Bodnár János Kristóf: Halott-e vagy?

– kiegészítő megjegyzések a halálkritériumok

sokféleségéről

Balázs Zsuzsanna tavaly a Qubiten megjelent, a témáról szóló cikkét olvasva gondoltam úgy,
hogy talán érdekes lehet az olvasókat a különböző halálkritériumok és azok társadalmi, jogi
vetületeinek egy tágabb, filozófiai és bioetikai szempontokra is támaszkodó elemzésével is
megismertetni. Konkrétan a következő, Jahi McMath esetéről szóló passzus kissé konfúz
megfogalmazásából szeretnék a kiindulni: „a szülők egy gyermekneurológust is meggyőztek,
hogy a lányuk orvosilag is életben van.” A megfogalmazás egyrészt szinte maga súgja, hogy
többféleképpen lehetünk élők vagy holtak – ami még post-truth-hoz szoktatott korunkban sem
tűnik egykönnyen befogadható igazságnak. Egy ilyen megfogalmazást olvasva, ráadásul,
fölkelhet az olvasóban a gyanú, hogy vajon pusztán a szülői szeretet ereje győzte-e meg – a
később általam is hivatkozott – gyermekneurológust egy korábban tudós kollégái által kitöltött
halotti bizonyítvány érvényességének megkérdőjelezéséről? Ehhez kapcsolódva pedig joggal
merülhet fel a kérdés, amit az említett cikk további része is sugall: arról van-e pusztán szó, hogy
tévesen diagnosztizáltak valakit halottnak – azaz alapvetően egy orvosi-technikai,
ténykérdésbeli hiba története volna Jahi esetének a középpontjában? Esetleg valami másról is
– így egy tágabb, nem pusztán medikális, de filozófiai, vallási rétegekbe is vezető problémával
állnánk szemben? Elemzésem további részében – főleg az ún. harvardi agyhalál-kritérium 50
éves évfordulója alkalmából kiadott Hastings Center Report különszám bioetikai írásaira
támaszkodva – az utóbbi értelmezést próbálom tömören áttekinteni.

„holott élek / holott halok”

A tavalyi cikk a halál megállapítási módjait summázó részét most nem megismételve a történeti
fonalat onnan veszem fel, ahol az leteszi. Az 1968-as harvardi bizottság megállapításait az
1981-ben összehívott elnöki bizottság a halál megállapítására vonatkozó egységes törvény
(UDDA – Uniform Determination of Death Act) létrehozásával erősítette meg, illetve
pontosította némileg a korábbi kritériumot. Ennek eredményeképp a halál beálltát vagy a
légzési-keringési rendszer, vagy „a teljes agy, beleértve az agytörzset is, minden funkciójának”
visszafordíthatatlan megszűnéseként határozták meg, részletesen leírva az ennek
megállapítására szolgáló diagnosztikai kritériumokat (klinikai teszteket) is. Már ennek kapcsán
fontos látni, hogy a halál ilyenként definiálása mögött explicite az a biológiai és filozófiai (ezek
elválaszthatatlanságáról bővebben szólok később) meggyőződés húzódott meg, miszerint a
„halál ideje az, amikor a test fiziológiás rendszere megszűnik integrált egészként működni. Még
akkor is, ha az egyes sejtek vagy szervek tovább is élnek, a szervezet mint egész életéhez komplex
integráció szükséges, mely nélkül a személyt nem tekinthetjük valóban (properly) élőnek”.

Az agyhalál megfelelőségét firtató klinikai és társadalmi/etikai viták következő lényeges

állomásán, az elnöki tanács által kiadott 2009-es dokumentumban ezt az alapvetést ugyan nem
radikálisan, de jelentősen árnyalták. Érvényben hagyták a teljes agyi agyhalál-kritériumot mint
orvosi és szabályozási szempontból legadekvátabbat, ám érvelésükben eltérő stratégiát
alkalmaztak. Bár reagáltak az egyre gyűlő, orvosilag megkérdőjelezhetetlen bizonyítékokra,
amik megalapozottan vonták kétségbe, hogy a szervezetszintű működésért egyedüli ’integrátor-
szervként’ a központi idegrendszerünk volna a felelős, azonban a neurológiai kritérium
jogosultságát, miszerint az korrelál a halál biológia realitásával, mégis megvédték. Elismerték,
hogy olyan komplex, integrált működések tarthatók fenn egy minden agyi funkcióját
elvesztettként diagnosztizált páciens biológiailag (mégis) élő testében, mint a sebgyógyítás,
növekedés, emésztés, homeosztázis, vagy éppen egy magzat ’kihordása’, akár hosszú éveken
át is – megfelelő mesterséges táplálás, lélegeztetés és klinikai felügyelet mellett, természetesen.

Ám úgy érveltek, hogy a lényegi (’fundamental’) funkció, melyet e testület a szervezetszintű

élet szükségszerű feltételének tart, nem is ezek lehetővé tétele (ezeket a mai orvosi konszenzus
emergens funkcióknak tekinti), hanem egy „alapvető nyitottság a környezet felé, valamint az
arra való képesség és arra irányuló szándék, hogy maga hatással legyen arra”. Mindezt,
ráadásul, annak tudomásul vételével is árnyalták, hogy a jelenlegi diagnosztikus eszközök –
lényegében szemben az említett UDDA által alkalmazott definícióval – a klinikai tesztek
sajátosságaiból, korlátaiból fakadóan bizonyos agyai aktivitást eleve nem mérnek és/vagy nem
képesek (jelenleg) kimutatni azt – ergo a „az agyi aktivitás totális hiánya a teljes agyban”
koncepció faktuális értelemben sem áll meg. Továbbá arra is felhívták a figyelmet, hogy a
testület néhány tagjának orvosilag szilárd alapokon álló, markáns ellenvéleménye szerint az
agyhalálra (illetve, ahogy e dokumentum fogalmaz, a „teljes agyi összeomlásra” – „total brain
failure”) bár megalapozottan tekinthetünk egy biológiai / klinikai értelemben kétségkívül
nagyon súlyos, állandó és visszafordíthatatlan neurológiai sérülésként, ám az nem egyenlő a
halállal. Úgy látszik, a teljes agyhalál fogalma nem felel meg a halál legelterjedtebb biológiai
definíciójának, a jelenleg érvényben lévő jogi meghatározásokkal pedig a megállapítására
szolgáló tesztek nincsenek összhangban. Az elnöki testület 2009-es megfogalmazását
mindezeken túl azonban, úgy gondolom, egy másik, filozófiai nézőszögből is érdemes lehet
szemügyre vennünk.
„halott élő / élő halott”

Ennek megértéséhez a tavalyi cikk egy másik, központi állítását érdemes most megvizsgálnunk:
„időről időre még a szakemberek közt is heves vitákat szül, hogy pontosan mi is jelenti a földi
lét végső állomását”. A cikk további része főleg olyan szempontokból járja körül ezt a kérdést,
mintha ezek a viták döntően technikai jellegű, empirikus egyet nem értést övezők volnának. Ez
részben igaz is – elég csak Jahi esetére tekintünk abból a szempontból, hogy a tavalyi írásban
is hivatkozott gyermekneurológus, Alan Shewmon (az agyhalál-kritériumok talán
legismertebb, következetes és kérlelhetetlen kritikusa) Jahi-t és a róla készített
videódokumentációkat nagyon alapos kritikai megfigyelések során keresztül megvizsgálva
valóban orvosi értelemben kérdőjelezte meg a diagnózist. Egészen pontosan arra jutott, hogy –
egy relatíve újkeletű kategóriával élve – ezesetben tényleg egy téves agyhalál-diagnózisról van
szó, s Jahi 2018-as haláláig ún. MCS-ben (minimal state of consciusness, azaz minimális
tudatállapotban) volt. Shewmon állításával sok kollégája nem ért egyet, ám fontos látnunk,
hogy az ilyen, a diagnózis megalapozottságát, tévedhetetlenségét illető empirikus
nézetkülönbségek csak egyetlen, s bizonyos szempontból szűkebb részét képezik az agyhalál
koncepciója körül már ötven éve zajló vitának.

Robert D. Troug és Franklin G. Miller 2014-es cikkükben filozófiai reflexió tárgyává teszik a
2009-es elnöki testületi dokumentumot. Kritikájuk e dokumentum „vitális működés” („vital
function”) koncepciójára irányul, azaz a korábban említett „környezettel való kapcsolattartás
képességére” – kérdésük, hogy mit is ért pontosan a testület ezalatt? Olvasatuk szerint
amennyiben ezt a működést az öntudathoz kötődőként fogják fel, úgy következetesen
alkalmazni akarva ezt a meghatározást az ún. PVS-ben, perzisztens vegetatív állapotban lévő
pácienseket is halottnak kellene tartani, mert agykérgi funkcióvesztésük az öntudatképességük
irreverzibilis megszűnésével jár. Ám, egyfelől, ezen pácienseket jelenleg egyetlen
törvényhozás sem tekinti jogilag halottnak, ráadásul a 2009-es dokumentum maga is elzárkózik
ettől. Ha pedig, érvelnek, mégsem az öntudathoz kötődő funkciókra gondolnak e vitális
működés kapcsán, úgy el kell ismerniük, hogy a teljes agyi összeomlással diagnosztizált
páciensek testét biológiai értelemben a szervezet integrált egészkénti működése jellemzi.

Erre egyrészt megoldás lehet az elsőként Henry Beecher által fölvetett, továbbá ma főként a
Robert Veatch által képviselt öntudatképesség-kritérium következetes alkalmazása. Ez azonban,
egyrészt, komoly kihívás elé állítaná a ’laikus’ és szakmai társadalmat egyaránt, lévén a PVS-
es páciensek halottá nyilvánítása, ergo a diagnózis megerősítését követően ’életfunkcióik’
támogatásának visszavonása a gyakorlatban a következőt jelentené. Önálló légzésre képes, a
’laikus’ szem számára még egy mesterségesen támogatott agyhalottnál is ’élőbbnek’ tűnő
emberek keringését kellene leállítani – akiknek ébrenlét-alvás ciklusaik vannak, agytörzsi
reflexeik miatt képesek pl. gyorsan mozgó tárgyakra reagálni szemmozgásukkal. Sőt, ha
személyes életünk az öntudatra való képességünkkel azonosítjuk (vagy inkább: arra
redukáljuk), úgy egy sokkal mélyebb, méghozzá technikai, orvosi értelemben megoldhatatlan
problémával is elkerülhetetlenül szembe kell néznünk. Egy olyannal, ami már az
orvostudományos tények és a filozófiai, kulturális és vallási meggyőződéseink
metszéspontjaihoz, s egymásra nem redukálhatóságuk kérdéséhez vezet bennünket.

„Így cselekszem, és kész”

Dióhéjban a következőről van szó: az orvostudomány egy előre meghatározott haláldefiníció,

életről alkotott koncepció alapján (pl: a halál a szív és keringési rendszer / a teljes agy /
agykéreg funkciójának állandó és visszavonhatatlan funkcióvesztésével azonos) képes – szintén
előre meghatározott – diagnosztikus kritériumokat, pl. klinikai teszteket alkalmazva annak
beálltát megállapítani. Ám hogy ezen definíciók közül melyiket alkalmazzuk, már nem képes
eldönteni, s erre a jövőben, a technikai fejlettség bármilyen mostaninál magasabb szintjén sem
lesz alkalmas. S ez nem gyermekbetegség vagy leküzdendő akadály, hanem e tudomány belső,
meghatározó sajátsága – lehetőségadó korlát, ha úgy tetszik. Mely alapján, ráadásul, jobban
megérthetjük azt a gyakran társdalami-konstruktivista megközelítésként leírt, az orvosi
antropológiában és egészségügyi humántudományokban előszeretettel képviselt pozíciót, ami
szerint kulturális és társadalmi értékeink s tudományos-technikai meggyőződéseink egy
szétszálazhatatlanul összefonódott szőttes különböző, de egymást kölcsönösen kiegészítő
részeit alkotják.

Természetesen a modern orvostudomány megalapozottan képviselheti azt az – egyébként több

orvos és tudat-filozófus által is tévesnek, de legalábbis bizonyíthatatlannak tartott – álláspontot,
miszerint az öntudatunk kizárólagosan az agykérgi funkcionalitásunkhoz kötődik. Így
evidensnek állíthatja be meggyőződését, miszerint agykérgi működés nélkül nem
szervezetszintű, biológiai lét lehet csupán, személyes élet azonban nem. Ám a filozófiai, kritikai
reflexió fényében világos: az emberi élet lényegét, jelentőségét – vagy pusztán az ember
szervezetszintű életét – az öntudat meglétéhez kötő elképzelés már nem lehet egy (kizárólag)
tudományos alapokon nyugvó nézet. Ez legalább ennyire egy filozófiai, kulturális vagy vallási
döntés is – nem más tehát, mint elköteleződés az emberről, az élet értelméről alkotott egy
világkép, értékrendszer mellett. Mely elköteleződését az orvostudomány gondolhatja – tévesen
– kizárólag tudományos ismereteken alapulónak, ám e meggyőződés mellett e meggyőződésnél
magánál megalapozottabb, erősebb érveket nem tud már felhozni. Ludwig Wittgenstein
gondolatai alapján akár így is leírhatjuk ezt. Mikor valaki úgy gondolja, hogy öntudatra való
képességünk visszafordíthatatlan elvesztésével személyes/szervezetszintű életünk ér véget,
akkor bárkivel szemben, aki ezt az alapvető hitét megpróbálná megkérdőjelezni, egy idő után
csak körkörösen tudna érvelni, s az érvekből kifogyva olyasmiket tudna csak vitapartnerének
mondani, hogy „így cselekszünk, és kész”, ebben a képben érezzük otthon magunkat.

Better off dead

Fontos figyelembe venni azonban, hogy aki számára – akár kizárólag tudományos, orvosi-
biológiai meggyőződései nyomán, akár vallási hitei medikális vonatkozásai miatt – a teljes
agyhalál kritériummal diagnosztizált testek akkor is élők, ha elismeri, agyi funkciók végképp
elvesztették, s gyógyíthatatlan, irreverzibilis légzésképtelen kómában vannak, ő e filozófiai
pozíció miatt egy szabályozási, jogi problémát legalább ilyen súlyosnak talál majd.
Nevezetesen, hogy amennyiben e testekkel szemben a vitális szervek donációra kivételét
etikusnak és megengedhetőnek tartja, úgy egy nagyon fontos orvosetikai szabályt is újra kell
gondolnia – az ún. halott-donor szabályt (dead donor rule). Eszerint, már-már tautológikusnak
tűnő módon, élő embert vitális szervétől megfosztani etikátlan – hiszen így megölnénk a
donációval. Ez persze csak látszólag megoldhatatlan probléma – s a biológiai halált nem
tükröző halálkritériumokat továbbra is kezelhetjük célszerű, hasznos jogi fikcióként.

Ezért érdemes most visszatérnünk Jahi esetéhez – s rajta keresztül az egyik legérdekesebb
jelenlegi halál-kritériumokra vonatkozó szabályozáshoz, a New Jersey-ben érvényeshez. Ennek
a tanulságai ugyanis, még úgy is gyakorlati szinten világíthatják meg a fenti filozófiai okfejtést,
ha Shewmonnal szemben mi úgy is gondoljuk: Jahi-t helyesen diagnosztizálták agyhalottnak.
De – és ez a probléma magja – a szülei ettől függetlenül és ezzel együtt ugyanennyire helyesen
gondolhatták úgy: lányuk annak megállapításakor nem volt halott, s csak 5 évvel az agyhalál
alapján kiállított halotti bizonyítvány kitöltése után halt meg. A fent említett orvosi belátások
arról, milyen integrált, szervezetszintű működésre képes akár teljes agyi funkcióvesztés mellett
is az emberi test, mind-mind arra mutatnak, hogy a halált mint biológiai jelenséget sokkal
inkább érdemes egy folyamatnak (a haldoklás különböző fázisainak, ha tetszik) tekinteni,
melyet unikális, jogilag és szabályozásilag ’eseményszerű’ időponttá egy döntés változtat.
Azaz: nem arról van szó, ahogy némileg a tavalyi cikk is sugallja, hogy ’többféle’ halál lenne
– a kifejezés biológiai, élettani értelmében. Sokkal inkább arról, hogy kulturálisan és
társadalmilag esetleges meghatározottságok, koncepciók szerint (pl. ember élete = öntudatra
való képessége) létrehozott tudományos kritériumrendszer alapján (pl. öntudatra való képesség
= agykérgi aktivitás) a haldoklási folyamat különböző részein kijelölünk bizonyos orvosilag
vizsgálható jeleket, melyek megléte vagy hiánya esetén a különböző funkcióit elvesztett
pácienst onnantól halottnak nyilvánítjuk. S akármilyen funkciókat tartsunk is az élet szükséges
feltételének (ezt az egyszerűség kedvéért most nevezzük filozófiai/kulturális
állásfoglalásunknak a halálról), ettől még gondolkodhatunk úgy a jogalkotás és
(egészség)politika terén, hogy bizonyos funkciókat irreverzibilisen elvesztett embertársainkat
(vagy éppen: önmagunkat) etikusabb, hasznosabb dolog halottként kezelni.

Összefoglalva az eddigieket: azt gondolni, hogy a halál beálltának megállapítása kizárólag

orvosi kérdés, egyszerűen téves; azt hinni, hogy azt felfedezzük – mintegy egyre pontosabban
kiolvasva a természet könyvéből a tudomány egyre csiszoltabb szemüvegével – félrevezető és
leegyszerűsítő kép. A valóságban ugyanis orvosi méréseket és társadalmi értékeket tükröző,
vagy adott esetben a hozzátartozók, esetleg a beteg maga által korábban meghozott kéréseket
követő döntések fogják megszabni, kit tekintsünk halottnak. A tudomány története és a
társadalmi változások során ezen döntések és az az azokat kiszolgáló protokollok mind
egészségügyi – pl. a vitális szervek minél nagyobb számát lehetővé tevő, agyhalottból való
transzplantáció orvosi hasznát, illetve az irreverzibilisen agyi funkciót vesztett testek
orvostechnikai támogatásának költségeit mérlegelő –, mind társadalmi megfontolások
keresztútjain születtek meg – pl. arra vonatkozóan, hogy az egyén mennyire dönthessen a saját
haláláról.

Feltámadás

Az elsőre furcsán hangzó megfogalmazás nem elírás: New Jersey esete éppen a szó szerint
precedens nélküli döntési szabadság miatt a legtöbb vitát kiváltó, ugyanakkor a probléma
rétegzettségét és társadalmi beágyazottságát, az arra adható válaszok közel sem evidens és
homogén voltát a legjobban tükröző példa. Nem véletlen, hogy Jahi McMath-ot Kalifornia
államból ide hozták át a szülei, így cikkezhetett arról hatásvadász címekkel a sajtó, a helyzetet
mégis reálisan visszaadva, hogy a Kaliforniában halott Jahi feltámadt New Jersey-ben. Ebben
az államban ugyanis, egy ún. lelkiismereti kivételre hivatkozva, hozzátartozók, vagy előzetes
akaratnyilvánítással bármelyik lakos maga döntheti el, hogy a keringési-légzési, vagy az agyi
kritérium alkalmazását kéri. S amennyiben előbbit, úgy a teljes agyi funkcióvesztésen átesett
test klinikai ellátását is biztosítani kell, ameddig arra kórházi keretek között szükség van (Jahi
testét évekig egy magánlakásban ápolták megfelelő szakmai segítséggel). Az itteni szabályozás
ráadásul lehet, hogy modellértékű lesz – Lainie Ross és Robert Veatch, a témával foglalkozó
könyvükben amellett érvelnek, hogy a liberális demokrácia szellemét leginkább megvalósító
szabályozási mód az volna, ha minden felnőtt, kompetens állampolgár maga nyilatkozhatna
arról, hogy melyik halál-kritériumot kéri magára alkalmazni: A New Jersey-ben már most
elérhető kettőt, vagy azt, ami egyelőre még sehol nem engedélyezett – az agykérgi-agyhalált.

Azaz lehetőséget szeretnének biztosítani minden állampolgár számára, hogy a jelenlegi

alapértelmezett – tehát teljes-agyi – kritériumnál úm. ’szűkebb’ (tehát csak az agykérgi aktivitás
irreverzibilis funkcióvesztését a jogi halállal azonosító) vagy ’tágabb’ (azt a keringési-légzési
rendszer visszavonhatatlan összeomlásában megjelölő) halál-kritérium alkalmazásával
dönthessenek saját halálukról. Érvelésükben ők is abból indulnak ki, hogy amennyiben a halált
a legelterjedtebb élettudományos fogalom alapján az élő szervezet ingetrált egészkénti
működése visszavonhatatlan felbomlásaként értjük, úgy a jelenlegi alapértelmezett definíció –
a teljes-agyi agyhalál – nem felel meg a halál biológiai realitásának. Azt ugyanakkor orvosi-
társadalmi szempontból mégis tekinthetjük hasznos jogi fikciónak. Ám e hasznosságot a
legdemokratikusabb módon úgy tudjuk meghatározni és megvalósítani, ha kellő felvilágosítást
biztosítva a lehetséges orvosi tényekről és az azokat körülölelő filozófiai-kulturális
elképzelésekről egyaránt, a cselekvőképes állampolgárok mérlegélésre bízzuk, hogy a három
halál-kritérium közül (ismét: keringési, agykérgi és teljes-agyi halál értelmében) melyiket
tartják a legmegfelelőbbnek. Egy nyitott társadalom eszméjének talán valóban ez az elképzelés
felel meg a leginkább.

Bodnár János Kristóf – filozófus, bioetikus, a Debreceni Egyetem Magatartástudományi

Intézetének oktatója