MONITORING ALAT GIGI

BULAN / TAHUN :
Jenis Alat jumlah Jam Paraf Paraf PJ Jam Paraf Paraf PJ Keterangan 1 2 3 4 5
Masuk petugas Steril keluar petugas Steril
Alat
1. Kaca Mulut
2. Pinset
3. Exavator
4. Sonde lurus
5. Sonde lengkung
6. plastis instrumen
7. Burnisher
8. Semen spatula
9. Kapas bok
10. Dycaltip
11. Mata bor
12. scaller
13. scaller tip

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 13 24 25
 6 7 8 9 10 11

26 27 28 29 30 31
 MONITORING A
BULAN / TAHUN :
Jenis Alat jumlah Jam Paraf Paraf PJ Jam Paraf Paraf PJ
Masuk petugas Steril keluar petugas Steril
Alat
PARTUS SET
1. Pinset chirugis
2. pincet anatomi
3.gunting tali pusat
4. gunting episiotomi
5. klem arteri
6. kateter logam
7. 1/2 koher
8. gunting lurus
9. bak instrument
10. kassa
11. kapas sublimat
12. delle

12 13 14 15 16 17 18 19
 MONITORING ALAT VK

Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8

20 21 22 13 24 25 26 27 28
 9 10 11

29 30 31
 MONITORING ALAT
BULAN / TAHUN :
Jenis Alat jumlah Jam Paraf Paraf PJ Jam Paraf Paraf PJ Keterangan
Masuk petugas Steril keluar petugas Steril
Alat
hecting set
1. Pinset chirugis
2. pincet anatomi
3. needle holder
4. klem arteri
5. gunting lurus
6. bak instrument
7. kassa

12 13 14 15 16 17 18 19 20
MONITORING ALAT VK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

21 22 13 24 25 26 27 28 29 30
11

31
 MONITORING A
BULAN / TAHUN :
Jenis Alat jumlah Jam Paraf Paraf PJ Jam Paraf Paraf PJ
Masuk petugas Steril keluar petugas Steril
Alat
hecting set
1. Pinset chirugis
2. pincet anatomis

3. needle holder
4. klem arteri
5. gunting lurus
6. klem lurus
7. klem bengkuk
8. tongue depressor
9. scaple handle
10. bak instrument
11. kassa

12 13 14 15 16 17 18 19
MONITORING ALAT UGD

Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8

20 21 22 13 24 25 26 27 28
 9 10 11

29 30 31
 MONITORING IMPLA
BULAN / TAHUN :
Jenis Alat jumlah Jam Paraf Paraf PJ Jam Paraf Paraf PJ
Masuk petugas Steril keluar petugas Steril
Alat
Implan Set
1. scaple handle
2. Trocat
3. needle holder
4. klem implant
5. gunting lurus

12 13 14 15 16 17 18 19
MONITORING IMPLANT SET

Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

20 21 22 13 24 25 26 27 28 29
10 11

30 31
 MONITORING IUD
BULAN / TAHUN :
Jenis Alat jumlah Jam Paraf Paraf PJ Jam Paraf Paraf PJ
Masuk petugas Steril keluar petugas Steril
Alat
IUD Set
1. Sonde Uterus
2. Tenakulum
3. Tampon Tang
4. 2 kom
5. Gunting panjang

12 13 14 15 16 17 18 19
 MONITORING IUD SET

Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8

20 21 22 13 24 25 26 27 28
 9 10 11

29 30 31