Nama FKTP : PKM TAHTUL YAMAN

No Noka BPJS Kesehetan Nama Peserta

1 304421152 PAHRIA
2 304542246 aida
3 304792018 RUSMAWATI
4 304858484 ROHILAH
5 305145898 AIDAH
6 23632907 WIWIT SETIAWATI
7 23682025 DJAAFAR HATIB
8 23770596 HILMIAH
9 23785367 DAHLIA
10 23852349 RAJUDDIN ABDULLAH
11 23852474 YUSNAWATI SABLI
12 24107488 ANAS SOMAD
13 24109839 A.RAHMAN MZ
14 24182291 SANIAH
15 24248182 KHODIJAH
16 207344452 NURLIYANI
17 207716038 M. ILYAS
18 303624202 ABU BAKAR AHMAD
19 303675647 USMAN MUHAMMAD
20 303676187 NURSIAH
21 303687821 M RUSDI
22 303779035 HASANAH
23 303849077 SUTINAH
24 303871645 MULYATI
25 303878114 HOIRIAH
26 304463597 M.AMIN HAMID
27 304464352 SAIMAH
28 304559807 SINA
29 304570956 HODIJAH BARAGBAH
30 304581655 A. FATHONI
31 304636882 NURJANA
32 304644609 JAYO HAMIDI
33 304649875 HINDUN
34 304665388 ASNIATI
35 304796327 ROSDIAH AM
36 304966528 SOLEHA
37 304973616 MUHAMMAD BAKRI
38 305034388 ABU BAKAR
39 305069139 NINGSIH M. ALI
40 305138349 DEWI SUNDARI
41 305143863 HALIMA
42 305151581 SAMSUL
43 305217044 SERI HARTATI
44 305285488 RUKIAH
45 305310914 PARIDAH
46 305367276 SARIPAH PATIMAH
47 989526071 HELMI A. KARIM
48 989526701 SUHAIMI NAWAWI
49 1081324056 ATRIAH
50 1163575462 SRI SULASTRI
51 1177022485 MARWIYAH
52 1201740085 RATNA DEWI
53 1259324741 SITI UMRAH
54 1266439432 DAFA AZRIL ALFAREZ
55 1266941316 JADAWI
56 1269378843 KASMA BOTY
57 1272118151 ANISAH
58 1290857332 ERNAWATI
59 1313298325 KHOIRIAH
60 1321180007 KURNIAWATI
61 1321751125 FADIYAH
62 1339142951 MUKHSIN NURDIN
63 1424701438 rifa'at
64 1434102579 muflin hasan
65 1450694272 IBRAHIM DASUKI
66 1787667715 ATIKA
67 1793171856 SYAHILAH
68 1796418022 ramziah
69 1798111449 nawawi
70 1799133963 MARYANA
71 1800207235 ASNA
72 1833987429 ZUBAIDAH
73 304695382 AMINAH
74 304799174 AZWANI
75 304971985 ERTAWIYAH
76 305152029 SURI
77 305323367 BADARIA
78 1497367809 MALAHIRO
79 1797784659 NURLELA
80 1822192029 ZUHRIAH
81 23698282 ZAKARIA ANSORI
 82 23785143 A DARORI
83 23851822 DRS.FAISHOL
84 23932888 ISMAIL
85 23933935 RIF'AH
86 24075685 SYAHMUNAR.K
87 24126726 MOHD.ZAKI
88 303645936 SURAIYAH
89 303697743 ULIYA
90 303756006 NOPRIDA
91 303830774 NINING SARLINAWATI
92 303925015 APROYANI
93 303964705 RAHIM PADLI
94 303990131 SERI PUSPITADEWI
95 304427799 MARDIAH
96 304522389 NENENG ARYANI
97 304537239 ABU BAKAR
98 304597372 KASMAWATI
99 304672634 HAMID
100 304673005 MAS CIK
101 304688171 DAHARIAH
102 304691837 SURTI
103 304700624 YUNANI
104 304708656 SITI FATIMAH
105 304768337 BAHARUDIN
106 304791647 NAILAH
107 304848909 M. YA'KUP
108 304852059 IBRAHIM .AB
109 304986879 HAKIMAH
110 304992393 SUHARDI
111 305004791 SURAYA
112 305020348 SUGIYANTI
113 305081763 RODIAH
114 305084182 AINAR
115 305098018 AMIRRUDIN
116 305182888 YANTI
117 305201395 MAWARDI
118 305213859 NEMI NELWENI
119 305230331 ILMIYAH
120 1131864974 MUHAIMIN
121 1134123748 S. MUKHTAR
122 1163722263 MISBADIAH
123 1197787926 S RF NURAINI
124 1256194888 HODIJAH
125 1320399382 NAPISAH
126 1322275588 DAUYAH
127 1799491072 MAIMUNA
 128 1799541966 NADRA
129 1799546422 RUKIYA
130 1806613806 AMINAH
131 1809555761 ahmadi

Ket : Beri tanda cheklist (√) apabila peserta aktif/ tidak aktif sesuai keterangan
Apabila ada penambahan peserta prolanis baru mohon ditambah kolom bawah sesuai format
Bagi FKTP yang mempunyai lebih dari 1 klub Prolanis, untuk nama klub prolanis mohon diisi sesuai f
membedakan posisi peserta terdaftar di Klub A atau Klub B

Beri alasan di kolom keterangan apabila data peserta tersebut mengalami perubahan/kesalahan
 LAPORAN DATA PESERTA PROLANIS

Diagnosa Nama Klub Alamat

Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus, Hipertensi
Diabetes Melitus, Hipertensi
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Hipertensi, Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus, Hipertensi
Diabetes Melitus, Hipertensi
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Hipertensi, Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus, Hipertensi
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Hipertensi, Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Hipertensi, Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Hipertensi, Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Diabetes Melitus
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
 Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi

/ tidak aktif sesuai keterangan

baru mohon ditambah kolom bawah sesuai format
b Prolanis, untuk nama klub prolanis mohon diisi sesuai format agar dapat
ub A atau Klub B

ta peserta tersebut mengalami perubahan/kesalahan

N DATA PESERTA PROLANIS

Cheklist Keterangan Aktif Cekhlist Keterangan Non Aktif

NO. HP
Aktif Peserta Baru Pindah Faskes Keluar Meninggal
terangan Non Aktif
KET
Permintaan Ket Lain
Sendiri
 NOKA
BPJS NAMA
KESEHATA PESERTA DIAGNOSA Cheklist Keterangan Ketidak aktifan
NO N

9172574 ASIH Diabetes Melitus

24027322 ILYAS.N Diabetes Melitus
24041867 NUNGTJIK Diabetes Melitus
304186342 R. SITINJA Diabetes Melitus
304331196 JAIMIN Diabetes Melitus
305461855 NUNING Diabetes Melitus
1.164E+09 ERNI KUSTDiabetes Melitus
1.272E+09 YASMIATI Diabetes Melitus
1.836E+09 SIPON Diabetes Melitus
1.3E+09 ABDUL KADHipertensi
2074691 ALI BASYA Hipertensi
23210818 YUNIATI RUHipertensi
23245683 ISMAIL S , Hipertensi
23245694 GUSTIANNHipertensi
23346066 JAMAK HUSHipertensi
23346213 RAULIN P SHipertensi
23353727 SARIYEM Hipertensi
23441872 SAM`UN Hipertensi
23580325 ABDUL MUIHipertensi
23608214 NASRUN RHipertensi
23638004 ERMI SARAHipertensi
23645654 ROSMAWAHipertensi
23681158 BONY SEB Hipertensi
23722154 MASRI Hipertensi
23723548 EKAWATI, Hipertensi
23726968 AGUSTIAN Hipertensi
23807362 IBNU SUUDHipertensi
23830716 ROSIMAH Hipertensi
23833844 SANIAH Hipertensi
23848907 YURNITA A Hipertensi
23890487 CAHAYA Hipertensi
23996902 DARWIN P Hipertensi
24110245 ABD.CHOLIHipertensi
24270658 KEMIS Hipertensi
59091197 R A RACHMHipertensi
148133924 DIAN MAR Hipertensi
205013327 YUNIDAR Hipertensi
304110033 SAID EPENHipertensi
304114904 RISMAWATIHipertensi
304124488 SYARIFAH Hipertensi
304258252 RTS. NURHHipertensi
304308011 NURPINA Hipertensi
304438961 SOPIAH Hipertensi
304502321 SAKDIAH Hipertensi
304505763 NURHAYATIHipertensi
304530311 ALBERT M.Hipertensi
304530737 NUR AISAHHipertensi
304576918 KMS. ROM Hipertensi
304619602 ARMINIS Hipertensi
304786181 dahlia Hipertensi
304798601 RUMATAILIT
Hipertensi
304804315 AMAT SAIDIHipertensi
304826264 SULAIMAN.Hipertensi
304831181 RADEN AN Hipertensi
305240872 YULIANI Hipertensi
305341446 YUNITA Hipertensi
1.107E+09 ENDANG WHipertensi
1.164E+09 MARYANI Hipertensi
1.164E+09 ERITA Hipertensi
1.269E+09 ZAIDAR Hipertensi
1.279E+09 PURSUS KA
Hipertensi
1.282E+09 danisah pasHipertensi
1.284E+09 SITI HAMI Hipertensi
1.291E+09 ALIMIN Hipertensi
1.322E+09 EKA SARTI Hipertensi
1.324E+09 rts sopla Hipertensi
1.381E+09 m. yakub Hipertensi
1.384E+09 L E N A Hipertensi
1.424E+09 ali umar si Hipertensi
1.444E+09 SODIQ Hipertensi
1.484E+09 ROSNAH Hipertensi
1.797E+09 NUZULHUDHipertensi
1.836E+09 AHMAD ZUB
Hipertensi
1.836E+09 HAJIRAH Hipertensi
1.855E+09 KMS. MUH Hipertensi
st Keterangan Ketidak aktifan