คําแนะนําการดูแลทางโภชนาการ

ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่นอนโรงพยาบาล พ.ศ. 2561

Clinical Practice Recommendation for

the Nutrition Management in Adult Hospitalized Patients 2018

ตอนที่ 1: การให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร (Enteral Nutrition)

ปรับปรุงครั้งที่ 1: มีนาคม พ.ศ. 2562

1
 คํานํา

คู่มือคําแนะนําการดูแลทางโภชนาการในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่นอนโรงพยาบาล พ.ศ. 2561 ตอนที่ 1: การให้อาหารเข้า

ทางเดินอาหาร (Enteral Nutrition) เป็นคู่มือแนะนําแรกที่สมาคมผูใ้ ห้อาหารทางหลอดเลือดดําและทางเดินอาหารแห่ง
ประเทศไทยได้จัดทําขึ้น เพื่อให้บคุ ลากรทางการแพทย์ ได้แก่ อายุรแพทย์ ศัลยแพทย์ หรือแพทย์ที่ดแู ลผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่
นําไปใช้เพื่อการดูแล รักษาหรือให้คําแนะนําแก่ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการหรือมีภาวะทุพโภชนาการแล้ว ใน
ขณะเดียวกัน การคัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการผู้ป่วย รวมถึงการดูแลการให้อาหารผู้ป่วยทางสายให้อาหาร เป็นสิ่งที่
พยาบาลควรทราบและปฏิบตั ิไปในแนวทางเดียวกัน ในหลาย ๆ หัวข้อของคําแนะนํานี้ เกี่ยวข้องกับยาที่เภสัชกรและพยาบาล
ควรทราบ นอกจากนี้ยังมีคําแนะนําเรื่องชนิดของสารอาหารและการเลือกใช้อาหารทางการแพทย์ ยังเป็นประโยชน์ต่อนัก
กําหนดอาหารอีกด้วย
คําแนะนํานี้สําเร็จลุล่วงได้เป็นอย่างดีด้วยการนําของ ผศ.พญ. ดรุณีวลั ย์ วโรดมวิจิตร ซึ่งทําหน้าที่เป็นประธาน
คณะอนุกรรมการแนวทางเวชปฏิบัติ การทบทวนหาข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์จะเกิดขึ้นไม่ได้ หากไม่ได้รับความร่วมมือร่วม
ใจจากคณะอนุกรรมการที่มาจากสหสาขาวิชาชีพ กลั่นกรองออกมาเป็นคําแนะนําที่ดีและเหมาะสมกับบริบทของประเทศไทย
นอกจากนี้กรรมการบริหาร และคณาจารย์ที่ปรึกษาหลายท่าน ได้มาร่วมให้ความเห็นในที่ประชุม จนในที่สุดเกิดเป็นคําแนะนํา
ที่กระชับ สมเหตุผล และได้ใจความมากที่สดุ
ผมหวังว่า หนังสือเล่มนี้จะเป็นแนวทางให้บุคลากรทางการแพทย์ทกุ ท่าน นําไปใช้เพื่อเป็นแนวทางในการทําเวช
ปฏิบัติที่ดี อย่างไรก็ตามหนังสือนี้ไม่ใช่เป็นข้อควรปฏิบัติทตี่ ้องกระทําตามเสมอไป เนื่องจากโรคของผูป้ ่วยและบริบทของงาน
เป็นพลวัตน์ที่มีการเปลี่ยนแปลงอยู่เสมอ จะเห็นได้จากแนวทางการปฏิบัติของสมาคมสากลต่าง ๆ ที่มีการปรับปรุงตลอดเวลา

พันเอก นายแพทย์ อุปถัมภ์ ศุภสินธุ์

นายกสมาคมผู้ให้อาหารทางหลอดเลือดดําและทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย
วาระประจําปี พ.ศ. 2560-2561

2
 คํานํา

ภาวะทุพโภชนาการเป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยในโรงพยาบาลแต่มกั จะถูกละเลยจากบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่ง

ส่งผลกระทบต่อผลการรักษา การให้การดูแลทางโภชนาการเริ่มตั้งแต่การคัดกรองและประเมินผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะ
ทุพโภชนาการ รวมถึงการให้โภชนบําบัดที่เหมาะสมจะช่วยทําให้ผลการรักษาที่ดีขึ้น ลดภาวะแทรกซ้อนและค่าใช้จ่ายในการ
รักษา การดูแลทางโภชนาการในผู้ป่วยจะประสบความสําเร็จได้ต้องอาศัยการทํางานร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพ
คําแนะนําการดูแลทางโภชนาการในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่นอนโรงพยาบาล ตอนที่ 1: การให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร (Enteral
Nutrition) ฉบับนี้จัดทําขึ้นเป็นครัง้ แรก เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ใช้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่นอน
โรงพยาบาลทีม่ ีปัญหาด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบ เป็นขั้นตอน และทันยุคโดยรวบรวมข้อมูลจากการศึกษาที่เกิดขึ้นใหม่
เป็นระยะ คณะผู้จัดทําหวังว่าคําแนะนํานี้จะมีประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการเพื่อทําให้ผลการรักษาที่ดีขึ้น

ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงดรุณีวัลย์ วโรดมวิจิตร
ประธานคณะอนุกรรมการแนวทางเวชปฏิบัติ
สมาคมผู้ให้อาหารทางหลอดเลือดดําและทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย

3
คณะทํางานจัดทําคําแนะนําการดูแลทางโภชนาการในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่นอนโรงพยาบาล

1. ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงดรุณีวัลย์ วโรดมวิจติ ร ประธาน

2. รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงปรียานุช แย้มวงษ์ กรรมการ
3. รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงประณิธิ หงสประภาส กรรมการ
4. รองศาสตราจารย์นายแพทย์กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์ กรรมการ
5. รองศาสตราจารย์เภสัชกรหญิงจงจิตร อังคทะวานิช กรรมการ
6. ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์วีระเดช พิศประเสริฐ กรรมการ
7. ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงศานิต วิชานศวกุล กรรมการ
8. พันโทหญิงแพทย์หญิงสิรกานต์ เตชะวณิช กรรมการ
9. นายแพทย์สรวิเชษฐ์ รัตนชัยวงศ์ กรรมการ
10. นายแพทย์วินัย อึงพินิจพงศ์ กรรมการ
11. นายแพทย์ปริย พรรณเชษฐ์ กรรมการ
12. นายแพทย์กุลพงษ์ ชัยนาม กรรมการ
13. แพทย์หญิงศิรินทร์ จิวากานนท์ กรรมการ
14. แพทย์หญิงประพิมพ์พร ฉัตรานุกลู ชัย (ฉันทวศินกุล) กรรมการ
15. พันตรีหญิงกรกต วีรเธียร กรรมการ
16. เภสัชกรหญิงดาราพร รุ้งพราย กรรมการ
17. เภสัชกรหญิงนลินี อิ่มเอิบสิน กรรมการ
18. นางสาวส่งศรี แก้วถนอม กรรมการ
19. นางสาวอรวรรณ พิชิตไชยพิทักษ์ กรรมการ
20. นาวาอากาศเอกหญิงบุชชา พราหมณสุทธิ์ กรรมการ
21. นางสาวธัญวรินทร์ ตั้งเสริมวงศ์ กรรมการ

4
 สารบัญ

หน้า
หลักการของคําแนะนําการดูแลทางโภชนาการในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่นอนโรงพยาบาล 7
คุณภาพหลักฐาน 8
น้ําหนักคําแนะนํา 9
คําแนะนําที่ 1 การคัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการ 10
คําแนะนําที่ 2 ข้อบ่งชี้และเวลาที่เริ่มให้โภชนบําบัด 13
คําแนะนําที่ 3 ช่องทางการให้โภชนบําบัด 17
คําแนะนําที่ 4 ความต้องการสารอาหาร 24
คําแนะนําที่ 5 การให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร 29
คําแนะนําที่ 6 การเลือกสูตรอาหารสําหรับการให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร 35
คําแนะนําที่ 7 วิธีการให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร 36
คําแนะนําที่ 8 การบริหารยาผ่านสายให้อาหาร 38
คําแนะนําที่ 9 การประเมินและติดตามหลังการให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร 43
คําแนะนําที่ 10 ภาวะแทรกซ้อน รวมทั้งแนวทางการป้องกันและแก้ไข 47
เอกสารอ้างอิง 50

ภาคผนวก
ภาคผนวก 1 แบบคัดกรองภาวะโภชนาการ สมาคมผู้ให้อาหารทางหลอดเลือดดําและทางเดินอาหารแห่ง 59
ประเทศไทย (SPENT Nutrition Screening Tool)
ภาคผนวก 2 แบบประเมินภาวะโภชนาการ Nutrition Triage 2013 (NT 2013) 60
ภาคผนวก 3 แบบประเมินภาวะโภชนาการ Nutrition Alert Form (NAF) 61
ภาคผนวก 4.1 ปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจําวัน (Dietary reference intake; DRI): 62
ปริมาณวิตามินที่แนะนําสําหรับแต่ละบุคคล
ภาคผนวก 4.2 ปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจําวัน (Dietary reference intake; DRI): 64
ปริมาณแร่ธาตุที่แนะนําสําหรับแต่ละบุคคล
ภาคผนวก 4.3 ปริมาณโซเดียม โพแทสเซียม คลอไรด์ที่ควรได้รับประจําวัน 66
ภาคผนวก 5 ข้อมูลการบริหารยาผ่านสายให้อาหารลงสูล่ ําไส้เล็กส่วนต่าง ๆ 67
ภาคผนวก 6 รายการยาที่มรี ูปแบบการปลดปล่อยพิเศษซึ่งควรระมัดระวังในการหักแบ่ง บด เคีย้ ว หรือ 71
ทําให้เม็ดยาแตก เพื่อบริหารยาทางสายให้อาหาร

5
 สารบัญ ตาราง และรูป

หน้า
ตาราง
ตารางที่ 1 ข้อเสนอการลงรหัสการวินิจฉัยโรคภาวะทุพโภชนาการตาม ICD-code และเกณฑ์การวินิจฉัย 12
ตารางที่ 2 ตัวอย่างภาวะ/โรคทีเ่ ป็นข้อห้ามหรือภาวะที่ไม่ควรให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร 14
ตารางที่ 3 ข้อห้ามและภาวะที่ไม่ควรใส่สายให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร 15
ตารางที่ 4 การแยกตําแหน่งปลายสายให้อาหาร 20
ตารางที่ 5 แสดงตัวอย่างสมการในการคํานวณความต้องการพลังงานของผู้ป่วยในขณะพัก 24
ตารางที่ 6 การแปลผลปริมาณยูเรียไนโตรเจนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง 26
ตารางที่ 7 กลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสีย่ งต่อกลุ่มอาการ refeeding 30
ตารางที่ 8 การประเมินความเสีย่ งของกลุ่มอาการ refeeding รวมทั้งแนวทางการให้โภชนบําบัด 31

รูป
รูปที่ 1 ขั้นตอนวิธีการให้โภชนบําบัด (algorithm in nutrition support) 16
รูปที่ 2 การวินิจฉัยกลุ่มอาการ refeeding และการดูแลหลังจากให้โภชนบําบัด 32
รูปที่ 3 แนวทางการบริหารยาผ่านสายให้อาหาร 39
รูปที่ 4 ข้อแนะนําในการแปลผล gastric residual volume (GRV) และการดูแลผู้ป่วย 44
รูปที่ 5 แนวทางปฏิบัติเมื่อผู้ทไี่ ด้รบั อาหารทางสายให้อาหารเกิดภาวะท้องเสียในโรงพยาบาล 48

6
 หลักการของคําแนะนําการดูแลทางโภชนาการในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่นอนโรงพยาบาล พ.ศ. 2561
ตอนที่ 1: การให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร (Enteral Nutrition)

คําแนะนําการดูแลทางโภชนาการในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลเป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพการบริการด้าน
โภชนาการสําหรับผู้ป่วยในโรงพยาบาล ซึ่งมีการปรับเปลี่ยนบริบทต่าง ๆ ให้เหมาะสมกับทรัพยากรด้านสาธารณสุขและ
เงื่อนไขของสังคมไทย โดยมุ่งหวังเพื่อการส่งเสริมและพัฒนาการดูแลผู้ป่วยทางโภชนาการให้มีประสิทธิภาพ คุ้มค่า และเกิด
ประโยชน์สูงสุด คําแนะนําต่าง ๆ ในเอกสารฉบับนีไ้ ม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัตแิ ตกต่างจากคําแนะนํานี้
ได้ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไป หรือมีข้อจํากัดของสถานบริการและทรัพยากร หรือมีเหตุผลอันสมควรอื่น ๆ โดยใช้
วิจารณญาณซึ่งเป็นที่ยอมรับอยู่ในพื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ

7
 คุณภาพหลักฐาน (Quality of Evidence)

คุณภาพหลักฐาน หลักฐานที่ได้จาก
1 1. การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) หรือการวิเคราะห์แปรฐาน (meta-
analysis) ของการศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุม (randomize-controlled
clinical trials) หรือ
2. การศึกษาแบบกลุม่ สุม่ ตัวอย่าง-ควบคุมที่มีคุณภาพดีเยี่ยม (well-designed,
randomize-controlled, clinical trial) อย่างน้อย 1 ฉบับ
2 1. การทบทวนแบบมีระบบของการศึกษาควบคุม แต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่าง (systematic review
of non-randomized, controlled, clinical trials) หรือ
2. การศึกษาควบคุม แต่ไม่สุ่มตัวอย่าง ที่มีคุณภาพดีเยี่ยม (well-designed, non-
randomized, controlled clinical trial) หรือ
3. หลักฐานจากรายงานการศึกษาตามแผนติดตามเหตุไปหาผล (cohort) หรือการศึกษา
วิเคราะห์ควบคุมกรณีย้อนหลัง (case control analytic studies) ที่ได้รับการออกแบบ
วิจัยเป็นอย่างดี มาจากสถาบัน หรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหนึ่งแห่ง/กลุ่ม หรือ
4. หลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไม่มมี าตรการดําเนินการ
หรือหลักฐานทีไ่ ด้จากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอื่น หรือทดลองแบบไม่มีการควบคุม ซึ่ง
มีผลประจักษ์ถึงประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบตั ิมาตรการทีเ่ ด่นชัดมาก
3 1. การศึกษาพรรณนา (descriptive studies) หรือ
2. การศึกษาควบคุมที่มคี ุณภาพพอใช้ (fair-designed, controlled clinical trial)
4 1. รายงานของคณะกรรมการผูเ้ ชี่ยวชาญ ประกอบกับความเห็นพ้องหรือฉันทามติ
(consensus) ของคณะผู้เชี่ยวชาญบนพื้นฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ
2. รายงานอนุกรมผู้ป่วยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุ่ม และคณะผู้ศึกษาต่างคณะ
อย่างน้อย 2 ฉบับ

8
 น้ําหนักคําแนะนํา (Strength of Recommendation)

น้ําหนักคําแนะนํา คําอธิบาย
++ ความมั่นใจของคําแนะนําให้ทําอยูใ่ นระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวมีประโยชน์อย่างยิ่งต่อ
ผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective)
“ควรทํา” (strongly recommend)
+ ความมั่นใจของคําแนะนําให้ทําอยูใ่ นระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวอาจมีประโยชน์
ต่อผู้ป่วยและอาจคุม้ ค่าในภาวะจําเพาะ (อาจไม่ทําก็ได้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์และความเหมาะสม)
“น่าทํา” (recommend)
+/- ความมั่นใจยังไม่เพียงพอในการให้คําแนะนํา เนื่องจากมาตรการดังกล่าวยังมีหลักฐานไม่เพียงพอ
ในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่า อาจมีหรืออาจไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจไม่คุ้มค่า แต่ไม่
ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึน้ ดังนั้นการตัดสินใจกระทํา ขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ
“อาจทําหรืออาจไม่ทําก็ได้” (neither recommend nor against)
- ความมั่นใจของคําแนะนําห้ามทําอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวไม่มีประโยชน์
ต่อผู้ป่วยและไม่คุ้มค่า หากไม่จําเป็น (อาจทําก็ได้กรณีมีความจําเป็น)
“ไม่น่าทํา” (against)
-- ความมั่นใจของคําแนะนําไม่ให้ทําอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวอาจเกิดโทษ หรือ
ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย
“ไม่แนะนําให้ทํา” (strongly against)

9
 คําแนะนําที่ 1: การคัดกรองและการประเมินภาวะโภชนาการ

คําแนะนําที่ 1.1 ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการคัดกรองความเสี่ยงด้านโภชนาการภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังรับเข้าไว้ใน

โรงพยาบาล สมาคมผู้ให้อาหารทางหลอดเลือดดําและทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย (Society of Parenteral and
Enteral Nutrition of Thailand; SPENT) แนะนําให้ใช้คําถาม 4 ข้อ (SPENT nutrition screening tool) ได้แก่
 ผู้ป่วยมีน้ําหนักตัวลดลงโดยไม่ได้ตงั้ ใจในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมาหรือไม่
 ผู้ป่วยได้รับอาหารน้อยกว่าที่เคยได้เกินกว่า 7 วันหรือไม่
 ดัชนีมวลกาย (body mass index; BMI) <18.5 หรือ >25 กก./ตร.ม. หรือไม่
 ผู้ป่วยมีภาวะวิกฤตหรือกึ่งวิกฤตร่วมด้วยหรือไม่
กรณีที่พบว่ามีภาวะหรือประวัติดังกล่าวตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป ควรทําการประเมินความเสีย่ งด้านโภชนาการต่อไป
คุณภาพหลักฐาน 2 น้ําหนักคําแนะนํา ++
คําอธิบาย
ความเจ็บป่วยส่งผลกระทบต่อการเปลี่ยนแปลงเมแทบอลิซึมของสารอาหาร ทําให้ร่างกายต้องใช้พลังงานมากขึ้น
และมีความอยากอาหารลดลง ทําให้เกิดความเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการและส่งผลกระทบต่อผลการรักษาในทุกด้าน ความ
ชุกของภาวะทุพโภชนาการในผู้ป่วยในโรงพยาบาลอยู่ระหว่างร้อยละ 10-50 (1-4) ดังนั้นการคัดกรองความเสีย่ งด้าน
โภชนาการผู้ป่วยถือได้ว่าเป็นจุดเริม่ ต้นของกระบวนการดูแลด้านโภชนาการ คําถามทั้ง 4 ข้อดังกล่าวเกิดขึ้นจากความเห็น
พ้องของผู้เชี่ยวชาญในประเทศไทย (5) และเป็นส่วนหนึ่งของแบบฟอร์ม 11 แบบแผนของฝ่ายการพยาบาลที่ใช้ใน
โรงพยาบาลในประเทศไทย การคัดกรองด้วยคําถามดังกล่าวจึงไม่ทําให้เพิ่มภาระงานแก่พยาบาล อย่างไรก็ตามควรมีการ
จัดแยกคําถามดังกล่าวเพื่อให้เกิดความชัดเจนในแบบประเมินขณะแรกรับ (5) สําหรับ BMI แม้ว่าจะเป็นตัวแปรที่ต้องคํานวณ
ในกลุ่มผู้เชี่ยวชาญเห็นว่าความก้าวหน้าด้านเทคโนโลยีสารสนเทศในปัจจุบันทําให้มีการบันทึกค่าดังกล่าวตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ารับ
การตรวจในโรงพยาบาล จึงสามารถนํา BMI มาใช้สําหรับการคัดกรองผู้ป่วยได้ แบบคัดกรอง SPENT Nutrition Screening
Tool แสดงในภาคผนวก 1

คําแนะนําที่ 1.2 เมื่อผู้ป่วยที่ได้รบั การคัดกรองว่ามีความเสี่ยงด้านโภชนาการ ให้ทําการประเมินภาวะโภชนาการต่อด้วย

เครื่องมือมาตรฐาน เครื่องมือที่ SPENT แนะนําสําหรับการประเมินภาวะโภชนาการมี 2 เครื่องมือ ได้แก่ Nutrition triage
2013 (NT 2013) หรือ Nutrition Alert Form (NAF) โดยเลือกใช้อย่างใดอย่างหนึ่ง
คุณภาพหลักฐาน 2 น้ําหนักคําแนะนํา +
คําอธิบาย
ในปัจจุบันเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินภาวะทุพโภชนาการมีความหลากหลาย แต่เครื่องมือที่นิยมใช้ในประเทศไทย
ใน 3 อันดับแรก ได้แก่ NT 2013 (ซึ่งเดิมเรียกว่า BNT), NAF และ Subjective Global Assessment (SGA) (3, 6) มี
รายงานว่าเครื่องมือทั้งสองคือ NT 2013 และ NAF สามารถทําได้ง่าย และจําแนกผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการ
สอดคล้องกับ SGA (2, 7, 8) กลุ่มผู้เชี่ยวชาญจึงแนะนําให้ใช้ NT 2013 หรือ NAF โดยสามารถเลือกใช้อย่างใดอย่างหนึ่ง เพื่อ
ใช้ในการประเมินภาวะโภชนาการในประเทศไทย (5) (รายละเอียดของ NT 2013 และ NAF ดังในภาคผนวก 2 และ 3)

10
คําแนะนําที่ 1.3 โรงพยาบาลควรจัดให้มีทีมสหสาขาโภชนบําบัดในโรงพยาบาล ทีมดังกล่าวควรประกอบด้วย แพทย์
พยาบาล นักกําหนดอาหาร/นักโภชนาการ (ตามบุคลากรที่มีในโรงพยาบาล) และเภสัชกร เพื่อช่วยในการประสานงานและ
ร่วมกันดูแลผู้ป่วยทีม่ ีภาวะทุพโภชนาการในโรงพยาบาล
คุณภาพหลักฐาน 3 น้ําหนักคําแนะนํา +
คําอธิบาย
การคัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการอย่างเป็นระบบในโรงพยาบาลจะเป็นการส่งเสริมให้มีการจัดตั้งทีมสห
สาขาวิชาชีพ เพื่อดูแลเกี่ยวกับโภชนบําบัดในโรงพยาบาลอย่างมีนัยสําคัญ เมื่อเทียบกับโรงพยาบาลทีไ่ ม่มีการคัดกรองและ
ประเมินอย่างเป็นระบบ (6) ผู้บริหารโรงพยาบาลควรให้ความสําคัญและจัดตั้งทีมสหสาขาโภชนบําบัดในโรงพยาบาล

คําแนะนําที่ 1.4 เมื่อคัดกรองผู้ปว่ ยแล้วพบว่าผู้ป่วยไม่มีความเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการ ในกรณีทผี่ ู้ป่วยยังคงรักษาใน

โรงพยาบาลให้ทําการคัดกรองซ้ําทุก 5-7 วัน เมื่อพบว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการให้ทาํ การประเมินภาวะ
โภชนาการตามข้อ 1.2
คุณภาพหลักฐาน 3 น้ําหนักคําแนะนํา +
คําอธิบาย
แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่มีความเสีย่ งต่อภาวะทุพโภชนาการขณะแรกรับเข้าในโรงพยาบาล อย่างไรก็ตามอาจจะเกิดภาวะ
ทุพโภชนาการขึ้นได้ในระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาล ผู้เชี่ยวชาญแนะนําว่าระยะเวลาการคัดกรองซ้ําทุก 5-7 วันเป็นระยะเวลาที่
เหมาะสมและไม่เพิ่มภาระงานมากเกินไป (5)

คําแนะนําที่ 1.5 การวินิจฉัยความเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการ ควรมีการระบุเป็นเอกสารแนบในแฟ้มผู้ป่วยหรือระบบ

สารสนเทศของโรงพยาบาล เพื่อใช้ในการติดตามผู้ป่วยหลังจากจําหน่ายหรือเพื่อใช้ในการตรวจสอบและการเบิกจ่ายตาม
ระดับ diagnosis-related group (DRG)
คุณภาพหลักฐาน 2 น้ําหนักคําแนะนํา +
คําอธิบาย
เกณฑ์การวินิจฉัยที่ได้รับการทบทวนและนําเสนอต่อคณะกรรมการพิจาณา ICD-code แพทย์ บุคลากรทาง
การแพทย์ หรือทีมโภชนบําบัดควรต้องระบุหลักฐานดังกล่าวในเวชระเบียน ข้อเสนอการลงรหัสการวินิจฉัยในแต่ละรหัสโรคที่
เกี่ยวข้องกับภาวะทุพโภชนาการ รวมถึงเกณฑ์การวินิจฉัยดังแสดงในตารางที่ 1 (5)

11
ตารางที่ 1 ข้อเสนอการลงรหัสการวินิจฉัยโรคภาวะทุพโภชนาการตาม ICD-code และเกณฑ์การวินิจฉัย
Code การวินิจฉัย เกณฑ์การวินิจฉัย
E40 Kwashiorkor หรือ protein malnutrition ผมหลุดร่วงง่าย ท้องป่อง บวม สีผวิ เปลี่ยนแปลง แผลหายช้า
หรือแผลกดทับ ตรวจทางห้องปฏิบัติการพบระดับแอลบูมินใน
เลือด <2.8 ก./ดล., serum transferrin <150 มก./ดล.,
total iron-binding capacity (TIBC) <200 มคก./ดล., เม็ด
เลือดขาว <1,500 เซลล์ล์/มม.3
E41 Marasmus หรือ energy malnutrition ลักษณะผอมแห้ง สูญเสียกล้ามเนือ้ และไขมันทั่วไป ยืนยันโดย
การตรวจพบสิ่งต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ
- BMI <16 กก./ตร.ม.
- ระดับแอลบูมินในเลือดต่ํา แต่ไม่ตา่ํ กว่า 2.8 ก./ดล.
- Triceps skinfold <3 มม.
- Mid-arm muscle circumference <15 ซม.
- Creatinine: Height index <ร้อยละ 60
E42 Marasmic-kwashiorkor เกณฑ์ marasmus ร่วมกับ kwashiorkor
E44.1 Mild malnutrition น้ําหนักต่ํากว่าค่าเฉลี่ยประชากรน้าํ หนักอ้างอิง 1-1.9 เท่าของ
(mild protein–calorie malnutrition) ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน หรือ
BMI 17.00-18.49 กก./ตร.ม. หรือ
NT: 2
E44.0 Moderate malnutrition น้ําหนักต่ํากว่าค่าเฉลี่ยประชากรน้าํ หนักอ้างอิง 2-2.9 เท่าของ
(moderate protein–calorie ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน หรือ
malnutrition) BMI 16.00-16.99 กก./ตร.ม. หรือ
NAF: B หรือ NT: 3
E43 Severe malnutrition น้ําหนักต่ํากว่าค่าเฉลี่ยประชากรน้าํ หนักอ้างอิงมากกว่าหรือ
(unspecified severe protein–calorie เท่ากับ 3 เท่าของค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน หรือ
malnutrition) BMI <16 กก./ตร.ม. หรือ
NAF: C หรือ NT: 4

12
 คําแนะนําที่ 2: ข้อบ่งชี้และเวลาที่เริ่มให้โภชนบําบัด

คําแนะนําที่ 2.1 ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการให้โภชนบําบัดจะต้องมีเกณฑ์ทุกข้อต่อไปนี้

 มีภาวะทุพโภชนาการหรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุพโภชนาการตั้งแต่ระดับปานกลางขึ้นไป ซึ่งอาจได้จาก
การประเมินตั้งแต่แรกรับไว้ในโรงพยาบาลหรือระหว่างนอนโรงพยาบาล
 กินอาหารได้ไม่เพียงพอหรือคาดว่าจะไม่เพียงพอ (<ร้อยละ 60) ของความต้องการของร่างกายเกิน 7 วัน
 มีสัญญาณชีพคงที่
 ไม่อยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต
คุณภาพหลักฐาน 2 น้ําหนักคําแนะนํา ++
คําอธิบาย
ภาวะทุพโภชนาการสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด การติดเชื้อ ค่าใช้จ่าย และระยะเวลานอนโรงพยาบาล
เพิ่มขึ้น (4, 9-13) ประโยชน์ของการให้โภชนบําบัดเห็นได้ชัดเจนในผู้ที่มีภาวะทุพโภชนาการหรือกลุม่ ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด
ภาวะทุพโภชนาการตั้งแต่ระดับปานกลางขึ้นไป หมายถึงผลการประเมินทางโภชนาการเป็นอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ NAF ได้
ระดับ B หรือ C (>6 คะแนน) หรือ NT ได้ระดับ 3 หรือ 4 (>8 คะแนน) ในทางตรงข้ามการให้โภชนบําบัดไม่จําเป็นในผู้ทไี่ ม่
มีภาวะทุพโภชนการ มีความเสีย่ งต่อการเกิดภาวะทุพโภชนาการต่าํ และคาดว่าจะกลับมากินอาหารได้ภายใน 5-7 วัน อย่างไร
ก็ตามควรมีการประเมินภาวะโภชนาการซ้ํา เพื่อติดตามว่าเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ทําให้ภาวะโภชนาการแย่ลง หรือโรคที่เป็นอยู่
มีความรุนแรงมากขึ้นจนทําให้ผู้ปว่ ยต้องได้รับโภชนบําบัดหรือไม่
การให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร (enteral nutrition; EN) จะทําให้เลือดมาเลีย้ งลําไส้ (splanchnic blood flow)
เพิ่มขึ้น ในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก (shock) หรือสัญญาณชีพไม่คงที่ ร่างกายจะมีการปรับตัวโดยลดปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณ
ลําไส้ และในรายที่จําเป็นต้องได้รบั ยากระตุ้นความดันโลหิต (vasopressor) ที่มีคุณสมบัติทําให้หลอดเลือดหดตัวเพื่อจะทําให้
สัญญาณชีพคงตัว จะเพิ่มความเสีย่ งต่อภาวะลําไส้ขาดเลือด (bowel ischemia) อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่ได้รับ vasopressor
ในขนาดต่ํา เชื่อว่าสามารถให้ EN ได้อย่างปลอดภัย (14) ดังนั้นควรเริ่มให้โภชนบําบัดโดยเฉพาะการให้ EN หลังจากที่ได้รับ
การช่วยเหลือเบื้องต้นจนมีสัญญาณชีพคงที่ เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะลําไส้ขาดเลือด
การให้โภชนบําบัดในผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิตไม่ช่วยทําให้ภาวะโภชนาการดีขึ้น เนื่องจากร่างกายไม่สามารถจะ
นําเอาสารอาหารต่าง ๆ มาใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ในกรณีที่ยังไม่สามารถระบุได้ว่าผู้ป่วยอยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิตหรือจะ
มีอายุยืนยาวไปอีกนานเท่าไร การให้โภชนบําบัดจําเป็นต้องมีพูดคุยทําความเข้าใจกับผู้ป่วยและครอบครัวถึงประโยชน์ที่คาด
ว่าจะได้รับและผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นจากการให้โภชนบําบัดเพือ่ ประกอบการตัดสินใจ

คําแนะนําที่ 2.2 ในกรณีที่ต้องให้โภชนบําบัดควรเลือกให้ EN ถ้าไม่มีข้อห้าม และเริม่ ให้โภชนบําบัดทันทีหรือโดยเร็วที่สดุ

ภายใน 24-48 ชั่วโมงแรก
คุณภาพหลักฐาน 2 น้ําหนักคําแนะนํา ++
คําอธิบาย
การให้ EN เป็นการกระตุ้นให้มีเลือดมาเลี้ยงเซลล์ล์ลําไส้ กระตุ้นการหลั่งสารเคมีและฮอร์โมนจากลําไส้ ส่งเสริมการ
ทํางานของลําไส้รวมถึงเซลล์ล์ที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน (gut-associated lymphoid tissue; GALT) ในร่างกาย ข้อมูล
งานวิจัยแบบ meta-analysis พบว่า EN ลดอัตราการติดเชื้อเมื่อเทียบกับการให้อาหารทางหลอดเลือดดํา (parenteral
nutrition; PN) (15) นอกจากนี้ ยั ง พบว่ า การให้ EN โดยเร็ ว ภายใน 24-48 ชั่ ว โมงลดอั ต ราตาย ลดการติ ด เชื้ อ และลด
ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล (16-18)
13
 ข้อห้ามในการให้ EN หรือภาวะที่ไม่ควรให้ EN ที่สําคัญคือ ภาวะลําไส้อุดตัน (intesitinal obstruction), การดูดซึม
สารอาหารบกพร่อง (impaired absorption of nutrients), การเคลื่อนไหวของลําไส้ผิดปกติ (motility disorders),
ต้องการให้ลําไส้ได้พัก (need for bowel rest) (ตารางที่ 2) หรือไม่สามารถใส่สายให้อาหารเข้าทางเดินอาหารได้ (ตารางที่ 3)
การให้โภชนบําบัดในผู้ป่วยทุพโภชนาการในโรงพยาบาลที่มีข้อบ่งชี้จะเกิดประโยชน์สูงสุดเมื่อให้อย่างทันท่วงที แนวทางในการ
เลือกให้โภชนบําบัดแสดงในรูปที่ 1

ตารางที่ 2 ตัวอย่างภาวะ/โรคที่เป็นข้อห้ามหรือไม่ควรให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร
ภาวะ/โรค ตัวอย่าง
ภาวะลําไส้อุดตัน  มะเร็งลําไส้
 ต่อมน้ําเหลืองหรือก้อนกดทับลําไส้
 ผังผืดรัดลําไส้อย่างรุนแรง
การดูดซึมสารอาหารบกพร่อง  ลําไส้สั้น ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
 แผลทะลุของลําไส้ (intestinal fistula)
 ความผิดปกติของเยื่อบุลําไส้เล็กซึง่ มีผลต่อการดูดซึม
การเคลื่อนไหวของลําไส้ผิดปกติ  ลําไส้อืดเป็นเวลานาน (prolonged ileus)
 ลําไส้อุดตันเทียม (intestinal pseudo-obstruction)
 การบีบตัวของลําไส้ผิดปกติจากโรคหนังแข็ง
ต้องการให้ลําไส้ได้พัก  ลําไส้ขาดเลือด
 ลําไส้อักเสบอย่างรุนแรง
 เยื่อบุช่องท้องอักเสบที่ควบคุมไม่ได้
 ตับอ่อนอักเสบรุนแรงที่มีภาวะแทรกซ้อน
 รูรั่วในท่อน้ําเหลือง (chylous fistula) ที่ไม่สามารถควบคุมได้
ด้วยอาหารไขมันต่าํ
 มีเลือดออกในทางเดินอาหารในเวลาไม่นานและมีความเสีย่ งสูง
ที่จะมีเลือดออกซ้ําอีก
ดัดแปลงจาก (19)

14
ตารางที่ 3 ข้อห้ามและภาวะที่ไม่ควรใส่สายให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร
ข้อห้าม/ภาวะที่ไม่ควรใส่สายให้อาหาร ข้อห้าม/ภาวะที่ไม่ควรใส่สายให้อาหาร
เข้าทางจมูก เข้าทางจมูกและปาก
 ฐานกระโหลกแตก  พยาธิสภาพที่หลอดอาหารที่สําคัญ เช่น หลอดอาหารตีบ
 การผ่าตัดผ่านกระดูกสฟีนอยด์ในระยะเวลา มะเร็งหลอดอาหาร และ หลอดอาหารอักเสบรุนแรง
ไม่นาน  เส้นเลือดขอดที่หลอดอาหารที่เพิ่งรักษาด้วยการรัดภายใน
 การบาดเจ็บบริเวณใบหน้า จมูก และโพรงจมูก เวลา 72 ชั่วโมง
 การแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือภาวะเกล็ดเลือดต่ําที่
ควบคุมไม่ได้
ข้อห้ามในการใส่สายให้อาหารผ่านผนังหน้าท้อง ภาวะที่ไม่ควรใส่สายให้อาหารผ่านทางผนังหน้าท้อง
 ไม่สามารถใส่เอ็นโดสโคปผ่านคอหรือหลอดอาหาร  อ้วนมาก (ทําได้ยาก)
ลงไปได้ในกรณีที่ใส่สายให้อาหารทางหน้าท้องโดย  การแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือภาวะเกล็ดเลือดต่ําที่ควบคุม
ใช้กล้องส่องกระเพาะอาหาร ไม่ได้
 มีการอุดตันของทางออกจากกระเพาะอาหาร  แผลในกระเพาะอาหารอย่างรุนแรง มะเร็งกระเพาะอาหาร
 มีท้องมาน (น้ําในช่องท้อง) มาก  อัมพาตกระเพาะอาหาร
 มีหลอดเลือดดําในกระเพาะอาหารขอด (gastric  ตัดกระเพาะอาหารบางส่วน
varices)  สันหลังโก่งคดอย่างรุนแรง (ทําได้ยาก)
 ผู้ป่วยโรคคลั่งผอม (anorexia nervosa)  ปริมาตรการหายใจสํารองลดลง เช่น จากโรคกล้ามเนื้ออ่อน
 คาดการณ์ว่าจะใช้สายอาหารในช่วงเวลาสั้น แรง amyotrophic lateral sclerosis (ALS) เป็นต้น
(<4 สัปดาห์)  ทําการบําบัดทดแทนไตโดยการล้างไตทางหน้าท้อง
 ผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต หรือผูป้ ่วยสมองเสื่อมอย่าง
รุนแรง
ดัดแปลงจาก(20-22)

15
OG; orogastric, NG; nasogastric, OJ; orojejunal, NJ; nasojejunal, PEG; percutaneous endoscopic gastrostomy, PEJ;
percutaneous endoscopic jejunostomy, PEG-J; percutaneous endoscopic gastrojejunostomy
รูปที่ 1 ขั้นตอนวิธีการให้โภชนบําบัด (algorithm in nutrition support)

16
 คําแนะนําที่ 3: ช่องทางการให้โภชนบําบัด

คําแนะนําที่ 3.1 คําแนะนําในการเลือกชนิดสายให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร (enteral access device; EAD)

3.1.1 การเลือก EAD ขึ้นกับปัจจัยทางคลินิกของผู้ป่วย และระยะเวลาที่คาดว่าจําเป็นต้องได้ EN
3.1.2 การให้ EN ระยะสั้น (<4-6 สัปดาห์) เลือก EAD ชนิดสายให้อาหารผ่านทางจมูกหรือปาก
3.1.3 การให้ EN ระยะยาว (>4-6 สัปดาห์) หรือ ผู้ป่วยที่มีการกลืนอาหารผิดปกติรุนแรงอย่างเรื้อรัง เลือก EAD ชนิดสาย
ให้อาหารผ่านทางผนังหน้าท้องถ้าไม่มีข้อห้าม
3.1.4 ควรเลือกสายให้อาหารเข้ากระเพาะอาหารผ่านทางจมูก (nasogastric tube; NG tube) หรือผ่านทางปาก
(orogastric tube; OG tube) เป็นลําดับแรกในการเริ่ม EN
3.1.5 ควรเลือกการให้อาหารเข้าลําไส้เล็ก (postpyloric feeding) หากมีข้อห้ามหรือข้อจํากัดในการให้อาหารทาง
กระเพาะอาหาร หรือผู้ป่วยรับอาหารทางกระเพาะอาหารไม่ได้ (gastric feeding intolerance)
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +/-
คําอธิบาย

การเลือกชนิด EAD ขึ้นกับปัจจัยด้านผู้ป่วยเป็นหลัก ได้แก่ ความรุนแรงและระยะของโรคที่เกี่ยวกับกายวิภาคของ

ทางเดินอาหารของผู้ป่วย การเคลือ่ นไหวของกระเพาะอาหารและลําไส้ และระยะเวลาที่จําเป็นต้องใช้ EAD การตัดสินใจควร
พิจารณาด้วยว่าควรให้ปลายสายให้อาหารอยู่ที่กระเพาะอาหารหรือลําไส้เล็ก โดยทั่วไปควรเลือกใช้ gastric feeding ก่อน
ส่วนการให้อาหารเข้าลําไส้เล็ก (postpyloric feeding) เหมาะสําหรับผู้ที่มีการอุดตันของทางออกจากกระเพาะอาหาร
(gastric outlet obstruction) อัมพาตกระเพาะอาหาร (gastroparesis) และผู้ที่เสีย่ งต่อการสําลัก (รูปที่ 1)
การใส่ NG tube หรือ OG tube ทําได้ง่าย ไม่จําเป็นต้องอาศัยความเชี่ยวชาญมาก ทําให้สามารถให้อาหารได้เร็ว
ควรใช้ในรายที่วางแผนให้ EN ในระยะสั้น การใช้ NG tube สามารถให้อาหารได้สําเร็จเป็นส่วนใหญ่ในผู้ป่วยที่นอน
โรงพยาบาล (23) แม้แต่ในผู้ป่วยวิกฤตที่มักมีปัญหาเรื่องการทํางานของทางเดินอาหารผิดปกติ (24, 25) ก็ยังสามารถรับ
gastric feeding ได้ (26)
ในผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เครื่องช่วยหายใจต้องพิจารณาความเสี่ยงที่จะเกิดการสูดสําลักอาหารเข้าปอดหรือการเกิดปอด
อักเสบ เนื่องจากการศึกษา meta-analysis พบว่า postpyrolic feeding เกิดปอดอักเสบน้อยกว่า gastric feeding (27,
28) แต่ระยะเวลาการอยู่ในหอผู้ปว่ ยวิกฤตและอัตราตายไม่แตกต่างกัน (28-30) อ่างไรก็ดีการให้ gastric feeding สามารถ
เริ่มได้เร็วกว่า (29, 30) การใส่ postpyrolic feeding tube ต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะ และอาจทําให้เริ่มให้ EN ได้ช้า (31)
ดังนั้นจึงควรเลือกใช้ NG tube เป็นลําดับแรกและติดตาม หากไม่สามารถรับอาหารได้ อาจจะใช้ยากระตุ้นการเคลื่อนไหวของ
ทางเดินอาหาร (prokinetic drugs) เพื่อช่วยกระตุ้นการทํางานของลําไส้ก่อน หากยังคงมีปัญหาการรับอาหารไม่ได้ (feeding
intolerance) ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญใส่ postpyrolic feeding tube ต่อไป ในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจมีการเลือกใส่ EAD
ผ่านทางปากมากขึ้น เนื่องจากพบการเกิดโพรงจมูกอักเสบในคนไข้ทสี่ ายผ่านทางจมูกถึงร้อยละ 11-13 (32)

คําแนะนําที่ 3.2 คําแนะนําในการใส่ EAD ระยะสั้น

3.2.1 ควรเลือกสายให้อาหารขนาดเล็ก (<12 Fr) ในการให้อาหารเพื่อลดการระคายเคืองเยื่อบุจมูก
3.2.2 ควรตรวจสอบตําแหน่งปลายสายทุกครั้งภายหลังจากใส่สายว่าปลายสายอยู่ในตําแหน่งที่เหมาะสมก่อนจะให้อาหาร
หรือยา

17
3.2.3 หลีกเลี่ยงการให้อาหาร ยา หรือสารน้ําเข้าทางสายให้อาหาร หากยังไม่สามารถยืนยันได้ว่าสายอยู่ในตําแหน่งที่
ถูกต้อง
3.2.4 ควรบันทึกตําแหน่งทางออกของสายให้อาหารภายหลังใส่สาย เพื่อประเมินทุกครั้งที่ใช้สายว่าตําแหน่งทางออกของ
สาย หรือความยาวของสายภายนอกเปลี่ยนแปลงไป (เพิ่มขึ้น) หรือไม่ ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงให้ตรวจสอบตําแหน่ง
ปลายสายตามวิธีข้างต้น
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +
คําอธิบาย
การใส่ NG tube หรือ OG tube สามารถทําได้ง่ายข้างเตียง ราคาไม่แพง ไม่ต้องอาศัยเครื่องมือพิเศษหรือบุคลากร
ที่มีความเชี่ยวชาญ อย่างไรก็ตามไม่ควรใส่ NG tube ในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการผ่าตัดผ่านกระดูกสฟีนอยด์ ได้รับบาดเจ็บบริเวณ
ใบหน้า จมูก โพรงจมูก หรือฐานกะโหลกแตก แต่อาจจะเลือกใส่ OG tube แทนได้ ข้อห้ามและข้อควรระวังในการใส่สาย
NG และ OG tube คือ พยาธิสภาพสําคัญที่หลอดอาหาร เช่น หลอดอาหารตีบ มะเร็งหลอดอาหาร หรือหลอดอาหารอักเสบ
รุนแรง ภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือเกร็ดเลือดต่าํ ที่ควบคุมไม่ได้ (ตารางที่ 2)
การคาดคะเนความยาวของสาย NG tube ที่ใส่อยู่ในตัวผู้ป่วยโดยใช้วิธีวัดจากปลายจมูก (Nose) ถึงติง่ หู (Earlobe)
และจากติ่งหูถึงลิ้นปี่ (Xiphisternum) หรือวิธี NEX หรือ XEN ซึ่งเป็นวิธีที่ใช้กันอย่างแพร่หลายและยาวนาน (33, 34)
อย่างไรก็ตามมีผู้วิจารณ์ว่าตําแหน่งของปลายสายที่ได้จากวิธี NEX นี้น่าจะอยู่บริเวณรอยต่อระหว่างหลอดอาหารกับกระเพาะ
อาหาร (esophagogastric junction) ซึ่งในขณะที่ให้อาหาร โอกาสที่จะให้อาหารเข้าหลอดอาหารมีมาก และเกิด
ภาวะแทรกซ้อน (35) จึงแนะนําให้คาดคะเนความยาวของสาย NG tube โดยวิธี NEX+10 ซม. (36) ส่วนการใส่สายให้อาหาร
เข้าลําไส้ อาจจําเป็นต้องใช้การดูภาพรังสีบนจอหรือฟลูออโรสโคป หรือการส่องกล้องช่วย
การเลือกใช้สายให้อาหารควรเลือกใช้สายให้อาหารขนาดเล็ก fine bore (<12 Fr) ซึ่งทําจากซิลิโคนหรือโพลียเู รเทน
ทําให้สายมีความนุ่ม ระคายเคืองเยื่อบุจมูกและเกิดแผลน้อยกว่า และอายุการใช้งานของสายให้อาหารนานกว่าสายซึ่งทําจาก
พีวีซี อย่างไรก็ตามยังสามารถเลือกใช้สายซึ่งทําจากพีวีซีได้และอาจใช้สายให้อาหารชนิด wide bore (14-22 Fr) สําหรับ
gastric feeding ในกรณีที่ต้องการดูดระบายและตรวจสอบของเหลวจากกระเพาะอาหารบ่อยๆ หรือการใช้อาหาร (หรือยา)
ที่มีความหนืดสูงได้
วิธีการตรวจสอบตําแหน่งของปลายสายให้อาหาร (ตารางที่ 4)
 ภาพถ่ายรังสีถือเป็นวิธตี รวจมาตรฐาน (gold standard) เพื่อดูว่าปลายสายอยู่ในตําแหน่งกระเพาะอาหารหรือลําไส้
ในกรณีที่เป็นสายให้อาหารที่มีแถบทึบรังสี (37, 38)อย่างไรก็ตามสายให้อาหารบางชนิดเช่น PVC Ryle tube
มองเห็นปลายสายไม่ชัดเจนจากภาพถ่ายรังสี (insufficient radiopaque) ถึงร้อยละ 57-73 และมองไม่เห็นเลยถึง
ร้อยละ 23 (39)
 การตรวจความเป็นกรดด่างของของเหลวที่ดูดได้ หากพีเอช <5.5 บ่งชี้ว่าปลายสายอยู่ในกระเพาะอาหาร ในระยะ
อดอาหารจะมีพีเอช <5 แม้ว่าจะได้รับยาลดกรด หากพีเอชอยู่ระหว่าง 5.5-6.0 ให้ทําซ้ํา ถ้าพีเอช >6.0 หรือดูด
ของเหลวไม่ได้ อาจจะใส่ลมเข้าประมาณ 20-30 มล. ลองขยับสายเข้าเล็กน้อยแล้วดูดใหม่ ควรตรวจสอบโดย
ภาพถ่ายรังสี (38, 40)
 การตรวจสอบโดยวิธีการอื่น เช่น การตรวจสอบโดยการฟังเสียง (whoosh test) ร่วมกับดูลักษณะทางกายภาพของ
ของเหลวที่ดูดได้เพื่อยืนยันตําแหน่งปลายสาย เนื่องจากการตรวจอย่างใดอย่างหนึ่งอาจไม่แม่นยําและแยกแยะไม่ได้
ว่าปลายสายอยู่ในกระเพาะอาหารหรือไม่ (38) โดยเฉพาะหากใส่สายให้อาหารขนาดเล็ก (fine bore feeding
tube)

18
 สายให้อาหารอยู่ในระบบทางเดินหายใจ หากสายให้อาหารอยูผ่ ิดตําแหน่ง เข้าไปในระบบทางเดินหายใจ
(tracheopulmonary placement) จะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยหากมีการให้อาหาร ยา หรือ สารน้ําใด ๆ ข้อสังเกตดังต่อไปนี้
จะช่วยบ่งชี้ว่าสายให้อาหารอยู่ในระบบทางเดินหายใจ (ตารางที่ 4)
 ในกรณีที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวและไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจอาจมีอาการหายใจอึดอัด (respiratory distress) เช่น ไอ สําลัก
เขียว หรือพูดไม่ได้ เป็นต้น ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว หรือมีความผิดปกติของระบบประสาทอาจไม่มอี าการเหล่านี้
 ลักษณะทางกายภาพและความเป็นกรดด่างของเหลวทีด่ ูดได้ หากดูดได้เป็นน้ําใสสีเหลืองจางและพีเอช >7.0 อาจ
เป็นน้ําในเยื่อหุ้มปอด ส่วนน้ําจากกระเพาะอาหาร และในระยะที่อดอาหารจะมีพีเอช <5.5
 นําปลายสายให้อาหารต่อกับเครื่อง capnography เพื่อตรวจจับก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์
สายอยู่ในตําแหน่งหลอดอาหาร มักจะดูดไม่ได้ของเหลวจากท่อ หรือถ้าดูดได้จะเป็นของเหลวจากกระเพาะทีย่ ้อนขึ้นมา
หรือเป็นน้ําลาย ดังนั้นการสังเกตลักษณะของของเหลวที่ดดู ได้หรือตรวจความเป็นกรดด่าง อาจทําไม่ได้หรือไม่ช่วย การฟัง
เสียง bubbling sound แยกไม่ได้ว่าปลายสายอยู่ในกระเพาะอาหารหรือหลอดอาหาร จึงจําเป็นต้องอาศัยภาพถ่ายรังสีช่วย
บอกตําแหน่งสาย
การแยกระหว่างสายอยู่ในลําไส้เล็กหรือกระเพาะอาหาร ในกรณีที่ตั้งใจใส่ postpyloric tube บางครั้งช่วงแรกหลังใส่
สายตรวจสอบแล้วว่าสายอยู่ในตําแหน่งลําไส้เล็ก แต่เมื่อเวลาผ่านไปสายอาจเคลื่อนออกมาอยู่ในกระเพาะอาหาร การฟังเสียง
เมื่อใส่ลมเข้าสายก็ไม่สามารถแยกได้ว่าสายอยู่ในลําไส้หรือในกระเพาะอาหาร การตรวจลักษณะและความเป็นกรดด่างของ
ของเหลวที่ดูดได้จะช่วยแยกแยะได้ ของเหลวในกระเพาะอาหารหลังจากงดอาหาร จะใส ไม่มสี ี หรืออาจมีสเี ขียวใสได้ ใน
ระยะอดอาหารจะมีพีเอช <5 แม้ว่าจะได้รับยาลดกรด ส่วนของเหลวในลําไส้จะมีสีของน้ําดี และมีพเี อชที่สูงกว่าในกระเพาะ
อาหาร ในกรณีที่ของเหลวที่ดูดได้มีพีเอช >6 จะไม่สามารถบอกได้วา่ ตําแหน่งปลายสายอยู่ส่วนใดของทางเดินอาหาร หรือ
ทางเดินหายใจ การตรวจโดยภาพถ่ายรังสีจึงเป็นวิธีที่ดีทสี่ ุด เนื่องจากสายให้อาหารเข้าลําไส้เล็กผ่านทางจมูกมักเป็นสายที่มี
แถบทึบรังสี (ตารางที่ 4)
การตรวจสอบตําแหน่งสาย ควรทําเมื่อ
 หลังใส่สายทันที
 ก่อนให้อาหารหรือยา หรือ อย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมงในกรณีที่ให้อาหารแบบต่อเนื่อง (continuous feeding)
 มีภาวะที่คาดว่าอาจจะมีการเคลื่อนของสายให้อาหาร เช่น ภายหลังที่มีการไออย่างแรง อาเจียน หายใจอึดอัด รู้สึก
ไม่สบายคอ หรือสํารอกอาหาร
 ตําแหน่งสายภายนอกที่ทําเครื่องหมายตรงทางออกไม่อยู่ที่เดิม
การยืนยันว่าตําแหน่งปลายสายให้อาหารอยู่ในตําแหน่งที่เหมาะสมจําเป็นต้องทําก่อนการให้อาหารหรือยาเสมอ ทําได้
โดยการถ่ายภาพทางรังสี การตรวจลักษณะทางกายภาพ และพีเอชของของเหลวที่ดูดได้ การตรวจหาคาร์บอนไดออกไซด์
(capnometry) และ manometry แต่หลายวิธีมีข้อจํากัดในหลาย ๆ สถาบัน

19
ตารางที่ 4 การแยกตําแหน่งปลายสายให้อาหาร
ตําแหน่งสายให้อาหาร กระเพาะอาหาร ลําไส้เล็ก ระบบทางเดินหายใจ
อาการทางคลินิก ไม่มีอาการ ไม่มีอาการ อาการหายใจอึดอัด (respiratory
distress) เช่น ไอ สําลัก เขียว
หรือพูดไม่ได้ เป็นต้น
ลักษณะทางกายภาพของ ใสหรืออาจมีสีเขียว สีของน้ําดี ไม่ได้ของเหลว หรือน้ําใสสีเหลือง
ของเหลวที่ดูดได้ จาง (น้ําในเยื่อหุ้มปอด)
พีเอช พีเอช <5.0-5.5 พีเอชสูงกว่ากระเพาะ พีเอช >7.0
การตรวจยืนยันอื่นๆ  Whoosh test ร่วมกับ ภาพถ่ายรังสียืนยัน Capnography เพื่อตรวจจับก๊าซ
ลักษณะทางกายภาพ คาร์บอนไดออกไซด์
 ภาพถ่ายรังสียืนยัน

คําแนะนําที่ 3.3 คําแนะนําในการใส่ EAD ระยะยาว

3.3.1 สายให้อาหารระยะยาวมักใส่ผา่ นทางผนังหน้าท้อง ใส่สายให้อาหารผ่านรูเปิดกระเพาะอาหาร (gastrostomy) หรือ
ผ่านรูเปิดเจจูนัม (jejunostomy)
3.3.2 ในกรณีผู้ป่วยมีลักษณะทางกายวิภาคผิดปกติจนอาจทําให้ใส่สายยาก อาจส่งตรวจทางรังสีบริเวณช่องท้องก่อนทํา
การใส่สาย
3.3.3 บันทึกชนิดและตําแหน่งสายให้อาหารทั้งตําแหน่งปลายสายและตําแหน่งทางออกของสาย
คุณภาพหลักฐาน 3 น้ําหนักคําแนะนํา +/-
คําอธิบาย
การใส่ EAD ระยะยาว ควรพิจารณาจากระยะเวลาที่คาดว่าจําเป็นต้องให้ EN การยอมรับจากผู้ป่วย ความต้องการ
ของผู้ป่วยและผู้ดูแล เมื่อจําเป็นต้องได้รับ EN เป็นเวลานานเกิน 4-6 สัปดาห์ ควรพิจารณาให้ผ่านทางสายให้อาหารระยะยาว
เนื่องจากลดผลกระทบต่อเยื่อบุจมูก (41) การใส่ EAD ระยะยาวมักใส่ผ่านทางผนังหน้าท้อง gastrostomy หรือ
jejunostomy โดยวิธีส่องกล้องผ่านหน้าท้อง (percutaneous endoscopic gastrostomy; PEG และ percutaneous
endoscopic jejunostomy; PEJ) หรือโดยผ่าตัด
ตัวอย่างกลุ่มผู้ป่วยที่จะได้ประโยชน์จากการใส่ EAD ระยะยาวเร็วขึน้ เช่น
 ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เนื่องจากการใช้ PEG จะได้รับสารอาหารได้เร็วกว่า การรักษาล้มเหลวน้อย เลือดออกใน
ทางเดินอาหารน้อย และระดับแอลบูมินเพิ่มสูงขึ้นกว่ากลุ่มที่ใช้ NG tube และได้ประโยชน์ในช่วงกําลังเปลี่ยนเป็น
การกินอาหารทางปากในช่วงฝึกกลืน (42, 43)
 ผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง amyotrophic lateral sclerosis (ALS) การใช้ PEG จะช่วยทําให้คงน้ําหนัก และ
อาจจะช่วยยืดระยะเวลาการมีชีวติ อยู่ อย่างไรก็ดีควรใส่ PEG ก่อนที่ปริมาตรสูงสุดของอากาศที่หายใจออกอย่างเร็ว
(forced vital capacity; FVC) จะลดลงน้อยกว่าร้อยละ 50 (44)
 ผู้ป่วยที่มีการกลืนลําบากถาวรหรือระยะยาวมีหลักฐานว่าการใส่ PEG ได้รับอาหารต่อวันมากกว่า โดยประเมินภาวะ
โภชนาการจากการเพิ่มของน้ําหนักตัวและโปรตีนในเลือดสูง รวมทั้งออกจากโรงพยาบาลเร็วขึ้นกว่าการใช้ NG
tube (45, 46)

20
 การใช้ EAD ระยะยาวให้ประสบความสําเร็จขึ้นกับการเลือกชนิดสายให้อาหารให้เหมาะสม เทคนิคการใส่สาย และ
การดูแลรักษาสาย นอกจากนี้ควรนําข้อมูลกายวิภาค การเคลื่อนไหวของทางเดินอาหาร (GI motility) ไม่มีภาวะทางเดิน
อาหารอุดตัน ระยะเวลาที่จะใช้งานของสายให้อาหาร ความเสี่ยงในการดมยา ผลกระทบของโรคที่เป็นอยู่ และการพยากรณ์
โรคของผู้ป่วยมาพิจารณาด้วย ข้อห้ามและข้อจํากัดการใส่ PEG แสดงดังตารางที่ 3 ผู้ป่วยที่ต้องใส่สายให้อาหารเข้าเจจูนัม
อาจใส่โดย PEJ หรือใส่สายผ่านทางรูเปิดกระเพาะอาหาร (percutaneous endoscopic gastrojejunostomy; PEG-J) ซึ่ง
ต้องใช้สายยาวขึ้น ในระยะยาวพบว่าผู้ที่ทํา PEG-J ต้องมาใส่สายใหม่สูงถึงร้อยละ 55.9 เทียบกับร้อยละ 13.5 ในคนที่ใส่ PEJ
(25)
การดัดแปลงการใช้สายอื่นทีม่ ิได้ทาํ ไว้สําหรับให้อาหาร เช่น การใช้สายสวนปัสสาวะ (urinary catheter) หรือท่อ
ดูด หรือท่อระบายอื่น ในการใส่สายให้อาหารระยะยาวอาจมีปญ ั หาการดึงสายหลุด ตําแหน่งสายไม่อยู่ในที่ควรจะเป็น หรือ
สายเคลื่อนเข้าไปจนเกิดกระเพาะอาหารหรือลําไส้เล็กอุดตัน (47) หรือสูดสําลัก หรือรั่ว เนื่องจากสายเหล่านีไ้ ม่มีการยึดตรึง
(retention device) ทั้งด้านนอกและด้านใน

คําแนะนําที่ 3.4 การเริ่มใช้สาย open gastrostomy หรือ PEG

3.4.1 ในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน สามารถเริ่มใช้สาย PEG สําหรับให้อาหารได้ ภายในเวลา 4 ชั่วโมงหรือใช้สาย open
gastrostomy สําหรับให้อาหารได้หลังจากทําผ่าตัด 24 ชั่วโมง ร่วมกับความเห็นชอบของแพทย์ผู้ทําหัตถการ
3.4.2 การเปลีย่ นสาย PEG ตามอายุการใช้งานของสาย มีความผิดปกติของสาย หรือมีภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สาย
คุณภาพหลักฐาน 3 น้ําหนักคําแนะนํา +/-
คําอธิบาย
การศึกษาแบบ meta analysis เปรียบเทียบการเริ่มใช้ PEG ให้อาหารภายใน 4 ชั่วโมงกับการเริ่มให้อาหาร
หลังจาก 24 ชั่วโมงไม่พบว่ามีความแตกต่างของการเกิดภาวะแทรกซ้อน สนับสนุนการเริม่ ให้อาหารหลังการทํา PEG ที่ไม่มี
ภาวะแทรกซ้อนภายใน 4 ชั่วโมง (48) (ในขณะที่ open gastrostomy อาจจะเริ่มให้อาหารได้หลังจาก 24 ชั่วโมง) ร่วมกับ
ความเห็นชอบของแพทย์ผู้ทําหัตถการ การเปลี่ยนสาย PEG ขึ้นกับอายุการใช้งานของสายให้อาหารตามที่บริษัทผู้ผลิตแนะนํา
พิจารณาเปลีย่ นสายเร็วขึ้นกว่าที่กาํ หนด ถ้ามีภาวะดังต่อไปนี้ (49-51)
 การใช้งานหรือการทํางานของสายผิดปกติ
 บอลลูนแตก
 รูปากแผลแยก (stomal tract disruption)
 รูปากแผลติดเชื้อที่ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ
 รูปากแผลถูกกัดกร่อน (excoriation)
 แผลไม่หาย (non-healing ulcer)
 เกิด fistulas ที่สัมพันธ์กับการใส่ PEG

คําแนะนํา 3.5 การดูแลสาย PEG

3.5.1 การทําแผลหลังผ่าตัดให้ทําแผลแบบแห้ง (dry dressing) ทุกวัน
3.5.2 ควรตรวจตําแหน่งของสายให้อาหารทุกชนิดทุกครั้งก่อนใช้งาน
3.5.3 สาย PEG หลังทําความสะอาดแผล หมุนสาย 360 องศา และขยับสายขึ้นลงเล็กน้อย สังเกตว่าติดหรือไม่ สามารถ
หมุนได้หรือไม่ เพื่อป้องกัน buried bumper syndrome หากมีปญ
ั หาให้ปรึกษาผู้ดูแลหรือแพทย์ทที่ ําหัตถการ

21
3.5.4 การยึดสายให้อาหารหลังจากทําแผลแล้ว ให้ติดพลาสเตอร์ยดึ สาย โดยให้สายทํามุมตั้งฉากกับผนังหน้าท้อง เพื่อ
ป้องกันการกดทับผิวหนังหน้าท้อง
3.5.5 แผ่นยึดสายด้านนอก (external fixation plate) ต้องไม่ยดึ แน่นกับผนังหน้าท้อง ควรมีระยะห่างจากผนังหน้าท้อง
เล็กน้อย (3-5 มม.) เพื่อป้องกันการกดทับ และหากผู้ป่วยอ้วนขึ้นหรือผอมลง ต้องปรับแผ่นยึดขึ้นหรือลงให้
เหมาะสม นอกจากนี้ควรลดการดึงรั้งของสายให้อาหาร เพื่อลดความเสี่ยงต่อรูเปิดขยายใหญ่เกินไป หรือรูเปิดรั่วซึม
3.5.6 การอาบน้ําสามารถทําได้หลังจากแผลติดดี (ประมาณ 1-2 สัปดาห์) ร่วมกับความเห็นของแพทย์ผู้ดูแล และบริเวณ
โดยรอบแผลไม่มีการอักเสบบวมแดง ก่อนอาบน้ําให้ปิดปลายสายให้อาหารให้สนิท เอาผ้าก๊อซออก และหลังอาบน้ํา
ให้ทําความสะอาดแผลให้แห้งทันที
3.5.7 สาย PEG ที่เป็นชนิดบอลลูนควรตรวจปริมาณน้ําและเปลี่ยนน้ําในบอลลูนของสาย PEG สัปดาห์ละครัง้ เพื่อให้มั่นใจ
ว่าบอลลูนยังทํางานได้ดี หรือทําตามคําแนะนําของผูผ้ ลิตสายแต่ละชนิด โดยระวังการเลื่อนหลุดของสาย PEG
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +/-

คําแนะนํา 3.6 การดูแลสาย open gastrostomy

3.6.1 การทําแผลแบบแห้ง (dry dressing) หลังผ่าตัด 24 ชั่วโมง และควรเปลีย่ นแผลทุกวันหรือตามคําแนะนําของแพทย์
ผู้ทําหัตถการ
3.6.2 ตรวจเช็คตําแหน่งของสายให้อาหารทุกชนิดทุกครั้งก่อนใช้งาน
3.6.3 สาย open gastrostomy ที่เป็นชนิดที่มีแผ่นยึดด้านนอก (external fixation plate) ให้ดูแลเหมือนสาย PEG และ
เริ่มหมุนสายเมื่อแผลผ่าตัดติดดีแล้ว ควรสอบถามจากแพทย์ผู้ทําหัตถการก่อนทําการหมุนสาย
3.6.4 การหมุนสายควรทําหลังทําความสะอาดแผล หมุนสาย 360 องศา และขยับสายขึ้นลงเล็กน้อย สังเกตว่าติด หรือไม่
สามารถหมุนได้หรือไม่ เพื่อป้องกัน buried bumper syndrome หากมีปัญหาให้ปรึกษาผูด้ ูแลหรือแพทย์ที่ทํา
หัตถการ
3.6.5 สาย open gastrostomy ชนิดที่มีการเย็บสายติดกับผิวหนังไว้ ให้ดูแลตามคําแนะนําของแพทย์ผู้ทําหัตถการ
3.6.6 การยึดสาย gastrostomy หลังจากทําแผลแล้ว ให้ติดพลาสเตอร์ยดึ สาย โดยให้สายทํามุมตั้งฉากกับผนังหน้าท้องไม่
เกิดการดึงรั้งท่อจนเอียงหรือพับไปด้านใดด้านหนึ่ง ซึ่งอาจทําให้เกิดการแผลกดทับเนื้อเยื่อด้านนั้น ๆ ได้ ทําให้เกิด
การอักเสบติดเชื้อ หรือรูเปิดปากแผลขยายใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ ทําให้รเู ปิดรั่วซึม
3.6.7 สาย open gastrostomy ที่มีแผ่นยึดสายด้านนอก (external fixation plate) ต้องไม่ยดึ แน่นกับผนังหน้าท้อง
ควรมีระยะห่างจากผนังหน้าท้องเล็กน้อย (3-5 มม.) เพื่อป้องกันการกดทับ และหากผู้ป่วยอ้วนขึ้น หรือผอมลง ต้อง
ปรับแผ่นยึดขึ้นหรือลงให้เหมาะสม
3.6.8 สาย open gastrostomy ที่เป็นชนิดบอลลูนควรตรวจปริมาณน้ําและเปลี่ยนน้ําในบอลลูนของสาย open
gastrostomy สัปดาห์ละครั้ง เพือ่ ให้มั่นใจว่าลูกโป่งยังทํางานได้ดี หรือทําตามคําแนะนําของผูผ้ ลิตสายแต่ละชนิด
โดยระวังการเลื่อนหลุดของสาย
3.6.9 การอาบน้ํา สําหรับสาย open gastrostomy ที่ทําโดยการผ่าตัด แนะนําให้สอบถามจากแพทย์ก่อน

คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +/-

คําอธิบาย
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามหรือข้อจํากัดในการใส่ PEG หรือมีความจําเป็นต้องได้รับการผ่าตัดอยู่แล้ว อาจจะใส่สาย
gastrostomy โดยการผ่าตัด (open surgical gastrostomy) การดูแลนั้นขึ้นอยู่กับชนิดของสายที่ใส่ซึ่งมีทั้งแบบที่แพทย์เย็บ

22
ติดกับผิวหนังหน้าท้อง และแบบที่มีผ่านยึดสายด้านนอก (external fixation plate) การดูแลสําหรับสายที่มีการเย็บติดไว้
แนะนําให้ตรวจสอบกับแพทย์ผู้ทําหัตถการก่อน การดูแลในระยะแรกหลังจากทําผ่าตัด การเริ่มให้อาหารหรือการดูแลทั่วไป
แนะนําให้ตรวจสอบกับแพทย์ผู้ทําหัตถการก่อน

23
 คําแนะนําที่ 4: ความต้องการสารอาหาร

คําแนะนําที่ 4.1 การกําหนดเป้าหมายของพลังงานในแต่ละวัน สามารถใช้วิธีใดวิธีหนึ่งต่อไปนี้

4.1.1 คํานวณอย่างง่ายจากน้ําหนัก
ดัชนีมวลกาย (กก./ตร.ม.) คํานวณเป้าหมายพลังงานอย่างง่ายจากน้ําหนัก
<30 30-35 กิโลแคลอรี/กก. น้ําหนักปัจจุบันขณะทีไ่ ม่บวม/วัน
30 - 50 11-14 กิโลแคลอรี/กก. น้ําหนักปัจจุบันขณะทีไ่ ม่บวม/วัน
>50 22-25 กิโลแคลอรี/กก. น้ําหนักอุดมคติ/วัน
(คุณภาพหลักฐาน 2 น้ําหนักคําแนะนํา +)
4.1.2 ใช้สมการอื่นๆที่มีการตีพิมพ์แพร่หลายจากการศึกษาในผู้ป่วยที่นอนในโรงพยาบาล
(คุณภาพหลักฐาน 3 น้ําหนักคําแนะนํา +/-)
4.1.3 Indirect calorimetry
(คุณภาพหลักฐาน 2 น้ําหนักคําแนะนํา +/-)
คําอธิบาย
ตัวอย่างการคํานวณความต้องการพลังงาน ผู้ป่วยชายอายุ 60 ปี น้ําหนัก 45 กก. ส่วนสูง 165 ซม. BMI 16.5 กก./ตร.ม.
 การคํานวณเป้าหมายของพลังงานอย่างง่ายจากน้ําหนัก (52-54) ซึ่งเป็นวิธีที่ง่ายที่สุด
ความต้องการพลังงานอยู่ในช่วง = 45 x (30 ถึง 35) กิโลแคลอรี/วัน
= 1,350 – 1,575 กิโลแคลอรี/วัน
หรือ ประมาณ 1,300 – 1,600 กิโลแคลอรี/วัน
 สมการอื่นๆที่มีการตีพิมพ์แพร่หลายจากการศึกษาในผู้ป่วยที่นอนในโรงพยาบาล (ตารางที่ 5)
ก. สมการของ Harris-Benedict กําหนดเป้าหมายพลังงานอยู่ในช่วงระหว่างค่าพลังงานพื้นฐานของร่างกาย
(basal energy expenditure; BEE) จากสมการ Harris-Benedict x (1.1 ถึง 1,4) (55, 56)
โดย ในผู้ชาย: BEE = 66.47 + 13.75W + 5.00H – 6.76A กิโลแคลอรี/วัน
ในผู้หญิง: BEE = 655.10 + 9.56W + 1.85H – 4.68A กิโลแคลอรี/วัน
โดย W = น้ําหนักตัวปัจจุบันขณะไม่บวม (กก.); H = ความสูง (ซม.); A = อายุ (ปี)
เช่น ผู้ป่วยชายอายุ 60 ปี น้ําหนัก 45 กก. ส่วนสูง 165 ซม. BMI 16.5 กก./ตร.ม. จะมีความต้องการพลังงานอยู่
ในช่วง = BEE สําหรับผู้ชาย x (1.1 ถึง 1.4) กิโลแคลอรี/วัน
= (66.47 + 13.75W + 5.00H – 6.76A) x (1.1 ถึง 1.4) กิโลแคลอรี/วัน
= [66.46 + 13.75(45) + 5(165) -6.76(60)] x (1.1 ถึง 1.4) กิโลแคลอรี/วัน
= [66.45+618.75+825-405.6] x (1.1 ถึง 1.4) กิโลแคลอรี/วัน
= 1104.6 x (1.1 ถึง 1.4) กิโลแคลอรี/วัน
= 1215.06 – 1545.6 กิโลแคลอรี/วัน
ดังนั้น ความต้องการพลังงานของผู้ป่วยรายนี้ประมาณ 1,200 -1,500 กิโลแคลอรี/วัน ซึ่งใกล้เคียงกับการคํานวณ
อย่างง่ายจากน้ําหนัก
ข. สมการอื่น ๆ เช่น สมการ Penn State, สมการ Mifflin-St. Jeor, สมการ Ireton–Jones เป็นต้น
 Indirect calorimetry เป็นวิธีตรวจมาตรฐาน (gold standard) ในการประเมินการใช้พลังงานในขณะพัก (resting
energy expenditure; REE) เครือ่ งมือที่มีความซับซ้อน ต้องใช้บุคลากรที่ได้รับการฝึกฝนเฉพาะและมีประสบการณ์

24
 ราคาแพง และไม่ได้มีใช้ในโรงพยาบาลทั่วไป มีใช้ในเพียงโรงพยาบาลขนาดใหญ่บางแห่ง ส่วนใหญ่ใช้ในงานวิจัย จึง
แนะนําให้ทําเฉพาะผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหาในการกําหนดเป้าหมายพลังงาน เช่น ผู้ป่วยที่ไม่ทราบน้าํ หนัก หรือ
น้ําหนักน้อยมากหรืออ้วนมากอายุมาก ผู้ป่วยวิกฤต ผูป้ ่วยที่ไม่สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ เป็นต้น (57-60)

ตารางที่ 5 แสดงตัวอย่างสมการในการคํานวณความต้องการพลังงานของผู้ป่วยในขณะพัก (61)

ตัวอย่างสมการ ความต้องการพลังงานของผู้ป่วยในขณะพัก (กิโลแคลอรี/วัน) กลุ่มผู้ป่วยที่แนะนําให้ใช้
a b c
Mifflin-St. Joer ชาย: 5+10(BW )+6.25(Ht )-5(A )
หญิง: -161+10(BWa)+6.25(Htb)-5(Ac)
American College 25 x BWa ผู้ป่วยในทั่วไป
of Chest Physicians
Ireton-Jones 1992 1,925+5(BWa)-10(Ac)+281(Gd)+292(Tre)+851(Bf)
Ireton-Jones for 1,444+606(Gd)+9(BWa)-12(Ac)+400(Vg) ผู้ป่วยอ้วน
obese individuals
Swinamer -4,349+945(BSAi)6.4(Ac)+108(Tempj)+24.2(RRk)+81.7(TVl) ผู้ป่วยวิกฤตที่
Penn State -6,433+0.85(Harris-Benedict)+33(VEm)+175(Tmn) ใช้เครื่องช่วยหายใจ
a
น้ําหนักตัวเป็น กก.; ส่วนสูงเป็น ซม.; อายุเป็นปี; เพศ (1=ผู้ชาย, 0=ผู้หญิง); Trauma (1=มี, 0=ไม่มี); fBurns (1=มี
b c d e

, 0= ไม่มี); gVentilated (1=มี, 0=ไม่มี); hBody mass index; iBody surface area (ตร.ม.); jTemperature (องศา
เซลล์เซียส); kRespiratory rate (ครั้ง/นาที); lTidal volume (ลิตร); mMinute ventilation (ลิตร/นาที); nMaximum
temperature (องศาเซลล์เซียส).

คําแนะนําที่ 4.2 การกําหนดเป้าหมายของโปรตีนในแต่ละวันคํานวณจาก

4.2.1 คํานวณอย่างง่ายจากน้ําหนัก
ดัชนีมวลกาย (กก./ตร.ม.) คํานวณเป้าหมายโปรตีนต่อวันอย่างง่ายจากน้ําหนัก
<30 1.2-1.5 กรัม/กก.น้ําหนักปัจจุบัน/วัน
30 - 39.9 2 กรัม/กก.น้ําหนักอุดมคติ/วัน
>40 2-2.5 กรัม/กก.น้ําหนักอุดมคติ/วัน
4.2.2 คํานวณจากสมดุลโปรตีนหรือสมดุลไนโตรเจน
คุณภาพหลักฐาน 3 น้ําหนักคําแนะนํา +/-
คําอธิบาย
 ตัวอย่างการคํานวณความต้องการโปรตีนในผู้ป่วยชายอายุ 60 ปี น้ําหนัก 45 กก. ส่วนสูง 165 ซม. BMI 16.5 กก./
ตร.ม. โดยการคํานวณอย่างง่าย (53, 54)
ความต้องการโปรตีนอยู่ในช่วง = 45 x (1.2 ถึง 1.5) กรัม/วัน
= 54 – 67.5 หรือ ประมาณ 55 – 70 กรัม/วัน
ซึ่งความต้องการพลังงานจากการคํานวณอย่างง่ายอยู่ในช่วง
= 45 x (30 ถึง 35) กิโลแคลอรี/วัน
= 1,350 – 1,575 หรือ ประมาณ 1,300 – 1,600 กิโลแคลอรี/วัน
จะเห็นได้ว่าความต้องการโปรตีนอยู่ที่ประมาณร้อยละ 15-20 ของพลังงานรวมที่ควรได้รับ
25
  การคํานวณสมดุลโปรตีน (protein balance)
สมดุลโปรตีน (กรัม/วัน) เท่ากับโปรตีนที่ได้รับ (protein intake) (กรัม/วัน) ลบด้วยอัตราการสลายโปรตีนของร่างกาย
(protein catabolic rate; PCR) (กรัม/วัน) โดย
- ปริมาณโปรตีนที่ผู้ป่วยได้รับ สามารถคํานวณจากบันทึกอาหารหรือสูตรอาหารที่ได้รับ
- PCR สามารถคํานวณได้จากปริมาณยูเรียไนโตรเจนที่เก็บได้จากปัสสาวะ 24 ชั่วโมง (24-hour urinary urea
nitrogen, 24-hr UUN) โดยใช้สตู รต่อไปนี้
PCR = (24-hr UUN + 4) x 6.25
 ค่าคงที่ “4” แทนปริมาณไนโตรเจนที่ร่างกายสูญเสียไปในรูปที่ไม่สามารถวัดได้ในปัสสาวะ (เช่น
creatinine และกรดยูริค) เหงื่อ ผม ผิวหนัง และอุจจาระซึ่งมีค่าคงที่ประมาณ 2-4 กรัม/วัน
 ตัวเลข 6.25 เป็นตัวคูณ เนื่องจากโปรตีนมีองค์ประกอบที่เป็นไนโตรเจนร้อยละ 16
ค่าที่คํานวณสามารถนํามาช่วยกําหนดหรือปรับโปรตีนในอาหาร โดยให้ปรับโปรตีนในอาหารเท่ากับ PCR + 10 กรัม
ต่อวัน
อย่างไรก็ดสี ูตรคํานวณดังกล่าวยังมีข้อจํากัดในผู้ป่วยทีไ่ ตเสื่อม (eGRF น้อยกว่า 50 มล./นาที/1.73 ตร.
ม.) ผู้ที่มีการเปลี่ยนแปลงของค่า blood urea nitrogen (BUN) หรือสูญเสียน้าํ อย่างรวดเร็ว ท้องเสีย สูญเสียสาร
คัดหลั่งออกจาก stoma หรือ fistula มากเกินปกติ มีผิวหนังลอกมากผิดปกติ (เช่น exfoliative dermatitis เป็น
ต้น) ในช่วงที่เก็บปัสสาวะ 24 ชม.
ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้อาหารทางสายให้อาหารกําหนดพลังงาน 1,600 กิโลแคลอรี โปรตีน 45 กรัม แพทย์ได้เก็บ 24-hr
UUN เพื่อประเมินสมดุลโปรตีนและปริมาณโปรตีนที่ควรได้รับต่อวัน พบว่าผล 24-hr UUN เท่ากับ 8 กรัมต่อวัน
ดังนั้น PCR = (8+4) x 6.25 = 75 กรัมต่อวัน
แสดงว่าสมดุลโปรตีนของผู้ป่วย = 45 – 75 = (-) 30 คือ เป็นลบอยู่ 30 กรัมต่อวัน
ดังนั้น ควรปรับเพิ่มโปรตีนในอาหารเป็น 75 + 10 = 85 กรัมต่อวัน
 การคํานวณสมดุลไนโตรเจน (nitrogen balance)
สมดุลไนโตรเจน = ไนโตรเจนที่ได้รับ – ไนโตรเจนที่ขับออกมา
ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่ได้ EN กําหนดพลังงาน 1,600 กิโลแคลอรี โปรตีน 45 กรัม แพทย์ได้เก็บ 24-hr UUN เพื่อ
ประเมินสมดุลไนโตรเจนและปริมาณโปรตีนที่ควรได้รับต่อวันพบว่าผล 24-hr UUN เท่ากับ 8 กรัมต่อวัน
ดังนั้น สมดุลไนโตรเจน = ไนโตรเจนที่ได้รับ – ไนโตรเจนที่ขับออกมา
= (45/6.25) – (8+4) = 7.2 – 12 = -4.8
ดังนั้น สมดุลไนโตรเจนในผู้ป่วยรายนีเ้ ป็นลบ 4.8 กรัม/วัน
การแปลผลทางคลินิกมักใช้สมดุลไนโตรเจนเป็นตัวประเมินว่าผู้ป่วยต้องการให้โภชนบําบัดมากน้อยตามระดับความ
รุนแรงของการเกิดแคแทบอลิซึมของร่างกาย (ตารางที่ 6) ทั้งนี้การแปลผลจะแม่นยํามากขึ้นถ้าผู้ป่วยได้รับโปรตีนขณะที่ทํา
การเก็บปัสสาวะไม่เกิน 20 กรัมต่อวัน

ตารางที่ 6 การแปลผลปริมาณยูเรียไนโตรเจนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง (62)

ปริมาณยูเรียไนโตรเจนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง (กรัม/วัน) ระดับความรุนแรงของการเกิดแคแทบอลิซึมของร่างกาย
5-10 แคแทบอลิซึมน้อยหรือ ภาวะได้รบั อาหารตามปกติ
10-15 แคแทบอลิซึมปานกลาง
>15 แคแทบอลิซึมรุนแรง
26
คําแนะนําที่ 4.3 สัดส่วนของคาร์โบไฮเดรตและไขมัน
การกําหนดพลังงานและโปรตีนตามคําแนะนําข้อ 4.1 และ 4.2 พลังงานที่เหลือจะมาจากคาร์โบไฮเดรตและไขมัน โดย
สัดส่วนของพลังงานจากโปรตีนมักจะประมาณร้อยละ15-20, คาร์โบไฮเดรตร้อยละ 45-60 และไขมันร้อยละ 20-35 ของ
พลังงานที่ให้ต่อวัน
คุณภาพหลักฐาน 3 น้ําหนัก +/-
คําอธิบาย
ในทางปฏิบัติควรกําหนดปริมาณพลังงานและโปรตีนให้เพียงพอ พลังงานที่เหลือ (หลังจากลบพลังงานจากโปรตีน) มา
จากคาร์โบไฮเดรตและไขมัน เนื่องจากไม่มีการกําหนดสัดส่วนของพลังงานที่ชัดเจน นักกําหนดอาหารจะปรับสัดส่วนของไขมัน
ให้อยู่ในช่วงร้อยละ 20-35 และพลังงานที่เหลือจะจัดในรูปคาร์โบไฮเดรต ดังนั้นในทางปฏิบัติไม่จําเป็นต้องกําหนดสัดส่วน
คาร์โบไฮเดรตและไขมัน เว้นแต่ตอ้ งการกําหนดเพื่อวัตถุประสงค์เฉพาะ เช่น ผู้ป่วยที่มีรรู ั่วในท่อน้ําเหลือง (chylous fistula)
ในช่องอก (chylothorax) หรือในช่องท้อง (chylous ascites) เป็นต้น

คําแนะนําที่ 4.4 ความต้องการสารน้ํา

ปริมาณสารน้ําทั้งหมดทีร่ ่างกายต้องการต่อวันประมาณ 30-35 มล./กก./วัน โดยต้องประเมินร่วมกับโรคร่วม และสมดุล
น้ําในร่างกาย
คุณภาพหลักฐาน 3 น้ําหนักคําแนะนํา +
คําอธิบาย
น้ํามีความสําคัญต่อการดําเนินชีวิต ประมาณร้อยละ 60 ของน้ําหนักตัวในร่างกายคือน้ํา โดยสองในสามอยู่ในเซลล์
(Intracellular water) และอีกหนึ่งในสามอยู่นอกเซลล์ (extracelluar water) ในผู้ใหญ่ควรดื่มน้ําเฉลี่ย 2-3 ลิตร/วัน
(ประมาณ 30-35 มล./กก./วัน) (63) หรือถ้าคิดอัตราส่วนของความต้องการน้ํา (มล./วัน) เทียบกับพลังงาน (กิโลแคลอรี/วัน)
(ratio of average water intake, มล./วัน : estimated energy expenditure, กิโลแคลอรี/วัน) เฉลี่ย 1.2-1.5 (64)
อย่างไรก็ดีปริมาณสารน้ําในผู้ป่วยอาจจะต้องพิจารณาปัจจัยอื่น ๆ ร่วมด้วยเช่น อุณหภูมิรา่ งกาย การทํางานของไต โรคร่วม
หรือมีการสูญเสียสารน้ําไปในช่องทางอื่น ดังนั้นปริมาณสารน้ําควรพิจารณาสมดุลของสารน้ําในผู้ป่วยประกอบด้วย

คําแนะนําที่ 4.5 ความต้องการวิตามินและแร่ธาตุปริมาณน้อย (vitamins and trace elements)

แนะนําให้ผู้ป่วยได้รับวิตามินและแร่ธาตุปริมาณน้อยในปริมาณเทียบเท่ากับปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับ
ประจําวันสําหรับคนไทย (Thai dietary reference intake, Thai DRI) (ภาคผนวกที่ 4.1, 4.2 และ 4.3) ยกเว้นบางภาวะที่
ต้องการวิตามินและแร่ธาตุปริมาณน้อยที่แตกต่างไป
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +
คําอธิบาย
วิตามินเป็นสารอินทรีย์ที่ร่างกายไม่สามารถผลิตขึ้นมาได้และมีความสําคัญต่อการดํารงชีวิตและเมแทบอลิซึมต่าง ๆ
ในร่างกาย กรมอนามัยได้จัดทําข้อกําหนดปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจําวัน (dietary reference intake; DRI)
เป็นค่าอ้างอิงที่เป็นคําแนะนําปริมาณของสารอาหารที่คนปกติควรได้รับประจําวันเพื่อสุขภาพที่ดี ในผูป้ ่วยอาจจะมีการขาด
วิตามินและแร่ธาตุปริมาณน้อยตั้งแต่ก่อนเข้ามาอยู่ในโรงพยาบาล ความต้องการเพิ่มขึ้นหรือมีการสูญเสียเนื่องจากภาวะโรคที่
เป็นร่วมกับการกินอาหารไม่เพียงพอ ทําให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงในการขาดวิตามินและแร่ธาตุปริมาณน้อย ส่งผลให้การทํางาน
ของระบบต่าง ๆ ของร่างกายบกพร่อง กล้ามเนื้ออ่อนแรง แผลหายช้า รวมทั้งส่งผลต่อระบบภูมติ ้านทานของร่างกายอีกด้วย
กลุ่มที่เสี่ยงต่อความผิดปกติของวิตามินและแร่ธาตุปริมาณน้อย เช่น

27
 คนที่ดื่มแอลกอฮอล์ปริมาณมากเป็นระยะเวลานาน หรือมีโรคพิษสุราเรื้อรัง หรือโรคตับเรื้อรังจากแอลกอฮอล์มี
ความเสีย่ งต่อการขาดวิตามิน เช่น วิตามินเอ วิตามินบี1 วิตามินบี2 วิตามินบี6 โฟเลต วิตามินดี และสังกะสี (65)
 ภาวะเหลืองจากน้ําดีคั่ง (cholestatic jaundice) เสี่ยงต่อการขาดวิตามินละลายในไขมัน และควรระมัดระวังในการ
เสริมแมงกานีสและทองแดง
 ไตวายเรื้อรังและกลุม่ ที่ได้รับการบําบัดทดแทนไต เสี่ยงต่อการขาดวิตามินละลายน้ํา สังกะสี ซีลเี นียม ทองแดง
ในทางตรงข้ามระดับวิตามินเอในเลือดสูงขึ้นในผู้ที่มโี รคไตเรื้อรังซึ่งยังไม่ได้รับการบําบัดทดแทนไต ดังนั้นไม่แนะนํา
ให้เสริมวิตามินเอในกลุ่มนี้ ยกเว้นมีภาวะอื่นที่ทําให้ความต้องการวิตามินเอสูงขึ้นร่วมด้วย ในขณะที่วติ ามินดีหรือ
วิตามินอี ควรได้รับการเสริมในรายที่มีภาวะขาดหรือมีข้อบ่งชี้ (66, 67)
 ผู้ป่วยวิกฤต มีการอักเสบและอนุมลู อิสระที่เกิดมากขึ้น ร่วมกับการรับอาหารได้ลดลง ทําให้เสีย่ งต่อการขาดวิตามิน
และแร่ธาตุปริมาณน้อย นอกจากนี้พบว่าการเสริมวิตามินและสารต้านอนุมูลอิสระสัมพันธ์กับการลดอัตราตายลง
ร้อยละ 20 อย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ (RR = 0.8; 95% CI 0.7–0.92; P = 0.001) แต่ไม่พบความสัมพันธ์กับการติด
เชื้อ ระยะเวลาการนอนในหอผู้ป่วยวิฤต ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล หรือระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ
(54) อย่างไรก็ดีปริมาณ ความถี่ ช่องทางการให้ และระยะเวลาของการเสริมวิตามินและแร่ธาตุปริมาณน้อยยังมี
ความแตกต่างกันในแต่ละการศึกษา นอกจากนี้การทํางานของไตก็จําเป็นต้องนํามาพิจารณาในการเสริมวิตามินและ
แร่ธาตุปริมาณน้อยอีกด้วย
 กลุ่มผู้ป่วยที่มีการสูญเสียวิตามินและแร่ธาตุปริมาณน้อยมากขึ้น เช่น ผู้ที่มี GI fistula ท้องเสียเรื้อรัง การดูดซึม
สารอาหารผิดปกติ (malabsorption) สําไส้สั้น แผลไฟไหม้น้ําร้อนลวกรุนแรง หรือ Stevens–
Johnson syndrome (SJS) และ toxic epidermal necrolysis (TEN) เสี่ยงต่อการขาดโปรตีน วิตามินทั้งวิตามิน
ละลายน้ําและวิตามินไม่ละลายน้ํา สังกะสี ทองแดง ซีลีเนียม

28
 คําแนะนําที่ 5: การให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร

คําแนะนําที่ 5.1 การเริ่มให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร (enteral nutrition; EN)

5.1.1 ผู้ป่วยที่มีความเสีย่ งสูงต่อภาวะทุพโภชนาการและไม่สามารถกินอาหารได้อย่างเพียงพอ ควรเริม่ ให้ EN ภายใน
24-48 ชั่วโมง
5.1.2 ผู้ป่วยสามารถรับ EN ได้ดี ควรปรับเพิ่มปริมาณอาหารให้ได้ตามความต้องการพลังงานภายใน 72 ชั่วโมง
5.1.3 ผู้ป่วยที่รับอาหารทางสายให้อาหารไม่ได้ (feeding intolerance) ควรปรับเพิม่ ปริมาณอาหารอย่างระมัดระวังให้ได้
ตามความต้องการพลังงานภายใน 5-7 วัน
5.1.4 หากไม่สามารถให้พลังงานได้ตามต้องการ ควรพิจารณาให้อาหารทางหลอดเลือดดําเสริม (supplemental
parenteral nutrition; SPN) ควบคู่ไปกับ EN
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +
คําอธิบาย
จากข้อมูลการศึกษาแบบ prospective observational study ในผู้ป่วยวิกฤตพบว่า เมื่อผู้ป่วยได้รับพลังงานจาก
อาหารในแต่ละวันไม่เพียงพอสะสมไปเรื่อย ๆ ผลรวมของพลังงานที่ขาดไป ผลรวมของปริมาณพลังงานที่ขาดไป (cumulative
energy deficit) ในแต่ละวันมากขึ้นมีความสัมพันธ์กับอัตราการติดเชื้อแทรกซ้อนและอัตราการตายทีเ่ พิ่มขึ้น(68, 69) และ
พบว่าในผู้ป่วยที่ได้รับพลังงานมากขึ้นสัมพันธ์กับอัตราการตายที่ลดลง (70) กําหนดช่วงเวลาที่ควรเริม่ ให้ EN นั้นส่วนใหญ่มา
จากข้อมูลการศึกษาแบบ systematic review และ meta-analysis ในกลุ่มผู้ป่วยวิกฤต โดยพบว่าการเริม่ ให้ EN ภายใน 24-
48 ชั่วโมง (เฉลี่ย 36 ชั่วโมง) หลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสามารถลดอัตราการการติดเชื้อ ลดระยะเวลาในการ
นอนโรงพยาบาล และมีแนวโน้มลดอัตราตายในผู้ป่วยหลากหลายกลุ่มเมื่อเปรียบเทียบกับการเริม่ ให้ EN ช้ากว่า 48 ชั่วโมง ทั้ง
ผู้ป่วยวิกฤตทางอายุรกรรมและทางศัลยกรรม (16, 18) ผู้ป่วยหลังการผ่าตัด (71) และผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (72) ใน
กรณีที่ผู้ป่วยไม่มีความเสี่ยงต่อกลุม่ อาการ refeeding จึงแนะนําให้แพทย์ปรับเพิ่มปริมาณพลังงานให้ได้ตามความต้องการ
พลังงานของผู้ป่วยภายในเวลา 48-72 ชั่วโมง นับจากที่เริ่มให้อาหารทางสายให้อาหาร การให้ EN แก่ผู้ป่วยในวันแรกควร
เริ่มต้นที่พลังงาน 10 กิโลแคลอรี/กก./วัน หรือประมาณร้อยละ 30 ของความต้องการพลังงานของผู้ป่วย หากผู้ป่วยรับอาหาร
ได้ดีวันทีส่ องควรปรับเพิม่ พลังงานขึ้นเป็นร้อยละ 60-70 ของความต้องการพลังงานและเพิ่มเป็นร้อยละ 90-100 ของความ
ต้องการพลังงานในวันที่สามของการให้ EN ตามลําดับ การปรับเพิ่มอาหารทางสายให้อาหารในอัตราที่ไม่ช้าหรือเร็วจนเกินไป
จะช่วยให้ผู้ป่วยรับอาหารทางสายให้อาหารได้ดีขึ้น ลดความเสี่ยงต่อการเกิดกลุ่มอาการ refeeding โดยไม่ทําให้ผู้ป่วยอยู่ใน
สภาวะทีไ่ ด้รับอาหารไม่เพียงพอนานจนเกินไป
ในกรณีที่ผู้ป่วยสามารถรับอาหารได้ดีควรเพิ่มปริมาณอาหารจนได้ตามเป้าหมายใน 48-72 ชั่วโมง (50) ในผู้ป่วยที่
รับอาหารทางสายให้อาหารไม่ได้ (feeding intolerance) ควรปรับเพิ่มปริมาณอาหารอย่างช้า ๆ ด้วยความระมัดระวังเพื่อให้
ได้ตามความต้องการพลังงานของผู้ป่วยภายใน 5-7 วัน (50)หากไม่สามารถให้พลังงานได้ตามต้องการภายในระยะเวลาที่
แนะนําไว้ ควรพิจารณาให้ SPN ควบคู่ไปกับ EN เพื่อให้ผปู้ ่วยได้รับพลังงานอย่างเพียงพอ

คําแนะนําที่ 5.2 ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการ refeeding ควรได้รับการประเมินความเสี่ยงก่อนเริ่มให้โภชนบําบัด

กําหนดแนวทางการให้โภชนบําบัดอย่างเหมาะสม โดยให้วติ ามินบี 1 (thiamin) เริม่ ให้อาหารและสารน้ําในปริมาณน้อยและ
ปรับเพิ่มช้า ๆ จนได้ตามความต้องการพลังงานภายใน 4-10 วัน รวมถึงการเฝ้าติดตาม ระวัง/แก้ไขภาวะเกลือแร่ผิดปกติ และ
ภาวะการให้สารน้าํ เกินอย่างใกล้ชดิ
5.2.1 ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดกลุม่ อาการ refeeding

29
5.2.2 แก้ไขภาวะขาดน้ํา (dehydration) และตรวจระดับเกลือแร่ในร่างกาย (โซเดียม โพแทสเซียม ฟอสฟอรัส และ
แมกนีเซียม) ให้การแก้ไขถ้ามีระดับเกลือแร่ผิดปกติ
5.2.3 ให้วิตามินบี1 ขนาด 200-300 มก./วัน อาจจะให้ในรูปแบบยารับประทานชนิดเม็ด (100 มก. 1 เม็ด 2-3 ครั้งต่อวัน)
หรือในรูปแบบยาฉีดในกรณีทไี่ ม่สามารถให้ยาเข้าทางเดินอาหารได้ โดยควรให้อย่างน้อย 30 นาที ก่อนเริ่มให้โภชน
บําบัดและควรให้ต่อเนื่องกันอย่างน้อย 2 วัน (ยาฉีด) หรืออาจให้ต่อไปจนถึง 10 วัน (ยารับประทานชนิดเม็ด) หรือ
จนกว่าผู้ป่วยได้รับพลังงานตามเป้าหมายที่ตั้งไว้ นอกจากนี้ควรได้รบั วิตามินรวมและแร่ธาตุอื่นๆ อย่างครบถ้วน
5.2.4 ในวันแรกควรให้พลังงานประมาณ 10 กิโลแคลอรี/กก./วัน จากนั้นค่อย ๆ ปรับเพิ่มพลังงานอย่างช้า ๆ เช่น เพิ่มครั้ง
ละ 5-10 กิโลแคลอรี/กก./วัน จนถึงพลังงานเป้าหมายภายในเวลา 4-10 วัน เป็นต้น
5.2.5 การให้สารน้ําและโซเดียม ปรับตามสมดุลสารน้ํา การเปลี่ยนแปลงน้าํ หนัก และอาการทางคลินิก
5.2.6 ติดตามอาการทางคลินิกและการเปลี่ยนแปลงระดับของโพแทสเซียม แมกนีเซียม และฟอสฟอรัสในเลือดอย่าง
ใกล้ชิดในช่วงที่ปรับเพิ่มพลังงาน รวมถึงแก้ไขระดับเกลือแร่ผิดปกติที่เกิดขึ้น
คุณภาพหลักฐาน 3 น้ําหนักคําแนะนํา +
คําอธิบาย
ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะขาดสารอาหารมาเป็นเวลานาน กินอาหารลดลง มีการดูดซึมสารอาหารลดลง หรือมีการสูญเสีย
สารอาหาร กลุ่มทีม่ ีความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการ refeeding แสดงในตารางที่ 7 นอกจากนี้ The national institute for health
and clinical excellence (NICE) กําหนดเกณฑ์ในการคัดกรองกลุม่ เสี่ยงต่อกลุ่มอาการ refeeding (ตารางที่ 8)
กลุ่มอาการ refeeding คือภาวะผิดปกติของเกลือแร่ในร่างกายซึ่งเกิดตามหลังการให้สารอาหารในปริมาณที่ไม่เหมาะสม
หลังจากที่อดอาหารเป็นระยะเวลานาน ร่างกายจะมีการปรับตัวทําให้ระดับเกลือแร่ต่าง ๆ ในเซลล์ลดลง หลังจากที่มีการให้
อาหาร พลังงานจากสารอาหารโดยเฉพาะคาร์โบไฮเดรตที่เข้าสูร่ ่างกายจะไปกระตุ้นกระบวนการเผาผลาญพลังงานให้เพิ่มขึ้น
อย่างรวดเร็ว มีการกระตุ้นการหลัง่ อินซูลิน ทําให้เกลือแร่ในเลือดเกิดการเคลื่อนที่เข้าสูเ่ ซลล์ล์ และมีการใช้เกลือแร่และ
วิตามินบางตัวที่มีหน้าทีเ่ กี่ยวข้องกับกระบวนการเผาผลาญพลังงานอย่างรวดเร็ว จนอาจเกิดอาการและอาการแสดงของภาวะ
เกลือแร่ที่ต่ําลง หรือภาวะขาดวิตามิน ความผิดปกติที่พบในกลุ่มอาการ refeeding ได้แก่
 ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ํา (hypokalemia) เกิดขึ้นหลังจากที่มีเก็บโพแทสเซียมเข้ามาในเซลล์ (cellular
uptake) ในขณะที่มีการสร้างไกลโคเจนและโปรตีน เนื่องจากโพแทสเซียมเป็นประจุบวกที่สําคัญในเซลล์
(intracellular cation) เพื่อให้สมดุลกับประจุลบของโปรตีน (negative charges on protein)
 ภาวะฟอสฟอรัสในเลือดต่ํา (hypophosphatemia) เนื่องจากถูกใช้ไปในกระบวนการ phosphorylation ของ
กลูโคส และการสร้าง ATP เพิ่มขึน้ นอกจากนี้อาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตและแคลเซียมสูง จะทําให้ฟอสฟอรัสลดลง
โดยอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูงทําให้มีการเพิ่มของอินซูลินทําให้มีการเก็บฟอสฟอรัสเข้ามาในเซลล์ ในขณะที่
แคลเซียมในอาหารจะจับกับฟอสฟอรัสทําให้การดูดซึมฟอสฟอรัสลดลง
 ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่าํ (hypomagnesemia)เนื่องจากมีการเก็บแมกนีเซียมเข้าเซลล์เพิ่มขึ้น
 ภาวะขาดวิตามินบี 1 หลังจากให้อาหารจะมีการใช้วิตามินบี 1 มากขึ้น เนื่องจากวิตามินบี 1 เป็นโคแฟกเตอร์
(cofactor) ในกระบวนการ glycolysis ของคาร์โบไฮเดรต ทําให้มโี อกาสเกิดภาวะขาดวิตามินบี 1 เช่น
Wernicke’s encephalopathy และ/หรือ cardic beriberi ซึ่งความเสีย่ งจะสูงขึ้นในรายที่มีการอดอาหารเป็น
เวลานาน หรือในผู้ป่วยซึ่งมีความเสี่ยงต่อการขาดวิตามินบี 1 อยู่แล้ว เช่น ดื่มสุราเรื้อรัง ได้รับยาขับปัสสาวะเป็น
เวลานาน เป็นต้น
 ภาวะน้ําและเกลือคั่ง (salt and water retention) เป็นผลจากอินซูลินสูงขึ้นหลังได้รับคาร์โบไฮเดรต (พลังงาน)

30
กลุ่มอาการดังกล่าวสามารถเกิดตามหลังการให้สารอาหารได้ทั้ง EN และ PN แพทย์ควรตระหนักถึงกลุ่มอาการ refeeding
และเฝ้าระวังรวมทั้งแก้ไขความผิดปกติที่เกิดขึ้นอย่างทันท่วงทีคําแนะนําในการประเมินความเสี่ยงและแนวทางการปฏิบัติก่อน
การให้โภชนบําบัดตามระดับความเสี่ยง (73, 74) แสดงในตารางที่ 8 นอกจากนี้ยังมีการกําหนดแนวทางการประเมินซ้ํา การ
วินิจฉัยกลุ่มอาการ refeeding และการดูแลหลังจากให้โภชนบําบัดแล้วตามรูปที่ 2 (73)

ตารางที่ 7 กลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดกลุ่มอาการ refeeding (74)

น้ําหนักลดลงโดยไม่ตั้งใจ (>5% ใน 1 เดือน หรือ >7.5% ใน 3 เดือน หรือ >10% ใน 6 เดือน) หรือ
ผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการรุนแรง
กินอาหารได้ลดลง
- กินอาหารได้น้อยเป็นเวลานาน หรือ อดอาหาร >7 วัน
- Chronic alcoholism
- Eating disorder เช่น anorexia nervosa
- ผู้สูงอายุทีมีปญ ั หาซึมเศร้า
- ผู้ป่วยโรคทางสมองที่มีปัญหาเรื่องการกลืน
- ผู้ป่วยมะเร็ง หรือโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังอื่นๆ เช่น วัณโรค เอดส์ ปอดอุดกั้นเรื้อรัง
- ผู้ป่วยอ้วนรุนแรง (morbid obesity) ที่มีน้ําหนักลดอย่างมาก
- Diabetic hyperosmolar state
เพิ่มการสูญเสียสารอาหาร หรือ ดูดซึมสารอาหารลดลง
- ลําไส้สั้น ลําไส้ลม้ เหลว
- คลื่นไส้อาเจียน หรือ ถ่ายเหลวอย่างรุนแรง หรือภาวะ hyperemesis gravidarum
- หลังการผ่าตัดลดน้ําหนัก bariatric surgery
- ผู้ที่ได้รับยาขับปัสสาวะขนาดสูง หรือ ยาลดกรดเป็นระยะเวลานาน
- ผู้ที่มีการย่อยและการดูดซึมผิดปกติ เช่น Inflammatory bowel disease ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง

31
ตารางที่ 8 การประเมินความเสี่ยงของกลุม่ อาการ refeeding รวมทั้งแนวทางการให้โภชนบําบัด (73)
1. การประเมินความเสี่ยงของกลุ่มอาการ refeeding เบื้องต้น
ความเสี่ยงรอง (minor risk) ความเสี่ยงหลัก (major risk) กลุ่มเสี่ยง
 BMI <18.5 กก./ตร.ม  BMI <16 กก./ตร.ม.  อดอาหารประท้วงอดอาหาร
 น้ําหนักลดลงโดยไม่ได้ตั้งใจ >ร้อยละ10 ในช่วง  น้ําหนักลดโดยไม่ได้ตั้งใจ>ร้อยละ 15 ในช่วง รุนแรง
3-6 เดือน 3-6 เดือน  ผ่าตัดกระเพาะลดน้ําหนัก
 กินได้น้อยมากหรือไม่ได้กินอาหาร >5 วัน  กินได้น้อยมากหรือไม่ได้กินอาหาร >10 วัน ลําไส้สั้น
 มีประวัติดื่มสุราเรื้อรังหรือได้รับยาต่อไปนี้ อินซูลิน  ระดับโพแทสเซียม ฟอสฟอรัส หรือแมกนีเซียม  ผู้ป่วยมะเร็ง ผู้สูงอายุที่มโี รค
ยาเคมีบําบัด ยาลดกรด หรือยาขับปัสสาวะ ในเลือดต่ําก่อนได้รับอาหาร ร่วมเรื้อรัง
2. การป้องกันกลุ่มอาการ Refeeding ระหว่างการให้โภชนบําบัด
ประเมิน ไม่มีความเสีย่ ง ความเสี่ยงปานกลาง ความเสี่ยงสูง ความเสี่ยงสูงมาก
ความเสี่ยง ความเสี่ยงรอง 1 ข้อ ความเสี่ยงหลัก 1 ข้อ หรือ  BMI <14 กก./ตร.ม.
ความเสี่ยงรอง 2 ข้อ  น้ําหนักลดโดยไม่ได้ตั้งใจ >ร้อยละ 20
 ไม่ได้กินอาหารหรือกินน้อยมาก >15 วัน
การประเมิน แก้ไขภาวะขาดน้ําและให้สารน้ําอย่างระมัดระวังเพื่อป้องกันภาวะการให้สารน้ํามากเกิน (fluid overload)
ก่อนให้โภชน ไม่มี  แก้ไขภาวะเกลือแร่ที่ผิดปกติในผู้ป่วยทีม่ ีระดับโพแทสเซียม <3.5 มิลลิโมล/ลิตร,
บําบัด ฟอสฟอรัส <0.8 มิลลิโมล/ลิตร, แมกนีเซียม<0.7-0.75 มิลลิโมล/ลิตร
 ให้วิตามินบี 1 ขนาด 200-300 มก./วันและวิตามินรวมในวันที่ 1-10
 ทดแทน/แก้ไขการขาดแร่ธาตุปริมาณน้อย
 จํากัดโซเดียม 1 (มิลลิโมล/กก./วัน) ในวันที่ 1-7
วันที่ พลังงานจากทุกช่องทางการให้อาหาร (กิโลแคลอรี/กก./วัน)
ร้อยละของคาร์โบไฮเดรต โปรตีน และไขมัน คือ 40-60, 15-20 และ 30-40 ตามลําดับ
สารน้ํา (มล./กก./วัน) ขึ้นกับสมดุลสารน้ําเป็นศูนย์ การเปลี่ยนแปลงของน้ําหนัก
1-3 ตามความ พลังงาน 15-25 พลังงาน 10-15 พลังงาน 5-10
ต้องการพลังงาน สารน้ํา 30-35 สารน้ํา 20-25 สารน้ํา 20-25
4 30-35 พลังงาน 30 พลังงาน 15-25 พลังงาน 10-20
(คําแนะนํา 4.1) สารน้ํา 30-35 สารน้ํา 30-35 สารน้ํา 20-25
5 สารน้ํา 30-35 ตามความต้องการพลังงาน
6 (ไม่จํากัด) สารน้ํา 30-35 พลังงาน 30
สารน้ํา 30-35
7-9 ตามความต้องการพลังงาน พลังงาน 20-30
สารน้ํา 30-35 สารน้ํา 25-35
10 ขึ้นไป ตามความต้องการพลังงาน
สารน้ํา 30-35
โซเดียม ไม่จํากัด ไม่จํากัด จํากัด 1 มิลลิโมล/กก./วัน จํากัด 1 มิลลิโมล/กก./วัน
วันที่ 1-7 วันที่ 1-10
การติดตาม  ติดตามระดับเกลือแร่ทุกวันในสามวันแรก และทุก 2-3 วันหลังจากนั้น
 ติดตามอาการทางคลินิกของกลุ่มอาการ refeeding (ชีพจรเต้นเร็ว หายใจเร็ว บวม) รวมถึงสมดุลสารน้ําทุกวัน
 ติดตามการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจโดยเฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงสูงมาก

32
รูปที่ 2 การวินิจฉัยกลุ่มอาการ refeeding และการดูแลหลังจากให้โภชนบําบัด
ดัดแปลงจาก (73)

33
คําแนะนําที่ 5.3 การให้ EN โดยให้พลังงานต่ํากว่าความต้องการของผู้ป่วย (permissive underfeeding) สามารถยอมรับได้
ในผู้ป่วย 2 กลุ่มต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยภาวะทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลันที่ไม่ได้เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลว [acute lung injury (ALI)/adult
respiratory distress syndrome (ARDS)] ที่อ้วนและไม่มภี าวะทุพโภชนาการ
2. ผู้ป่วยที่มี BMI >30 กก./ตร.ม.
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +
คําอธิบาย
ข้อมูลการศึกษาแบบ multi-center randomized trial ในผู้ป่วย ALI/ARDS ที่ไม่มีภาวะทุพโภชนาการและอ้วน
(BMI เฉลี่ย 30 กก./ตร.ม.) เปรียบเทียบผลของการให้ EN ตามพลังงานที่ต้องการ (full feeding) กับการให้พลังงานเพียง
เล็กน้อย (trophic feeding) โดยเริ่มให้ EN แบบหยดต่อเนื่อง (continuous feeding) ในทั้งสองกลุ่มภายใน 6 ชั่วโมงหลังเข้า
สู่การศึกษา กลุ่ม full feeding เริม่ ให้ EN ที่อัตรา 25 มล./ชม. และเพิ่มขึ้นจนได้พลังงานตามที่ต้องการ 25-30 กิโลแคลอรี/
กก./วัน (ได้รับเฉลีย่ วันละ 1,300 กิโลแคลอรี คิดเป็นร้อยละ 80 ของความต้องการพลังงาน) ในขณะทีก่ ลุ่ม trophic feeding
เริ่มให้ EN ที่อัตรา 20 มล./ชม. ใน 6 วันแรก (ได้รับเฉลี่ยวันละ 400 กิโลแคลอรี คิดเป็นร้อยละ 25 ของความต้องการ
พลังงาน) และเพิ่มพลังงานจนได้ตามที่ต้องการในวันที่ 7 พบว่าทั้งสองกลุ่มมีจํานวนวันที่ไม่ต้องใช้เครือ่ งช่วยหายใจ
(ventilator-free days) อัตราการตายที่ 60 วัน และอัตราการติดเชื้อแทรกซ้อนไม่แตกต่างกัน (75) อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้
อายุไม่มาก (อายุเฉลี่ย 52 ปี) ไม่มภี าวะทุพโภชนาการและอ้วน มีระยะเวลาเฉลีย่ ของการนอนในหอผูป้ ่วยวิกฤตค่อนข้างสั้น
ประมาณ 5 วัน (75) อย่างไรก็ดี trophic feeding อาจจะไม่เหมาะในผู้ป่วยสูงอายุ อ้วนมากหรือผอมมาก หรือผู้ป่วยทีม่ ีโรค
รุนแรง (76)
การให้โภชนบําบัดในผู้ป่วยโรคอ้วนมีจุดประสงค์เพื่อลดการสลายมวลกล้ามเนื้อระหว่างที่ภาวะเจ็บป่วยยังคงดําเนิน
อยู่ หลีกเลีย่ งการให้พลังงานมากเกินไปซึ่งจะทําให้มรี ะดับน้าํ ตาลในเลือดสูงขึ้น เกิดการผลิตคาร์บอนไดออกไซด์เพิม่ มากขึ้น
จากการเผาผลาญพลังงานส่วนเกิน ตลอดจนเพิม่ ไขมันสะสมในร่างกายของผู้ป่วย เนื่องจากในปัจจุบนั ยังมีข้อถกเถียงกันมาก
ว่าวิธีใดคือวิธีที่เหมาะสมที่สดุ ในการคํานวณความต้องการพลังงานในผู้ป่วยโรคอ้วน และการวัดพลังงานโดยวิธี indirect
calorimetry ก็ยังมีข้อจํากัดในเรือ่ งเครื่องมือและบุคลากรทีส่ ามารถทําการวัดได้ คําแนะนําในการกําหนดปริมาณพลังงานที่
จะให้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมีแนวโน้มที่จะให้ permissive underfeeding ทั้งนี้เพื่อลดปัญหาที่จะเกิดตามมาจากการให้พลังงาน
มากเกินความต้องการดังที่กล่าวข้างต้น และเพื่อเหนีย่ วนําให้ร่างกายมีการสลายไขมันทีส่ ะสมไว้ออกมาใช้เป็นพลังงานอีกด้วย
(77, 78) จากการศึกษาพบว่า ในผู้ป่วยโรคอ้วนที่อยู่ในภาวะวิกฤติที่ได้รับปริมาณพลังงานที่ต่ํากว่าความต้องการพลังงานมี
จํานวนวันที่อยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤตินอ้ ยกว่า มีจํานวนวันที่ต้องให้ยาปฏิชีวนะน้อยกว่า และมีแนวโน้มที่จะลดจํานวนวันที่ต้องใช้
เครื่องช่วยหายใจเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับพลังงานตามปกติ (79) ตามคําแนะนําของ American Society of
Parenteral and Enteral Nutrition และ Society of Critical Care Medicine (A.S.P.E.N./SCCM) ได้กําหนดพลังงานใน
ผู้ป่วยวิกฤตที่อ้วนโดยให้ให้พลังงานเพียงร้อยละ 65-70 ของพลังงานที่วัดได้จาก indirect calorimetry หรือให้พลังงาน
11-14 กิโลแคลอรี/กก. น้ําหนักปัจจุบัน/วัน ในผู้ป่วยที่มี BMI อยู่ระหว่าง 30-50 กก./ตร.ม. หรือ 22-25 กิโลแคลอรี/กก.
น้ําหนักอุดมคติ/วันในผู้ป่วยที่มี BMI มากกว่า 50 กก./ตร.ม.และให้โปรตีน 2.0 กรัม/กก. น้ําหนักอุดมคติ/วันในผู้ป่วยที่มี BMI
อยู่ระหว่าง 30-40 กก./ตร.ม.หรือมากถึง 2.5 กรัม/กก. น้ําหนักอุดมคติ/วัน ในผู้ป่วยที่มี BMI มากกว่า 40 กก./ตร.ม. (54)

34
 คําแนะนําที่ 6: การเลือกสูตรอาหารสําหรับการให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร (Enteral Formulas)

ควรเลือกใช้อาหารทางการแพทย์สูตรมาตรฐานชนิด polymeric (standard polymeric formula) หรืออาหารชนิดปั่นผสม

(blenderized diet) เป็นอันดับแรก
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +
คําอธิบาย
อาหารทางการแพทย์สตู รมาตรฐานชนิด polymeric คือ ทางการแพทย์ที่มีสารอาหารครบถ้วนทั้งคาร์โบไฮเดรต
โปรตีน ไขมัน วิตามิน เกลือแร่ และแร่ธาตุที่จําเป็นต่อร่างกาย โดยสารอาหารหลัก (macronutrient) อยู่ในรูปที่ยังไม่ผ่าน
กระบวนการย่อย โดยทั่วไปจะมีความเข้มข้น 1-2 กิโลแคลอรี/มล. โดยส่วนใหญ่มักจะใช้ความเข้มข้น 1 กิโลแคลอรี/มล. แต่
จะเลือกใช้ความเข้มข้นที่สูงขึ้นได้ในกรณีที่ต้องจํากัดน้าํ อย่างไรก็ตามไม่แนะนําให้เริม่ ต้นด้วยอาหารทีม่ ีความเข้มข้นต่ํากว่า 1
กิโลแคลอรี/มล. เนื่องจากจะทําให้ผู้ป่วยได้รับอาหารไม่เพียงพอ การเลือกใช้อาหารทางการแพทย์ในผู้ป่วยที่รับอาหารผ่าน
สายให้อาหารควรเลือกอาหารทางการแพทย์สูตรมาตรฐานชนิด polymericทั้งสูตรมาตรฐานที่มีหรือไม่มีเส้นใยอาหาร (fiber)
หรืออาหารปั่นผสมก่อนอาหารทางการแพทย์สูตรเฉพาะโรคเสมอ หากผู้ป่วยมีปญ ั หาขณะที่ใช้อาหารทางการแพทย์สูตร
มาตรฐานจึงค่อยพิจารณาใช้อาหารทางการแพทย์สูตรเฉพาะโรคเป็นราย ๆ ไป โดยควรยึดตามหลักฐานการศึกษาว่าผู้ป่วย
กลุ่มนั้น ๆ จะได้ประโยชน์จากอาหารทางการแพทย์สตู รเฉพาะโรคสูตรใด สําหรับในรายที่ปลายสายอาหารอยู่ในลําไส้เล็ก
สามารถใช้อาหารทางการแพทย์สตู รมาตรฐานได้ ไม่มีความจําเป็นต้องใช้อาหารที่มีการย่อยบางส่วนหรือมี oligopeptide
(semielemental formula) (80, 81)

35
 คําแนะนําที่ 7: วิธีการให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร

คําแนะนํา 7.1 แนะนําให้ให้อาหารด้วยวิธีการให้อาหารแบบหยดต่อเนื่อง (continuous feeding) ในผู้ป่วยดังต่อไปนี้

7.1.1 ผู้ป่วยที่ใส่สายให้อาหารที่ปลายสายอยู่ในลําไส้เล็ก
7.1.2 ผู้ป่วยที่เสีย่ งต่อการสูดสําลัก
7.1.3 ผู้ป่วยวิกฤต
7.1.4 ผู้ป่วยที่งดอาหารเป็นเวลานาน
7.1.5 ผู้ป่วยที่ให้อาหารวิธีอื่นแล้วมีอาการรับอาหารไม่ได้ (feeding intolerance)
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา+/-
คําอธิบาย
การให้ EN ด้วยวิธี continuous feeding ตลอด 24 ชั่วโมง ควรใช้เครื่องควบคุมอัตราการหยดอาหาร (enteral
feeding pump) เพื่อให้สามารถควบคุมอัตราการหยดได้แน่นอนโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เริม่ ให้อัตราการหยดน้อย ๆ ใช้สําหรับ
ผู้ป่วยที่ใส่สายให้อาหารที่ปลายสายให้อาหารอยู่ที่ลาํ ไส้เล็ก ผู้ป่วยวิกฤต ผู้ป่วยที่งดอาหารเป็นเวลานาน หรือผู้ป่วยที่ให้อาหาร
โดยวิธีให้อาหารเป็นมื้อ (bolus feeding) หรือ ให้อาหารแบบหยดเป็นมื้อ (intermittent feeding) แล้วมี feeding
intolerance (82-84)

คําแนะนําที่ 7.2 แนะนําให้ให้อาหารด้วยวิธีหยดเป็นมื้อ (intermittent feeding) ในผู้ป่วยดังต่อไปนี้

7.2.1 ผู้ป่วยที่ใส่สายให้อาหารที่ปลายสายอยู่ในกระเพาะอาหาร
7.2.2 ผู้ป่วยเริ่มให้อาหารเป็นครั้งแรก
7.2.3 ผู้ป่วยที่ปรับตัวรับอาหารด้วยวิธี continuous feeding ได้ดีแล้ว
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +/-
คําอธิบาย
การให้ EN ด้วยวิธี intermittent feeding เป็นวิธีการให้อาหารโดยแบ่งอาหารให้เป็นมื้อ ผ่านสายให้อาหารช้า ๆ
ประมาณ 1-3 ชั่วโมงต่อมื้อ (ขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละราย) และมีช่วงพักระหว่างให้อาหารแต่ละมื้อ วิธีนี้ผู้ปว่ ยจะรับได้ดีกว่าวิธี
bolus feeding และแต่ละมื้ออาจให้ได้ปริมาณอาหารได้มากกว่าวิธี bolus feeding
ในกรณีที่ปลายสายให้อาหารอยู่ในลําไส้เล็กเริม่ ให้อาหารโดยวิธี continuous feeding หลังจากที่ผู้ปว่ ยปรับตัวรับ
อาหารได้ดีแล้วสามารถใช้ intermittent feeding ได้เพื่อให้ผู้ป่วยมีช่วงเวลาพักระหว่างมื้ออาหารและไม่ควรให้อาหารหมด
เร็วกว่า 3 ชั่วโมง (82-84)

คําแนะนําที่ 7.3 แนะนําให้ให้อาหารเป็นมื้อด้วยวิธี bolus feeding ในผู้ป่วยที่ใส่สายให้อาหารที่ปลายสายอยู่ในกระเพาะ

อาหารเท่านั้น และควรใช้ในผู้ป่วยอาการคงที่ซึ่งรับอาหารได้ดีแล้ว
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +/-
คําอธิบาย
การให้ EN ด้วยวิธีให้อาหารเป็นมือ้ (bolus feeding) โดยผ่านทาง syringe หรือถุงให้อาหารตาม gravity จึงทําให้อาหาร
หมดเร็ว โดยไม่ควรให้อาหารหมดเร็วกว่า 15 นาที (อัตราการให้ไม่ควรเร็วกว่า 60 มล./นาที) วิธีนี้ใช้กับสายที่มีปลายสายให้

36
อาหารอยู่ในกระเพาะอาหารเท่านัน้ ควรใช้ในผู้ป่วยที่สามารถปรับตัวในการรับอาหารได้ดีแล้ว หรือผูป้ ่วยที่วางแผนการให้ EN
ที่บ้าน ไม่ควรใช้วิธีนี้ในผู้ป่วยวิกฤตและผู้ป่วยที่เริ่มให้อาหารเป็นครัง้ แรก (84)

คําแนะนําที่ 7.4 EN ทุกชนิดที่ผสมเสร็จแล้วให้นําเข้าตู้เย็นทันทีหากยังไม่ได้ใช้ และสามารถเก็บไว้ในตู้เย็นไม่เกิน 24 ชั่วโมง

เมื่อนํามาแขวนให้ผู้ป่วยแล้ว แนะนําให้ใช้ระยะเวลาแขวนตามชนิดอาหารดังนี้

ชนิดอาหาร ระยะเวลาแขวนอาหารที่อุณหภูมิห้อง

1. อาหารปั่นผสม (blenderized diet) ไม่เกิน 2 ชั่วโมง (ดูคําอธิบายเพิ่มเติม)

2. อาหารสําเร็จรูปที่ต้องเตรียมใหม่ก่อนนําไปให้ผู้ป่วย
(อาหารผงสําเร็จรูปที่ต้องผสมก่อนให้ รวมถึงการเติมส่วนผสมอื่นๆ ไม่เกิน 4 ชั่วโมง
ลงในอาหาร)

3. อาหารสําเร็จรูปที่ไม่ต้องเตรียมใหม่ก่อนนําไปให้ผู้ป่วย
ไม่เกิน 8 ชั่วโมง
(อาหารสําเร็จรูปชนิดน้ําเปิดกระป๋องและเทใส่ชุดให้อาหาร)

4. อาหารสําเร็จรูปที่มีชุดให้อาหารมาต่อให้ผู้ป่วยได้ทันที สามารถให้ได้ 24-48 ชั่วโมง

(closed-system EN formulas) ขึ้นอยู่กับคําแนะนําของผู้ผลิต

คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +
คําอธิบาย
EN สามารถเกิดการปนเปื้อนเชื้อได้จากขั้นตอนการเตรียม การผสมก่อนนําไปให้ผู้ป่วย การเก็บรักษาอาหาร และ
การปนเปื้อนระหว่างการให้อาหาร อุณหภูมิที่สูงขึ้นของสิ่งแวดล้อมมีผลต่อการเจริญเติบโตของเชื้อ (85) EN ที่เตรียมเสร็จแล้ว
ควรนํามาให้ผู้ป่วยทันที หากยังไม่ใช้สามารถเก็บไว้ในตู้เย็นได้ไม่เกิน 24 ชั่วโมง และเมื่อนําอาหารออกมาจากตู้เย็น ควรอุ่น
โดยนําอาหารมาแช่ในน้ําอุ่นก่อนนํามาให้ผู้ป่วย
อาหารที่เสีย่ งต่อการปนเปื้อนเชื้อมากที่สุด ได้แก่ อาหารปั่นผสมที่เตรียมเองจากวัตุดิบธรรมชาติ นํามาทําให้สุก
และปั่นผสมให้เข้ากันตามความต้องการของผู้ป่วย เก็บเข้าตู้เย็น และแบ่งมาให้ผู้ป่วยเป็นมื้อ อาหารปั่นผสมนี้ แนะนําให้แขวน
ให้ผู้ป่วยไม่เกิน 2 ชั่วโมง (51, 86)
อาหารสําเร็จรูปชนิดผงหรือชนิดน้าํ หากนํามาผสมกับน้ําหรือส่วนผสมเพิ่มเติมถือว่ามีโอกาสปนเปื้อนเชื้อ
เช่นเดียวกัน แต่ขั้นตอนการเตรียมจะเสี่ยงน้อยกว่าอาหารปั่นผสม จึงแนะนําให้แขวนไม่เกิน 4 ชั่วโมง (87)
อาหารสําเร็จรูปชนิดน้ําที่นํามาเทใส่ชุดให้อาหาร โดยไม่มีการเติมส่วนผสม มีความเสี่ยงต่อการปนเปือ้ นเชื้อใน
ขั้นตอนการเตรียมน้อยกว่า จึงแนะนําให้แขวนไม่เกิน 8 ชั่วโมง (87)
สําหรับอาหารสําเร็จรูปที่มาพร้อมชุดให้อาหารสามารถนํามาต่อให้ผปู้ ่วยได้ทันทีให้แขวนไม่เกิน 24 ชั่วโมง หรือตาม
คําแนะนําของผู้ผลิต (87)

37
 คําแนะนําที่ 8: การบริหารยาผ่านสายให้อาหาร

คําแนะนําที่ 8.1 คําแนะนําทั่วไปในการบริหารยาผ่านสายให้อาหารแก่ผู้ป่วย

8.1.1 พิจารณาเลือกใช้ยารูปแบบรับประทานชนิดน้ําเป็นทางเลือกแรกในการบริหารยาผ่านสายให้อาหาร
8.1.2 ยารูปแบบรับประทานชนิดน้ําทีม่ สี ารให้ความหวานซอร์บิทอลเป็นส่วนประกอบควรมีการเจือจางยาก่อนด้วยน้ํา
สะอาดอย่างน้อย 10–30 มล. เพือ่ ลดอาการถ่ายเหลวในผู้ป่วย
8.1.3 ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการจํากัดน้ํา หรือไม่มียารูปแบบรับประทานชนิดน้าํ สามารถนํายารูปแบบรับประทานชนิดเม็ด
(tablet) มาบดละลายน้ํา หรือแยกฝาแคปซูลชนิดแข็ง (hard gelatin capsule) แล้วนําผงยาออกมาละลายน้ํา
หากเป็นแคปซูลชนิดนิ่ม (soft gelatin capsule) อาจใช้เข็มเจาะแคปซูล แล้วนําของเหลวภายในออกมาผสมกับน้ํา
ได้ ทั้งนี้ไม่ควรนํายารูปแบบรับประทานชนิดเม็ดบางตํารับ เช่น ยาเม็ดชนิดออกฤทธิ์เนิ่น (extended-release
tablet) ยาอมใต้ลิ้น (sublingual tablet) ยาเคมีบําบัดชนิดเม็ด เป็นต้น มาเตรียมเพื่อใช้ในการบริหารผ่านสายให้
อาหาร หากไม่ทราบหรือไม่แน่ใจ ควรปรึกษาเภสัชกรก่อนการเตรียมยาเสมอ
8.1.4 ควรล้างสายให้อาหารด้วยน้ําสะอาด 15–30 มล. ก่อนและหลังการให้ยาผ่านสายให้อาหารแต่ละครั้ง
8.1.5 เมื่อจําเป็นต้องบริหารยาหลายชนิด ควรแยกบริหารยาแต่ละชนิด และควรล้างสายให้อาหารด้วยน้ําสะอาด 10–15
มล. ก่อนการให้ยาชนิดต่อไป ไม่ควรผสมยาแต่ละชนิดเข้าด้วยกัน เพื่อบริหารพร้อมกันในคราวเดียว ในผู้ป่วยที่ได้รับ
ยาจํานวนมากและจําเป็นต้องจํากัดน้ํา ควรปรึกษาเภสัชกร
8.1.6 ไม่ควรผสมยาลงในอาหารที่บริหารให้แก่ผู้ป่วย ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ เช่น การผสมผงกรดอะมิโนจําเป็น
หรือวิตามินต่าง ๆ ลงในอาหาร และควรปรึกษาเภสัชกรทุกครั้ง เพื่อตรวจสอบความเข้ากันได้ของอาหารและยาที่
ต้องการผสม
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +/-
คําอธิบาย
แนวทางการบริหารยาผ่านสายให้อาหาร การเลือกใช้รูปแบบและชนิดของยาในการบริหารยาผ่านสายให้อาหาร
(แสดงในรูปที่ 3) (88-91) ควรพิจารณาเลือกใช้ยารูปแบบรับประทานชนิดน้ําเป็นทางเลือกแรก เนื่องจากสามารถบริหารได้
อย่างสะดวก นอกจากนี้ยังเป็นการหลีกเลี่ยงการอุดตันของสายให้อาหาร โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ใช้สายให้อาหารที่มีขนาดเล็ก
อย่างไรก็ตามยารูปแบบรับประทานชนิดน้ํา มักมีค่าออสโมแลลิตี (osmolality) สูงกว่าออสโมแลลิตีของของเหลวในทางเดิน
อาหาร เนื่องจากในตํารับยารูปแบบรับประทานชนิดน้าํ มักจะมีการเติมสารให้ความหวาน และสารเพิ่มความหนืด จึงทําให้
ตํารับยาน้าํ มีค่าออสโมแลลิตีสูง โดยปกติมักสูงกว่า 1,000 มิลลิออสโมล/กก. เมื่อบริหารยาผ่านสายให้อาหารลงสู่ลําไส้เล็ก ซึ่ง
มีค่าออสโมแลลิตีประมาณ 300–500 มิลลิออสโมล/กก. จึงส่งผลให้น้ํานอกเซลล์ลเ์ คลื่อนที่เข้าสู่ลาํ ไส้เล็ก เพื่อปรับสมดุลให้ค่า
ออสโมลแลลิตีของของเหลวในลําไส้เล็กกลับเข้าสู่สภาวะปกติ ผู้ป่วยจึงเกิดอาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ อาการถ่ายเหลว ปวด
เกร็งช่องท้อง ท้องอืด (abdominal distention) และอาเจียนได้ ส่วนประกอบหนึ่งในตํารับยาน้ําที่มกั ทําให้ผู้ป่วยมีอาการ
ถ่ายอุจจาระเหลวเป็นน้ํา (osmotic diarrhea) คือ ซอร์บิทอล (sorbitol) ซึ่งเป็นน้ําตาลแอลกอฮอล์ทําหน้าที่เป็นสารให้ความ
หวานในตํารับยาน้าํ สําหรับยารูปแบบรับประทานชนิดน้าํ ที่มีจําหน่ายในท้องตลาด มักมีสารให้ความหวานซอร์บิทอลเป็น
ส่วนประกอบในปริมาณที่แตกต่างกันไป นอกจากนี้ยังมียาในรูปแบบยาเตรียมสําหรับผู้ป่วยเฉพาะราย (extemporaneous
preparation) ที่เภสัชกรในโรงพยาบาลเป็นผู้ตั้งตํารับเอง โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อบริหารยาในขนาดที่แม่นยําให้แก่ผู้ป่วยเด็ก
เล็กที่ต้องการใช้ยาขนาดต่ํา และง่ายต่อการบริหารผ่านสายให้อาหารในผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหาการกลืน หรือไม่สามารถกินยา
เม็ดได้ ซึ่งตํารับยาเตรียมสําหรับผูป้ ่วยเฉพาะรายนี้ มักมีการใช้น้ํากระสายยา (solvent) ที่มีส่วนผสมของซอร์บิทอลเป็นตัวทํา
ละลาย และเพิ่มความหวานเพื่อให้ตํารับยาสามารถกินได้ง่าย ซึ่งน้ํากระสายยาชนิดนี้มักมีค่าออสโมแลลิตสี ูง เมื่อบริหารผ่าน

38
สายยางให้อาหารที่ลงสูล่ ําไส้เล็กโดยตรงจึงควรมีการเจือจางยาก่อนเสมอ เพื่อลดอาการถ่ายเหลว โดยสามารถคํานวณ
ปริมาตรของยาน้ําที่ควรบริหารให้แก่ผู้ป่วยได้จากสูตรดังนี้

ปริมาตรยาน้ําที่บริหาร (mL) = ค่าออสโมแลลิตีของยาน้ํา (mOsm/kg) x ปริมาตรของยาน้ําที่ใช้ตามขนาดยา (mL)

ค่าออสโมแลลิตีทีต้องการ (mOsm/kg)

หมายเหตุ: ค่าออสโมแลลิตีทตี่ ้องการ คือ ค่าออสโมแลลิตีที่เท่ากับของเหลวในทางเดินอาหาร (300-500 mOsm/kg )

mL, มิลลิลิตร; mOsm/kg, มิลลิออสโมลต่อกิโลกรัม

อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยบางรายที่มภี าวะบวมน้ําซึ่งต้องได้รับการจํากัดน้ํา หรือในกรณีที่ยารูปแบบรับประทานที่

ต้องการบริหารให้ผู้ป่วยนั้นไม่มีชนิดน้ํา วิธีการแก้ไขปัญหาอีกหนึ่งทางเลือก คือ การนํายารูปแบบรับประทานชนิดเม็ด
(tablet) มาบดละลายน้ํา หรือแยกฝาแคปซูลชนิดแข็ง (hard gelatin capsule) แล้วนําผงยาออกมาละลายน้ํา หากเป็น
แคปซูลชนิดนิ่ม (soft gelatin capsule) อาจใช้เข็มเจาะแคปซูล แล้วนําของเหลวภายในออกมาผสมกับน้ํา แม้วิธีการเตรียม
ยาดังกล่าวจะไม่เพิ่มออสโมแลลิตขี องสารละลายยาเท่ากับการบริหารยารูปแบบรับประทานชนิดน้ํา แต่สิ่งที่ต้องพึงระวังอย่าง
ยิ่งในการบริหารสารละลายยาที่เตรียมจากยาชนิดเม็ด หรือยาแคปซูลชนิดแข็ง คือ การอุดตันของสายให้อาหาร โดยเฉพาะ
ผู้ป่วยที่ใส่สายให้อาหารที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง <8 Fr นอกจากนี้ยารูปแบบรับประทานชนิดเม็ดบางตํารับเป็นยาไม่เหมาะสม
สําหรับนํามาเตรียมเพื่อบริหารผ่านสายให้อาหาร เช่น
 ยาเม็ดชนิดออกฤทธิ์เนิ่น (extended-release tablet) การบดเม็ดยาชนิดนี้จะเป็นการทําลายระบบนําส่งยา ทําให้
ยาถูกปลดปล่อยออกมาอย่างรวดเร็วเป็นปริมาณมาก ส่งผลให้มรี ะดับยาสูงสุดที่ก่อให้เกิดพิษได้ จากนัน้ ระดับยาที่
ลดลงอย่างรวดเร็วจะส่งผลให้ประสิทธิภาพการรักษาลดลง อาจเกิดความล้มเหลวในการรักษาได้
 ยาเม็ดทีม่ ีการเคลือบแบบพิเศษเพือ่ ให้ออกฤทธิ์ที่ลําไส้เล็ก (enteric-coated tablet) เป็นรูปแบบยาทีต่ ้องการให้
เกิดการดูดซึมทีล่ ําไส้เล็ก หรือป้องกันกรดในกระเพาะอาหารทําลายยา การบดเม็ดยาจะทําลายคุณสมบัติเหล่านี้
และอาจทําให้ยาบางชนิดถูกทําลายโดยกรดในกระเพาะอาหาร ทําให้ประสิทธิภาพในการรักษาลดลงได้ อย่างไรก็
ตามในกรณีที่จําเป็นยาบางชนิดอาจเตรียมยาเพื่อบริหารผ่านสายให้อาหารได้ โดยใช้วิธีการเตรียมพิเศษ ยกตัวอย่าง
เช่น ยา omeprazole และ lansoprazole หากต้องการบริหารให้ผู้ป่วยที่มีปลายสายให้อาหารอยู่ในกระเพาะ
อาหาร ให้เตรียมยาโดยถอดแคปซูลออก แล้วนําแกรนูลข้างใน (ห้ามบดแกรนูล) มาผสมน้ําผลไม้ที่มีฤทธิ์เป็นกรด
เช่น น้ําส้ม น้ําแอปเปิล้ น้ําสับปะรด เป็นต้น แต่หากผู้ป่วยมีปลายสายให้อาหารอยู่ในลําไส้เล็กให้ผสมด้วยสาร
ละลายที่มีฤทธิ์เป็นด่าง เช่น โซเดียมไบคาร์บอเนต
 ยาอมใต้ลิ้น (sublingual tablet) การบดเม็ดยาชนิดนี้จะทําให้การดูดซึมยาลดลง เนื่องจากยาชนิดนีไ้ ม่ได้ถูก
ออกแบบมาเพื่อดูดซึมบริเวณทางเดินอาหาร จึงอาจทําให้ประสิทธิภาพในการรักษาลดลงได้
 ยาเคมีบําบัดชนิดเม็ดหรือยาที่มีคณ ุ สมบัติเป็น cytotoxic, carcinogenic หรือ teratogenic agents การบดเม็ดยา
เหล่านี้เพื่อบริหารยาผ่านสายให้อาหารเป็นสิ่งที่ไม่ควรปฏิบตั ิ เนื่องจากอาจทําให้เกิดการฟุ้งกระจายของยา และเป็น
อันตรายต่อบุคลากรผู้ปฏิบัติงานได้ หากมีความจําเป็นในการบดเม็ดยาอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ควรนําเม็ดยาใส่ในถุง
พลาสติก ปิดถุงให้สนิท แล้วใช้ช้อนบดโดยระวังไม่ให้ถุงพลาสติกที่หอ่ หุ้มยาแตกออก
สําหรับยาที่ห้ามหักแบ่ง บด เคี้ยว หรือทําให้เม็ดยาแตกโดยเด็ดขาด มักจะเป็นยาที่ถูกออกแบบให้มีการควบคุมการออกฤทธิ์
ในรูปแบบยาออกฤทธิ์นาน ชื่อยามักลงท้ายด้วย CR, SR, MR, XL หรือ XR เป็นต้น ทั้งนี้ข้อมูลยาที่ห้ามหักแบ่ง บด เคี้ยว หรือ
ทําให้เม็ดยาแตก และแนวทางการบริหารยาผ่านสายให้อาหารลงสู่ลําไส้เล็กส่วนต่าง ๆ ได้รวบรวมไว้ในภาคผนวก 5 และ 6
ตามลําดับ (92-94)
39
รูปที่ 3 แนวทางการบริหารยาผ่านสายให้อาหาร

คําแนะนําที่ 8.2 อันตรกิริยาระหว่างยาและอาหาร (drug-nutrient interaction; DNI) ในผู้ป่วยทีไ่ ด้รับอาหาร และยาเข้า

ทางเดินอาหารร่วมกัน
8.2.1 ควรมีการตรวจสอบข้อมูลเกี่ยวกับการเกิด DNI ทุกครั้งก่อนการบริหารยาในรูปแบบรับประทานให้แก่ผู้ป่วยทุกรายที่
ได้รับ EN โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิด DNI ได้แก่ ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยทีม่ โี รคร่วมจํานวน
มาก ผู้ป่วยวิกฤต และผู้ป่วยที่ได้รบั continuous feeding
8.2.2 ไม่ควรผสมยาและอาหารใด ๆ เข้าด้วยกัน หากไม่มีข้อมูลหรือหลักฐานทางวิชาการที่ยืนยันความเข้ากันได้ของสาร
ทั้งสองชนิด

40
8.2.3 ควรหลีกเลี่ยงการบริหารอาหารร่วมกับยาที่มีข้อมูลชัดเจนในการก่อให้เกิด DNI หากมีความจําเป็นในการใช้ยา
ดังกล่าว ควรมีการจัดการปัญหาอย่างเหมาะสมตามกลไกการเกิด DNI เช่น การปรับขนาดยาให้เหมาะสม หรือการ
ปรับเวลาในการบริหารยาและอาหาร เป็นต้น หากไม่ทราบข้อมูลการเกิด DNI ควรปรึกษาเภสัชกร
คําอธิบาย
ประเภทของอันตรกิริยาระหว่างยาและอาหาร แบ่งออกเป็น 4 ประเภท (95) ได้แก่
1) Type I: ex vivo bioinactivations เป็นอันตรกิริยาที่มีกลไกเกี่ยวข้องกับการเกิดปฏิกริ ิยาทางเคมี (chemical
reactions) หรือทางกายภาพ (physical reactions) ซึ่งเกิดขึ้นก่อนที่ยาหรืออาหารจะเข้าสู่ร่างกายของผู้ป่วย โดยอันตร
กิริยาชนิดนี้มักเกิดจากความไม่เข้ากันของสาร ซึ่งสามารถพบได้ในขั้นตอนของการเตรียม หรือการบริหารยาร่วมกับ
กระบวนการให้ EN หรือ PN ดังนัน้ ผู้ป่วยที่ได้รับอาหารด้วยวิธีเหล่านี้ จึงเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิดอันตรกิรยิ า
ระหว่างยาและอาหารแบบ Type I โดยอันตรกิรยิ านี้อาจเกิดขึ้นจากการผสมยาและอาหารเข้าด้วยกัน ดังนั้นวิธีที่ดีที่สุดใน
การหลีกเลี่ยงอันตรกิริยาชนิดนี้ คือ ไม่ควรผสมยา และอาหารใดๆ เข้าด้วยกัน หากไม่มีข้อมูล หรือหลักฐานทางวิชาการที่
ยืนยันความเข้ากันได้ของสารทั้งสองชนิด
2) Type II: absorption phase-associated interactions เป็นอันตรกิริยาที่พบได้บ่อยที่สุดในการปฏิบตั ิงานทางคลินิก
และสามารถพบได้ในผู้ป่วยที่ได้รับการบริหารยา และอาหารทางปาก หรือทางเดินอาหารเท่านั้น อันตรกิริยาชนิดนี้ยังถูก
แบ่งย่อยออกเป็น 3 แบบตามกลไกการเกิด ได้แก่
 Type IIA interaction เป็นอันตรกิริยาที่เกิดขึ้นเนื่องจากยา หรืออาหารที่ผู้ป่วยได้รับมีผลเปลี่ยนแปลงการ
ทํางานของเอนไซม์ซึ่งทําหน้าที่แปรสภาพยาที่ได้รับร่วมกัน
 Type IIB interaction เป็นอันตรกิริยาที่เกิดขึ้นเนื่องจากยา หรืออาหารที่ผู้ป่วยได้รับมีผลเปลี่ยนแปลงการ
ทํางานของ transport protein ที่พบบริเวณเยื่อหุ้มเซลล์ล์ของผนังลําไส้เล็ก ซึ่งบางชนิดเป็นโปรตีนที่ทําหน้าที่
ควบคุมการนํายา หรือสารต่างๆ เข้าสู่เซลล์ล์ของร่างกาย (influx transporters) เช่น organic anion
transport protein (OATP), organic cation transporter type 2 (OCTN2), oligopeptide transporter
type 1(PEPT1) และบางชนิดทําหน้าที่ขับยา และสารต่างๆ ออกจากเซลล์ล์ของร่างกาย (efflux
transporters) เช่น P-glycoprotein (P-gp), breast cancer resistance protein (BCRP) เป็นต้น
 Type IIC interaction เป็นอันตรกิริยาที่เกิดผ่านกลไกการรวมตัวหรือจับกัน (binding) ของยา และอาหาร
เกิดเป็นสารประกอบเชิงซ้อน (complexation) หรือกระบวนการใดๆ ที่เกิดขึ้นในทางเดินอาหาร และทําให้
การดูดซึมและการออกฤทธิ์ของยาลดลง
การจัดการเบื้องต้นเพื่อลดโอกาสการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาและอาหารชนิดนี้ สําหรับอันตรกิรยิ า Type IIA และ
IIB สามารถทําได้โดยหลีกเลีย่ งการบริหารอาหารร่วมกับยาทีม่ ีข้อมูลการเกิดอันตรกิริยาดังกล่าวหรือหากจําเป็นต้องมี
การใช้ยา ก็ควรปรับขนาดยาให้เหมาะสม เพื่อให้ได้ผลการรักษาทีด่ ที ี่สุด และลดการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา
ส่วนอันตรกิริยา Type IIC สามารถแก้ไขได้โดยการปรับเวลาในการบริหารยาและอาหารให้หา่ งจากกัน โดยควรหยุดการ
บริหารอาหารเหลวอย่างน้อย 15–30 นาที ก่อนและหลังการบริหารยา ทั้งนี้พึงระลึกถึงความเพียงพอของอาหารที่ผู้ป่วย
ได้รับและผลกระทบที่เกิดจากอันตรกิริยาระหว่างยาและอาหาร (96)
3) Type III: physiologic action-associated interactions การเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาและอาหารชนิดนี้เกิดขึ้น
ภายหลังจากยา หรืออาหารซึ่งเป็นคู่อันตรกิริยาถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดอย่างสมบูรณ์แล้ว อันตรกิริยาชนิดนี้เกิดผ่าน
กลไกที่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติทางจลนศาสตร์บางอย่างของยา หรืออาหารที่ได้รับผลกระทบจากอันตรกิริยา
เช่น การกระจายตัวเข้าสู่เซลล์ล์ หรือเนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกาย กระบวนการนําส่งสาร หรือกระบวนการเมแทบอลิซึม
นอกจากนี้อันตรกิริยาชนิดนี้ยังก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงหน้าที่การทํางานของโคแฟกเตอร์ เช่น clotting factors หรือ
41
 ฮอร์โมนในร่างกายบางชนิดอีกด้วย ซึ่งเป็นอันตรกิรยิ าที่เกิดขึ้นบริเวณตัวรับ (receptor) ของเนื้อเยื่อหรือเซลล์เป้าหมาย
(target cells)
สําหรับการจัดการปัญหาอันตรกิรยิ าระหว่างยา และอาหารชนิด Type III นั้น การปรับเวลาในการบริหารยา หรือ
อาหารให้ห่างจากกันนั้น ไม่สามารถช่วยลดการเกิดปัญหาจากอันตรกิริยาระหว่างยาและอาหารชนิดนี้ได้ การป้องกัน และ
แก้ไขปัญหาจากอันตรกิริยาชนิดนีส้ ามารถทําได้โดยการปรับขนาดยาให้เหมาะสม เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ดีที่สุด และลด
การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา
4) Type IV: elimination phase-associated interactions เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของกระบวนการกําจัดสารออกจาก
ร่างกายทางไต หรือทางตับและระบบทางเดินน้ําดี ซึ่งอันตรกิริยาบางชนิดอาจเกิดจากการที่ยา หรืออาหารมีการแข่งขัน
กันจับกับ tissue-specific transport protein ในกระบวนการกําจัดออกจากร่างกาย เช่น การจํากัดอาหารที่มโี ซเดียมทํา
ให้ระดับโซเดียมในเลือดลดลง ซึ่งสามารถกระตุ้นให้เกิดการดูดกลับของยา lithium ทางต่อหน่วยไต (renal tubular
reabsorption) ได้เพิ่มมากขึ้น
ทั้งนี้ผู้ป่วยที่ได้รบั อาหารและยาทางสายให้อาหารมีแนวโน้มในการเกิดอันตรกิรยิ าระหว่างยาและอาหารชนิดที่ I
และ II ได้มากที่สุด

อันตรกิริยาระหว่างยาและอาหารที่สําคัญในการบริหารยาผ่านสายให้อาหาร (88-90, 97-99)

1. ยา phenytoin สามารถถูกดูดซับโดยสายให้อาหาร นอกจากนี้ตัวยา phenytoin ยังรวมตัวกับโปรตีน และเกลือ
แคลเซียมในสูตรอาหาร เกิดเป็นสารประกอบเชิงซ้อนทําให้ยาถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดน้อยลง ในผูป้ ่วยที่
จําเป็นต้องได้รับยานีผ้ ่านสายให้อาหาร ควรมีการติดตามวัดระดับยาในเลือดอย่างใกล้ชิด เพื่อปรับขนาดยาให้
เหมาะสม
2. ยา carbamazepine สามารถถูกดูดซับโดยสายให้อาหารได้
3. ยา warfarin สามารถจับกับโปรตีนแอลบูมินในเลือดได้มากถึงร้อยละ 99 ดังนั้นยา warfarin จึงอาจจับรวมตัวกับ
โปรตีนในสูตรอาหารเหลวที่บริหารทางสายให้อาหาร ทําให้ยาถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดน้อยลง และส่งผลลดฤทธิ์
ของยา warfarin ในการต้านการแข็งตัวของเลือดได้ นอกจากนี้การให้ยา warfarin ร่วมกับอาหารที่มปี ริมาณ
วิตามินเคสูง เช่น ผักใบเขียวชนิดต่าง ๆ ส่งผลให้การออกฤทธิ์ของยา warfarin ลดลงได้เช่นกัน ในทางตรงกันข้าม
การให้ยา warfarin ร่วมกับอาหารที่มีปริมาณวิตามินอีสูง จะทําให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกมากขึ้น
4. ยาต้านจุลชีพในกลุ่ม fluoroquinolones จากการศึกษาอันตรกิรยิ าของยาในกลุ่ม floroquinolones หลาย
การศึกษาพบว่ายา ciprofloxacin, levofloxacin และ ofloxacin สามารถรวมตัวกับองค์ประกอบในอาหารเหลวที่
มีคุณสมบัตเิ ป็นประจุบวก (cation) เช่น แคลเซียม, แมกนีเซียม, เหล็ก เป็นต้น เกิดเป็นสารประกอบเชิงซ้อน
นอกจากนี้ยังอาจเกิดการรวมตัวกับโปรตีนในสูตรอาหารเหลว ทําให้ยาถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดน้อยลงได้ อย่างไร
ก็ตามพบว่ายา moxifloxacin ไม่เกิดอันตรกิริยาดังกล่าวข้างต้น (100)
5. ยา levothyroxine: ยา levothyroxine ละลายได้น้อย และสามารถถูกดูดซับโดยสายให้อาหารได้ นอกจากนี้ตัว
ยายังสามารถรวมตัวกับองค์ประกอบในอาหารเหลวทีม่ ีคุณสมบัติเป็นประจุบวก (cation) เช่น แคลเซียม,
แมกนีเซียม, เหล็ก เป็นต้น เกิดเป็นสารประกอบเชิงซ้อน ทําให้ยาถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดน้อยลงได้
6. ยา levodopa/carbidopaซึ่งใช้ในการรักษาโรคพาร์กินสัน (Parkinson’s disease) จะถูกดูดซึมผ่านทางเดิน
อาหารลดลง เมื่อบริหารยาร่วมกับอาหารเหลวที่มีโปรตีนสูง เนื่องจากกรดอะมิโนจะรบกวนการดูดซึมของยาส่งผล
ให้ระดับยาในกระแสเลือดของผู้ปว่ ยลดต่าํ ลง และการรักษาไม่เกิดประสิทธิผล (101)

42
 คําแนะนําที่ 9: การประเมินและการติดตามหลังการให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร

คําแนะนําที่ 9.1 ควรประเมินผู้ปว่ ยในโรงพยาบาลทีไ่ ด้รับ EN โดยการสอบถามอาการและตรวจร่างกายผู้ป่วยเป็นประจํา

คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +/-
คําอธิบาย
ควรซักถามอาการและตรวจร่างกายผู้ป่วยทีไ่ ด้รับทางสายให้อาหารเป็นประจํา เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยสามารถรับ
อาหารได้ครบตามที่กําหนดหรือไม่ และมีภาวะแทรกซ้อนจากการให้อาหารทางสายให้อาหารหรือไม่ อาการที่ควรสอบถาม
จากผู้ป่วย ได้แก่ มีอาการปวดท้องหรือแน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว ยังรู้สึกหิวหลังจากได้รับอาหารทางสายให้อาหาร
หรือไม่ อาการเจ็บในโพรงจมูกหรือคอในกรณีที่ใช้ NG tube การตรวจร่างกายควรตรวจสอบตําแหน่งของสายให้อาหาร มี
รอยแผลหรือลักษณะที่บ่งบอกว่ามีการอักเสบจากการกดทับของสายให้อาหารในโพรงจมูก ช่องปากและคอหรือไม่ ตรวจ
อาการแสดงต่าง ๆ ทางหน้าท้อง และการตรวจร่างกายอื่น ๆ เพื่อประเมินสมดุลสารน้ํา (volume status) ทบทวนบันทึก
ปริมาณสารน้ําเข้าออก ติดตามผลการตรวจระดับน้ําตาลในผู้ป่วยทีม่ คี วามเสีย่ งต่อการเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดสูง
(hyperglycemia) รวมทั้งระดับอิเล็กโทรไลท์ในเลือดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดกลุ่มอาการ refeeding ซึ่งเป็น
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ

คําแนะนําที่ 9.2 ควรติดตามว่าผูป้ ่วยได้รับพลังงานเพียงพอหรือไม่

คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +/-
คําอธิบาย
จากการศึกษาแบบ observational study ในผู้ป่วยวิกฤต พบว่าผูป้ ่วยที่ได้รับพลังงานไม่เพียงพอต่อความต้องการ
ในแต่ละวันสะสมไปเรื่อย ๆ (cumulative energy deficit) มีความสัมพันธ์กับอัตราการเกิดภาวะติดเชื้อแทรกซ้อนที่เพิ่มขึ้น
(69) แพทย์ผู้ดูแลควรกําหนดความต้องการพลังงานและสารอาหารของผู้ป่วยแต่ละราย และติดตามประเมินว่าผู้ป่วยได้รับ
อาหารตามปริมาณทีส่ ั่งหรือไม่ เช่น มีการงดให้อาหารก่อนการทําหัตถการหรือการส่งตรวจที่ไม่มีความจําเป็นต้องงดอาหาร
หรือไม่ มีการงดอาหารเนื่องจากการแปลผล gastric residual volume (GRV) ที่ไม่เหมาะสมหรือไม่ ซึ่งการสื่อสารที่ดี
ระหว่างบุคลากรในทีมที่ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยจะช่วยลดปัญหาการหยุดให้อาหารทางสายให้อาหารทีไ่ ม่จําเป็น และช่วยให้
ผู้ป่วยได้รับพลังงานตามเป้าหมายมากขึ้น ผู้ป่วยได้รับพลังงานจากอาหารอย่างเพียงพอ คือ ผู้ป่วยที่ได้รับพลังงานอย่างน้อย
ร้อยละ 70-80 ของความต้องการพลังงานในแต่ละวัน ซึ่งเป็นจุดตัดที่หลายการศึกษาพบว่าช่วยลดอัตราการเกิดภาวะติดเชื้อ
แทรกซ้อน และมีแนวโน้มที่จะลดอัตราตายได้ (102-104)

คําแนะนําที่ 9.3 ควรมีการจัดทําเกณฑ์วิธีในการให้อาหารทางสายให้อาหารแก่ผู้ป่วย (EN feeding protocol) ใน

โรงพยาบาลเพื่อใช้ในการดูแลผู้ป่วยที่ต้องการโภชนบําบัด

คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +/-

คําอธิบาย
การจัดทําเกณฑ์วิธีในการให้อาหารทางสายให้อาหารแก่ผู้ป่วยเป็นวิธีการที่ช่วยให้การเริม่ ให้โภชนบําบัดเร็วขึ้นผู้ป่วย
ได้รับอาหารมากขึ้น และให้ EN อย่างปลอดภัย (105) โดยควรเลือกใช้เกณฑ์วิธีในการให้อาหารทางสายให้อาหารแก่ผปู้ ่วยที่
ได้รับการตรวจสอบความสมเหตุสมผลแล้ว เช่น เกณฑ์วิธี volume-based feeding หรือ multi-strategy top-down มาใส่
ในส่วนของ feeding protocol

43
 Volume-based feeding ทําได้โดยตั้งเป้าหมายสารอาหารที่จะให้ผู้ป่วยในแต่ละวัน แม้จะมีการหยุดให้อาหาร
ชั่วคราวด้วยเหตุผลใด ๆ สามารถปรับอัตราการให้อาหารเพิ่มขึ้นได้ภายหลัง เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารครบตามเป้าหมาย
(106)
Multi-strategy top-down เป็นการคาดการณ์ว่าผู้ป่วย (โดยเฉพาะในผู้ป่วยวิกฤต) มีความเสีย่ งในการเกิด
feeding intolerance ดังนั้นจึงมีการนําหลายกลยุทธ์มาใช้กับผู้ป่วยตั้งแต่เริม่ ต้นการให้อาหาร เช่น การเลือกใช้ volume-
based feeding, ยกศีรษะสูงขณะให้อาหาร, ใช้ chlorhexidine ทําความสะอาดช่องปาก, ใช้ยากระตุ้นการเคลื่อนไหวของ
ลําไส้ (prokinetics) หรือการใช้ postpyloric feeding เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถรับอาหารได้ เมื่อผู้ป่วยรับอาหารได้ดีจึงค่อย ๆ
ถอนบางกลยุทธ์ออก (50)

คําแนะนําที่ 9.4 ในผู้ป่วยที่ได้รับ EN ทุกรายควรประเมิน feeding intolerance ด้วยอาการทางคลินกิ อาจจะใช้ gastric

residual volume (GRV) ร่วมในการพิจารณา อย่างไรก็ตามไม่ควรใช้ค่าของ GRV เพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัยภาวะ
feeding intolerance หรือหยุดการให้อาหาร ข้อแนะนําในการแปลผล GRV และการดูแลผู้ป่วย ดังรูปที่ 4
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +/-
คําอธิบาย
การวัด GRV เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยทีไ่ ด้รับอาหารทางสายให้อาหารที่ปฏิบัตสิ ืบต่อกันมานาน มักเข้าใจว่า
การที่ผู้ป่วยมี GRV สูงจะทําให้ผู้ปว่ ยเสี่ยงต่อการสูดสําลักอาหาร ส่งผลให้บุคลากรทางการแพทย์ลังเลที่จะให้ EN ต่อและสั่ง
หยุด EN ไว้ชั่วคราว และเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยได้รับพลังงานไม่เพียงพอ (107) จากหลักฐานการศึกษาในปัจจุบันพบว่ามีปัจจัย
หลายอย่างที่มผี ลต่อการวัด GRV และไม่มีการกําหนดวิธีมาตรฐานในการวัดที่ชัดเจน ทําให้ค่าที่วัดได้ไม่มีความน่าเชื่อถือใน
การแปลผล GRV ที่วัดได้ไม่สอดคล้องกับปริมาตรจริงของอาหารในกระเพาะอาหารขณะนั้น และไม่สามารถใช้วินิจฉัยภาวะ
อาหารตกค้างในกระเพาะอาหารนานผิดปกติ (delayed gastric emptying) ได้ (108) การศึกษาของ Montejo และคณะ ถึง
ผลของจุดตัด GRV ที่ 200 และ 500 มล. ในการหยุดการให้อาหารชั่วคราวในผู้ป่วยวิกฤตพบว่าการเกิดท้องเสีย อาเจียน
สํารอก และการสูดสําลักไม่แตกต่างกันทั้งสองกลุ่ม นอกจากนี้ยังไม่พบความแตกต่างของการเกิดปอดอักเสบติดเชื้อ
(pneumonia) ระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ ระยะเวลาการนอนในหอผู้ป่วยวิกฤต ระยเวลาการนอนโรงพยาบาล หรือ
อัตราตาย (109) สอดคล้องกับการศึกษาของ McClave และคณะทีไ่ ม่พบความสัมพันธ์ของ GRV กับการสํารอก หรือการสูด
สําลัก การใช้จุดตัดที่ 200 มล. หรือ 400 มล. เกิดการสํารอกหรือการสูดสําลักไม่แตกต่างกัน (107) ในทางกลับกันการยกเลิก
การวัด GRV กลับทําให้ผู้ป่วยได้รบั อาหารอย่างเพียงพอมากขึ้น การศึกษาของ Pollard และคณะ พบว่าการไม่วัด GRV เทียบ
กับการใช้จุดตัด GRV ที่ 250 มล. ทําให้ผู้ป่วยวิกฤตได้รับอาหารมากขึ้น โดยการเกิดการอาเจียนและการเกิดปอดอักเสบใน
ผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจ (ventilator associated pneumonia, VAP) ไม่แตกต่างกัน (110) เช่นเดียวกับการศึกษาของ
Reignier และคณะใช้จุดตัด GRV 250 มล.เทียบกับการไม่วัด GRV และใช้อาการทางคลินิก (สํารอก อาเจียน ท้องอืดมาก)
เป็นข้อบ่งชี้ในการหยุดให้อาหารชัว่ คราวพบว่ากลุ่มทีไ่ ม่วัด GRV ได้รับอาหารครบตามที่กําหนดมากกว่ากลุ่มที่วัด GRV ในขณะ
ที่ระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ การเกิด VAP การติดเชื้อในหอผู้ป่วยวิกฤต ระยะเวลาการนอนในหอผู้ป่วยวิกฤต และ
อัตราตายไม่แตกต่างกัน (111)
จากข้อมูลการศึกษาที่เพิ่มมากขึ้นทําให้เวชปฏิบัติในปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะลดความสําคัญของการวัด GRV ในการ
ดูแลผูป้ ่วยที่ให้อาหารทางสายให้อาหารและให้ความสําคัญในการวินจิ ฉัยภาวะ feeding intolerance ด้วยอาการและอาการ
แสดงอื่นแทน เริ่มมีการแนะนําให้ยกเลิกการวัด GRV ในผูป้ ่วยที่ให้อาหารทางสายให้อาหารในบางประเทศ (54) ซึ่งมีข้อดีคือ
จะทําให้การปรับเพิ่มปริมาณอาหารทางสายให้อาหารที่ให้แก่ผู้ป่วยได้ถึงตามเป้าหมายเร็วขึ้น อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อมูล
การศึกษาถึงผลของการใช้ GRV ทีจ่ ุดตัดต่าง ๆ กันในการดูแลผู้ป่วย ในประเทศไทยซึ่งอาจจะมีความแตกต่างกับผู้ป่วยใน

44
ต่างประเทศ จึงแนะนําให้ใช้ GRV ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการสูดสําลักอาหารและใช้จุดตัดของค่า GRV ที่ 200 และ 400
มิลลิลิตรในการกระตุ้นให้แพทย์ผดู้ ูแลตื่นตัวในการประเมินผู้ป่วยและค้นหาสาเหตุของ feeding intolerance และให้การดูแล
รักษาอย่างเหมาะสม ไม่ควรใช้ค่า GRV เพียงอย่างเดียวในการหยุดให้อาหารทางสายให้อาหาร แต่ควรใช้อาการทางคลินิกร่วม
พิจารณาด้วย ข้อแนะนําในการแปลผล GRV และดูแลผู้ป่วยดังรูปที่ 4

รูปที่ 4 ข้อแนะนําในการแปลผล gastric residual volume (GRV) และดูแลผู้ป่วย

คําแนะนําที่ 9.5 ผู้ป่วยที่ได้รับ EN ทุกคนควรได้รับการประเมินความเสีย่ งต่อการสูดสําลักอาหาร

คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +/-
คําอธิบาย
ปัจจัยเสี่ยงต่อการสูดสําลักอาหารในผู้ป่วยที่ได้รับอาหารทางสายให้อาหารได้แก่ อายุมากกว่า 70 ปี มีระดับความ
รู้สึกตัวผิดปกติ (altered mental status) ใส่ท่อช่วยหายใจหรือ nasoenteric tube ผู้ป่วยที่นอนหงาย (supine) เป็น
เวลานาน และผู้ป่วยที่ได้รับ EN ด้วยวิธี bolus feeding (112)

คําแนะนําที่ 9.6 ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการสูดสําลักอาหาร ควรพิจารณาการดูแลเพื่อลดความเสี่ยงดังนี้

 จัดให้ผู้ป่วยนอนอยู่ในท่ายกศีรษะสูง 30-45 องศา

45
  ให้อาหารทางสายให้อาหารโดยวิธี continuous feeding
 ใช้สายให้อาหารลึกลงไปในระดับลําไส้เล็ก
 ให้ prokinetic agent
 ทําความสะอาดช่องปากด้วยน้ํายาบ้วนปาก chlorhexidine
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +/-
คําอธิบาย
ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสีย่ งต่อการสูดสําลักควรได้รับการดูแลเพื่อลดความเสี่ยงโดยจัดให้ผู้ป่วยนอนอยู่ในท่ายกศีรษะสูง
30-45 องศา หลีกเลี่ยงหรือใช้ยา sedation ให้น้อยที่สดุ เปลีย่ นตําแหน่งปลายสายให้อาหารจากกระเพาะอาหารเป็นลําไส้
เล็ก ให้อาหารทางสายให้อาหารด้วยวิธี continuous feeding ซึ่งจะทําให้ผู้ป่วยรับอาหารได้ดีขึ้น (51) การใช้ยา prokinetic
ได้แก่ metoclopramide ขนาด 10 มิลลิกรัม วันละ 4 ครั้ง ซึ่งสามารถใช้ได้ทั้งยารูปแบบรับประทานชนิดเม็ดและยาฉีด (54)
หรือ erythromycin ขนาด 200-250 มิลลิกรัม วันละ 2-4 ครั้ง (113, 114) (ในประเทศไทยมีเฉพาะยารูปแบบรับประทาน
ชนิดเม็ดและชนิดน้ํา) มีการศึกษาว่าสามารถกระตุ้นการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารให้ดีขึ้น ช่วยลด GRV ได้ จากการ
ศึกษาพบว่า erythromycin มีประสิทธิภาพในการกระตุ้นการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารได้ดีกว่า metoclopramide
และการใช้ยาทั้งสองตัวร่วมกันจะให้ผลการรักษาที่ดียิ่งขึ้น (115) ผลข้างเคียงของ metoclopramide ที่ควรระวัง ได้แก่
tardive dyskinesia ซึ่งมักพบในผู้สูงอายุและผูป้ ่วยที่มีการทํางานไตผิดปกติ การใช้ metoclopramide ในผู้ป่วยกลุม่ นี้ควร
พิจารณาปรับลดขนาดลง ส่วน erythromycin มีผลข้างเคียงคือ เป็นพิษต่อหัวใจ และอาจทําให้เกิดเชื้อดื้อยาได้ ผลข้างเคียง
ของยาทั้งสองตัวที่พบร่วมกันได้แก่ ภาวะ prolonged QT
การเกิด VAP พบได้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต ส่งผลให้ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลนานขึ้น ค่าใช้จ่ายสูงขึน้ เพิ่มภาวะ
แทรกซ้อนและอัตราตาย นอกจากนี้ยังพบว่าสุขภาพในช่องปากมีสว่ นในการเกิด VAP การทําความสะอาดช่องปากของผู้ป่วย
ด้วยน้ํายาล้างปาก chlorhexidine ช่วยลดจํานวนแบคทีเรีย และลดการเกิด VAP การศึกษาแบบ meta-analysis ผล
การศึกษาส่วนใหญ่สนับสนุนการทําความสะอาดช่องปากด้วย chlorhexidine สามารถช่วยลดการเกิด VAP (116-118) แต่ยัง
ไม่มีข้อสรุปว่าความเข้มข้นใดดีที่สดุ การวิเคราะห์กลุ่มย่อยตามความเข้มข้นและความถี่ของ chlorhexidine พบว่า ความ
เข้มข้น 2% และความถี่ของการทําความสะอาด 4 ครั้งต่อวัน ลดการเกิด VAP อย่างมีนัยสําคัญทางสถิติ (118) สอดคล้องกับ
การศึกษาของ Zand et al. ที่ทําในผู้ป่วยวิกฤตที่ใส่ท่อช่วยหายใจ เปรียบเทียบการใช้ chlorhexidine 0.2% และ 2% ทํา
ความสะอาดช่องปากวันละ 2 ครั้ง พบว่าในกลุ่มที่ได้ 2% chlorhexidine เกิด VAP ต่ํากว่าอย่างมีนยั สําคัญทางสถิติ (119)

46
 คําแนะนําที่ 10: ภาวะแทรกซ้อนรวมทั้งแนวทางการป้องกันและแก้ไข

คําแนะนําที่ 10.1 การป้องกันและแก้ไขสายให้อาหารอุดตัน

10.1.1 การป้องกันสายให้อาหารอุดตันโดยการล้างสายให้อาหารด้วยน้ําสะอาดอย่างน้อย 30 มล. ทุกครั้งก่อนและหลังให้
อาหารและ/หรือยา หลังดูดของเหลวออกจากทางเดินอาหาร หรือทุก 4 ชม. ของการให้อาหารแบบ continuous
feeding
10.1.2 กรณีที่สายให้อาหารอุดตันและไม่สามารถล้างสายด้วยน้ําสะอาดได้ อาจจะใช้สารละลายเอนไซม์จากตับอ่อนและ
โซเดียมไบคาร์บอเนต (ไม่แนะนําให้ใช้สารละลายที่มีฤทธิ์เป็นกรดในการล้างสาย) หรือปรึกษาแพทย์ผู้ใส่สายให้
อาหาร ก่อนจะพิจารณาเปลี่ยนสาย
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +/-
คําอธิบาย
การดูแลและล้างสายสายให้อาหารด้วยน้ําสะอาดสามารถป้องกันการอุดตันได้ โดยควรล้างสายก่อนและหลังการให้
อาหารและ/หรือยา และหลังดูดของเหลวออกจากทางเดินอาหาร ปริมาตรน้ําสะอาดที่ใช้ในการล้างสายในการให้อาหารแบบ
continuous feeding มีความแตกต่างกันในทางปฏิบัติตั้งแต่ 20-100 มล. และแนะนําให้ล้างสายทุก 4-8 ชั่วโมงในขณะที่มี
การใช้น้ําสะอาดตั้งแต่ 15-100 มล. ล้างสายก่อนและหลังการให้อาหารแบบ bolus หรือ intermittent feeding การใช้น้ํา
สะอาดมากขึ้นจะช่วยลดการอุดตันของสายให้อาหาร อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่จําเป็นต้องจํากัดน้ําอาจจะต้องใช้น้ําสะอาด
ปริมาณน้อยลงในการล้างสาย (51) อย่างไรก็ตามสายให้อาหารมีโอกาสเกิดการอุดตันได้ขึ้นกับสูตรอาหารที่ใช้ การให้ยาบาง
ชนิดในสายให้อาหาร การไม่เข้ากันของอาหารและยา รวมถึงการดูแลที่ไม่เหมาะสม โดยเฉพาะสายให้อาหารขนาดเล็กจะเกิด
การอุดตันได้ง่าย ดังนั้นไม่ควรใช้สายอาหารในการให้ยา แต่ถ้าจําเป็นต้องให้ยาทางสายให้อาหารควรทําตามคําแนะนําข้อ 8.1
(รูปที่ 3) การใช้น้ําสะอาดล้างสายให้อาหารเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการอุดตันของสายให้อาหาร
ในกรณีที่สายให้อาหารอุดตันและไม่สามารถล้างสายด้วยน้ําสะอาด มีการใช้เอนไซม์ตับอ่อน viokase (non-enteric
coated pancreatic enzyme ซึง่ ประกอบด้วย lipase 8,000 IU, amylase 30,000 IU, protease 30,000 IU)
1เม็ด บดละลายน้ํา 5 มล. และเติมสารละลายโซเดียมไฮดรอกไซด์จนได้สารละลายที่มีพีเอช 7.9 สามารถแก้ไขการอุดตันของ
สายให้อาหารได้ โดยสารละลายทีม่ ีเอนไซม์ที่มีพีเอช 7.9 มีประสิทธิภาพมากกว่าน้ําเปล่าที่ปรับพีเอชจนได้ 7.9 ดังนั้น
ประสิทธิภาพที่เกิดขึ้นน่าจะมาจากเอนไซม์มากกว่าความเป็นด่างของสารละลาย (120) การศึกษาต่อมาใช้ viokase 1 เม็ด
บดรวมกับกับโซเดียมไบคาร์บอเนต (324 มก.) 1 เม็ด ละลายในน้ําอุ่น 5 มล. ฉีดเข้าไปในสายให้อาหารขนาด 8 Fr ที่มีการอุด
ตัน สามารถแก้ไขการอุดตันของสายได้ถึง ร้อยละ 96 (121) เนื่องจาก viokase ไม่มจี ําหน่ายในประเทศไทย เอนไซม์ตับอ่อน
ที่มีข้อมูลการศึกษาในการแก้ไขการอุดตันของสายให้อาหารที่มีจาํ หน่ายในประเทศไทย คือ creon การศึกษาของ Stumpf
และคณะ ใช้โซเดียมคาร์บอเนต (650 มก.) 1 เม็ดบดและละลายในน้ําสะอาด 5-10 มล. หลังจากละลายแล้ว แกะ creon
12000 1 แคปซูลซึ่งมี lipase 12,000 IU, protease 38,000 IU และ amylase 60,000 IU เทแกรนูลลงในสารละลาย
โซเดียมคาร์บอเนต จะได้สารละลายสีน้ําตาลอ่อน นําสารละลายใส่ในสายให้อาหารที่มีการอุดตัน กดบีบ (clamp) สายทิ้งไว้
5-15 นาที คลายการบีบ (unclamp) สายให้อาหารแล้วใช้น้ําอุ่นดันและดูดเบา ๆ ในสายให้อาหาร ในการศึกษาดังกล่าวส่วน
ใหญ่ใช้ Creon ในขนาด lipase 12,000 IU แต่มีส่วนน้อยที่มีการใช้ lipase 6,000 IU (ร้อยละ 5) และ lipase 24,000 IU
(ร้อยละ 2.5) พบว่าประสิทธิภาพของการแก้ไขการอุดตันของสายให้อาหารเพิ่มขึ้นตามขนาดของ lipase 6,000 IU, 12,000IU
และ 24,000 IU สามารถแก้ไขการอุดตันของสายให้อาหารได้ร้อยละ 20, 46 และ 67 ตามลําดับ (122) ดังนั้นหากจะนํามา
ปรับใช้ในประเทศไทยก็นา่ จะใช้ creon 10000 (lipase 10,000 IU, protease 600 IU, amylase 8,000 IU) 1-2 แคปซูล

47
 ไม่แนะนําให้ใช้สารละลายที่มีฤทธิ์เป็นกรดในการล้างสาย เช่นน้ําอัดลม (carbonate soda) น้ําส้มสายชู น้ํามะนาว
หรือน้ําผลไม้ เพราะสารละลายที่เป็นกรดจะไปทําปฏิกริ ิยากับโปรตีนในอาหารอาจจะเกิดการอุดตันมากขึ้น และอาจจะทําให้
อายุของสายให้อาหารสั้นลง ในกรณีที่ไม่ประสบความสําเร็จควรปรึกษาแพทย์ผู้ใส่สายให้อาหารก่อนพิจารณาเปลีย่ นสาย

คําแนะนําที่ 10.2 กรณีสายให้อาหารทางรูเปิดกระเพาะเลื่อนหลุดหลังใส่สายภายใน 7–10 วันแรก ควรนําผู้ป่วยมา

โรงพยาบาลทันที เพื่อใส่สายใหม่ที่ตําแหน่งเดิมโดยวิธีการส่องกล้องหรือเทคโนโลยีรังสี กรณีสายให้อาหารทางรูเปิดกระเพาะ
เลื่อนหลุดหลังใส่สายระยะเวลาหนึ่งจนกระทั่งรูใส่สายพัฒนาขึ้นชัดเจน (หลังใส่สายเกินกว่า 7–10 วัน) สามารถใส่สายขนาด
เท่าเดิมโดยเร็วที่สดุ เพื่อป้องกันรูปดิ โดยควรถ่ายภาพรังสีก่อนให้อาหารในกรณีสงสัยว่าตําแหน่งสายอยู่ไม่ถูกต้อง
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +

คําแนะนําที่ 10.3 ในกรณีที่มีความผิดปกติของสายให้อาหารรูเปิดกระเพาะควรประเมินหาสาเหตุและหาวิธีการแก้ไขที่

เหมาะสม
 หากพบว่ามี granulation tissue รอบรูเปิด ควรรักษาด้วยการจี้ซลิ เวอร์ไนเตรท
 หากพบการติดเชื้อรอบ ๆ รูเปิดควรให้ยาปฏิชีวนะแบบกินหรือผ่านทางสายให้อาหาร (มักไม่จําเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ
ทางหลอดเลือดดํา) อย่างไรก็ตามการส่งเนื้อเยื่อเพาะเชื้อไม่ได้จําเป็นทุกกรณี เนื่องจากอาจแปลผลผิดพลาดจากการ
ปนเปื้อนจุลินทรีย์อื่น ๆ บริเวณผิวหนังการติดเชื้อรอบ ๆ สายให้อาหารมักไม่รุนแรง และไม่จําเป็นต้องถอดสายให้อาหาร
ออก ยกเว้นกรณีตดิ เชื้อรุนแรง เช่น necrotizing fasciitis เป็นต้น
 หากพบการรั่วซึมที่บริเวณผิวหนังซึ่งอักเสบรุนแรง แนะนําให้ยาลดกรด เปลี่ยนเป็น postpyloric feeding และปรึกษา
ผู้เชี่ยวชาญ
 หากจําเป็นต้องถอดสายให้อาหารออก ควรให้ปากแผลปิดก่อนพิจารณาใส่สายใหม่ที่ตําแหน่งเดิมหรือเปลี่ยนตําแหน่ง
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +

คําแนะนําที่ 10.4 อาหารทางสายให้อาหารไม่ใช่สาเหตุหลักของการเกิดท้องเสีย ควรประเมินหาสาเหตุอื่นและให้การรักษา

หากไม่พบสาเหตุอื่น อาจพิจารณาใช้สูตรอาหารที่มีใยอาหารสูง หรือเปลี่ยนเป็นอาหารสูตรเปปไทด์และ/หรือกรดไขมันสายโซ่
ปานกลาง (medium chain triglyceride; MCT)
คุณภาพหลักฐาน 4 น้ําหนักคําแนะนํา +/-
คําอธิบาย
ปัญหาท้องเสียในผู้ป่วยที่ได้รับอาหารทางสายให้อาหารเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น ยา การใช้ยาฏิชีวนะเป็นระยะ
เวลานานส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงของแบคทีเรียในลําไส้ทําให้เกิดอาการท้องเสีย (antibiotic-associated diarrhea) การ
ติดเชื้อลําไส้อักเสบจาก C.difficile โรคประจําตัวหรือภาวะโรคในขณะนั้น และอาหารที่ให้ทางสายให้อาหารมีการปนเปื้อน
แบคทีเรีย การให้อาหารไม่เหมาะสม หรือส่วนประกอบของอาหาร เช่น ไม่มีใยอาหาร หรือมี fermentable
oligosaccharides, disaccharides, and monosaccharides and polyols (FODMAPs) สูง อย่างไรก็ตามอาหารทางสาย
ให้อาหารไม่ใช่สาเหตุหลักของการเกิดท้องเสียในผูป้ ่วยที่ได้รับอาหารทางสายให้อาหาร (123) หลังจากที่หาสาเหตุอื่น ๆ ของ
ท้องเสียและแก้ไขแล้ว อาจปรับ EN โดยพิจารณาลดอัตราการให้อาหารให้ช้าลง เปลีย่ นเป็น continuous feeding
ส่วนใหญ่ใยอาหารในอาหารทางการแพทย์มักจะมีใยอาหารทีไ่ ม่ละลายน้ําและใยอาหารทีล่ ะลายน้ํารวมกัน โดยใย
อาหารที่ไม่ละลายน้ําจะเพิ่มปริมาณของอุจจาระ เพิม่ การเคลื่อนไหวของลําไส้ ในขณะที่ใยอาหารทีล่ ะลายน้ําจะทําให้อุจจาระ
นุ่มขึ้นและจะถูก ferment ได้ด้วยแบคทีเรียในลําไส้ใหญ่ได้กรดไขมันสายสั้น (short chain fatty acid) หรือเรียกว่า
48
“prebiotics” ในส่วนของ FODMAPs มีคุณสมบัติของ prebiotics และ ใยอาหารละลายน้ําแต่ถ้าได้มากเกินไป หรือในผู้ป่วย
มีปัญหาลําไส้แปรปรวนอาจจะทําให้ท้องเสียได้ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยส่วนมากสามารถได้รับอาหารสูตรมาตรฐานได้ดี ไม่ว่าจะมี
หรือไม่มีใยอาหาร หากอาการท้องเสียยังไม่ดีขึ้นเราอาจจะปรับโดยการเพิ่มใยอาหาร (124-127) ลด FODMAPs (128) หรือ
เปลี่ยนมาใช้อาหารสูตรเปปไทด์และ/หรือกรดไขมันสายโซ่ปานกลางเพื่อช่วยลดอาการท้องเสียได้ (รูปที่ 5) (129)

รูปที่ 5 แนวทางปฏิบัติเมื่อผู้ที่ได้รับอาหารทางสายให้อาหารเกิดภาวะท้องเสียในโรงพยาบาล
ดัดแปลงจาก (129)

49
เอกสารอ้างอิง

1. Barker LA, Gout BS, Crowe TC. Hospital malnutrition: prevalence, identification and impact on
patients and the healthcare system. Int J Environ Res Public Health. 2011;8(2):514-27.
2. Chittawatanarat K, Chaiwat O, Morakul S, Kongsayreepong S. Outcomes of nutrition status
assessment by Bhumibol Nutrition Triage/Nutrition Triage (BNT/NT) in multicenter THAI-SICU study J Med
Assoc Thai. 2016;99(Suppl. 6):S184-92.
3. กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์, คัคนางค์ โตสงวน, อุษา ฉายเกล็ดแก้ว. การศึกษาช่องว่างของการวินิจฉัยและการรักษา
ภาวะความเสี่ยงด้านโภชนาการในโรงพยาบาล กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข นนทบุรี: โครงการประเมินเทคโนโลยีและ
นโยบายด้านสุขภาพ (Health interventiona and technology assessment program); 2556 [1-85]. Available from:
http://www.hitap.net/documents/18954.
4. Allard JP, Keller H, Jeejeebhoy KN, Laporte M, Duerksen DR, Gramlich L, et al. Malnutrition at
Hospital Admission—Contributors and Effect on Length of Stay: A Prospective Cohort Study From the
Canadian Malnutrition Task Force. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015.
5. กวีศักดิ์ จิตตวัฒนรัตน์, สิรกานต์ เตชะวณิช, พรพจน์ เปรมโยธิน, สุรัตน์ โคมินทร์, วิบูลย์ ตระกูลฮุน, สรนิต ศิล
ธรรม, et al. การพัฒนาเครื่องมือการคัดกรองและประเมินภาวะความเสียงด้านโภชนาการในโรงพยาบาลที่เหมาะสมกับคน
ไทย กรุงเทพมหานคร: โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้ฎานสุขภาพ; 2559 [Available from:
http://www.hitap.net/research/165294.
6. Chittawatanarat K, Tosanguan K, Chaikledkaew U, Tejavanija S, Teerawattananon Y. Nationwide
survey of nutritional management in an Asian upper-middle income developing country government
hospitals: Combination of quantitative survey and focus group discussion. Clin Nutr ESPEN. 2016;14:24-30.
7. Komindr S, Tangsermwong T, Janepanish P. Simplified malnutrition tool for Thai patients. Asia Pac
J Clin Nutr. 2013;22(4):516-21.
8. Pibul K, Techapongsatorn S, Thiengthiantham R, Manomaipiboon A, Trakulhoon V. Nutritional
Assessment for Surgical Patients by Bhumibol Nutrition Triage (BNT) and Subjective Global Assessment
(SGA). Thai J Surg. 2011;32(2):45-8.
9. Amaral TF, Matos LC, Tavares MM, Subtil A, Martins R, Nazare M, et al. The economic impact of
disease-related malnutrition at hospital admission. Clin Nutr. 2007;26(6):778-84.
10. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital
stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22(3):235-9.
11. Ordonez AM, Madalozzo Schieferdecker ME, Cestonaro T, Cardoso Neto J, Ligocki Campos AC.
Nutritional status influences the length of stay and clinical outcomes in patients hospitalized in internal
medicine wards. Nutr Hosp. 2013;28(4):1313-20.
12. Reodecha P, Putwatana P, Sirapo-ngam Y, Lertsithichai P. A comparison of nutritional screening
tools in the prediction of post-operative infectious and wound complications in the elderly patients
undergoing abdominal operations. J Med Assoc Thai. 2004;87(3):289-95.

50
13. Robinson G, Goldstein M, Levine GM. Impact of nutritional status on DRG length of stay. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 1987;11(1):49-51.
14. Wells DL. Provision of Enteral Nutrition During Vasopressor Therapy for Hemodynamic Instability:
An Evidence-Based Review. Nutr Clin Pract. 2012;27(4):521-6.
15. Elke G, van Zanten AR, Lemieux M, McCall M, Jeejeebhoy KN, Kott M, et al. Enteral versus
parenteral nutrition in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. Crit Care. 2016;20(1):117.
16. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR. Early enteral nutrition, provided within
24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a
meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Med. 2009;35(12):2018-27.
17. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian clinical practice guidelines for
nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2003;27(5):355-73.
18. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care
Med. 2001;29:2264 - 70.
19. Worthington P, Balint J, Bechtold M, Bingham A, Chan LN, Durfee S, et al. When Is Parenteral
Nutrition Appropriate? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(3):324-77.
20. Scott R, Bowling TE. Enteral tube feeding in adults. J R Coll Physicians Edinb. 2015;45(1):49-54.
21. Itkin M, DeLegge MH, Fang JC, McClave SA, Kundu S, Janne d'Othee B, et al. Multidisciplinary
practical guidelines for gastrointestinal access for enteral nutrition and decompression from the Society of
Interventional Radiology and American Gastroenterological Association (AGA) Institute, with endorsement
by Canadian Interventional Radiological Association (CIRA) and Cardiovascular and Interventional
Radiological Society of Europe (CIRSE). J Vasc Interv Radiol. 2011;22(8):1089-106.
22. Phillips MS, Ponsky JL. Overview of enteral and parenteral feeding access techniques: principles
and practice. Surg Clin North Am. 2011;91(4):897-911, ix.
23. Singh N, Sharma B, Sharma M, Sachdev V, Bhardwaj P, Mani K, et al. Evaluation of early enteral
feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis: a noninferiority randomized
controlled trial. Pancreas. 2012;41(1):153-9.
24. Rohm KD, Boldt J, Piper SN. Motility disorders in the ICU: recent therapeutic options and clinical
practice. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12(2):161-7.
25. Stupak DP, Abdelsayed GG, Soloway GN. Motility disorders of the upper gastrointestinal tract in
the intensive care unit: pathophysiology and contemporary management. J Clin Gastroenterol.
2012;46(6):449-56.
26. Chang YS, Fu HQ, Xiao YM, Liu JC. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute
pancreatitis: a meta-analysis. Crit Care. 2013;17(3):R118.

51
27. Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R, Greenwood J. Optimizing the benefits and minimizing the risks
of enteral nutrition in the critically ill: role of small bowel feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(6
Suppl):S51-5; discussion S6-7.
28. Alkhawaja S, Martin C, Butler RJ, Gwadry-Sridhar F. Post-pyloric versus gastric tube feeding for
preventing pneumonia and improving nutritional outcomes in critically ill adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2015(8):Cd008875.
29. Marik PE, Zaloga GP. Gastric versus post-pyloric feeding: a systematic review. Crit Care.
2003;7(3):R46-51.
30. Ho KM, Dobb GJ, Webb SA. A comparison of early gastric and post-pyloric feeding in critically ill
patients: a meta-analysis. Intensive Care Med. 2006;32(5):639-49.
31. Davies AR, Morrison SS, Bailey MJ, Bellomo R, Cooper DJ, Doig GS, et al. A multicenter,
randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness. Crit
Care Med. 2012;40(8):2342-8.
32. George DL, Falk PS, Umberto Meduri G, Leeper KV, Jr., Wunderink RG, Steere EL, et al. Nosocomial
sinusitis in patients in the medical intensive care unit: a prospective epidemiological study. Clin Infect Dis.
1998;27(3):463-70.
33. Ellett ML, Beckstrand J, Flueckiger J, Perkins SM, Johnson CS. Predicting the insertion distance for
placing gastric tubes. Clin Nurs Res. 2005;14(1):11-27; discussion 8-31.
34. Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut.
2003;52(suppl 7):vii1-vii12.
35. Chen YC, Wang LY, Chang YJ, Yang CP, Wu TJ, Lin FR, et al. Potential risk of malposition of
nasogastric tube using nose-ear-xiphoid measurement. PLoS One. 2014;9(2):e88046.
36. Taylor SJ, Allan K, McWilliam H, Toher D. Nasogastric tube depth: the 'NEX' guideline is incorrect.
Br J Nurs. 2014;23(12):641-4.
37. Milsom SA, Sweeting JA, Sheahan H, Haemmerle E, Windsor JA. Naso-enteric Tube Placement: A
Review of Methods to Confirm Tip Location, Global Applicability and Requirements. World J Surg.
2015;39(9):2243-52.
38. Boeykens K, Steeman E, Duysburgh I. Reliability of pH measurement and the auscultatory method
to confirm the position of a nasogastric tube. Int J Nurs Stud. 2014;51(11):1427-33.
39. Taylor S, Allan K, McWilliam H, Manara A, Brown J, Toher D, et al. Confirming nasogastric tube
position with electromagnetic tracking versus pH or X-ray and tube radio-opacity. Br J Nurs. 2014;23(7):352,
4-8.
40. Lamont T, Beaumont C, Fayaz A, Healey F, Huehns T, Law R, et al. Checking placement of
nasogastric feeding tubes in adults (interpretation of x ray images): summary of a safety report from the
National Patient Safety Agency. BMJ. 2011;342:d2586.
41. McClave SA, Chang WK. Complications of enteral access. Gastrointest Endosc. 2003;58(5):739-51.

52
42. Geeganage C, Beavan J, Ellender S, Bath PM. Interventions for dysphagia and nutritional support
in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:Cd000323.
43. Wirth R, Smoliner C, Jager M, Warnecke T, Leischker AH, Dziewas R. Guideline clinical nutrition in
patients with stroke. Exp Transl Stroke Med. 2013;5(1):14.
44. Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, England JD, Forshew D, Johnston W, et al. Practice parameter
update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory
therapies (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Neurology. 2009;73(15):1218-26.
45. Park RH, Allison MC, Lang J, Spence E, Morris AJ, Danesh BJ, et al. Randomised comparison of
percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting
neurological dysphagia. BMJ. 1992;304(6839):1406-9.
46. Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, Long RG, Holmes GK. A randomised prospective
comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic
stroke. BMJ. 1996;312(7022):13-6.
47. Ciaccia D, Quigley RL, Shami PJ, Grant JP. A case of retrograde jejunoduodenal intussusception
caused by a feeding gastrostomy tube. Nutr Clin Pract. 1994;9(1):18-21.
48. Bechtold ML, Matteson ML, Choudhary A, Puli SR, Jiang PP, Roy PK. Early versus delayed feeding
after placement of a percutaneous endoscopic gastrostomy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol.
2008;103(11):2919-24.
49. Loser C, Aschl G, Hebuterne X, Mathus-Vliegen EM, Muscaritoli M, Niv Y, et al. ESPEN guidelines on
artificial enteral nutrition--percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr. 2005;24(5):848-61.
50. McClave SA, DiBaise JK, Mullin GE, Martindale RG. ACG Clinical Guideline: Nutrition Therapy in the
Adult Hospitalized Patient. Am J Gastroenterol. 2016;111(3):315-34; quiz 35.
51. Boullata JI, Carrera AL, Harvey L, Escuro AA, Hudson L, Mays A, et al. ASPEN Safe Practices for
Enteral Nutrition Therapy [Formula: see text]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(1):15-103.
52. Dickerson RN. Specialized nutrition support in the hospitalized obese patient. Nutr Clin Pract.
2004;19(3):245-54.
53. Hurt RT, McClave SA, Martindale RG, Ochoa Gautier JB, Coss-Bu JA, Dickerson RN, et al. Summary
Points and Consensus Recommendations From the International Protein Summit. Nutr Clin Pract.
2017;32(1_suppl):142s-51s.
54. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines
for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of
Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211.
55. Heimburger DC. Nutritional Support: General Approach and Complications. In: Heimburger DC, Ard
JD, editors. Handbook of Clinical Nutrition (Fourth Edition). 4th ed. Philadelphia: Mosby; 2006. p. 262-81.

53
56. Heimburger DC. Malnutrition and nutritional assessment. In: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo
DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine 1. 19th ed. New York:
McGraw-Hill Education; 2015. p. 459-64.
57. Compher C, Frankenfield D, Keim N, Roth-Yousey L. Best practice methods to apply to
measurement of resting metabolic rate in adults: a systematic review. J Am Diet Assoc. 2006;106(6):881-
903.
58. Haugen HA, Chan LN, Li F. Indirect calorimetry: a practical guide for clinicians. Nutr Clin Pract.
2007;22(4):377-88.
59. Kee AL, Isenring E, Hickman I, Vivanti A. Resting energy expenditure of morbidly obese patients
using indirect calorimetry: a systematic review. Obes Rev. 2012;13(9):753-65.
60. Schlein KM, Coulter SP. Best practices for determining resting energy expenditure in critically ill
adults. Nutr Clin Pract. 2014;29(1):44-55.
61. Boullata J, Williams J, Cottrell F, Hudson L, Compher C. Accurate determination of energy needs
in hospitalized patients. J Am Diet Assoc. 2007;107(3):393-401.
62. Heimburger DC. Malnutrition and nutritional assessment In: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo
DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison's principles of internal medicine. 19th ed. New York: McGraw
Hill Education; 2015. p. 459-64.
63. Jequier E, Constant F. Water as an essential nutrient: the physiological basis of hydration. Eur J
Clin Nutr. 2010;64(2):115-23.
64. Popkin BM, D’Anci KE, Rosenberg IH. Water, Hydration and Health. Nutr Rev. 2010;68(8):439-58.
65. Lieber CS. ALCOHOL: its metabolism and interaction with nutrients. Annu Rev Nutr. 2000;20:395-
430.
66. Steiber AL, Kopple JD. Vitamin status and needs for people with stages 3-5 chronic kidney
disease. J Ren Nutr. 2011;21(5):355-68.
67. Sriram K, Lonchyna VA. Micronutrient supplementation in adult nutrition therapy: practical
considerations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(5):548-62.
68. Faisy C, Lerolle N, Dachraoui F, Savard JF, Abboud I, Tadie JM, et al. Impact of energy deficit
calculated by a predictive method on outcome in medical patients requiring prolonged acute mechanical
ventilation. Br J Nutr. 2009;101(7):1079-87.
69. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly J-P, Cayeux Rn M-C, Delarue J, et al. Negative impact
of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr. 2005;24(4):502-9.
70. Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy K, Day AG, Dhaliwal R, et al. The relationship between
nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter
observational study. Intensive Care Med. 2009;35(10):1728-37.
71. Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus
later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg.
2009;13(3):569-75.

54
72. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pancreatitis: a
systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(2):143-56.
73. Friedli N, Stanga Z, Culkin A, Crook M, Laviano A, Sobotka L, et al. Management and Prevention of
Refeeding Syndrome in Medical Inpatients: An evidence-based and consensus-supported algorithm.
Nutrition. 2017.
74. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, Grimble RF, Shenkin A, Allison SP, et al. Nutrition in clinical
practice-the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Eur J Clin
Nutr. 2008;62(6):687-94.
75. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, Steingrub J, Hite RD, Moss M, et al. Initial trophic vs full
enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA. 2012;307(8):795-803.
76. McClave SA, Codner P, Patel J, Hurt RT, Allen K, Martindale RG. Should We Aim for Full Enteral
Feeding in the First Week of Critical Illness? Nutr Clin Pract. 2016;31(4):425-31.
77. Dickerson RN, Medling TL, Smith AC, Maish GO, 3rd, Croce MA, Minard G, et al. Hypocaloric, high-
protein nutrition therapy in older vs younger critically ill patients with obesity. JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 2013;37(3):342-51.
78. Port AM, Apovian C. Metabolic support of the obese intensive care unit patient: a current
perspective. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010;13(2):184-91.
79. Dickerson RN, Boschert KJ, Kudsk KA, Brown RO. Hypocaloric enteral tube feeding in critically ill
obese patients. Nutrition. 2002;18(3):241-6.
80. Chen Y, Peterson SJ. Enteral nutrition formulas: which formula is right for your adult patient? Nutr
Clin Pract. 2009;24(3):344-55.
81. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hubner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: Clinical
nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017;36(3):623-50.
82. Best C, Hitchings H, Boult J, Gordon H. Enteral Nutrition. In: Best C, editor. Nutrition: A Handbook
for Nurses. Singapore: John Wiley & Sons; 2008. p. 81-128.
83. Howard JP, vanBokhorst-de van der Schueren MAE. Administration of enteral tube feeds. In: L S,
editor. Basics in clinical nutrition. 4th ed. Prage, Czech Republic: Galen; 2011. p. 326-7.
84. Lord L, Harrington M. Enteral Nutrition Implementation and Management. In: Merritt RJ, editor.
ASPEN nutrition support practice manual. 2nd ed. Siver Spring, MD: American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition; 2005. p. 76-8.
85. Perry J, Stankorb SM, Salgueiro M. Microbial contamination of enteral feeding products in
thermoneutral and hyperthermal ICU environments. Nutr Clin Pract. 2015;30(1):128-33.
86. Bobo E. Reemergence of Blenderized Tube Feedings: Exploring the Evidence. Nutr Clin Pract.
2016.
87. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. Enteral Nutrition
Practice Recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:122-67.

55
88. Williams NT. Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health Syst Pharm.
2008;65(24):2347-57.
89. Boullata JI, Hudson LM. Drug-nutrient interactions: a broad view with implications for practice. J
Acad Nutr Diet. 2012;112(4):506-17.
90. McIntyre CM, Monk HM. Medication absorption considerations in patients with postpyloric enteral
feeding tubes. Am J Health Syst Pharm. 2014;71(7):549-56.
91. Klang M. Recommendations for compounding medications for feeding tube administration. Int J
Pharm Compd. 2010;14(4):276-82.
92. โสภารัตน์ ช. ยาที่ห้ามบด เคี้ยว หรือทําให้เม็ดยาแตก และการให้ยาทางสายให้อาหาร. In: ธิดา นิงสานนท์, ปรีชา
มนทกานติกุล, จุฬาวัฒนทล ส, editors. คู่มือการใช้ยาสําหรับบุคลากรสาธารณสุข. กรุงเทพ: ประชาชน; 2550. p. 155–67.
93. Wensel TM. Administration of proton pump inhibitors in patients requiring enteral nutrition. P t.
2009;34(3):143-60.
94. สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย). แนวทางการให้ยาทางสายให้อาหาร 2011 [cited 2017 August 28].
Available from: URL:http://thaihp.org/index.php?option=viewhome&lang=th&id=167&layout=0.
95. Chan LN. Drug-nutrient interactions. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(4):450-9.
96. Gora ML, Tschampel MM, Visconti JA. Considerations of drug therapy in patients receiving enteral
nutrition. Nutr Clin Pract. 1989;4(3):105-10.
97. Magnuson BL, Clifford TM, Hoskins LA, Bernard AC. Enteral nutrition and drug administration,
interactions, and complications. Nutr Clin Pract. 2005;20(6):618-24.
98. Mason P. Important drug-nutrient interactions. Proc Nutr Soc. 2010;69(4):551-7.
99. Tucker A, Ybarra J, Bingham A, Blackmer A, Curtis C, Mattox T, et al. American society for
parenteral and enteral nutrition (a.s.p.e.N.) standards of practice for nutrition support pharmacists. Nutr
Clin Pract. 2015;30(1):139-46.
100. Burkhardt O, Stass H, Thuss U, Borner K, Welte T. Effects of enteral feeding on the oral
bioavailability of moxifloxacin in healthy volunteers. Clin Pharmacokinet. 2005;44(9):969-76.
101. Heldt T, Loss SH. Drug-nutrient interactions in the intensive care unit: literature review and
current recommendations. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(2):162-7.
102. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, et al. Optimisation of energy
provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical
trial. Lancet. 2013;381(9864):385-93.
103. Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, et al. The tight calorie control
study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill
patients. Intensive Care Med. 2011;37(4):601-9.
104. Weijs PJ, Looijaard WG, Beishuizen A, Girbes AR, Oudemans-van Straaten HM. Early high protein
intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic
mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care. 2014;18(6):701.

56
105. Lottes Stewart M. Nutrition support protocols and their influence on the delivery of enteral
nutrition: a systematic review. Worldviews Evid Based Nurs. 2014;11(3):194-9.
106. McClave SA, Saad MA, Esterle M, Anderson M, Jotautas AE, Franklin GA, et al. Volume-Based
Feeding in the Critically Ill Patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39(6):707-12.
107. McClave SA, Lukan JK, Stefater JA, Lowen CC, Looney SW, Matheson PJ, et al. Poor validity of
residual volumes as a marker for risk of aspiration in critically ill patients. Crit Care Med. 2005;33(2):324-30.
108. McClave SA, Snider HL. Clinical use of gastric residual volumes as a monitor for patients on
enteral tube feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(6 Suppl):S43-8; discussion S9-50.
109. Montejo JC, Minambres E, Bordeje L, Mesejo A, Acosta J, Heras A, et al. Gastric residual volume
during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Intensive Care Med. 2010;36(8):1386-93.
110. Poulard F, Dimet J, Martin-Lefevre L, Bontemps F, Fiancette M, Clementi E, et al. Impact of not
measuring residual gastric volume in mechanically ventilated patients receiving early enteral feeding: a
prospective before-after study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(2):125-30.
111. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Bellec F, et al. Effect of not monitoring
residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical
ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(3):249-56.
112. McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, DiSario JA, Heyland DK, Maloney JP, et al. North American
Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient: consensus statement. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2002;26(6 Suppl):S80-5.
113. MacLaren R, Kiser TH, Fish DN, Wischmeyer PE. Erythromycin vs metoclopramide for facilitating
gastric emptying and tolerance to intragastric nutrition in critically ill patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2008;32(4):412-9.
114. Reignier J, Bensaid S, Perrin-Gachadoat D, Burdin M, Boiteau R, Tenaillon A. Erythromycin and
early enteral nutrition in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2002;30(6):1237-41.
115. Nguyen NQ, Chapman M, Fraser RJ, Bryant LK, Burgstad C, Holloway RH. Prokinetic therapy for
feed intolerance in critical illness: one drug or two? Crit Care Med. 2007;35(11):2561-7.
116. Hua F, Xie H, Worthington HV, Furness S, Zhang Q, Li C. Oral hygiene care for critically ill patients
to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2016;10:Cd008367.
117. Zuckerman LM. Oral Chlorhexidine Use to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Adults:
Review of the Current Literature. Dimens Crit Care Nurs. 2016;35(1):25-36.
118. Villar CC, Pannuti CM, Nery DM, Morillo CM, Carmona MJ, Romito GA. Effectiveness of Intraoral
Chlorhexidine Protocols in the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: Meta-Analysis and
Systematic Review. Respir Care. 2016;61(9):1245-59.
119. Zand F, Zahed L, Mansouri P, Dehghanrad F, Bahrani M, Ghorbani M. The effects of oral rinse with
0.2% and 2% chlorhexidine on oropharyngeal colonization and ventilator associated pneumonia in adults'
intensive care units. J Crit Care. 2017;40:318-22.

57
120. Marcuard SP, Stegall KL, Trogdon S. Clearing obstructed feeding tubes. JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 1989;13(1):81-3.
121. Marcuard SP, Stegall KS. Unclogging feeding tubes with pancreatic enzyme. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 1990;14(2):198-200.
122. Stumpf JL, Kurian RM, Vuong J, Dang K, Kraft MD. Efficacy of a Creon delayed-release pancreatic
enzyme protocol for clearing occluded enteral feeding tubes. Ann Pharmacother. 2014;48(4):483-7.
123. Chang SJ, Huang HH. Diarrhea in enterally fed patients: blame the diet? Curr Opin Clin Nutr Metab
Care. 2013;16(5):588-94.
124. Chittawatanarat K, Pokawinpudisnun P, Polbhakdee Y. Mixed fibers diet in surgical ICU septic
patients. Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19(4):458-64.
125. Nakao M, Ogura Y, Satake S, Ito I, Iguchi A, Takagi K, et al. Usefulness of soluble dietary fiber for
the treatment of diarrhea during enteral nutrition in elderly patients. Nutrition. 2002;18(1):35-9.
126. Rushdi TA, Pichard C, Khater YH. Control of diarrhea by fiber-enriched diet in ICU patients on
enteral nutrition: a prospective randomized controlled trial. Clin Nutr. 2004;23(6):1344-52.
127. Spapen H, Diltoer M, Van Malderen C, Opdenacker G, Suys E, Huyghens L. Soluble fiber reduces
the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nutrition: a prospective, double-blind,
randomized, and controlled trial. Clin Nutr. 2001;20(4):301-5.
128. Yoon SR, Lee JH, Lee JH, Na GY, Lee KH, Lee YB, et al. Low-FODMAP formula improves diarrhea
and nutritional status in hospitalized patients receiving enteral nutrition: a randomized, multicenter,
double-blind clinical trial. Nutr J. 2015;14:116.
129. de Brito-Ashurst I, Preiser JC. Diarrhea in Critically Ill Patients: The Role of Enteral Feeding. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2016;40(7):913-23.

58
 ภาคผนวก
ภาคผนวก 1 แบบคัดกรองภาวะโภชนาการ สมาคมผู้ให้อาหารทางหลอดเลือดดําและทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย
(SPENT Nutrition Screening Tool)

59
ภาคผนวก 2 แบบประเมินภาวะโภชนาการ Nutrition Triage 2013 (NT 2013)

60
ภาคผนวก 3 แบบประเมินภาวะโภชนาการ Nutrition Alert Form (NAF)

61
 ภาคผนวก 4.1 ปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจําวัน (Dietary reference intake; DRI): ปริมาณวิตามินที่แนะนําสําหรับแต่ละบุคคล
กลุ่มตามอายุ วิตามินเอ วิตามินซี วิตามินดี วิตามินอี วิตามินเค ไธอะมิน ไรโบฟลาวิน ไนอะซิน วิตามินบี 6 โฟเลท วิตามินบี 12 กรดเพนโทธินิก ไบโอติน โคลีน
และเพศ (มคก./วัน)ก (มก./วัน) (มคก./วัน)ข (มก./วัน)ค (มคก./วัน) (มก./วัน) (มก./วัน) (มก./วัน)ง (มก./วัน) (มคก./วัน)จ (มคก./วัน) (มก./วัน) (มคก./วัน) (มก./วัน)
ผู้ใหญ่ ชาย
19-30 ปี 700 90 5* 15 120* 1.2 1.3 16 1.3 400 2.4 5* 30* 550*
31-50 ปี 700 90 5* 15 120* 1.2 1.3 16 1.3 400 2.4 5* 30* 550*
51-70 ปี 700 90 10* 15 120* 1.2 1.3 16 1.3 400 2.4 5* 30* 550*
>70 ปี 700 90 15* 15 120* 1.2 1.3 16 1.3 400 2.4 5* 30* 550*
ผู้ใหญ่ หญิง
19-30 ปี 600 75 5* 15 90* 1.1 1.1 14 1.3 400 2.4 5* 30* 425*
31-50 ปี 600 75 5* 15 90* 1.1 1.1 14 1.3 400 2.4 5* 30* 425*
51-70 ปี 600 75 10* 15 90* 1.1 1.1 14 1.3 400 2.4 5* 30* 425*
>70 ปี 600 75 15* 15 90* 1.1 1.1 14 1.3 400 2.4 5* 30* 425*
หญิงตัง้ ครรภ์
ไตรมาส 1 +200 +10 +0 +0 +0 +0.3 +0.3 +4 +0.6 +200 +0.2 +1* +0 +25*
ไตรมาส 2 +200 +10 +0 +0 +0 +0.3 +0.3 +4 +0.6 +200 +0.2 +1* +0 +25*
ไตรมาส 3 +200 +10 +0 +0 +0 +0.3 +0.3 +4 +0.6 +200 +0.2 +1* +0 +25*
หญิงให้นมบุตร
0-5 เดือน +375 +35 +0 +4 +0 +0.3 +0.5 +3 +0.7 +100 +0.4 +2* +5* +125*
6-11 เดือน +375 +35 +0 +4 +0 +0.3 +0.5 +3 +0.7 +100 +0.4 +2* +5* +125*

62
หมายเหตุ
ค่าที่นําเสนอในตารางนี้สําหรับปริมาณสารอาหารที่ควรได้รับประจําวัน (Recommended Dietary Allowance; RDA) แสดงด้วยตัวเลขทึบ
ปริมาณสารอาหารทีเ่ พียงพอในแต่ละวัน (Adequate Intake; AI) แสดงด้วยตัวเลขธรรมดาและมีเครือ่ งหมาย * กํากับอยู่ข้างบน
ค่า RDA และ AI เป็นปริมาณที่แนะนําสําหรับแต่ละบุคคลทั้ง 2 ค่า ความแตกต่างอยู่ที่การได้มา RDA จะเป็นปริมาณที่ครอบคลุมความต้องการของบุคคลในกลุ่ม (ร้อยละ 97-98)
สําหรับค่า AI เชื่อว่าเป็นค่าที่เพียงพอสําหรับความต้องการของบุคคลในกลุ่มแต่ยังขาดข้อมูล หรือความไม่แน่นอนของข้อมูลที่จะนําไปกําหนดปริมาณที่บริโภคตามเปอร์เซนต์ความเชื่อมั่น
ก เป็นค่า retinol activity equivalent (RAE), 1RAE = 1 mcg retinol, 12 mcg β-carotene, 24 mcg α-carotene 24 mcg β-cryptoxanthin
ข cholecalciferol, 1 mg cholecalciferol = 40 IU (หน่วยสากล) vitamin D
ค α-tocopherol รวมทั้ง RRR-α-tocopherol และ α-tocopherol ที่พบตามธรรมชาติในอาหาร และ 2 R-stereoisomeric forms ของ α-tocopherol (RRR-, RSR-, RRS-, และ RSS-α-
tocopherol) ที่พบในอาหารเพิ่มคุณค่า (fortified food) และอาหารเสริม (supplement food)
ง niacin equivalent (NE), 1 mg niacin = 60 mg tryptophan
จ dietary folate equivalent (DFE), 1 DFE = 1 มคก. โฟเลตจากอาหาร = 0.6 มคก. กรดโฟลิกจากอาหารเพิ่มคุณค่า (fortified food)

63
ภาคผนวก 4.2 ปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจําวัน (Dietary reference intake; DRI): ปริมาณแร่ธาตุที่แนะนําสําหรับแต่ละบุคคล
กลุ่มตามอายุ แคลเซียม ฟอสฟอรัส แมกนีเซียม ฟลูออไรด์ ไอโอดีน เหล็ก ทองแดง สังกะสี ซีลีเนียม โครเมียม มังกานีส โมลิบดินัม
และเพศ (มก./วัน) (มก./วัน) (มก./วัน) (มก./วัน) (มคก./วัน) (มก./วัน) (มคก./วัน) (มก./วัน) (มคก./วัน) (มคก./วัน) (มก./วัน) (มคก./วัน)
ผู้ใหญ่ ชาย
19-30 ปี 800* 700 310 2.8* 150 10.4 900 13 55 35* 2.3* 45
31-50 ปี 800* 700 320 2.8* 150 10.4 900 13 55 35* 2.3* 45
51-70 ปี 1000* 700 300 2.8* 150 10.4 900 13 55 30* 2.3* 45
>70 ปี 1000* 700 280 2.8* 150 10.4 900 13 55 30* 2.3* 45
ผู้ใหญ่ หญิง
19-30 ปี 800* 700 250 2.6* 150 24.7 900 7 55 25* 1.8* 45
31-50 ปี 800* 700 260 2.6* 150 24.7 900 7 55 25* 1.8* 45
51-70 ปี 1000* 700 260 2.6* 150 9.4 900 7 55 20* 1.8* 45
>70 ปี 1000* 700 240 2.6* 150 9.4 900 7 55 20* 1.8* 45
หญิงตัง้ ครรภ์
ไตรมาส 1 +0 +0 +30 +0 +50 -ก +100 +2 +5 +5* +0.2* +5
ไตรมาส 2 +0 +0 +30 +0 +50 +100 +2 +5 +5* +0.2* +5
ไตรมาส 3 +0 +0 +30 +0 +50 +100 +2 +5 +5* +0.2* +5
หญิงให้นมบุตร
0-5 เดือน +0 +0 +0 +0 +50 -ข +400 +1 +15 +20* +0.8* +5
6-11 เดือน +0 +0 +0 +0 +50 +400 +1 +15 +20* +0.8* +5

64
 หมายเหตุ
ค่าที่นําเสนอในตารางนี้สําหรับปริมาณสารอาหารที่ควรได้รับประจําวัน (Recommended Dietary Allowance; RDA) แสดงด้วยตัวเลขทึบ
ปริมาณสารอาหารทีเ่ พียงพอในแต่ละวัน (Adequate Intake; AI) แสดงด้วยตัวเลขธรรมดาและมีเครือ่ งหมาย * กํากับอยู่ข้างบน
ค่า RDA และ AI เป็นปริมาณที่แนะนําสําหรับแต่ละบุคคลทั้ง 2 ค่า ความแตกต่างอยู่ที่การได้มา RDA จะเป็นปริมาณที่ครอบคลุมความต้องการของบุคคลในกลุ่ม (ร้อยละ 97-98)
สําหรับค่า AI เชื่อว่าเป็นค่าที่เพียงพอสําหรับความต้องการของบุคคลในกลุ่มแต่ยังขาดข้อมูล หรือความไม่แน่นอนของข้อมูลที่จะนําไปกําหนดปริมาณที่บริโภคตามเปอร์เซนต์ความเชื่อมั่น
ก หญิงตั้งครรภ์ควรได้รับยาเม็ดธาตุเหล็กเสริมวันละ 60 มก.
ข หญิงให้นมบุตรควรได้รับธาตุเหล็กจากอาหาร 11 มก./วัน เนื่องจากหญิงให้นมบุตรไม่มีประจําเดือนจึงไม่มีการสูญเสียธาตุเหล็ก

65
ภาคผนวก 4.3 ปริมาณโซเดียม โพแทสเซียม คลอไรด์ที่ควรได้รับประจําวัน
กลุ่มตามอายุ น้ําหนัก ส่วนสูง พลังงาน โซเดียม โพแทสเซียม คลอไรด์
และเพศ (กก.) (ซม.) (กิโลแคลอรี/วัน) (มก./วัน) (มก./วัน) (มก./วัน)
ผู้ใหญ่ ชาย
19-30 ปี 57 166 2150 500-1475 2525-4200 750-1500
31-50 ปี 57 166 2150 475-1450 2450-4100 725-1475
51-70 ปี 57 166 2150 475-1450 2450-4100 725-1475
>70 ปี 57 166 1750 400-1200 2050-3400 600-1225
ผู้ใหญ่ หญิง
19-30 ปี 52 155 1750 400-1200 2050-3400 600-1225
31-50 ปี 52 155 1750 400-1200 2050-3400 600-1225
51-70 ปี 52 155 1750 400-1200 2050-3400 600-1225
>70 ปี 52 155 1550 350-1050 1825-3025 600-1075
หญิงตั้งครรภ์
ไตรมาส 1 +0 +0 +0 +0
ไตรมาส 2 +300 (+50) – (+200) (+350) – (+575) (+100) – (+200)
ไตรมาส 3 +300 (+50) – (+200) (+350) – (+575) (+100) – (+200)
หญิงให้นมบุตร
0-5 เดือน +500 (+125) – (+350) (+575) – (+975) (+175) – (+350)
6-11 เดือน +500 (+125) – (+350) (+575) – (+975) (+175) – (+350)

66
ภาคผนวก 5 ข้อมูลการบริหารยาผ่านสายให้อาหารลงสูล่ ําไส้เล็กส่วนต่างๆ

การบริหารยาผ่านสายให้อาหารลงสู่ลําไส้เล็ก*
รายการยา เมื่อปลายสายให้อาหารอยู่บริเวณดู เมื่อปลายสายให้อาหารอยู่บริเวณเจ
โอดินัม จูนัม
Abacavir ND ND
Acarbose +a +a
Acetaminophen + +
Acetazolamide ND ND
Acetylcysteine ND ND
Acyclovir ND ND
Alendronate ND ND
Allopurinol + ยาถูกดูดซึมได้เพียงบางส่วน
Amlodipine ND ND
Amoxicillin + +
Ascorbic acid + +
Aspirin -b -b
Atenolol ND ND
Azathioprine +c +c
Baclofen ยาถูกดูดซึมได้เพียงบางส่วน ND
Bupropion NDd NDd
Caffeine + +
Calcium + ยาถูกดูดซึมได้เพียงบางส่วน
Carnitine + +
Carvedilol ND ND
Cefdinir ND ND
Chlorothiazide + +
Ciprofloxacin +c +c
Clarithromycin + +
Clindamycin ND ND

67
 การบริหารยาผ่านสายให้อาหารลงสู่ลําไส้เล็ก*
รายการยา เมื่อปลายสายให้อาหารอยู่บริเวณดู เมื่อปลายสายให้อาหารอยู่บริเวณเจ
โอดินัม จูนัม

Clonazepam ND ND
Cotrimoxazole ND ND
Cyclosporine -e -e
Dapsone + +
Digoxin + -
Docusate +a +a
Enalapril ND ND
Erythromycin + -
Escitalopram ND ND
Ferrous sulfate ยาถูกดูดซึมได้เพียงบางส่วนb -b
Fluconazole +c +c
Fluoxetine ND ND
Folic acid + -
Furosemide + +
Gabapentin + ยาถูกดูดซึมได้เพียงบางส่วน
Griseofulvin + -
Guaifenesin ND ND
Hydrochlorothiazide + +
Hydrocortisone ND ND
Hydroxychloroquine ND ND
Isotretinoin -e -e
Lactobacillus spp. +a +a
Lamivudine ND ND
Lamotrigine ND ND
Lansoprazole ND ND
Levetiracetam + +

68
 การบริหารยาผ่านสายให้อาหารลงสู่ลําไส้เล็ก*
รายการยา เมื่อปลายสายให้อาหารอยู่บริเวณดู เมื่อปลายสายให้อาหารอยู่บริเวณเจ
โอดินัม จูนัม

Levothyroxine + +
Levofloxacin + +
Linezolid ND ND
Loperamide ND ND
Lopinavir/ritonavir + ยาถูกดูดซึมได้เพียงบางส่วน
Lorazepam + ND
Magnesium + +
Medium-chain triglyceride oil + +
Metformin + -
Methadone ND ND
Metoprolol + +
Metronidazole ND ND
Midazolam +f +f
Morphine ND ND
Mycophenolate + -
Olanzapine ND ND
Oseltamivir + +
Oxcarbazepine + +
Phenobarbital + +
Phenytoin +e -e
Phosphate ND ND
Potassium ND ND
Pravastatin +c -
Pregabalin + +
Propranolol + +
Ramipril +f NDf

69
 การบริหารยาผ่านสายให้อาหารลงสู่ลําไส้เล็ก*
รายการยา เมื่อปลายสายให้อาหารอยู่บริเวณดู เมื่อปลายสายให้อาหารอยู่บริเวณเจ
โอดินัม จูนัม

Rifampicin + +
Risperidone ND ND
Senna +a +a
Sertraline ND ND
Sevelamer -$,a -$,a
Sidenafil + +
Sirolimus + ยาถูกดูดซึมได้เพียงบางส่วน
Spironolactone + +
Sucralfate -a -a
Tacrolimus + +
Theophylline +f +f
Tocopheral + -
Topiramate + +
Ursodiol + +
Valproic acid - -
Voriconazole ND ND
Warfarin + +
Zidovudine ND ND
Zinc NDC NDC
Zonisamide ND ND
a = ไม่ถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด, b = ต้องอาศัยสภาวะกรดในการดูดซึม, c = อาจมีการดูดซึมเพิ่มขึ้นเมื่อบริหารลงสู่ลําไส้เล็กโดยตรง
, d = ข้อมูลการดูดซึมในลําไส้เล็ก, e = ถูกดูดซับโดยสายให้อาหาร, f = ข้อมูลจากการทดลองโดยใช้ระบบคอมพิวเตอร์ (in silico) ยัง
ไม่มีการตรวจสอบความถูกต้องเทียบกับผลลัพธ์เชิงคลินิก
*ในกรณีที่ND หมายถึง ไม่ทราบตําแหน่งที่แน่ชัดของลําไส้เล็กที่เกิดการดูดซึมยา บุคลากรทางการแพทย์ควรใช้การตัดสินใจทางคลินิก
ร่วมด้วยว่าควรบริหารยาเหล่านั้นผ่านสายให้อาหารลงสู่ลําไส้เล็กโดยตรงหรือไม่
$
ยา sevelamer รูปแบบรับประทานที่มีจําหน่ายในประเทศไทย มีเพียงชนิดยาเม็ดเคลือบฟิล์มซึ่งควรบริหารโดยการกลืน ทั้งเม็ด ไม่
ควรบด เคี้ยว หรือ แบ่งเม็ดยาก่อนรับประทาน แตกต่างจากในต่างประเทศซึ่งมีทั้งชนิดผงและชนิดเม็ด ดังนั้นสําหรับผู้ป่วยในประเทศ
ไทยจึงควรหลีกเลี่ยงการบริหารยานี้ผ่านสายให้อาหาร และควรใช้ยาอย่างระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการกลืน ลําไส้
เคลื่อนไหวผิดปกติ หรือมีอาการท้องผูกรุนแรง เนื่องจากยานี้อาจก่อให้เกิดการอุดตันของทางเดินอาหารได้

70
ภาคผนวก 6 รายการยาทีม่ ีรูปแบบการปลดปล่อยพิเศษซึ่งควรระมัดระวังในการหักแบ่ง บด เคีย้ ว หรือทําให้เม็ดยาแตก เพื่อ
บริหารยาทางสายให้อาหาร (เรียงตามลําดับตัวอักษรของชื่อสามัญทางยา)
ชื่อสามัญทางยา ชื่อการค้า* บด เคี้ยว หรือ หักแบ่งครึ่ง หรือ
ทําให้เม็ดยาแตก แกะแคปซูลออก
®
Alfuzosin Xatral XL tablet  
®
Ambroxol Mucosolvan PL capsule  
Bezafibrate Bezalip Retard® tablet  
Bupropion Quomem® tablet  
®
Carbamazepine Tegretol CR tablet  
®
Cefaclor Distaclor MR 375 tablet  
Clarithromycin Klacid MR® tablet  
Co-dergocrine Hydergine FAS®  
®
Diclofenac Voltaren SR tablet  
®
Didanosine Videx EC capsule  
®
Diethylpropion Dietil Retard tablet  
Diltiazem Cardil CR® tablet  
®
Dilatam SR tablet
Herbesser SR® capsule
Herbesser 90R® capsule
Esomeprazolea Nexium MUPS® tableta  
®
Felodipine Plendil tablet  
®
Fluvastatin Lescol XL tablet  
Gliclazide Diamicron MR® tablet  
Indapamide Natrilix SR® tablet  
®
Indomethacin Indocid R capsule  
® ®
Isosorbide mononitrate Imdur tablet, Ismo tablet
Monotrate® tablet  
®
Monolin SR capsule
Isradipine Dynacirc SRO® capsule  
®
Itraconazole Sporal capsule  
Lansoprazolea Prevacid FDT® capsulea  
Lansoprazoleb Prevacid® capsuleb  
®
Levodopa/Benserazide Madopa HBS capsule  
®
Levodopa/Carbidopa Sinemet CR tablet  

71
 ชื่อสามัญทางยา ชื่อการค้า* บด เคี้ยว หรือ หักแบ่งครึ่ง หรือ
ทําให้เม็ดยาแตก แกะแคปซูลออก
Loratadine/Pseudoephedrine Clarinase Repetab®  
Clarinase 24 Hour® tablet
Morphine MST® tablet  
Morphinec Kapanol® capsulec  
Nicardipine Cardepine® capsule  
Nifedipine Adalat CR® tablet  
Nifedipinec Nelapine SR® tabletc  
Omeprazolea Losec MUPS® tableta  
Omeprazoleb Losec® capsuleb
 
Miracid® capsuleb
Orphenadrine Norflex® slow release tablet  
Pantoprazole Controloc® tablet  
Pentoxifylline Trental® tablet
 
Flexital® tablet
Phenytoinc Dilantin (100 mg) Kapseal®c  
Piribedil Trivastal Retard 50® tablet  
Potassium chloride Addi-K® tablet  
Rabeprazole Pariet® tablet  
Salbutamol Volmax® tablet  
Sodium valproate Depakine Chrono® tablet  
Theophylline Nuelin SR® tablet  
Tramadol Tramal Retard® tablet  
Trimetazidine Vastarel MR® tablet  
Venlafaxine Efexor XR® capsule  
Verapamil Isoptin SR® tablet  
= สามารถปฏิบัติได้;  = ห้ามปฏิบัติโดยเด็ดขาด; a = เตรียมยาที่ต้องการบริหารทางสายให้อาหารโดยใส่เม็ดยาลงในกระบอกให้ยา
ที่ต่อกับสายให้อาหาร เติมน้ํา เขย่าเบาๆ จนเม็ดยาละลายกลายเป็นเม็ดเล็กๆ กระจายตัวในน้ํา แล้วจึงดันยาลงไปตามสายให้อาหาร
ทันที; b = หากต้องการบริหารให้ผู้ป่วยที่มีปลายสายให้อาหารอยู่ในกระเพาะอาหาร ให้เตรียมยาโดยถอดแคปซูลออก แล้วนําแกรนู
ลข้างใน (ห้ามบดแกรนูล) มาผสมน้ําผลไม้ที่มีฤทธิ์เป็นกรด เช่น น้ําส้ม น้ําแอปเปิ้ล น้ําสับปะรด เป็นต้น แต่หากผู้ป่วยมีปลายสายให้
อาหารอยู่ในลําไส้เล็กให้ผสมด้วยสารละลายที่มีฤทธิ์เป็นด่าง เช่น สารละลาย sodium bicarbonate 8.4%; c = แกะแคปซูล เทผงยาที่
อยู่ภายในลงในสายให้อาหาร แล้วล้างสายทันทีด้วยน้ํา
*ชื่อการค้าที่ระบุในตารางเป็นเพียงการยกตัวอย่างเท่านั้น ยาชนิดเดียวกันที่มีชื่อการค้าต่างกันอาจมีรูปแบบการปลดปล่อยยาที่แตกต่าง
กัน ซึ่งมีผลต่อความสามารถในการหักแบ่ง บด เคี้ยว หรือทําให้เม็ดยาแตก และกระบวนการเตรียมยาเพื่อบริหารทางสายให้อาหาร หาก
ไม่ทราบข้อมูลของรูปแบบการปลดปล่อยยา หรือต้องการเตรียมยาเพื่อบริหารทางสายให้อาหาร ควรปรึกษาเภสัชกร

72