MEDIF SLATAM Formulario standard de informacién médica para el viaje aéreo Rerporce TODAS las prequntae Marea una us i a la aller Sa NO" Une PEW 7 Rambre de pane Tha Seguro de viaje / NP seguro deve B | nero] Desde | Hace Fede PAR [Chaiga de] (ae raaterencas de un ranlo ovo requeren propuesto resensh MAYOR tempo de coveien © Ofrana a ager Teena D | ghegestasilade 5 CJ | Pyecedespanaweparsl si ©) | Pasaeos vende con sila de wedas propia can batense eds Sie ditancas crt toon rea os equskos pra el warsporte de mercanclas rel No C_| pelrosss on wnetstam, E | ACONPARANTE PROPUESTO Nombre, seve, edad, Taso, de paneer con protein of, seprentosen caso dest Gapacidad duals aon, ferenesa passers en cao e persona ro indgue s1"vaja on pero de fateads ance ACOMPARAN Bistencd Enea de que ne sola, ndque peons de Eontacto, nombre ytelfone. F | Elpasaiero equiere de coordnacin, para ingreso de | Compata de ambulanc tnrbulancn' as deperdencias de aeopuert Se sO ~O Direcién de destino G | rant i vel se produce unaredvccon dea presion parca deoxigeno, Si )_—_—_—Noestoyseguro. (ipontaFelatva) detun 253 30% wee (Efe stuactn Metab a condon media de passer? sO ") Soca Gdossetocnma cm SO emis eapecal ale en vel Conde se Neo ‘encuentra disponible) Especifique Bonde sen cesar abe hide pr eli passa (ee ) ) Cem inne ) CawMEDIF Hoja de informacién médica (apoio ste tt forularo Vee por obatve propordanar f wfomaclon necerara que pet 4 lot Dasajero es aceptade, et nfracin pers. paras stucanes recess ten ees ‘artes toaas as preguntas marcande coh una cuz Behe especie cases “Sh © ste fomulo debe ser cmpetado como minima 10 eas ‘ecomendares completa formula usende letra tps imprenta 48 horas ates del ae a core ssee, mea @saclatam com wmepa oa | None complete pacer ate! delpesjera tones one Norv dene Ware ofttoQe2., Faurievon Tilo taco Espedabdad nto eval Tome mo (née debe snr Smeets Diagréstco mil gua acl abe dears eonen, | Calis scenanats retshtah actual antecedentes mérbidos anendetes [Antecedents bi B 2 3 cere Diaynes ato & pines sar Fecha de dagréstco actual erga abe _Pasaire se encuentra en condones de Uansporase mo SIC) _NoC ema on | Progen par elvigje caezgotuame | sgt ig" | ssjoosinvesgo CO Medio Ato CO __Serecomiendanovlar_ Bale enemedhd eitagasa vo tansnisble Wnonento ave SIN MMEDAOS [Fecha de inicio de la enfermedad, oud? El patente asoado al dards ante, pena alguna aera can specs EDA 08 Control deesfinter_ SiC) No Conducta si Neo tea: seaoar | Ecler es independiente durante eval par taitenonty det | comer SiC) NoCD albato SiC) No) Entederistuccnes de sequriad $i) No peony | ne En eso dena compat, epedT que el tpo de sompwTT meonce | familar C) Medco CO Exfemes CO Parmédico Oto Acompatante 7 eap ls oy neve pepo doeiene ab ery sa eC pe A HET Sielpaajgeequere 3 0 Canta de ij rn Duan batera del equip Subropiocancentracorde No OD Sef Ser SOe due Co) MEORS, | adele (ora ous 08 BELAS Hs DEVINE (Oxigeno) aes duyend tempns de espera... ts. (Oxigene) | Mosel: L Inder enn (Se puede desconacar en iprostrevesen aso deneceide® SC) WoO nega tad de median del paint ade sansa (dos son de xsvavesponsabliad del poder) : ° 5 Meoa 10 2 ‘MEDA 11 4 >: 6. _Reueenedodnpemavac? SO WO | Aaenmedadinannedwee sO WO Pacientereauere hasptalincin en avapestvo | 31 CO] aeaiwe | 51 CQ] feqaee ao é fi F ea z cone | fides" lg’ SHures webs capes EeatSiactn FS acin MMEDAI3 | indque “Accen no tomada’ se deve acjuncar | No C2 | curante ae No | gfolmouarca | No CaSade blac Shae va beoslae eens ae ttges sued Eh case de poset Vaso de compact glo anecederies de Gonbanl, AVinis cada, Facuraexveniad ier en mena | Safe ee ere a eet, aaa ace rd gestae a nema del 51ND Epectquecual De acuerdo a supacola pnp actual se epcvniraestable para podertclearhorsdewaloen su SiC. NOD MMEDAIS | Stains cin conpllcac onde Inayendo e=ta.as®weoaie | Toodecngis Avera © Tapascipia © om O (Girugias) Complicaciones durante la citugia sO Nw _Recetsilade ed? TO wo meoaar | Puede ectarediisduanteelae? SiON onde fecarcadendvante stag? 51ND _Posciigm pcg pique? sO WO QA, | cute Esqicatens Ql Splaidad Coe * _¢Se encuentra estable/dien controlada? sO Mw felgectenatocant sis = )) Cenex tarer re