= SIN = 1 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) ‘ANALISIS KESELAMATAN KERJA |A. INFORMASI PEKERIAAN 1 Tanggal 125 Juni 2019 2 JenisPekerjaan + Pemeliharaan 3 tokast AL. Suryani 44 Perusahaon Pelasana Pekerjaan : PT. HALEYORA POWER 5 Pengawas Pekerjaan Deni Rudi Paslah 6 Pelaksana Pekeraan Nama Tandg Tangan 2.vE0! whe A.yUsUF I 5 = 8 PERALATAN KESELAMATAN, 1. ALAT PEUINDUNG DIR Heim (1 earmutt [1] Pelampung /Life Vest YSepatuteselamatan 1 Sarung tangan Katun {1 Tebung peratasen Ui Xacamata {y/Sarungtangankaret ErFull Body Hames () Earplug ‘USarung tangan 20kV Ubin lain PERLENGKAPANKESELAMATAN ( pemadam Api(APAR«ll]_(] an -ain £1 Rambu keselamatan ULOTO (lock out tag out) Radio Telekomunikasi C_ANALISIS KESELAMATAN KERJA NO [__LANGKAN PEREIAAN POTENS BATAAN RESO TTNOATAN PENGENDALT V]Persiapan alat dan cana] Alat clan _sarana Kerja hitang/ rusak _Cerlist pealatan key 2 Fpeyairan Ke lotasi pevejan] Lokasi petcat Fenelaraan dan benyak orang |tonpeteri_petogas 3. | Pembebassn tegangan Salah komunitasi, salah pengoperasian Fompetins! petuyas 4. | Remeliharaan Tidae menggunakan APD rompetensi petugas S| Penormalan tegirgan | Salah Fomunivasi, Salah pengeperasian | rom petens\ petugas rat)ov LaMPIRAn it WORKING PERMIT IN BEKERIA rons PexeTUAAN 1 Tonge Presa Frm 2 seis Fekeronn et »EMELIHARAAN OISTRIBUSI 3 Dutaelensen Har tafo, cubicle, dan PHOTR 4 Lotas Poke = Jy. Suryani 5 Panga Peers Deni Rudi Paslah — Noteo © Pengowas 8 Deni Rudi Paslah —_Noter fs. ounasi exernan Pecans 25 Juni 2019 [amnusr 09-00 Duras erp ® Vrangpatselessi 25 Jum’ 2 lamselessi (2. 00 J. wuasiriast pexeranan 1) erotik) Pin dicagan 1 Pten emir Tone “i 11 Pternm coset‘) Pern en 0 eno — LU Pekeraan Panas )Pekeraan Bahan Kina 11 Pekerjaan spi [1 Pekeraanlainnya, sebutkan. lb. pRosEOUR PEKERIAAN YANG TELAH DUELASKAN KEPADA PEKERIA Pemeharaan SUTM LL. aselinaen Flee Cx Out "1 eaikan Kawat terburirantas) {1 Pemetnaraan tos dan RECLOSER {) Sonar asne Talos!‘ Pamelnroan Arter po adv () Bora donPaang Tang eon em 11. Pamettaran wttr Uf Pereira Cable Gada Brean 1 Prosedurtainnya,sebuthan 0 le. varaprnan zi KERJA (WAN DILAMPIRKAN) uf lentes Bahay, Penioion don Pengendalin Reso uf Prosecur keris ob Safety Anais MW SeriftatKompetons Pekar Keterangan: Form in ker tak dapat cletujul jk salah sat ampian tak ada PENGESAHAN UIN KERIA oiseruivioten DIPERKSA OLEH osssun ony ) eg fit (Eur euvar pew [MUHAMMAD HAIRULLAH) (DIMAS DEGINARENDRA) (bent Rup pasaHAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Persiopan alet dan Alat hilang atau — | Pemelfharaan tidak CeFtist peralatan oe Andic 2 saranda pekerjaan rusake optimal 2ICIL U Perjalaran Ke Ipkasi Dilowsst Podat vendacey Tabrakan oe Kompetensi petugas a : don banyar orang — [FE ningan Bert 1. | 6 1 | sim are ok | Andir 2 perraar Meninggal Petugas ack yg menenei| 2 Pembebasan & Salah Komunikasy Lute ringan / bo Kompetensi_ petugas 32H estah_pergoperasian 5 ETN] catas APD 2 | eee e he Laka fingan 7 beak kampetens! petigas Penelt hata Aides: sehat CS sie petenst pel FA we | deve 3 tidak mengqunaran APD | menicygal parai_ APD Sdah Fomunitast—Lutaingan/ berat "|eompetensi petugas P. Penormatan ‘qangan |, rppecsian mash 5] Clw ara APD z O% | Andir 2“ EERIE BPRS wa] 2p emytdo unas sim suena mene un Ps]S used ueusntvornesrg an puree, seta "uni iyo rune fers ite cn oo vneeen rn sea meen ipa uevesndaoy ees soncevemsl ves gy Levesnisooy em rom spn mot ney de et Pe fot vere sus nus. wep aan tee ma 1 ae aa oo UR AR REE] nen seg een sy lo sewer sess os Pace] fry api ese nt eine nu ot PIS [SS fereso mesa unenuoy lewoynoy uewies us "oe [esesrsson eee ara oun rmiy 98 mba fet 3 tie py gus ves num psp vessel fomundp uncace worrg cece uve vrgion! wae aa Sid seer erp ep WUE doin’ eGo SE Hy ai uawmnduoy ood na vowel ‘eared aes Urpeou UeEna HL Ss Ee — Sy frituous jens rium tas edu” inStm eae ae [use woreey ere urunet este seen wee his ‘eat ea np tor Bok wana des ween sre! cna SESTS PSPs soy cenusoutony nse even ea] jetios veer’ cama ey unaye vows wcadu up Ey] BUBDGLed ern uueind vena usin! seating = exes onsaainars rae nvxoneT srUetse¢ pny weg YALNVA YOLWNIaYOON sepueysy 2 Nuuriaiae svmvonaa Za uewebued wise] 7 wed uo el a uebue; Gumeg Le] ZINVAVHONTTYSd —“C TWwealww | A op uedeyBvaIEN “IZ Zz veg isneyxajuibue sey 02 4] A Jeyse “61 4) ehayuerees ary a webuej Gunes ZV anjuaq weyer niedeg 9h vewebued wa SI1| a TeUo|sevado UBeIEPLO “PIL 7 snieu seq seiduiy —c4] Zz eflay yniun uebueveued ndwey zs Zz en Je83q Sey “Ly A USIUIe/ UEP SOL "% 06 1OUOKY “OL 4] Zz requ 64 A pnd ewen unfew vey —e a TeuBip eeweg 74) sey a Guodwy Bue, et A WS 100L “Sy a WOR QO0S WeI0s] UEUEYEN NYT WeIy FL a Sd epuerqneung —€ 4) Zz veuvep wnoeA ZL a ‘VAD | Seysedeyiag jewluM sue] yy NVONVUSLaY vay svat | vay TVPMaN NVLVTWNSd *b Iss tomas ONVTNANBa/NawYD Stozunrsz§/ yswias TWOONYL/IvH ‘AN OF WIL 37318N9/ Wied NWUWHITAWad T0-b0-2-¥3L-m Gav NVG Vruay NVLvIvead SI1¥a9.J ops) ee wos eur ve6ue1e10y Wd ovo b-unnweos BAS sepueysi AMID 12H semedueg Tueelioyod semebuag sloziunrsz ‘Gunpueg Leynvadip ¥epn wer (x) ueyruadin Bx (A) yew! woI-wOIOY ped epUEL Ho Uoyelionp Buepas uexnscwip ueBuer 3 + ynsew yous) yesuied somyg + yequebuvebay epe somy y+ uedueGai epe efeyeqiag seny'g + UueCus6ai epe yepn uewy y+ ‘wewBuuog epue, webuebal vase] > (aceuca) 1P¥67 Bupunoig ‘veyeuewed (pe0ig) wyBue, = uebueBsjueyeimedag + uemuaqueyeiniedes twluod ryedog + obveb=) eye) uebum Bunveg + wy vebuey Burseg + ower Kp08 7493 ‘Aajeg j vawebuad ynaes« eloyueeyed + eqs ueyeleiew eae) « uewebved wor uequning Buek Yq Gunpured rey] SAPS) SPLS BBY Sp os nef » yesous exepuoge Uuejebuned nqwe-nquwess = [eweBvad ues Lsebued epuerepue) uesueseweg| 2 Vil 0¥01 Bupunos6 uebuarEwoG| MLS WI vebuebOy veesyouea| Z ‘vebvebay ueseaequiag| ueuewebueg wenn vewebued siuer as wy 00006 Siozinrse : myeAL LW ONNONE enn: UA (NAS) Ose NvO TEEN NYIVHTANad | ueeleag INVANNS TT: 182407 Nvvralayad Is¥HO7 vave NYNVIWON3d VNVONSY shozraeuriveleveaie Lt LON EN/CHYNGRSOUd | serena (aE (oissiog) WiadWks: nawvo| Nv anANae| wvwovia Syn 370Ni6| Hunnuniog wean stogiaeurevHivsriets €/@ UNd|sOUd on vaya onnonva wa ‘onnanva can wave vive isnaisig| (ores) naaepueys) om 2? rz semeduog Jueelioved semeBuag GLozlunrsz —‘Bunpueg (woyeawoy yop) x N14 UoN euesyereg uep Na euBeyeieg (uojodwox) A: suoyeduoy uevsonBucg dere Suey neve dg 9 '@a@ "dig eu96 Sutin neve 0 eben a ‘ ® L ° $ A a | dos] yous wha] A a | das [yous ren] aA a das | 5 wpa) a 3 | ds | Was wwued] ehueseyog ruption , Bcekuestowe Suen aeaTeMe| asa | wenioy [MVHS]. vssasa vin | on uesejofuad weyewoy anon NVONVA vONVL Na oo00% ars wv on'0's siozunrse + m¥eMm —ayuvaeNnaNWaan +n (18) 04ViL NVO TEMA NVWEVHITISNGS | Ueehiowed INvAuNS WP + 18e¥04 Nvvraayiad NyivNySoW aw MINTaaas Z-unnnuog | (NWWrHa>ad VNYSHV13a) TINOSUSd NYd¥IS3y NYVSHIUZN3e SiORIBRRIRIMHEDHALE ON yaya onnanva enn Shhenva ian €)/@ undasoud vava varanasi ‘ota wissepueys) ap oz semedued Jueehioyed semeGuod slozwunrsz ‘Bunpueg ‘ueyeunsuew yepn ext ‘ueyeUNBBUeut ex webu800| 0 6 @ L ° ° ATA A Als alel¥{Alalalala] a regal Ala ¥ a Ala ALPT AAA 5 nena] © AALAATATS¥ xT aA [ala] ale z eA alal*|alylela [a lalsl~ + ss] 2 3) 3] SE] SST el el slag i 4/22] 2] #5) a/ 2/5) 2) 2) 2] a] =] 3] 8] 2] 2] 3] 2] 3) 2/2 3 | 2) ~| 3/8] 8/2/ 2) 2) 2 uexnyenp | S 2 2)3 5) 3) 3) 3/2] 8] & seu buex | 3) 8] 5] 2] 2 #} 3 2/7] 2 euesejog ewen on 10x0d seBn| 3/3] 2 z/s|-| |¢ 0V04 seen ARE EB ? z|=| >| & i = TYSYNTTOIT SNVA IG DNNGHIBS TPT e000 as v0.00 stozNnrsz oem vaya oNnawasnn wun (NS) Osvel Nva TEEN NYveeHIGS ueehioyeg IvaunS 7 + 198401 Nvyraniaa NySivNYSMYTaW WIN713BS (Nvwruayad YNVS)V13d) TINOSHad NVdVIS3M NYYSMIMAWad Sues GLOZIGEMMUWHICE AIEEE = = ON Bae vara nays a nana ean se €)/@4 yNdasOud avers vue ns 5 ‘chia idsepueys) *y +74 semobuag Jueeloyed semeBued sotwunrse “Bunpueg WS y x ¥i, %& WOEWWOR) owe] iva git x NAS ge Geel | —09-tOT snuvis wvuvnasavnvn | wverinsing | On wysovia anrerionis naan vane Oot wr ADWA TET TVSSHWE wavs Tv oa SAAN] ONvANVAY Via TWAMOS TAVIS SYST CS) ORE WOOTEN IVHITSNGa > NYVreSyIaa SET NYONVOaL NYSvEaaWad HaAnNvHY P-wnnaos SLoziseNruviiesea/eLL on €/@ uNGaSOwd onnawva cen ‘lvave vyaye isndaiisia (olesiba) NigUPS BANDUNG SivK3. ULP BANDUNG BARAT ié SereetsTia@asanar | PROSEDUR K2/K3 aR No: ‘IUPKAKSHARIREEI2019 FORMULIR-5 PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN Yang bertanda tangan di bawah inl : 1. Nama tskandar NIP 9212039 LY Jabatan 30 O85 2 Nama += Dimas Degi Narendra NIP Jabatan ‘Sebagal Pengawas Pekerjaan dan / atau Pengawas K2/K3 pada unit Lokasi Pekerjaan Jonis Pekerjaan + ULP BANDUNG BARAT JLSURYANI PEMELIHARAAN KUBIKEL DAN TRAFO (SYN) ‘menyatakan bahwa pada hari Int Hart SELASA Tanggal 25 Juni 2019 Jam Peralatan tersebut di bawah in! sesual rencana sudah dibebaskan dari tegangan dan sudah dipasang ‘grounding lokal. Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai berikut : PERACATAN SELAIN TERSEBUT DIATAS BERBAHAYA Bandung, 25 Juni 2019 Pengawas Pekerjaan/ Pengawas K2-K3 cat: eww Pongawespokerean dan Pengatur Distibus!borkomunike! via Radio, Iskandar“OIpEY 14 seMUNWOYL0g YenqUIBIC IMeBUEY UEP UEefLOyed seMEBUEG sepueysy “mip ez semebuog Jueebayed semeBuog sloziunrsz ‘Bunpueg “ehuseuoges ueBuep eng wey ueeedused uepytuieg ‘sedoup yepns jexo Buipunoi8 enweg “y Uueelioxed jseyo1 Wep ueysenjoxip Yepns elsey Uejejeed enwos -t “16e] ewe Yepn Yepns ueefioyed iseyo] eped emyeq ueyebujied Heal Weie) uep weefiexed yeeyo) wep yWeHIP Wepns ekes UEsemeBuod YemEG Ip eliyed eed -z “weg ueBuop ueyeuesyenp yee, 00'Go + —_ureuesyejeg mye, Invauing = 180407 (NAS) O5veiL NVQ TEEN NYVEMHTAN « ueepeyeg + IU] Yemeq |p weBue} epueyiog Bue, UIKDIVEIAL ISIONOD /IVS3 13S NVYPeayad NYVIVANUSE 8-unaNOS StozamaravHieyenaret on oe oe €)/24 UNdIsoUd # aeaepueyst “mp o¢2y semebueg Juselioyod semebuog siczwne “Gunpueg NAS y | ue | Zz NXS = wd agora *. a Ws =e wal a] 901 HI 1 NYO SeBL snivis waviness awn [wwermna | on meuova annirionis San NvanEn OH Wer TALIA TTA TSW — Wars ro SANIT we ONVA NVLVIWH3d TRVAUNSAT 7 NWPHS HE EVO CHAS) ORL Wve ESTE NWVUVHITSNaa NYY STUST NYONVOSL NYRISEWad YBANNVHL Zurmnawos susrrssuravieyewarent on ae ape vecan se €)1/21 YNdISOYd awe snehaONUNAd NVIOVraD NVLvLVD ne -Lnava onnonve «nn BK] | EVOMNGISONd | wont GLO2GEURIVHIENENAIEH —ZON