Professional Documents
Culture Documents
Rincian Klaim Jamkesmas 2013
Rincian Klaim Jamkesmas 2013
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS ( THN ) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS ( THN ) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS ( THN ) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS ( THN ) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS ( THN ) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
129 Dwi Fani Adinda 284204428 2 P 5/30/2013 Obs. Febris 10,000 10,000
130 Usma 517006901 75 P Chest pain 10,000 10,000
131 Yulfitri 284747084 37 P GE akut 10,000 10,000
132 Agusfi bujang 28718471 65 L 31-May OA 10,000 10,000
133 Alif 517019916 14 L Chepalgia 10,000 10,000
134 Ridho 585029251 5 L Ispa 10,000 10,000
135 Nursani 51719449 60 P RA 10,000 10,000
136 Muhazifa 284748726 5 P 4/27/2013 Febris 10,000 10,000
137 Novi 284357079 12 P Ispa 10,000 10,000
138 Rozi 284155718 17 L 4/29/2013 Gastritis 10,000 10,000
139 Nurma 517024471 58 P Gastritis 10,000 10,000
140 Yulia vera 285117039 60 L 4/30/2013 asma 10,000 10,000
141 Yosna olivia 284958599 31 P Mialgia 10,000 10,000
142 M.Nabil 279017141 6 L Alergi 10,000 10,000
143 Mainar 284750627 38 P 5/1/2013 Gastritis 10,000 10,000
144 Fatimah 285625754 6 P cabut 20,000 20,000
145 Fani fadillah 2837663308 2 P ILI 10,000 10,000
146 Ismawati 284855141 43 P 3-May Hamil 10,000 10,000
147 Tuti Indriani 2848211158 25 P 4-May Ispa 10,000 10,000
148 Fatmawati 28418344493 40 P 6-May Dermatitis 10,000 10,000
149 Murlizza 285070331 39 P Gastritis 10,000 10,000
150 Aqil Rahmat 284739862 5 L Ispa 10,000 10,000
151 Darlisma 284159294 57 P 7-May Gastritis 10,000 10,000
152 Rubama 284778696 37 P Gastritis 10,000 10,000
153 Wiwin 285055367 28 P 13-May Gastritis 10,000 10,000
154 Aini 284909466 28 P Ispa 10,000 10,000
TOTAL 240,000 20000 10000 270,000
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL DIAGNOSA PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS ( THN ) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
330 RENO SYAH PUTRA 284781565 20 L cabut gigi tetap 20,000 20,000
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
TOTAL 210,000
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
TOTAL 30,000
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
276 USNAR 228472243 44 L 29-Oct ISPA 10,000 10,000
277 SISGI 285463468 86 P CABUT GIGI SUSU 10,000 10000
278 RIDO P 2857023457 18 L ISPA 10,000 10000
279 DZAKI 284807065 10 L KB 10,000 10000
280 SYINTIA 279633205 11 L 30-Oct Gastritis 10,000 10,000
281 GISKA 285741415 24 P ISPA 10,000 10,000
282 ABDUL H 285428297 15 L ISPA 10,000 10,000
283 NURJASNI 285656962 76 P CC 10,000 10,000
284 INDRA 285669864 45 P dermatitis 10,000 10,000
285 MUCHTAR 289895265 49 L KB 10,000 10000
286 REYARTI 987599787 11 L Gastritis 10,000 10,000
287 ROZI S 28435578 17 L ISPA 10,000 10,000
288 ERNITA 284355847 51 P RA 10,000 10,000
289 YUSNITA 284932607 40 P 1-Oct KB 10,000 10,000
290 SURYUNI MARSOKA 278093981 31 L 2-Oct HIPOTENSI 10,000 10,000
291 RESTI 285280716 17 P CC 10,000 10,000
292 ETI YULIA 285280694 36 P 3-Oct HIPOTENSI 10,000 10,000
293 ELFI HAIMAR 28529869 48 P Gastritis 10,000 10,000
294 IFRAYANTO 2853419214 34 P 4-Oct KB 10,000 10000
295 NURMAWATI 285343209 35 P 5-Oct CC 10,000 10,000
296 BIMA PUTRA 285343659 5 P 7-Oct CARIES 10,000 10,000
297 BAMBANG HADI 285248441 16 L ISPA 10,000 10,000
298 SUSILAWATI 24758237 24 P RA 10,000 10,000
299 M YUSUF AGUSTINA 285238103 13 L 8-Oct ISPA 10,000 10,000
300 ILHAM M 285338147 8 L Ispa 10,000 10,000
TOTAL 190,000 20000 40000 250,000
TOTAL KESELURUHAN 3,100,000
239 RIFI 15 P CC
TOTAL
NO NAMA PASIEN NO KARTU UMUR JENIS TANGGAL
DIAGNOSA
JAMKESMAS (THN) KELAMIN KUNJUNGAN
TOTAL
TOTAL KESELURUHAN
DIKETAHUI
KEPALA PUSKESMAS TIAKAR
dr.NETI HARTATI
19750316 200604 2 009
AMKESMAS TAHUN 2013
KAR BULAN DESEMBER
PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
180,000 0 60000 0 0 240,000
PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10000 10,000
10,000 10,000
10000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
220,000 0 40000 0 260,000
PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
240,000 0 20000 0 260,000
PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
10,000 10,000
10,000 10,000
10000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
25,000 25,000
10,000 10,000
210,000 45000 20000 0 275,000
PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
210,000 10000 40000 10000 260,000
PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
20,000 20,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
240,000 20000 10000 270,000
PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
240,000 0 20000 0 260,000
PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
UT GIGI SUSU 10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
25,000 25,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
T GIGI TETAP 20,000 20,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
220,000 55000 10000 285,000
PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
250,000 0 10000 0 260,000
PELAYANAN KES DAN BESARAN TARIF SESUAI PERDA (Rp) TOTAL TTD
POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
POLI UMUM POLI GIGI POLI KIA LABOR P.SEPESIALISTIK BIAYA PASIEN
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
10,000 10,000
2,710,000