BORANG TUNTUTAN PETUGAS SURUHANJAYA PILIHAN RAYA (SPR)

PEJABAT PILIHAN RAYA NEGERI PAHANG

PILIHAN RAYA UMUM (PRU) KE ………… PILIHAN RAYA KECIL (PRK) …………...…………

NAMA(HURUF BESAR) : …………..…………………………………………………………………………………………………………………………….

NO. K/P : …………..…………………………………………………………………………………………………………………………….
ALAMAT PEJABAT : …………..…………………………………………………………………………………………………………………………….
..…………..…………………………………………………………………………………………………………………………….
ALAMAT RUMAH : …………..…………………………………………………………………………………………………………………………….
..…………..…………………………………………………………………………………………………………………………….
NAMA BANK : ………………………………………… NO. AKAUN BANK : ………..…….…………………………………
NO. H/P : ………………………………………… ALAMAT EMAIL : ………..…….…………………………………
Jawatan Petugas semasa PRU/PRK : …………...………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Bertugas semasa PRU/PRK : …………...………………………………………………………………………………………………………..
..…………...………………………………………………………………………………………………………..
TUNTUTAN PERJALANAN
TARIKH KENYATAAN TUNTUTAN KILOMETER
Bertugas bermula dari tarikh pengumuman pilihan raya
…………….. Bertolak dari ………………………………………………………………………………………………….. ………………………..km
ke ………………….…………………………………………………………………………………………………
…………….. Bertolak dari ………………………………………………………………………………………………….. ………………………..km
ke ………………….…………………………………………………………………………………………………
…………….. Bertolak dari ………………………………………………………………………………………………….. ………………………..km
ke ………………….…………………………………………………………………………………………………
Bertugas pada hari pilihan raya
…………….. Bertolak dari ………………………………………………………………………………………………….. ………………………..km
ke ………………….…………………………………………………………………………………………………

JUMLAH KILOMETER …………………….km

BIL BUTIRAN KADAR AMAUN (RM) RUJUKAN

1 Honorarium RM………………………………. LAMPIRAN A
2 Elaun Telefon RM60 / RM50 /RM20 LAMPIRAN B
3 Elaun Perjalanan RM14 / RM28 / RM42 / RM56 / RM70 / RM84 LAMPIRAN C

JUMLAH TUNTUTAN RM……………………………….

Saya mengaku bahawa tuntutan di atas adalah benar bagi urusan rasmi PRU/PRK dan bertanggungjawab terhadapnya.

Disahkan oleh Pegawai Pengurus / PPP

Tandatangan penuntut : ………………………………………… Tandatangan : …………………………………………………..

Tarikh : ………………………………………… Cap Pegawai :

Tarikh : …………………………………………………..

Pengesahan Pejabat Pilihan Raya

Tandatangan : ………………………………………………….. Cap Pegawai :

Tarikh : …………………………………………………..

** Jika kenyataan tuntutan tidak mencukupi, sila gunakan 2 helai lampiran ini.