Mẫu 1- Đề nghị chấp thuận địa điểm thực hiện dự án đầu tư

CHỦ ĐẦU TƯ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

________ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
___________________________________________
Số:........../.........
…….., ngày……...tháng…….. năm........
V/v đề nghị chấp thuận địa điểm
thực hiện dự án đầu tư (tên dự
án..............................)

Kính gửi:



Căn cứ Luật Đất đai năm 2003; Nghị định số 181/2004/NĐ-CP ngày 29/10 /2004
của Chính Phủ về thi hành Luật Đất đai, Nghị định số 17/2006/NĐ-CP ngày 27-01-2006
của Chính phủ về việc bổ sung, sửa đổi một số điều của các Nghị định hướng dẫn thi
hành Luật Đất đai; Nghị định 69/2009/NĐ-CP ngày 13/8/2009 của Chính phủ qui định
bổ sung về quy hoạch sử dụng đất, giá đất, thu hồi đất, bồi thường, hỗ trợ và tái định cư;
Căn cứ Luật Đầu tư năm 2005, Nghị định 108/2006/NĐ-CP ngày 29/9/2006
của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật đầu tư;
Căn cứ Quyết định số ......./QĐ-UBND ngày ........... của UBND tỉnh Long An
ban hành Quy định thỏa thuận địa điểm đầu tư các dự án trên địa bàn tỉnh.
Các căn cứ khác ( nếu có) ……………..,
(Tên chủ đầu tư) đề nghị UBND tỉnh Long An chấp thuận địa điểm thực hiện
dự án ( tên dự án) theo các nội dung sau:
I. Thông tin về nhà đầu tư
1. Tổ chức, cá nhân:……………..
- Giấy phép kinh doanh số (Số CMND đối với cá nhân)…….
2. Người đại diện theo pháp luật:……………
3. Địa chỉ trụ sở:……………
4. Địa chỉ liên hệ:…………..
5. Ngành nghề kinh doanh (nghề nghiệp đối với cá nhân): ………..
6. Năng lực:
- Vốn:…….
- Kinh nghiệm:…………
II- Nội dung đề nghị chấp thuận
1. Tên dự án:..............................................................
1/3
 Mẫu 1- Đề nghị chấp thuận địa điểm thực hiện dự án đầu tư

2. Địa điểm xây dựng: tại các thửa đất số.......thuộc tờ bản đồ số.............- Xã
(phường)........., Huyện (thị xã)............, tỉnh Long An.
3. Nhu cầu sử dụng đất:..............m2 (….ha).
Cơ cấu sử dụng đất:
4. Tổng vốn đầu tư: ……..tỷ đồng (USD)
- Vốn chủ sở hữu: ………..tỷ đồng (tương đương …..% vốn đầu tư)
- Vốn vay: ………. tỷ đồng (tương đương ……% vốn đầu tư)
5. Quy mô dự án (tính theo quy mô sản phẩm, dịch vụ):..............................
6. Hình thức sở hữu dự án (công ty TNHH, công ty Cổ phần, đầu tư trong
nước, 100% vốn đầu nước ngoài, liên doanh).
7. Tiến độ thực hiện dự án (khởi công/hoàn thành):
8. Phương thức giao hoặc thuê đất (nhà đầu tư đề xuất):.......................
9. Khái quát hiệu quả kinh tế - xã hội của dự án: ………………………
III. Các cam kết về nộp tiền sử dụng đất hoặc thuê đất, mức hỗ trợ tiền
cho ngân sách tỉnh và các đề xuất khác của nhà đầu tư.
..............................................................................................................................
.................
Chúng tôi cam kết thực hiện đầy đủ quyền và nghĩa vụ của chủ đầu tư nếu
được chấp thuận địa điểm đầu tư theo quy định của UBND tỉnh Long An tại Quyết
định số………../QĐ-UBND ngày…….……../2009.
IV- Các văn bản, tài liệu kèm theo công văn:
a. Văn bản đề nghị thỏa thuận địa điểm đầu tư (theo mẫu số 1).
b. Báo cáo dự án sơ bộ (tên dự án; tên chủ đầu tư (ghi rõ tên chủ đầu tư, địa
điểm đặt trụ sở, cư trú, địa chỉ liên lạc, người đại diện); mục tiêu dự án; vốn đầu tư;
vốn góp thực hiện dự án; diện tích sử dụng đất, vị trí đầu tư (nếu có); phương thức
bồi thường giải phóng mặt bằng; quy trình công nghệ áp dụng; dự kiến lao động sử
dụng; đóng góp vào ngân sách cũng như hiệu quả xã hội; giải pháp môi trường; cơ
cấu sử dụng đất, tiến độ thực hiện dự án tương ứng với tiến độ giải ngân vốn đầu tư;
các đề xuất đối với địa phương).
c. Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với nhà đầu tư là tổ chức
hoặc bản sao chứng minh nhân dân, hộ chiếu đối với nhà đầu tư là cá nhân (có chứng
thực).
d. Bản trích lục địa điểm đầu tư.

2/3
 Mẫu 1- Đề nghị chấp thuận địa điểm thực hiện dự án đầu tư

đ. Báo cáo tiến độ triển khai dự án trên địa bàn tỉnh Long An đã được chấp
thuận chủ trương thỏa thuận địa điểm.
e. Báo cáo tài chính của năm gần nhất hoặc xác nhận tài khoản ngân hàng
theo quy định đối với doanh nghiệp mới thành lập hoặc cá nhân.
g. Báo cáo về việc chấp hành pháp luật đất đai đối với phần diện tích đất đã
được Nhà nước giao đất, cho thuê đất để thực hiện các dự án sản xuất, kinh doanh,
dịch vụ (trường hợp chưa được cơ quan nhà nước giao hoặc cho thuê đất để thực
hiện các dự án sản xuất, kinh doanh, dịch vụ thì phải khẳng định rõ trong báo cáo
theo mẫu)
h. Các thông tin khác liên quan đến dự án và đề xuất khác của nhà đầu tư (nếu
có).
(Tên chủ đầu tư) đề nghị UBND tỉnh Long An xem xét chấp thuận địa điểm
nghiên cứu lập và thực hiện dự án đầu tư theo các nội dung nêu trên./.

Nơi nhân: CHỦ ĐẦU TƯ

- Như trên; (ký tên, đóng dấu)
- Lưu.

3/3