Professional Documents
Culture Documents
Krisis Tiroid: Santarwan Kusumo, Kezia Tjou, Suharto, Alamsyah, Tantani Sugiman
Krisis Tiroid: Santarwan Kusumo, Kezia Tjou, Suharto, Alamsyah, Tantani Sugiman
Krisis Tiroid
CASE SUMMARY
A 56-year old male with a history of Graves disease Keywords: Graves disease, scoring criteria of
untreated regulary admitted to Intensive Care Unit Burch and Wartofsky, thyroid storm, congestive heart
(ICU) due to shortness of breath and hypotension. On failure, septic shock
physical examination revealed a drowsy and anxious
appearance, fever with severe respiratory distress, PENDAHULUAN
bilateral basal rales, exophtalmmia and bilateral Krisis tiroid adalah kondisi hipermetabolik yang
pedal edema. Sudden loss of consciousness, apnea mengancam nyawa dan ditandai oleh demam tinggi
and cardiac arrest occured within a few minutes dan disfungsi sistem kardiovaskular, sistem saraf,
of the examination and preparation of tracheal dan sistem saluran cerna.1,2
intubation. Cardiopulmonary resuscitation was Krisis tiroid sering terjadi pada pasien dengan
done successfully, then patient put on the mechanical hipertiroid yang tidak diberikan terapi atau mendapat
ventilation. His electrocardiogram showed atrial terapi yang tidak adekuat, dan dipicu oleh adanya
fibrillation. Chest radiography showed cardiomegaly infeksi, trauma, pembedahan tiroid atau diabetes
and a bilateral interstitial and parenchymal pattern. melitus yang tidak terkontrol. Sindrom ini paling
Increased of white blood cells and procalcitonin sering terjadi pada pasien dengan penyakit Graves,
level were found on his blood examination. By the tiroiditis dan struma multinodosa toksik.1,2
scoring criteria of Burch and Wartofsky, this patient Angka mortalitasnya cukup tinggi, sehingga
had a score of 100. The working diagnosis was a diagnosis dini yang tepat dan terapi agresif yang
thyroid storm with decompensated heart failure and adekuat dapat menurunkan mortalitas,1,3
septic shock. Fluid resuscitation, vasopressor were Pengelolaan krisis tiroid memerlukan
given to reach the hemodynamic target with closed pemantauan intensif sehingga pasien harus dirawat
monitoring. Medications for thyroid storm was given di Intensive Care Unit (ICU). Tujuan pengelolaan
with propylthiouracil, hydrocortison, and propanolol. dapat dikelompokan menjadi beberapa pendekatan
Sepsis bundle was done in the management of septic yaitu usaha untuk menurunkan sintesis dan sekresi
shock. hormon tiroid, strategi menurunkan pengaruh perifer
He eventually recovered and was discharge from hormon tiroid, terapi mencegah dekompensasi
the unit after 6 days. (Maj Ked Ter Intensif. 2012; sistemik dan terapi penyakit pemicu. Selanjutnya
2(4): 220 - 24) terapi definitif penyebab disfungsi tiroid berupa
Intensive Care Unit terapi obat anti tiroid, pemberian iodium radioaktif
Rumah Sakit Pantai Indah Kapuk atau pembedahan tiroidektomi bila kegawatan telah
Jl. Pantai Indah Utara 3, Pantai Indah Kapuk teratasi.1,2,4
Jakarta Utara
Korespondensi : sankusumo@gmail.com
A B C
Gambar 1. Foto toraks: A. Kardiomegali, edema paru dan pneumonia ( hari pertama); B. Edema paru perbaikan (hari kedua); C. Perbaikan
( hari ketiga): pre ekstubasi pipa endotrakheal.
100mg dilanjutkan dengan infus 100mg/ 8 jam. T4 menjadi T3.1,4 Namun sayangnya obat ini tidak
Hemodinamik mulai membaik dua jam kemudian. tersedia dalam bentuk injeksi sehingga harus
Selama perawatan pasien demam (37,8°C-39,9°C) diberikan melalui pipa nasogastrik. Oleh karena
diobati dengan infus parasetamol. Terapi antibiotik krisis tiroid sering disertai dengan gangguan
meropenem diberikan untuk mengatasi infeksi paru fungsi gastrointestinal termasuk penurunan perfusi
(pneumonia). splanknik akibat syok maka dosis yang diberikan
Pada hari keenam pasien pindah ke ruangan, dan harus cukup tinggi. Dosis loading 600-1000 mg ,
pada hari ke sebelas pasien sembuh dan diperbolehkan dilanjutkan 200-300 mg setiap 4-6 jam. 4
meninggalkan rumah sakit. Sekresi hormon tiroid dapat juga dihambat
dengan sediaan yang mengandung iodium sangat
PEMBAHASAN tinggi, yang dapat menurunkan uptake iodium
Penegakan diagnosis krisis tiroid lebih didasarkan di kelenjar tiroid. Cairan lugol atau cairan jenuh
pada gambaran klinis dibandingkan dengan hasil uji kalium iodida dapat digunakan untuk tujuan ini.
laboratorium yang hasilnya tidak segera didapat, Terapi iodium harus diberikan setelah sekitar
dengan demikian pengelolaan krisis tiroid tidak perlu satu jam setelah pemberian PTU atau MMI, oleh
menunggu hasil uji fungsi tiroid.1,3 Gambaran klinis karena iodium yang digunakan secara tunggal ikut
krisis tiroid yang khas meliputi demam dengan suhu berperan dalam meningkatkan cadangan hormon
> 38,5oC, gangguan kardiovaskular berupa hipertensi tiroid sehingga dapat memperburuk krisis tiroid. 1,2,4
dengan tekanan nadi yang melebar, yang pada fase Sediaan iodium dapat pula mencegah konversi T4
berikutnya hipotensi disertai tanda-tanda gagal menjadi T3. Cairan lugol dapat diberikan dengan
jantung antara lain fibrilasi atrium atau takikardi dosis 4-8 tetes setiap 6 jam.4
ventrikular, dan gangguan neurologik berupa agitasi Obat-obat golongan glukokortikoid memegang
hiperrefleksia, tremor, kejang, dan koma. peran yang penting pada terapi krisis tiroid.
Untuk memudahkan diagnosis, digunakan Glukokortikoid dapat menurunkan uptake iodium
skor kriteria Burch dan Wartofsky; skor lebih dari dan titer antibodi yang terstimulasi oleh hormon
45 berarti diagnosis krisis tiroid dapat ditegakan.3 tiroid. Kecuali itu hidrokortison dan deksametason
(Tabel 1). Penggunaan skor kriteria ini sebagai dapat menurunkan konversi T4 menjadi T3, dan
petunjuk diagnosis dilaporkan meningkatkan mempunyai efek langsung terhadap proses autoimun
keberhasilan resusitasi.3,5 pada penyakit Graves, dan telah terbukti memperbaiki
Pada pasien ini skor kriteria Burch dan Wartofsky prognosis.1,2,4 Dosis hidrokortison 100 mg intravena
adalah 100 sehingga pasien ini dapat di diagnosis setiap 6-8 jam dapat diberikan pada krisis tiroid.
mengalami krisis tiroid. Pada pasien ini diberikan hidrokortison pada saat
Diagnosis krisis tiroid dapat ditunjang dengan terjadi perburukan hemodinamik yang disebabkan
hasil pemeriksaan fungsi tiroid yaitu kadar thyroid- oleh pemberian amiodaron yang ditujukan untuk
stimulating hormone (TSH) tidak terdeteksi (<0,001 mengendalikan fibrilasi atrium. Padahal amiodaron
mU/L) dan peningkatan kadar T3, free T4 dan total. dapat memperburuk krisis tiroid, sehingga obat ini
Biasanya peningkatan kadar T3 lebih menonjol seharusnya tidak diberikan sebagai terapi aritmia
dibandingkan T4 karena terjadi bersamaan dengan pada krisis tiroid.
peningkatan konversi hormon tiroid perifer T4 ke Ada 2 mekanisme amiodaron menyebabkan
T3.1-4 Hasil pemeriksaan fungsi tiroid yang didapat krisis tiroid: pertama, disebabkan oleh adanya
1 hari setelah diambil contoh darah mendukung autoimunitas laten (penyakit Graves) yang
diagnosis krisis tiroid pada pasien ini. diperburuk oleh sejumlah besar iodium bebas
Pengelolaan krisis tiroid ditujukan untuk hasil metabolisme normal dari amiodaron; kedua,
menurunkan sintesis dan sekresi hormon tiroid, amiodaron menyebabkan merusak tiroid sehingga
menurunkan pengaruh perifer hormon tiroid dengan sekresi hormon tiroid prestored berlebihan.1,4 Oleh
menghambat konversi T4 ke T3, terapi mencegah karena itu pada pasien krisis tiroid yang disertai
dekompensasi sistemik, terapi penyakit pemicu dan gagal jantung, maka digitalis merupakan pilihan
terapi suportif. 1,2,4 untuk mengendalikan laju ventrikel pada fibrilasi
Obat-obat yang dapat menghambat secara atrium.
menyeluruh dan cepat sintesis hormon tiroid adalah Golongan beta-blocker seperti propanolol sering
pemberian propiltiourasil (PTU) dan methimazole digunakan dengan tujuan menurunkan konversi
(MMI). PTU merupakan tionamid pilihan pertama, T4 menjadi T3 dan menghambat pengaruh perifer
karena dapat pula menghambat konversi perifer hormon tiroid.1,2,4,5