Lampiran 9

FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT

ASI EKSKLUSIF

Kabupaten/Kota : Mesuji
Puskesmas : Margojadi
Tahun : 2019

FEBRUARI
Jumlah
Kode Nama Desa sasaran Jumlah Jumlah
Bayi bayi umur bayi ASI %
6 bulan Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10

0)
1 Margojadi 41 13 1 7.69
2 Margojaya 36 16 5 31.25
3 Margomulyo 23 2 0 -
4 Tanjung Menang 30 4 1 25.00
5 Tanjung Menang Raya 25 10 2 20.00
6 Ekamulya 37 10 7 70.00
7 Dwi Karya Mustika 34 9 3 33.33
8 Wonosari 42 5 1 20.00
9 Sungai Cambai 27 0 0 #DIV/0!
10 Talang Batu 72 17 8 47.06
11 Tebing Karya Mandiri 22 12 5 41.67

Puskesmas 389 98 33 33.67

Mengetahui
Kepala Puskesmas Margojadi Pelaksana Gizi

TARBI Yeti Ekawati, A.Md.Keb

NIP. 19660602 198711 1 001 NIP. 19820217 201001 2 013
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN M

Kabupaten/Kota : Mesuji
Puskesmas : Margojadi
Tahun : 2019
FEBRUARI
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan
Jumlah
sasaran
Kode Nama Desa Bayi Jumlah Jumlah
Jumlah
umur <6 Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah
bulan bayi % bayi masih % bayi masih % bayi
direcall masih ASI direcall ASI direcall ASI direcall
Eksklusif
Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*1 (7) (8) (9=8/7*1 (10) (11) (12=11/1 (13)
00) 00) 0*100)

1 Margojadi 20 - - #DIV/0! 1.00 1.00 100.00 - - #DIV/0! -

2 Margojaya 18 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
3 Margomulyo 11 1 1 100.00 1.00 1.00 100.00 - - #DIV/0! -
4 Tanjung Menang 15 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 3.00
5 Tjg Menang Raya 12 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1.00
6 Ekamulya 11 - - #DIV/0! 2.00 2.00 100.00 - - #DIV/0! -
7 Dwi Karya Mustika 17 - - #DIV/0! 1.00 1.00 100.00 - - #DIV/0! -
8 Wonosari 21 1 1 100.00 1.00 1.00 100.00 - - #DIV/0! 1.00
9 Sungai Cambai 13 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
10 Talang Batu 36 3 3 100.00 2.00 2.00 100.00 2 2 100.00 2.00
11 Tebing Karya Mandiri
11 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
Puskesmas 185 7 7 100 8 8 100 2 2 100 7

Mengetahui
Kepala Puskesmas Margojadi

TARBI
NIP. 19660602 198711 1 001
RANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

FEBRUARI
3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan

Jumlah Jumlah Jumlah

bayi Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah bayi
bayi
masih % bayi masih % bayi % bayi masih %
direcall masih ASI
ASI direcall ASI direcall ASI
Eksklusif
Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(14) (15=14/1 (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/1 (22) (23) (24=23/2
3*100) 6*100) 9*100) 2*100)

- #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00

- #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00
- #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 2 100.00
3.00 100.00 - - #DIV/0! 1.00 1.00 100.00 4 4 100.00
1.00 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 2 100.00
- #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 2 100.00
- #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! 2 2 100.00
1.00 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 3 3 100.00
- #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
2.00 100.00 - - #DIV/0! 1.00 1.00 100.00 10 10 100.00

- #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

7 100 1 1 100 2 2 100 27 27 100

Pelaksana Gizi

Yeti Ekawati, A.Md.Keb

NIP. 19820217 201001 2 013
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT
MAKANAN TAMBAHAN

Kabupaten/Kota : Mesuji
Puskesmas : Margojadi
Tahun : 2019

MARET
Kode Nama Desa Jumlah Balita
Balita kurus %
Kurus dapat
(1) (2) (4) (5) (6=5/4*100)
1 Margojadi 1 1 100
2 Margojaya 1 1 100
3 Margomulyo 4 4 100
4 Tanjung Menang 1 1 100
5 Tjg Menang Raya 1 1 100
6 Ekamulya 5 5 100
7 Dwi Karya Mustika 7 7 100
8 Wonosari 7 7 100
9 Sungai Cambai 1 1 100
10 Talang Batu 44 44 100
11 Tebing Karya Mandiri 0 0 #DIV/0!
Puskesmas 72 72 100

Mengetahui
Kepala Puskesmas Margojadi Pelaksana Gizi

TARBI Yeti Ekawati, A.Md.Keb

NIP. 19660602 198711 1 001 NIP. 19820217 201001 2 013
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Kabupaten/Kota : Mesuji
Puskesmas : Margojadi
Tahun : 2019

FEBRUARI
Jumlah
sasaran Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa balita Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12-
umur 6 - Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan %
59 bulan bulan dapat 59 bulan dapat
Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*10

0) 0)
1 Margojadi 180 12 11 91.67 168 32 19.05
2 Margojaya 127 12 8 66.67 115 51 44.35
3 Margomulyo 61 9 5 55.56 52 37 71.15
4 Tanjung Menang 96 16 8 50.00 80 34 42.50
5 Tjg Menang Raya 96 16 16 100.00 80 35 43.75
6 Ekamulya 116 17 12 70.59 99 62 62.63
7 Dwi Karya Mustika 98 17 14 82.35 81 28 34.57
8 Wonosari 188 32 25 78.13 156 49 31.41
9 Sungai Cambai 132 26 0 0 106 32 30.19
10 Talang Batu 329 67 0 0 262 0 0.00
11 Tebing Karya Mandiri 61 22 0 0 39 24 61.54
Puskesmas 1484 246 99 40.24 1238 384 31.02

Mengetahui
Kepala Puskesmas Margojadi

TARBI
NIP. 19660602 198711 1 001
ITAMIN A

I
Jumlah
Jumlah balita 6-59
Balita 6-59 bulan %
bulan dapat
Vitamin A

(10) (11) (12=11/10

*100)
180 43 23.89
127 59 46.46
61 42 68.85
96 42 43.75
96 51 53.13
116 74 63.79
98 42 42.86
188 74 39.36
132 32 24.24
329 0 0.00
61 24 39.34
1,484 483 32.55

Pelaksana Gizi

Yeti Ekawati, A.Md.Keb

NIP. 19820217 201001 2 013
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Kabupaten/Kota : Mesuji
Puskesmas : Margojadi
Tahun : 2019

MARET

Jumlah Jumlah Jumlah

Sasaran Jumlah Jumlah Balita balita
Kode Nama Desa Balita Jumlah Balita Balita % K/S Jumlah tidak ditimban
(proyeksi Balita Ditimb % D/S punya Balita ditimban g
) Baru g bulan terkoreks
ang KMS (B) lalu (O) i (D')

(6=5/4* (8=7/4*
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (9) (10) (11)
100) 100

1 Margojadi 205 132 26 19.70 48 36.36 1 3 22

2 Margojaya 182 78 39 50.00 48 61.54 2 2 35
3 Margomulyo 116 106 41 38.68 80 75.47 4 4 33
4 Tanjung Menang 150 98 56 57.14 90 91.84 2 9 45
5 Tjg Menang Raya 118 137 73 53.28 73 53.28 3 4 66
6 Ekamulya 182 109 42 38.53 98 89.91 2 5 35
7 Dwi Karya Mustika 172 207 76 36.71 163 78.74 4 2 70
8 Wonosari 207 135 21 15.56 101 74.81 0 6 15
9 Sungai Cambai 135 354 209 59.04 225 63.56 0 1 208
10 Talang Batu 354 98 32 32.65 40 40.82 4 24 4

11 Tebing Karya Mandiri

113 98 35 35.71 88 89.80 0 14 21
Puskesmas 1934 1552 650 41.88 1054 67.91 22 74 554

Mengetahui
Kepala Puskesmas Margojadi

TARBI
NIP. 19660602 198711 1 001
 MARET

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

balita balita balita balita
naik tidak naik % 1T/D' tidak naik % 2T/D' bawah %
% N/D'
berat berat berat garis BGM/D'
badanny badannya badannya merah
a (N) 1 kali (1T) 2 kali (2T) (BGM)

(13=12/11 (161=160 (15=14/1 (163=162/

(12) (160) (14) (162)
*100) /11*100) 1*100) 11*100)

5 22.73 0 0.00 0 0 0 0
9 25.71 1 2.86 3 8.57143 0 0
14 42.42 4 12.12 0 0 0 0
23 51.11 7 15.56 1 2.22 0 0
12 18.18 2 3.03 1 1.52 0 0
64 182.86 1 2.86 1 2.86 0 0
6 8.57 2 2.86 1 1.43 0 0
32 213.33 12 80.00 5 33.33 0 0
6 2.88 9 4.33 0 0 0 0
129 3225.00 17 425.00 7 175 2 50.00

17 80.95 5 23.81 0 0.00 0 0

317 57.22 60 10.83 19 3.43 2 0.361011

Pelaksana Gizi

Yeti Ekawati, A.Md.Keb

NIP. 19820217 201001 2 013
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Mesuji Bulan April
Puskesmas/Kecamatan : Margojadi Tahun : 2019

Jumlah
Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur Gizi Sangat
Balita Antropom Gizi Buruk Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek
etri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Margojadi 189 24 0 1 23 0 0
2 Margojaya 132 26 0 3 23 0 0
3 Margomulyo 116 31 0 4 24 0 3
4 Tanjung Menang 106 41 0 0 41 0 1
5 Tjg Menang Raya 98 56 0 5 51 0 0
6 Ekamulya 102 47 0 2 43 2 2
7 Dwi Karya Mustika 109 42 0 3 39 0 1
8 Wonosari 207 76 0 8 66 0 0
9 Sungai Cambai 135 21 0 3 18 0 0
10 Talang Batu 354 209 0 26 183 0 6
11 Tebing Karya Mandiri 98 34 0 1 32 1 1
Puskesmas 1,646 607 0 56 543 3 14

Mengetahui
Kepala Puskesmas Margojadi

TARBI
NIP. 19660602 198711 1 001
UMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB

Sangat
Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurus
(10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 23 1 0 23 0
3 23 1 1 23 1
4 21 0 2 26 0
1 39 1 0 37 3
1 1 0 3 53 0
5 40 0 4 41 2
2 39 3 4 34 1
12 64 3 4 69 0
2 19 0 1 19 1
40 163 22 22 153 12
5 28 0 2 30 2
76 460 31 43 508 22

Pelaksana Gizi

Yeti Ekawati, A.Md.Keb

NIP. 19820217 201001 2 013