Cardiovascular, Renal and Metabolic (CaReMe) Holistic Approach

for T2DM Treatment in Latin America:

An Expert Consensus

OBJECTIVE: To provide a multidisciplinary Expert Consensus for PCP to improve T2DM

patient outcomes in Latin America, closing the gap between theory and practice.

Background:
Understanding that the goal of T2DM management is improving patient’s quality of life
and reducing morbidity and mortality. This objective should be the basis of both physician
every-day decisions and public health initiatives.
Reinforcing the importance of encouraging evidence-based decision making.

Session 1
1. Treatment inertia
Lack of sense of urgency -From Diagnosis to Control
o Preread: ADA and AACE Guidelines / DISCOVER Study
o Prework: This section is mandatory for Diabetes Specialists, and optional for Cardiologists
and Nephrologists.
o What should HbA1c targets, how often should HbA1 be monitored?
o Why is there clinical inertia? How can we prevent it?
o What actions can be taken to improve timings for an appropriate glucose
control? (National, regional, local, and/or healthcare-center level)
o What actions can be taken to improve HbA1c levels when initiating a
second drug?
o When should we involve the diabetes specialist in a shared management?
o How can we close the gap between guideline recommendations and clinical
practice?
o Discussion: Agreement on those same questions in terms of benchmarking and actions to
be taken to close the gap between guidelines recommendation and clinical practice.
Session 2
2. Managing CV risk and early diagnosis of CV disease
CV prevention, early diagnosis, early management and timely referral.
o Preread: ACC/AHA primary prevention Guidelines, ESC primary prevention
guidelines / Sociedad Española de Cardiología algorithm
o Prework: This section is mandatory for Cardiologists, and optional for Nephrologists and
Diabetes Specialists.
o What CV events should be prevented in T2DM management?
o What are BP and LDL targets in T2DM?
o How should primary prevention of cardiovascular disease (atherosclerotic
disease and heart failure) be managed?
Hay suficiente evidencia como para incorporar la prevención y el
tratamiento del daño renal de la diabetes como un pilar mayor de la
prevención CDV.
o What screening methods should be ordered and how frequently?
La hiperfiltración glomerular es un mecanismo inicial del daño renal de la
diabetes y debe ser detectado o sospechado oportunamente. En general se
produce cuando el paciente no está en seguimiento nefrológico. La
identificación de esta alteración del filtrado glomerular (FG) es dificil en la
práctica clínica, pero debe realizarse a pesar de las dificultades
metodológicas. Cuando el FG calculado o medido es > 130 ml/min debe
incorporarse a esta variable como objetivo de seguimiento y tratamiento
de factor de riesgo CDV. La misma importancia debe darse al otro marcador
renal de riesgo renal y CDV: la microalbuminuria. Ella aparece
inmediatamente después de la fase inicial de hiperfiltración, y debe ser
investigada como objetivo de diagnóstico y tratamiento. Tanto el FG como
la microalbuminuria deben ser medidos semestralmente en caso de
normalidad o trimestralmente en caso de alteraciones de los mismos en un
contexto de estabilidad evolutiva. En caso de modificaciones del tramiento
por alteraciones nuevas de estos parámetros, la frecuencia podría ser
mensual hasta alcanzar los objetivos de los cambios terapéuticos.
o How can we add value to the current strategies for CV prevention in T2DM?
(National, regional, local, healthcare-center level)
o When should we involve the cardiologist in a shared management?
o How can we close the gap between guideline recommendations and clinical
practice?
o Discussion: Agreement on those same questions in terms of benchmarking and actions to
be taken to close the gap between guidelines recommendation and clinical practice.
Session 3
3. Managing renal risk and early diagnosis of renal disease
Prevention of renal complications, early diagnosis, management and timely referral.

o Prework: This section is mandatory for Nephrologists, and optional for Diabetes
Specialists and Cardiologists.
o What measures should be taken to prevent renal complications in T2DM?
Debido a que las complicaciones renales se inician en un período temprano
del diagnóstico y tratamiento de la diabetes, debe impulsarse la
comprensión de la fisiopatología del daño renal por parte de todas las
especialidades involucradas en el cuidado del paciente diabético, para un
diagnóstico o sospecha precoz de la hiperfiltración inicial y la posterior
microalbuminuria patológica como manifestación de esa alteración del FG.
o What screening tests should be ordered and how often?
La identificación de la alteración del filtrado glomerular (FG) es dificil en la
práctica clínica, pero debe intentarse a pesar de las variables del FG
relacionadas con la edad, el sexo y la falta de una fórmula adecuada que
evite la sub-estimación del FG como ocurre con las disponibles. Cuando el
FG calculado o medido es > 130 ml/min debe incorporarse como objetivo
de seguimiento y tratamiento al FG con las otras variables de riesgo
metabólicas y CDV. La misma importancia debe darse al otro marcador
renal de riesgo renal y CDV: la microalbuminuria. Ella aparece
inmediatamente después de la fase inicial de hiperfiltración, y debe ser
investigada como objetivo de diagnóstico y tratamiento. Tanto el FG como
la microalbuminuria deben ser medidos semestralmente en caso de
normalidad o trimestralmente en caso de alteraciones de los mismos en un
contexto de estabilidad evolutiva. En caso de modificaciones del tramiento
por alteraciones nuevas de estos parámetros, la frecuencia podría ser
mensual hasta alcanzar los objetivos de los cambios terapéuticos.
o How can we add value to the current strategies for prevention and
treatment of renal disease in T2DM (National, regional, local, healthcare-
center level)
Incorporar a la hiperfiltración renal y la microalbuminuria como objetivo de
tratamiento con la misma importancia que el control glucémico y los otros
factores de riesgo CDV como la tensión arterial, el estilo de vida y el perfil
lipídico.
Sabemos que el bloqueo del Sistema Renina Angiotensina (SRA) mejora los
end points renales por su acción sobre la arteriola eferente y su efecto en la
 hemodinamia glomerular e independientemente del control de la TA. El
significativo beneficio al riesgo renal y CDV que el bloqueo del SRA aportó
por su efecto en la hiperfiltración glomerular y la microalbuminuria debe
reforzar nuestro interés sobre estos indicadores de la fisiopatología renal
para considerarlos como dramáticos factores de riesgo CDV y emplear
todas las herramientas disponibles para actuar sobre ellos.
Por esta razón, debe incluirse tempranamente en el tratamiento de la
diabetes los otros farmacos que mejoran la hiperfiltración glomerular y la
evoución de la microalbuminuria, es decir los inhibidores SGLT2 y los
agonistas GLT-1 para potenciar los efectos benéficos renales y CDV del
bloqueo del SRA ha demostrado por su efecto en la hioperfiltración.

o When should we involve the nephrologist in a shared management?

o How can we close the gap between guideline recommendations and clinical
practice?

o Discussion: Agreement on those same questions in terms of benchmarking and actions to

be taken to close the gap between guidelines recommendation and clinical practice

Session 4

4. How should a T2DM be managed from a holistic cardiorrenal perspective: An

Expert Opinion
What are the recommendations to a PCP for early T2DM management?
o Prework: This section is mandatory
o What does a “CaReMe” approach mean for T2DM management?
o Incorporar en la primera línea de tratamiento, junto al control metabólico,
el tratamiento de la dislipemia, el bloqueo del SRA, los inhibidores de
SGLT2 o agonistas de GLP-1 para un mejor control de la hiperfiltración
glomerular y microalbuminuria y la consecuente reducción del riesgo renal
y CDV que produce independientemente del control de los otros factores
de riesgo.

o Summary of step-by step recommendations and treatment algorithm for a

holistic management of T2DM since diagnosis, PCP-oriented, beyond
 glucose control and considering new evidence of cardiorenal prevention for
SGLT2 and GLP-1.

o Debe incluirse como objetivos de tratamiento en el paciente diabético la

hiperfiltración renal y la microalbuminuria. Ellos son marcadores pronósticos de
riesgo renal y CDV pero deben influir en nuestras decisiones terapéuticas como
expresión de un mecanismo fisiopatológico de daño renal que debemos controlar.
o La hiperfiltración glomerular inicial se desencadena por el exceso de glucosa en
los tubulos renales proximales, con el consiguiente aumento de reabsorción
proximal glucosa y Na. La reducción de la llegada de Na a los segmentos distales
por el aumento de la reabsorción proximal ligada a la glucosa produce la
hiperfiltración inicial por vasodilatación aferente, respondidendo a la información
que le brinda la mácula densa.
o El bloqueo de la reabsorción de glucosa y Na en los túbulos proximales corrige
esta situación.
o Los inhibidores de SGLT2 y los agonistas GLT-1 corrigen de esta manera la
hiperfiltración originada pr la diabetes y son una herramienta de control de la
hiperfiltración independiente del control metabólico.
o Los estudios han demostrado que su uso mejora el pronostico renal y CDV cuando
hay daño (prevención secundaria) y sugieren efectos benéficos también sin daño
(prevención primaria).
o

o
o Public policies that should be proposed by Scientific Societies.

o Discussion:
o Final conclusions
Un FG > 130 ml/min puede considerarse como riesgo de hiperfiltración y junto con
una microalbuminuria patológica, deben considerarse factores de riesgo CDV y
renal y un objetivo de tratamiento para establecer medidas de reducción de la FG.
La microalbuminuria patológica es una expresión posterior a la hiperfiltración
inicial y ambas deben ser tratadas.
Hay evidencia para iniciar precozmente tratamiento con los inhibidores de SGLT2
o de los agonistas deGLT-1 por sus efectos en la inhibición de la reabsorción de Na
y glucosa tubular proximal que cancela el mecanismo de hiperfiltración iniciado
por la hiperglucemia y el aumento de la reabsorcion de glucosa y Na tubular,
corrigiendo el balance tubulo glomerular y produciendo vasocontricción aferente
que corrige la hiperfiltración glomerular y mejora el riesgo renal y CDV.

No podemos olvidar que en los pacientes con insuficiencia renal establecida

por porgresión del daño renal inicial, el mecanismo de hiperfiltración en el
riñon remanente está presente y se expresa por la persistencia de la
proteinuria. En estos casos también debe incluirse el control de la
hiperefiltración subyacente en el riñón remanente a pesar de la
insuficiencia renal. El deterioro inicial en la función renal con la
introducción del bloqueo del SRA y/o de la inhibición de los SGLT2 o
agonistas GLT-1 estabiliza la progresión por reducción del mecanismo de
daño glomerular de hiperfiltración. Por eso no debe desestimarse el uso de
inhibidores de SGLT2 con FG de hasta 30 ml/min por el efecto favorable en
el retraso de la progresión de la insuficiencia renal.