTA :
TAHUN :
TRIWULAN : III
KELENGKAPAN LOGISTIK
LROA JML
JUMLAH JUMLAH % LROA
NO PUSKESMAS TDK KUNJUNGAN
LROA LROA AKTIF AKTIF LENGKAP LENGKAP LROA
1 2 3 4 5 6
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AN REDEHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

LROA) REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTI


KAB./KOTA :
TAHUN :
TRIWULAN : I

JUMLAH
JUMLAH % LROA
KET NO PUSKESMAS LROA
LROA AKTIF
AKTIF

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LROA) REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTI


KAB./KOTA :
TAHUN :
TRIWULAN : IV

JUMLAH
JUMLAH % LROA
KET NO PUSKESMAS LROA
LROA AKTIF
AKTIF
7 1 2 3 4 5
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N REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDR
KAB./KOTA :
TAHUN :
TRIWULAN : II

KELENGKAPAN JML JUMLAH


LOGISTIK LROA JUMLAH
KUNJUNG KET NO PUSKESMAS LROA
TDK LROA
LENGKAP LENGKAP AN LROA AKTIF

6 7 1 2 3 4
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
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11 0
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37 0
38 0
39 0
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41 0
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N REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN
LOGISTIK LROA JML
TDK KUNJUNG KET
LENGKAP LENGKAP AN LROA
6 7
0 0 0
AYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN JML
% LROA LOGISTIK LROA KUNJUNG KET
AKTIF TDK
LENGKAP LENGKAP AN LROA

5 6 7
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