FORM CHECKLIST KIA

PUSKESMAS SUNGAI PUAR

Bulan Mei

Peralatan dan kelengkapan May-17

Peralatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Pita LILA
Metlin
Blanko Rujukan
Buku Register KB
Buku Register MTBS

Pemeriksaan Labor
Surat Sakit
Resep
Obat-obatan
Suntik KB 3 Bulan

Pil KB Kombinasi

Spuit Disposibel 3cc

Kondom

Kebersihan

Paraf
Nama Pemeriksa
Jumlah
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanjung Putra, Mei 2017
Mengetahui,
Bendahara Barang

Widyawati, Am.Kep
NIP. 198208082005012009
 FORM CHECKLIST RUANG BERSALIN
PUSKESMAS SUNGAI PUAR

Apr-17
NO Nama Peralatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Manual hospital bed 3 crank
2 Meja 1/2 biro
3 bak Instrumen
4 Bengkok
5 Kom Kecil
6 tong Spatel
7 tornikuet
8 mono Aural
9 tensi meter
10 Tromol/Stalizaer Drum
11 Stetoskop
12 pompa asi
13 Thermometer
14 kom besar
15 celemek
16 timbangan bayi kain
17 Diagnostik penlight
18 kaca kepala
19 senter
20 Nasogastik tube
21 murcus
22 Selang oksigen
23 pita lila
24 kateter 12 folley
25 semprit gliserin
26 sudip lidah
27 Pinset Anatomi
28 pinset bedah
29 klem
30 klem lurus tampa gigi
31 klem lurus dgn gigi
32 klem lengkung dgn gigi
33 klem lengkung tnp gigi
34 kateter logam
35 Skalple
36 1/2 kocher
37 gunting bedah lurus tajam
38 Gunting bedah lengkung tajam
39 Gunting bedah lengkung tumpul
40 gunting bedah lurus tumpul
41 Gunting pembalut/epis
42 gunting tali pusat
43 Perlak
44 Matras KK
45 Thermometer clinical
46 Sterilizator
47 Partus set
48 - Standar Dressing Forcep 14,5 cm
49 - Standar Dissecting fcps 2:3,14 cm
50 - Mayo hegar TC Needle holder 18 cm
51 - Schrodet tenaculum forceps 24 cm
52 - Forster-B-forcep straight 25 cm
53 - Bround standar Episiotomy scissors 14 cm
54 - Brusch Umbilical cord Scisstor 16 cm
55 - Instrumen BoX with lid 10x16x4cm
56 Kursi
57 Instrumen Cabinet
58 Instumen Trolley
59 Medical Weighing&heihgt measuring
60 - Instrumen tray with cover
61 - Baby Scale
62 - Double bowl stand
63 - Tiang Infus
64 - Stetoscope Double Headscope
65 -Shyngmamometer desk type
66 - Thermometer Clinical
67
68 PARAF
69 NAMA PEMERIKSA
70 JUMLAH
71
RUANG BERSALIN
SUNGAI PUAR

Apr-17
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanjung Putra, April 2017
Mengetahui,
Bendahara Barang

Widyastuti, Am.Kep
NIP. 198208082005012009
NO Nama Peralatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Manual hospital bed 3 crank
2 Meja 1/2 biro
3 Timbangan dewasa/Alat Ukur
4 bak Instrumen
5 Bengkok
6 Kom Kecil
7 Kom Sedang/tertutup
8 lampu Spiritus
9 tong Spatel
10 tornikuet
11 mono Aural
12 tensi meter
13 Tromol/Stalizaer Drum
14 Stetoskop
15 pompa asi
16 Thermometer
17 Auto Klik
18 kom besar
19 celemek
20 timbangan bayi kain
21 Saund time
22 tonometer
23 kaca pembesar
24 Diagnostik penlight
25 Hb Sahli
26 kaca kepala
27 senter
28 stimulasi anak
29 Nasogastik tube
30 murcus
31 Selang oksigen
32 pita lila
33 kateter 12 folley
34 semprit gliserin
35 corong telinga kecil
36 corong telinga sedang
37 corong telinga besar
38 sudip lidah
39 Pinset Anatomi
40 pinset bedah
41 klem
42 klem lurus tampa gigi
43 klem lurus dgn gigi
44 klem lengkung dgn gigi
45 klem lengkung tnp gigi
46 kateter logam
47 Skalple
48 1/2 kocher
49 gunting bedah lurus tajam
50 Gunting bedah lengkung tajam
51 Gunting bedah lengkung tumpul
52 gunting bedah lurus tumpul
53 Gunting pembalut/epis
54 gunting tali pusat
55 Timbangan Pijak
56 Perlak
57 Matras KK
58 Thermometer clinical
59 Sterilizator
60 Partus set
61 - Standar Dressing Forcep 14,5 cm
62 - Standar Dissecting fcps 2:3,14 cm
63 - Mayo hegar TC Needle holder 18 cm
64 - Schrodet tenaculum forceps 24 cm
65 - Forster-B-forcep straight 25 cm
66 - Bround standar Episiotomy scissors
67 - Brusch Umbilical cord Scisstor 16 cm
68 - Instrumen BoX with lid 10x16x4cm
69 Kursi
70 Instrumen Cabinet
71 Instumen Trolley
72 Medical Weighing&heihgt measuring
73 - Instrumen tray with cover
74 - Baby Scale
75 - Double bowl stand
76 - Tiang Infus
77 - Stetoscope Double Headscope
78 -Shyngmamometer desk type
79 - Thermometer Clinical
80
81 PARAF
82 NAMA PEMERIKSA
83 JUMLAH
84
 FORM CHECKLIST RUANG BERSALIN
PUSKESMAS SUNGAI PUAR

Apr-17
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tanjung Putra, April 2017
Mengetahui,
Bendahara Barang
 Widyastuti, Am.Kep
NIP. 198208082005012009
30 31
 FORM CHECKLIST KIA
PUSKESMAS SUNGAI PUAR
Bulan Juni

Peralatan dan kelengkapan Jun-17

Peralatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Pita LILA

Metlin

Blanko Rujukan

Buku Register KB

Buku Register MTBS

Pemeriksaan Labor

Surat Sakit

Resep

Obat-obatan

Suntik KB 3 Bulan

Pil KB Kombinasi

Spuit Disposibel 3cc

Kondom
Kebersihan
Paraf

Nama Pemeriksa

Jumlah
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanjung Putra, Juni 2017
Mengetahui,
Bendahara Barang

Widyawati, Am.Kep
NIP. 198208082005012009
 FORM CHECKLIST POLI UMUM
PUSKESMAS SUNGAI PUAR
BULAN : NOVEMBER

Peralatan dan kelengkapan NOVEMBER

Peralatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Meja 1/2 biro (1)
Menja komputer (1)
Kursi (4)
Lemari obat (1)
stetoskop dewasa dan anak-anak (1)
Manual hospital bed 3 crank
tangga periksa (1)
komputer Lenovo (1)
printer canon (1)
Mouse Lenovo (1)
buku register
surat keterangan sehat
surat keterangan sakit
surat rujukan
buku ishihara"s Tests (1)
formulir pemeriksaan labor
Surve kepuasan
stempel (1)
termometer
steskop dewasa dan anak (1)
lup
septi box
tempat sampah non medis (1)
tempat sampah medis (1)
alkohol
sabun cair
 hendrup (1)

Kebersihan
Parap
Nama Petugas
Jumlah
MBER
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tanjung Putra, 2017
Mengetahui,
Bendahara Barang

Widyawati, Am.Kep
NIP. 198208082005012009
 FORM CHECKLIST KIA
PUSKESMAS SUNGAI PUAR
Bulan Juli

Peralatan dan kelengkapan Jul-17

Peralatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Pita LILA
Metlin
Blanko Rujukan
Buku Register KB
Buku Register MTBS
Pemeriksaan Labor
Surat Sakit
Resep
Obat-obatan
Suntik KB 3 Bulan
Pil KB Kombinasi
Spuit Disposibel 3cc
Kondom

Kebersihan
Paraf
Nama Pemeriksa
Jumlah

Tanjung Putra,
NIP. 19820808200
 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Putra, Juli 2017

Mengetahui,
Bendahara Barang
 Widyawati, Am.Kep
NIP. 198208082005012009
 Peralatan dan kelengkapan
Peralatan 1 2 3 4
Meja 1/2 biro (1)
Menja komputer (1)
Kursi (4)
Lemari obat (1)
stetoskop dewasa (1)
Manual hospital bed 3 crank
tangga periksa (1)
komputer Lenovo (1)
printer canon (1)
Mouse Lenovo (1)
buku register
surat keterangan sehat
surat keterangan sakit
surat rujukan
buku ishihara"s Tests (1)
formulir pemeriksaan labor
Surve kepuasan
stempel (1)
termometer
steskop dewasa dan anak (1)
lup
septi box
tempat sampah non medis (1)
tempat sampah medis (1)
alkohol
sabun cair
hendrup (1)

Kebersiha
Parap
Nama Petugas jau jau jau jau
Jumlah
 FORM CHECKLIST OLY UMUM
PUSKESMAS SUNGAI PUAR
BULAN : NOVEMBER

Aug
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

jau jau jau jau jau jau jau

 Aug-17
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Nil Nil Nil Nil Nil Nil Nil Nil Nil

Tanjung Putra, 2
Mengetahui,
Bendahara Bar
 Widyawati, Am
NIP. 19820808200501
 25 26 27 28 29 30 31

Nil Nil Nil Nil Nil Nil Nil

g Putra, 2017
getahui,
Bendahara Barang
 Widyawati, Am.Kep
NIP. 198208082005012009
 FORM CHECKLIST UGD
PUSKESMAS SUNGAI PUAR
BULAN :AGUSTUS

Peralatan dan kelengkapan Aug-17

PERALATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
MEJA 1/2 BIRO 1
KURSI 2
HOSPITAL BED 1
TEMPAT TIDUR PERIKSA 1
TANGGA PERIKSA 2
TONG SAMPAH 2
SEPTI BOOK 1
HANDROOP 1
HANDUK KECIL 2
COK CABANG 1
STETOSKOP 2
TENSI METER 1
TERMOMETER 1
PINGSET ANATOMI 1
PINGSET SILURGIS 1
GUNTING 3
GUNTING KLEM BENGKOK 3
NALD HOLDER 1
HENDEL BISTURI 1
BENGKOK 1
KOM KECIL 2
SPEKULUM TELINGA 2
REFLEK HAMMER 1
TONG SPATEL BESAR 2
TONG SPATEL KECIL 2
TROMOL KASSA 1
BAK INSTRUMEN 1
KLEM BENGKOK 2
KLEM LURUS 2
PERALATAN YG HBIS TERPAKAI HANDSCUN
KASSA
PLESTER
RIPANOL
ALKOHOL
 KAPAS ALKOHOL
NACL
BETADIN
KEBERSIHAN
Parap
Nama Petugas
Jumlah
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanjung Putra, 2017
Mengetahui,
Bendahara Barang

Widyawati, Am.Kep
NIP. 198208082005012009