FORM 1 (ANC)

PUSKESMAS : pengaringan
KAB/KOTA : PAGAR ALAM
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : Juni
TAHUN : 2021

MPUNYAI BK. KIA K1 Akses K1 Murni K2 K3 K4 K5 K6 TT 1

N0 KELURAHAN JLH JML IBU T2 T3 T4 T5

PENDUDUK HAMIL
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 CANDI JAYA 2,598 51 25 49.02 21.00 41.18 6 28.57143 3 5.88 2 4.08 9 21.86 2 7 2 7 16 31.37 4 2 1

2 JOKOH 2,813 56 24 42.86 18.00 32.14 6 33.33 3 5.36 2 4.67 11 34.22 2 6.00 2 6.00 16 28.57 4 2 1

3 PADANG TEMU 2,954 58 26 44.83 21.00 36.21 7 33.33 3 5.17 2 4.46 10 27.62 2 6.00 2 6.00 18 31.03 4 2 1

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH 8,365 165 75 45.45 60 36.36 19 31.67 9 5.45 6 13.20 30 82.50 6 18.95 6 18.95 50 30.30 12 6 3 -

Mengetahui
Ka. UPTD PuskesmasPengaringan Bidan Sub Koordinator

(DR. VIKTORI ) ( Herayani, Am.Keb )

NIP.198308282009031005 NIP.198607232010012026
 TT2+ Fe 1 Fe3 DETEKSI RISIKO (ABS) RUJUKAN KASUS RESTI (ABS)

ABS % ABS % ABS % NAKES % MASY. % MAT % NEO %

7 13.73 15.00 29.41 2 3.92 3 29.41 - 3 5.88 -

7 12.50 17.00 30.36 2 3.57 3 26.79 - 1 1.79 1 4.35

7 12.07 18.00 31.03 2 3.45 5 43.10 - 2 3.45 -

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

21 12.73 50 30.30 6 3.64 11 33.33 - - 6 3.64 1 1.43

Pagar Alam,04 Juli 2021

Pengelola Program Kesehatan Ibu

( Tri Septi Wardani, Am.Keb )

NIP. 198909082014032002
FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

PUSKESMAS : PENGARINGAN
KAB/KOTA : PAGAR ALAM
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : Juni
TAHUN : 2021
CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS
PERSALINAN NON CAK. PENANGANAN
PERSALINAN NAKES NAKES KOMP. OBSTETRI VITAMIN A NIFAS IMD
JML IBU JML IBU KF1 KF2 KF3 KF4
NO KELURAHAN HAMIL BERSALIN JML BAYI

ABS % PN % PN NON ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
FASYANKES FASYANKES

1 CANDI JAYA 51 49 23 23 46.94 - 23 - 3 29.41 23 46.94 23 46.94 23 46.94 22 44.90 22 95.65 23 46.94

2 JOKOH 56 53 23 23 43.40 - 23 - 1 8.93 23 43.40 23 43.40 23 43.40 22 41.51 21 91.30 22 41.51

3 PADANG TEMU 58 56 24 24 42.86 - 24 - 2 17.24 24 42.86 24 42.86 24 42.86 23 41.07 22 91.67 24 42.86

4 - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH 165 158 70 70 44.30 - - 70 - - 6 18.18 70 44.30 70 44.30 70 44.30 67 42.41 65 92.86 48
30.38
Mengetahui Pagar Alam, .................................. 2021
Ka. UPTD PuskesmasPengaringan Bidan Sub Koordinator Pengelola Program Kesehatan Ibu

(DR. VIKTORI ) ( Herayani, Am.Keb ) ( Tri Septi Wardani, Am.Keb )

NIP.198308282009031005 NIP.198607232010012026 NIP. 198909082014032002
FORM 3 (SUMBER DAYA)

PUSKESMAS : PENGARINGAN
KAB/KOTA : PAGAR ALAM
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : JUNI
TAHUN : 2021
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT JUMLAH FASYANKES MAMPUNYAN KB SESUAI DOKTER UMU (DU) DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK
PKM PERAWATAN RS PEMERINTAH RS SWASTA STANDAR
JML
RUMAH JML DESA
NO KELURAHAN JUMLAH JUMLAH JUMLA JUMLAH JML DESA JML PKM TUNGGU JML PKM JML PKM DG JML PKM YANG JML PKM JML PKM JML RS JMLH RS JML JML JML SpAN JML JML BDD JML BDD JML
JUMLAH POSYAND POSKESD H POSKEST MELAKSAN MELAKS TOTAL MEMILIKI RUANG JML PKM MELAKSAN MELAKSAN MAMPU MELAKSANAKAN MAMPU MAMPU JMLH RS RSU TOTAL JML DU SpOG JML SpA (ANASTESI JML TOTAL JML BIDAN BIDAN DI TINGGAL PUNYA JML DUKUN
DESA POSKE KELAHIR MAMPU MAMPU POSKES JML
U ES REN AKAN P4K ANAKAN AN
PKM DOKTER JMLH
GADAR PONED BERSALIN PKRT AKAN KELAS AKAN KELAS PP-KtP SUPERVISI JML RSU JML RSIA JML RSU JML RSIA GADAR PONEK PPT/PKT PEMERIN PKM PUSTU
DES TOTAL DU DI PKM (OBGYN) (ANAK) ) BIDAN DI PKM DESA DI DESA BIDAN DUKUN BERMITR
STAL P4K UMUM BUMIL FASILITATIF TAH (BDD) KIT A
BUMIL

1 CANDI JAYA 3 3 3 - - 3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 3 0 0 0 0 0 3 0 3 3 3 0 0

2 JOKOH 3 3 3 - - 3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 1 3 - - - - - 3 - 3 3 3 - -

3 PADANG TEMU 6 6 3 - - 6 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - - - - - - - - 1 3 4 1 1 - - - 3 20 3 3 3 - -

4 - 0

5 - 0

6 - 0

7 - 0

JUMLAH 12 12 9 - - 12 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - - - - - - - 1 8 1 10 1 1 - - - 9 20 9 9 9 - -
FORM 4 (KEMATIAN)

PUSKESMAS : PENGARINGAN
KAB/KOTA : PAGAR ALAM
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : JUNI
TAHUN : 2021

KEMATIAN IBU

NO KELURAHAN JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH TOTAL KEMATIAN IBU
< 20 20-34 ≥35 JUMLAH < 20 20-34 ≥35 JUMLAH < 20 20-34 ≥35 JUMLAH < 20 20-34 ≥35 JUMLAH
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
1 CANDI JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 JOKOH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PADANG TEMU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Pagar Alam, 4 Juni 2021

Ka. UPTD PuskesmasPengaringan Bidan Sub Koordinator Pengelola Program Kesehatan Ibu

(DR. VIKTORI ) ( Herayani, Am.Keb ) ( Tri Septi Wardani, Am.Keb )

NIP.198308282009031005 NIP.198607232010012026 NIP. 198909082014032002
FORM 4 (KEMATIAN)

PUSKESMAS : PENGARINGAN
KAB/KOTA : PAGAR ALAM
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : JUNI
TAHUN : 2021

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR (ABS) DINKES KAB/KOTA MELAKSANAKAN AMP MINIMAL 1 X SETIAP 3
PENYEBAB KEMATIAN IBU
JUMLAH BULAN
LAHIR HIDUP LAHIR MATI
NO KELURAHAN TOTAL KEMATIAN PUSKESMAS YG
IBU GGN SIST PEREDARAN MELAKSANAKAN
PERDARAHAN HIPERTENSI INFEKSI DARAH (JANTUNG, GGN METABOLIK LAIN-LAIN L P TOTAL L P TOTAL AMP TW I TW II TW III TW IV
D'KEHAMILAN STROKE,DLL) (DM,DLL)

1 CANDI JAYA 0 0 0 0 0 0 0 12 11 23 0 0 0 0

2 JOKOH 0 0 0 0 0 0 0 11 12 23 0 - 0 0

3 PADANG TEMU 0 0 0 0 0 0 0 12 12 24 0 - 0 1

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 35 35 70 0 0 0 1 0 0 0 0

Pagar Alam,4 Juni 2021

Mengetahui Pengelola Program Kesehatan Ibu
Ka. UPTD PuskesmasPengaringan Bidan Sub Koordinator

(DR. VIKTORI ) ( Herayani, Am.Keb ) ( Tri Septi Wardani, Am.Keb )

NIP.198308282009031005 NIP.198607232010012026 NIP. 198909082014032002
FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)

PUSKESMAS : PENGARINGAN
KAB/KOTA : PAGAR ALAM
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : MEI
TAHUN : 2021
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD) Integrasi Program Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hep B dalam
(PMDK) Kehamilan Kehamilan Jumlah
Puskesmas Jumlah Ibu Jumlah suami/ Jumlah
KEK Ibu Hamil HIV(+) Hamil bidan
NO KELURAHAN Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa (LiLA < Positif GD >140 Bumil yang Kelas Ibu yang keluarga yang
(8-11 (<8 Bumil Bumil Bumil Bumil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil
Hb LiLA 23,5 Diperiksa (+) Diperiksa g/dl
Datang
Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil
Hasil Mendapa Persalina Persalinan mendapat Diperiksa Malaria mendapa diperiks Hasil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Hamil Hamil
Ibu
diperiksa Hasil Tes
Ibu melaksana Hamil mengikuti yang melakuka
mg/dl) mg/dl) ditawarka dites Obat** Hamil Hamil kan kelas yang mengikuti
cm) dg Tes HIV n kelas ibu kelas ibu n kelas ibu
n Tes HIV HIV t ART Perabdomin kelambu Mikroskopi (+)
t Kina/
a Dahak
Dahak Ankylostom Ankylostoma diobati diperiks Hasil Tes
diobati
Hepatitis Hepatitis B
diobati ibu hamil terbentuk hamil hamil
HIV(+) (+) Pervagin s/RDT ACT TB(+) a (+) a IMS IMS (+) B (+) hamil
an (SC)
am

1 CANDI JAYA 18 0 0 18 0 0 18 18 18 0 0 3 0 0 0

2 JOKOH 18 - - 18 - - 18 18 18 - - 3 - - -

3 PADANG TEMU 19 - - 19 - - 19 19 19 - 1 3 - - -

JUMLAH 55 - - 55 - - - - - - 55 55 - - - - - - - - - - - - - - - - - 55 - - 1 9 - - -

Mengetahui Bidan Sub Koordinator Pagar Alam, .................................. 2021

Ka. UPTD PuskesmasPengaringan Pengelola Program Kesehatan Ibu

(DR. VIKTORI ) ( Herayani, Am.Keb ) ( Tri Septi Wardani, Am.Keb )

NIP.198308282009031005 NIP.198607232010012026 NIP. 198909082014032002
FORM 6 (KB)

PUSKESMAS :
KAB/KOTA : PAGAR ALAM
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN :
TAHUN : 2021

SASARAN

KB AKTIF KB PASCA PERSALINAN PUS 4T ber-KB KOMPLIKASI KEGAGALAN

NO KELURAHAN JUMLAH JUMLAH PUS
JUMLAH PUS
BULIN 4T
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs

1 49 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 53 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 56 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH - 158 - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

Mengetahui Pagar Alam, ..................

Ka. UPTD Puskesmas ...................... Bidan Sub Koordinator Pengelola Program Kese

( ........................................... ) ( ........................................... ) ( ....................................

NIP. NIP. NIP.
 KEGAGALAN DROP OUT

% Abs %

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

Pagar Alam, .................................. 2021

Pengelola Program Kesehatan Ibu Palembang, DESEMBER 2016
Kepala Seksi Bindal Kesdas

( ............................................. )
dr. Lisa Marniyati
FORM 6 (KB)

PUSKESMAS :
KAB/KOTA : PAGAR ALAM
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN :
TAHUN : 2021

JML PESERTA KB AKTIF CARA MODERN JML PESERTA KB PASCA PERSALINAN CARA MODERN

KONDOM

KONDOM
IMPLAN

IMPLAN
SUNTIK

SUNTIK
NO KELURAHAN JUMLAH PUS

MOW
AKDR

AKDR
MOP
PIL

PIL
%

%
1 - #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

2 - #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

3 - #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

4 - #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

5 - #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

6 - #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

7 - #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

JUMLAH - - #VALUE! - #VALUE! - #VALUE! - #VALUE! - #VALUE! - #VALUE! - #VALUE! - #VALUE! - #VALUE! - #VALUE! - #VALUE! -

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas ...................... Bidan Sub Koordinator

( ........................................... ) ( ........................................... )
NIP. NIP.
JML PESERTA KB PASCA PERSALINAN CARA MODERN

MOW

MOP
%

%
#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! - #VALUE! #VALUE! #VALUE!

Pagar Alam, .................................. 2021

Pengelola Program Kesehatan Ibu

( ............................................. )
NIP.
 LAPORAN PERSA

PUSKESMAS : PENGARINGAN
BULAN : JUNI
TAHUN : 2021
NO NAMA IBU YANG DIRUJUK UMUR GPA ALAMAT PASIEN ASAL RUJUKAN

23
1 NY. SINTIA G1P0A0 PENGARINGAN PUSTU TEMU KARYA
TAHUN

22
2 NY. POPY G1P0A0 TEMU KARYA PUSTU TEMU KARYA
TAHUN

Mengetahui
Ka. UPTD PuskesmasPengaringan

(DR. VIKTORI )
NIP.198308282009031005
 LAPORAN PERSALINAN DAN RUJUKAN

ASAL RUJUKAN DIAGNOSA TEMPAT RUJUKAN

PUSTU TEMU KARYA G1P0AO HAMIL ATERM JTH PRESKEP DENGAN PRE EKLAMPSIA RINGAN RSUD BESEMAH

PUSTU TEMU KARYA G1P0AO HAMIL POSTERM JTH PRESKEP DENGAN PRE EKLAMPSIA RINGAN RSUD BESEMAH

Bidan Sub Koordinator

( Herayani, Am.Keb )
NIP.198607232010012026
TEMPAT RUJUKAN KETERANGAN

RSUD BESEMAH SC

RSUD BESEMAH INDUKSI (NORMAL)

Pagar Alam, 4 Juni 2021

Pengelola Program Kesehatan Ibu

( Tri Septi Wardani, Am.Keb )

NIP. 198909082014032002