General Hospital Admit Note

Date Time
11/11/09 14:00 Internal Medicine Student Note
CC: SOB
Meds
HPI: 65 y/o M with Hx of CAD and MI with PCI in 2006 (stent to LAD)
Lasix 20mg po bid
lisinopril 20mg po daily
presents with SOB x 3 days.  Symptoms started suddenly while
         etc....... walking up the stairs and lasted about 2­3 minutes.  Etc......
PMHx             PSHx            FHx            Social           Meds(home)
CAD PCI to LAD F↓45 MI Ø  smoke Lasix 20mg po bid
GERD     (2006) M↑98 CVA Ø alcohol lisinopril 20mg po daily
nexium 40mg po daily
CHF Cholecystectomy Ø drugs         etc........
HTN
MI (2006)
O/ VS: T – 98.6  HR – 86(72­90) RR – 18(18­20) BP 132/84(120/80­134/86)
Gen: NAD, AAOx3
HEENT: AT/NC, PERRLA, pink conjunctiva
Heart: RRR, S1, S2, 2/6 holosystolic murmur at apex, ØJVD
Lungs: CTA B/L
Abd: BSx4, soft, nontender, Ø masses
Ext: Ø c/c/e, +2 pedal pulses B/L
                     Hgb                                Na    Cl    BUN                        PT    PTT                       
Labs:  Wbc                  Plt                                                   Glucose         INR    
                          Hct                                  K    Co2   Cr               pH/SpCO2/SpO2/bicarb/O2 sat
Tele:  NSR with PVCs
EKG: LAD, q wave in V2, V3, V4
Rads: CXR: Cardiomegaly, Ø effusions, Ø pnuemothorax

A/P
1) SOB – possibly 2° to CHF or PE, Ø ischemic changes on EKG to suggest 
acute coronary syndrome, CE (­) x 3.  Will order echo to further evaluate as 
well as CT angiogram to rule out PE.  Cardiology consulted.
2) CHF – 2° to ischemic cardiomyopathy, may be cause of symptoms 
however pt is clinically euvolemic, echo and cardio consult pending
3) Hx HTN – controlled, continue treatment
4) Hx GERD – pt currently on Nexium, continue treatment