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    Butcher, J., Mineka, S. y Hooley, J. (2007). Psicologia clinica. Espafia: Pearson. ):Terapia.de conductal) La terapia de conducta supone un tratamiento directo + activo que reconoce la primacia de le conducta, el papel de aprendizgje y la importancia de la evaluacién (véase Kaz 384 CAPITULOI7 Terapia in, 1984). En lugar de centrarse sobre la posible existencia de acontecimientos trauméticos pasados, 0 de confictos internos, los terepeutas dele conducta se centcan en el pro- blema actual —2l problems o sintoma— que esti provo- cando el malestar del paciente. La principal suposicién de la terapia de conductaes quel conducte patolégica se ad- quiere dele misma manere que la conducts normal —sito 3, mediante el aprendizaje— As{ pues se ban desarrollada diversas téonicas conductuales para eyudar 2 los pacientes a sdeseprenders conductas inadaptedas, por uno u otro medio. TERAPIA DE EXPOSICION. Una terapia de conducta muy frecuentemente utlizede péra el tretamiento:de los trastornos de ansiedad es la exposicin (véase el Capiculo 6). Sila ansiedad es algo que se aprende, entonces, desde la perspectiva dels terepia de conduct, también puede dess- prenderse. Est se consigue mediante una expoticién con- trolada # los estirmilos que provocan la ansiedad. Durante la terapia de exposicin, el peciente se enfrente con el esti mule que le produce el temos, pero de una manera tera- péutica. Esto puede lograrse de una manera muy lenta, gradual y controlada, mediante la desensiblizacién siste- mitica, 0 de ung manera més brasca mediante le inmer- sién, en la que el paciente se enfrenta directamente con el ‘stimu temido en toda su intensidad (un ejemplo podsia, ser un paciente con agorafcbia encerrado en su casa, que sale 2 la calle acompafiado del terapeuta; véase Willima y Zane, 1988). Por lo dems, la exposici6n puede hacerse de manera rel (Jo que se conoce como exposici6n en vivo) 0 imaginaria. Recientemente se esté empezando utilizar la realidad virtual para ayudar a los pacientes a superar sus temores y fobias, Ets estategie, al igual que la exposicién. ‘imaginaria, sucle ser muy rl evando la causa dela ansie- dad ¢s dificl de reproducir en Ia vida real, y por lo tanto poco susceptible de una exposicién en vivo, La lgica que hay detrés de la desensibilizacién siste- mitics es muy simple: encontrar una conducta que sea in- compatible con la ansiedad (estar relajado o experimentar algo que sea agradable)y asociarla repetidamente con eles- timulo que provoca la ansiedad. Dado que resulta diffe, si no imposible, experimentar ala ver placer yansiedad, lade- sensibilizacin sistemtica intents enseflarala persona are- lajarse en presencia del estimulo ansiégeno, 0 a actuar de otra manera que sea incompatible con la ansiedad. Por lo tanto puede considerarse como tn procedimiento de con- tracondicionamiento, Bl término sstematica ee refiere ala ‘manera cuidadosamente graduada en que la persona se'va exponiendo al estimulo temido. Elprototipo dela desensibilizacin sistemitica es elex- perimento clésico de Mary Cover Jones (1824), que fe ca pez de eliminar los temores de un nifio hacia un conejo blanco y otros animales peludos. Empez6 por colocar el co- nejo en el vari de le puerta mientras el nif estaba comien- do.encel extreme mis elejado de la habitacion. En dias suce- sivos el conejo cada ver se situaba mas cerca del nifio, hasta a éste fue capazde acaridarlo con una mano mientras co- mia con la otra. Joseph Wolpe (1958; Rechmen y Hodgson, 1980) desarrollaron este procedimiento y acufaron el tér- mino desensibilizacin sstemdtica, Pertiendo de la base de que.le mayoris de los problemas de ansiedad son fands- mentalmente respuestas conditionadas, Wolpe desarrollo tun procedimiento para ensefiar a los pacientes a mantener Ja calma y @ relajarse en aquelles situaciones que anterior- mente le provocaban ensiedad. Su procedimiento es elegan- te por su simplicidad, y su método igualmente sencillo. Alpprincipio se ensefa al paciente a lograr un estado de ~ relajacion, mediante una concentracion. progresiva hasta conseguir relajardiversos grupos musculares. Mientras tan- to, paciente y terapeuta construyen una jerarquia de ansie- dad que consise en una serie de escenas imaginadas, orde- ‘hadas_segin ou cepecidad pare provocar ansiedad. Por ‘jemplo, para un paciente con fobia a los perros, una etapa ela jerarquia podria ser imaginar un pétro pequefio situa. do 4 cierta distancia, y que pasea atado a una corres. En el ‘otto extremo, una etapa de alta ansiedad podria ser imaginar un perro enormie coriendo hacia cl sujto. a sesin de tera- pia consiste en imaginarrepetidamente esas escenss pero es- tando profundamente relajdo, emperando por las imége- nes de beje ansiedad y avanzando progresivamente hacia imagenes més ansiogenss.Eltratamiento continia basta que 3 posible imaginar todos los elementos de la jerarquta sin ‘mostrar incomodidad, momento en el cual las dificultades reales del paciente generalmente también han desaparecide, Este tipo de procedimientos bsedos en la imaginacion adolecen de ciertaslimitaciones la més evidente de las ove Jes es que no todo el mundo es capaz de imaginar de mane- 1a realista las escenas necesarias. En uno de los primeros e- tudios sobre pacientes con agorafobia, Emmelkamp y ‘Wessels (1975) legaron ala conciusién de que la exposicién rolongeda en vivo era més eficaz que la exposicién imagi- aria. Desde entonces, los terapeutas han intentado siem- re que sea posible recurtir a situaciones reales (Barlow, 1988, 1993). Sin embargo, no siempre es posible conseguir cestimulos reales. Por otra parte, es posible que el paciente tenga tanto miedo que no sea aconsejable inducilo a en- feentarse a esa situacién de manera directa (Emmelkamp y ‘Wessels, 1925). Por lo tanto, los procedimientos basados en Ja imaginacién suponen una parte esencial del repertorio de la exposicion terapéntica. Un avance reciente en la tera pia de conducta se base en la utiizacién de la realidad vir ‘ual para ayudar alos pacientes a superar sus temores y sus fobias (por ejemplo, Rothbaum eral, 2000). Este ipo dees- ‘rategias son evidentemente muy titles cuando el origen de la ansiedad del paciente es algo dificil de reproducir en la vida real ‘Ante la coyunture de elegir uno, los procedimientos en vivo parecen ser mucho més eficaces que la imaginacién E I wwwablongman.com/butcherize (Emmelkamp, 1994). En general, los resultados positivos obtenidos con este tipo de tratamientos resultan impresio- nantes (Barlow etal, 2002; Emmelkamp, 1994; Roth y Fo- nagy, 1996), TERAPIA AVERSIVA. La terapia aversiva consist en modificar Ia conducta indeseable mediante el anticuado método del castigo. Probablemente los estimulos aversivos rs habituales en le actualidad sean. farmacos de efectos esagradables, como puede ser el Antabuse, que provoca niuseas y vomitos cuando se ingiere junto con el alcohol (vase Capitulo 12). En otra variante se instruye al pacien- tea colocarse un eléstico en la muteca y utilizarlo para in- fligirse dolor cuando aperece la tentaciSn. En el pasado, tambign se empleaban descargas eléctri- cas dolorosas que se asociaban con la conducta indeseable, tuna préctics que sin duda contribuy6 a la «imagen negat van de Ia tecapia aversiva ente el pilico.La terapia aversi- va seha utilizado en el trtamiento de una amplia gama de conductas inadaptadas, como puede ser fumar, beber, co- rer en exceso, dependencia de los férmacos, ludopatia, des- viaciones soxuales y conduct psicética estrafalacia, (Otra variante dela terapis aversive, denominada sensi- bilizacién encubierta o vicar, intentaiiducic sentimien- 103 desagradables como disgusto o temor, asocindolos con los estimulos tentadores, mediante un proceso de condicio- znamiento clésico (Maletsky, 1998). Por ejemplo, Weinrot y Riggan (1996) describen un procedimiento en el que acosa- ores sexuales adolescentes velan peliculas especiales, que representaban de manera muy gréfica yexplicita las conse- cuencias de realizar conductas desviadas, como por ejem- plo ser violado en la prisién, orechazado por los compaiic- 103 del sexo opuesto al enterarse de Ia agresién. Se he informado que muchos de estos agresores legaban a sentir snduseas mientres observaban esos videos. La terapia aversive es fandamentalmente une maneca —en ocasiones tremendamente eficaz— de eliminar res- ppuestas inadaptadas durante un breve periodo de tiempo. Esta interrupcion oftece Is oportunidad para susitlr ur- igentemente esa conducts por otra nueva, o conseguir cam- bios en el estilo de vide, promoviendo pautas alternativas ris adaptadas que sean reforzantes en si mismas. De lo contrario, ¢l paciente podria limitarse « no dar ests re5- ‘puestas inadaptadas en ls situaci6n de terapia, donde pue- den provocar resultados avecsivos, pero continuar realizin- dolas en Ja vide real, donde no hay riesgo de que tengan consecuencias negativas. Ademés, hay muy poce probabili- dad de que uns conducts inadapteda pero gratificnte pue- dda abandonarse permanentemente, a menos que se apren- dan formas alternativas de gratificaciOn. Un terapeuta que ppiense que es posible quitar algo din poner otra cosa en st Ingae, probablemente no cbtendré los resultados deseados. Esto es un punto importante ateneren cuenta pére el trata- mento de las adicciones y paralias, que con frecuencia no _Enategiaepricoligicar de matamiento | 585 se sigue adecuadamente en programas de tratamiento, que por lo demés estén muy bien disefiados. MODELADO. Como su propio nombre indica, el mode- Jado consiste en aprender una serie de habilidades,imitan- do a otra persona, como puede ser el padre o el terapetta, que reali la conducta que debe adquirirse. Bs posible ex- poner a.un nifio « une serie de conductas realizadas por compaiieroé suyos que colaboran con al terapeuta,y ani- marie a imitar y a practcar esas nuevas condacts. Por ejemplo, puede utilizarse para promover el aprendizaje de habilidades sencillas, como comer por si mismo, o de habi- lidades més complicadas, como ensefiar aun adolescente tf ido a comportarse de manera adecuada en situacionesso- ciales. De manera particular, es posible ensefar@ los nitos 4 adoptar decisiones eficaces y 2 solucioner problemes, ‘epensando en vor alte» sobre una serie de decisiones coti- danas que se van presentando alo largo dela terapie (Ken~ all, 1990; Kendall y Braswell, 1985). El modelado y la imitacion son elementos que forman parte de diversos tipos de terapia de conducts, pero tam- bién de otros tipos de terapia. Por ejemplo, en un estudio ya lsico, Bandura (1964) encontré que el modelado en vivo de la valentia, combinade con instrucciones exposicién guiads, era el tratamiento més eficar pare la fobia e ls ser- pientes, que tenfa una tasa de éxito superior al noventa por ciento. LA UTILIZACION SISTEMATICA DEL REFORZA- MIENTO. Los programas sisteriticos que han utilizado al reforzamiento para suprimir conductas indeseables 0 para provocary mantener conductas apropiadas han alcan- zado un éxito notable, sobre todo, aunque no exclusiva? mente, en contextos institucionales. La supresién de la conducta problemétice puede ser algo tan sencillo como eliminar todos los reforzamientos ‘que la sustentan suponiendo, por supuesto, que sea posible identifcarlos.A veces esto es elativamente sencillo, como se ‘observa en el siguiente caso. Pero otras veces puede requerir un cuidado meticaloso y una observacién muy detallada. silent En el caso de Guillermo la conducta indeseable se eli- ‘mind haciendo desaperecer los reforeadores de la misma. Pero en otras ocasiones la terapia intenta establecer con- ductas deseables gue todavia no existen.Para ello se ecurre al rioldeamiento de respuestasy a le utlizaci6n de la econo- mia de fickas. En el moldeamiento de respuestasse utiliza el reforzamiento positivo para establecer, mediante aproxi- maciones progresivas, una respuests que no se encontraba inicialmente en el repertorio conductual del sujoto. Esta técnica se ha utilizado para trabsjar con niios que tienen problemas de conducts. El siguiente caso es un clisico, des- crite por Wolf, Risley y Mess (1964). Un nifio autista ECONOMIA DE FICHAS. Durante sus primero: trabe- 40s con pacientes hosptalizados con esquizofienia,Aylion y “Azrin (1968) se diezon cuenta de que la rasyoria de los p2- cientes consideraben que oir misica y ver peliculas eran ac. tividades muy deseables. En consecuencia se eligieron esas situaciones como reforzadores de otras conductas social. ‘mente apropiadas. Para poder partcipar en alguna ce elas, ol paciente tenfa que gener cierto nimero de fchas, real zando conductas apropiadas. Este método’ se ha aplicado con mucho éxito a pacientes cronicos, considerados insens- ‘lesa cualquier tratamiento (Paul, 1982;Pauly Lentz, 1977) La economia de fichas se ha utilizado pare establecer conductas adaptativas, que pueden abarcat desde respaes- tas muy elementales como comer o hacer la cama, hasta res- ponsabilidades diarias en el hospital. En este timo caso, la economia de fichas se parece al mundo real, donde se page 44una persona por su trabajo, luego puede utlizarel dine. 10 (la ficas) para intercambiarlo por objetotoactividedes eseadas. Aunque ha sido objeto de controversi, lv econo. sala de fchas supone uns excelente estrategia de tratamien- to pare personas con un grave retraso mental y evolative (ase Corrigan, 1995; Higgins et al, 2001; Le Blanc etal, 2000; Morisse etal, 1996). En la actualidad se estén utlizando métodos similares pata el tratamiento del abuso de sustancias. En un estudio, se recompens6 2 personas que estaban en tratamiento por dependencia de la cocaine con cupones de 0,25 cada ver ue su tes de orina daba un resultedo negativo (véase Big gins etal, 2000). Ms adelante los pacientes podian pedir « ‘un miembro del equipo que le comprase cosas en el pueblo con el dinero que hablan ecumulado, Los pacientes que ha- Dian recibido estos incentives por su abstinencia consegu- an mejores resultados linicos que otro grupo de compart- ign, que también recibia en cupones, pero no de manera consecuente con su abstinencia. EVALUACION DE LA TERAPIA DE CONDUCTA. En comparacién con otros tipos de terapia, la terapia de con- dlucta tiene algunas ventajasinteresantes. En primer lugar, la ‘strategie de tratamiento es muy precisa. Es necesaioespe- cificar las conductas que deben modificarse, y los métodos Que se van a utilizes, mientras que los resultados pueden evaluarse con faclided (Marks, 1982). En segundo luge, la utilizacion de los principios del apresidizaje és una buena base para realizar intervenciones eficaces, ya que tienen tna validen cientifca demostrada (Borkovec, 1997; Kaadin y Wilson, 1978), En tercer luge, se consigue una gran econo- ‘ia de tiempo y dinero. Por lo tanto, no resulta sorprenden- te que los resultados abtenidos por la terapia de conducta sean en general mucho mejores que les obtenidos por otros tipos de trapia (Nathan y Gorman, 2002; Roth y Fonagy, 1996; Smith et al, 1980). Le terapia de conducta general- ‘mente consigue resultados en periodos de tiempo muy bee- ‘Yes, Ya que esté orientada de manera especfica a sintomas @ wwwablongman.com/butcheri2e coneretos, o que permite un alivio muy répido del malestar del pacicate y con un coste mucho menor, ‘Pero como ocurze con otras estrategias de terapia, sx eficacia también tiene limitaciones. Fuaciona mejor con tunos problemas que con otros. Generalmente, cuanto peor definide tet a dificultad, tanto menos efcaz ser la terapia de conducta. Por ejemplo, apenas suele emplearse para el tratamiento de trastornos de personalidad, si bien es certo aque le trapia disléctica de conducts pera los pacientes con untrastorno limite de personalidad (véaseel Capitulo 11) ¢8 tuna excepcién, Por otra parte, ls técnicas conductuales son labase de las modemnas técicas para tratamiento de las dis- funciones sexuales taly como hemos visto enel Capitulo 13. Dehecho, la revisién de los resultados terapéuticos confirms aque la terapia de conducta resulta especialmente eficaz para cl tratamiento de los trestornos de ansiedad, donde es posi- ble aplicar todo el poder de las técnicas de exporicion (An~ drews y Harvey, 1981; Chambless eral, 1998; Clam etal, 1993; Nathan y Gorman, 2002). Incluso es posible utlizrie ‘con pacientes psiéticos. Aunque desde luego no es capaz de curarlos por complet, si ocupa un lugar muy respetabe en- tue las estrategias de tratemiento psicosocial disponibles Terapia cognitiva y cognitivo- | conductual | Los primeros terepeutas dele conducta se concentraron en J conducta observable, y restaron importancia al pense- riento, Por esa raz6n, se les consideraba como simples té=- nnicos mecanicistas que se limitaban a manipular a sus pa cientes, sin legar a considerarlos siquiera como personas. Pero a partir de la década de los 70, algunos terapestas dela conducta empezaron a replantears el papel de los «aconte- cimientos privados» —pensamientos, percepciones, evalua- cionesy auto-afirmaciones—y pasaron a verlos como pro- cesos que matizaban el efecto de los estimulos abjetivs, por Jo que podian contribuir a determinar le condueta y las ‘emociones (Borkovec; 1985; Mehoney y Amkoff, 1978). 1a terapia cognitiva y la cognitire-conductual (térmi- rnos que generalmente te utlizan de manera intercambia- ble) proceden de a psicologia cognitiva (con su éaasis ene! efecto del pensamiento sobre la conducta),y del conducts- mo (con su rigurosa metodologia y su orientacién hacia le conducta observable). De momento nohay ningin conjun~ to de tdenicés que definan estrategias de tratamiento con tuna orientacién cognitiva. Sin embargo siempre hay pre- sentes dos temas principales: (1) la conviccién de que los ‘procescs cognitivosinfluyen sobre las emociones, la moti- ‘vaci6n yla conducts, y (2) I utilizacién de técnicas cogni- tivas y de modificacién de conducta de manera may prag- rmitica, A Jo largo de nuestra exposicién vamos a dar un répido vistezo al entrenamiento de inoculacién del estrés deierrallado por Donald Meichenbaum, y a la terapia de conducta racional emotiva de Albert Elis. Sin embargo, la Esraegiaspiclégias de wacamiento | 587 ‘mayor parte de nuestra exposicién se centra en le estrategia ce terapia cognitiva desarrollada por Aaron Beck. TERAPIA DE CONDUCTA RACIONAL EMOTIVA. Uno de los primeros desarrollo de le terapia cognitive de orientacién conductual fue la terapia recional emotiva (de- nominada en la actualidad terapia de conducta racional emotiva —TCRE) desarrolada por Albert Ellis (1958, 1973, 1975, 1989; Bllisy Dryden, 1997)—. La TCRE intente modificar los procesos de pensamiento inadaptados de un péciente, sobre los que se supone que se basan las conduc- tas emocionales inadaptades. lis propuso que las personas con un funcionamiento adecuado actian de manera rcional yacorde con la realidad empirice. Sin embargo, y por desgracie, muchos de nosotros hhemos aprendido creencias poco relists y valores muy per feccionistas, que nos hacen esperar demasiado de nosotzot rismos lo que nos leva a comportarmos de manera irracio- nal y a considerar que somos nos fracesedés inte. Por cjemplo, puede que une persona piense constantemente que adeberi ser capaz de conseguir la amistad y respeto de todo el mundo» o adeberia ser perfectemente competente y cap2- ctado pare todis las tereas que emprendo». Inevitablemen- te, esas suposiciones poco realisas,y estas exigencias sobre tun mismo tecminan por causer problemas. Le tarea dela terapia de conducta racional emotiva consisteen reestructurar el sistema de ereencias y la autoe- valuacién de la persona, especialmente por lo que concier- ne a e503 irracionales «deberian, «endrla que> y «debo», que impiden al individuo desarrollar una sensacién més positiva de austoestima y satisfaccin emocional. Es posible recurrir a diversos métodos. Uno de estos métodos consist= en discutir esas falsas creencias mediante la confrontacién racional («jPor qué piensas que tu fracaso para conseguir el ascenso significa que eres ua insti?) Los terapeutas de la TORE también recurren a téenices de orientacién conductwal. Por ejemplo, utilizan deberes para casa para animar 2 los pacientes « tener experiencias ruevas ya romper cadenas de conducta negatives. Otro mi todo podria sr la utilizaciOn de un auto-reforcamiento me- diante recompensas tangible: 0 mediante autoafirmaciones privadas del tipo «estas haciéndolo verdaderamente bien». Incidentalmente esto tendr& probablemente efectos positi- vos, incluso aunque no sea verdad. Existen abundantes pruebas de que las personas mantienen en parte su autoes- tima porque estén convencidas de que son mejores deo que realmente son (Bandura, 1986; Taylor y Brown, 1988). As! pues, un nivel moderado de erracionalidad» no supone en simismo un factor de riesgo pera un trastorno mental ‘Aunque las técnicas que se utiizan pueden diferir de manera sustancial, a filosofia que subyace a a TCRE tiene slgo en comin con Ia terapia humanista subyacente (que expondremos mas adelante), ya que ambas toman partido de manera explicit por la dignided personal y los valores, ses || CAP(TULO17 Toop hrumanos. La terapia de conducta recional emotive preten- de aumentar la sensacién de antoestima de la persons 7 allanar el camino pare su auto-realizacién, eliminando les creenciasfilsas que obstaculizan su desarrollo personal. TERAPIA DE INOCULACION DEL ESTRES. La tera- pia deinoculaciin del estrés sun tipo de entcenamientoy Znto-inetrucciones que intenta alterar esas auto-afirmaco~ hes que Una persona se hace de manera habitual en situa ciones de estrés. La estrategia orienta ala reestructuracion Ge tales afrmaciones, de manera que sea posible mejorar el funcionamiento en situaciones de estrés (Meichenbaum, 1985, 1993). Igual que ocure con otras terapias cognitivo- conduceules, le terapia de inoculacion deletes pate del these de que los problemas de una persona son el resultado de cretncas inadecuadas,queinducen etados emocionales negitivon y una conduct inadaptada. Asi pues, un impor- taate objetivo dla terapa es modificer la manera en que el pacieee ae habla asi mismo durante una stuacién de 2- Jés Por ejemplo, una persona que estéintentando superar tl septimiento de sense abrumado» podria aprender Y sepets para si mismo afrmaciones del tipo «dentro ée poco se habri pasado» (Meichenbaum, 1974.16) Ta terapia de inoculaciGn de estes e dsenié original- mente para ayudar ales personas aafontarsituaciones que pedieran provocates ests 0 ansiedad como por ejemlo abla en publico, Sin embargo, durante los ulimos aos e ta ampliado de manere considerable las posiilidades de apliciién de esta técnica, Por ejemplo, Ross y Berger (2996) descxfben un estudio que consigui6 un notable &- to, utlizando esta técnica con etletas que tenian que fome- terse una intervenci6a quiniegica dela rodilla(y que con- ‘igatezon reduc [a ansiedad ye dolor,y por ende acelerer elproceso de recuperacisn) LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK. La terapia cogni- tiva de Beck se deserrllé originalmente para el tratamiento de la depresi6n (véase el Capitulo 7), y se ampli posterior- mente a los trastornos de ansiedad, os trastornos de a ali- entaci6n y a obesidad el trastorno de conducta en los ni- Fos los tastornos de personalidad y el abuso de sustancias (Beck, 1985; Becky Emery, 1985; Beck etal, 1990, 1993; Ho- lon y Beck, 1994). Un sapuesto sico que subyace 2 esta es- trategia es que ciertos problemas como la Gepresin proce den de una manera ildgia de pensar que los pacientes tienen respecte asi mismos, el mundo en el que viven yasu futuro. ‘Durante las primerasfases de la terapia, s¢ intenta que Jos pacientes sean conscientes de la conexin entre sus pat tas de pensamientoy sus respuestas emocionales. Al prin pio simplemente se les ensefe 2 identifier sus pensami tos tatométicos (del tipo eesto es un auténtico desastres) y fa: mantener tn registo del contenido de su pensamiento y de sus reacciones emocionales (véase Clark, 1997). Con la ssyudg del terapeuta, comienzan entonces 2 identifica los terroreslogicos desu pensamiento, y aprenden a analiza le pee valides de esos pensamientos eutométicos. Los errores que yan encontrando ena légica de su pensamiento es inducer 2 (1) percibir de manera seletiva el mundo como algo no- vo, mientras que ignoren cualquier evidencia en contra; (Q) a sobre generalizar a partir de unos cuantos ejemplos tislados —por ejemplo, verse si mismos como totalmente initiles porque los han despedide de su trabajo— (3) « ‘magnifcar el significado de algunos acontecimientos inde- seables, por ejemplo, considerar la pérdida de un trabsjo como el fin del mundo; y (4) 2 desarrollar un pensariento absolutista por ejemplo, exagerat la importancia de alga, comentario moderadamente ertico,y percibislo como tna prueba de su propia evolucién hacia la inutlidad absols- fa—, En el siguiente caso, el terapeuta describe alguna de ‘exos errores en el pensamiento de un paciente deprimido La mayor parte del contenido dels sesiones de terapia y de los deberes para casa se parece « los experimentos en los que paciente y terapeuta eplican los principios del aprendizaje para intentar modificar las ideas sesgadas y poco funcionales del paciente, evaluando constantemente fl efecto de esos cambios sobre los pensamientos, senti- rientos y conductes, Sin embargo, es importante resaltar que en la terupis cognitiva de Beck, lo pacientes no modi- fican sus conductas mediante debates ya persuasién del te- rapeuta, tal y como ocurre con la terapia racional emotiva Mis bien, se les anima a recopilerinformacin sobre st mise ‘mos. Por ejemplo, un hombre joven que cree que cualquier mujer lo va‘ rechazar, puede realizar un andlisis de las ra- zones porlas que mantiene esa creencit.A continuacién, se ke asignaré la tarea de eponer 2 prueba» esa chipétesis» poco funcional, intentando eproximarse ala mujer ala que admira. A continuacin analizaré el resultado de ese vexa- ‘ens junto a su terapeuta, stuacién sobre la que se discuti- én y corregirén cusiquier ceror»cogritivo que pueda ha- ber interferido con la conducts Por otra parte, se anima al paciente a descubrir las su- posiciones erréneas o los esquemas poco funcionales, que pueden estar provocando les conductas problemiticas y las tendencias de auto-devaluacion, Estas suposiciones gene- salmente se yan haciendo evidentes en el transcurso de la te- rapia, a medida que paciente y terapeuta van examinando los contenidos de los pensamientos autométicos del pacien- te. Dado que esos esquemas poco funcionales suelen hacer ‘vulnerable a la persona (por ejemplo, ante la depresin), esta fase del tratamiento se considera eséncial para aseguraz la resistencia ante le recaida, una ver que el paciente se en- frente con Faturos acontecimientos etresantes. sto es, sino semodifican los factores de vulnerabilidad cognitiva subya- centes, es posible que el paciente muestre una mejoria a cor- to plazo, pero que todavia sea susceptible ala depresién. Cuando se trata de oftos trastornos, la estrategia gene- ral es bastante similar. Sin embargo, cada trastomo implica pensamientas automiéticos y creencias subyacentes muy di- svat pric de ratamients | 589 ferentes. Por ejemplo, en el trastorno de panico, el nicleo suele ser la identifcacion de los pensamientos automaticos sobre las sensaciones corporales més temidas, y ensefiar al Paciente a quitarle importancia a le experiencia de pénico (Clark, 1986; Clark eral, 1994). En la bulimia, la estrategia cognitiva se centra en le sobrevaloracién que hace perso- na del peso y la constitucion corporal, que suelen estar ali- ‘mentados por una baja autoestima y el temor de no ser atractivo. Ademés, también se exploran las cogniciones exréneas respecto 2 qué comidas son «buenas» y eudles son apeigrosas» (Agras, 1993; Fairburn @ al, 1995; Wilson, Fairburn, y Agras, 1997). EVALUACION DE LAS TERAPIAS COGNITIVO-CON- DUCTUALES, Pest ela amplia atencién de la que ha dis- frutado la terapia de conducts racional emotiva de Elis, on pocas las investigaciones que atestiguan su eficaia, sobre todo por lo que concierne 2 poblaciones clinicas meticulosa- ‘mente diagnosticadas (Hollon y Beck, 1994). Esta terapia 0b- tiene peores resultados que las terapias de exposicién para el, tratamiento de los trastomnos de ansiedad tales como la ago- rafcbia, la fia socal (Haaga y Davidson, 1989, 1992) y pro- bbablemente el trastomo obsesivo-compulsivo (Franklin y Foa, 1998). En general, esta terapia parece més wi para ayu- dar a personas saludables 2 enfrentarse mejor con el estrés cotidiano,y quicd para impedir que desarrollen tastomos de aansiedad o depresivos (Haage y Davidson, 1988, 1992). La terapia de inoculacién del estrés se ha aplicado con éxito a cierto ntimero de problemas clinicos,incluids la cé- lera (Novaco, 1977, 1979), el dolor (Turk, Meichenbasm, y Genest, 1983; Masters et al, 1987), las conductas Tipo A. Genni y Wollesheim, 1979), formas leves de ansiedad, (Meichenbaurn, 1985) y, como ya se ha dicho, les conse- ‘cuencias de le ciragia de la rodilla (Ross y Berger, 1996) sta estrategia se adapta especialmente bien para conseguir aumentar las capacidades de personas que muestran cesta vulnerabilidad para desarrollar problemas en situaciones cestresantes, Sin embargo, ste valor preventive no ha sido demostrado por ningin estudio empirico riguroso. Por el contrario, la efcacia de los métodos de trats- mento cognitive de Beck esté perfectamente documenta- da. La investigacién sugiere que esa estrategia es absoluta- ‘mente beneficiosa para conseguir aliviar tastornos muy iferentes (véase Hollon y Beck, en prenss, para und revi sign global), Porlo que concierne a la depresin, la terapia cognitivo-conductual es al menos comparable al trata- miento con férmacos, excepto para los casos’ més graves (como la depresién psicdtica). También ofrece ventajas 3 largo plazo, especialmente pera impedir la recalda (Craig- head et al, 1998). La terapia cognitiva produce resultados impresionantes en el tratamiento del trastorno de pinico y al trastomno de ansiedad generalizada (Hollon y Beck, en prensa), y es el mejor tratamiento posible-para la bulimia (Wilson y Fairburn,2002). Por tltimolas estrategias cogni- h > 590 CAPITULO 17 Terapia tivas se han mostrado muy fructiferas para el tratamiento del trastorno de conducta (Hollon y Beck, en prensa), el abuso de sustancias (Beck er al, 1993), 7 dertos tastornos Ge personalidad (Beck etal, 1990; Linche®, 1993). La utilizacién combineda de la tecapia cognitiva ycon- ductual es ya algo habitual. Todavia quedan algunas dispu- tes respecto a silos efectos de los tratamientos cognitivos son el resultado de cambios cognitives tal y.como mantie- nen los tebricos cognitivos (Jacobson et al, 1996; Hollon y Beck, en prenss). Al menos por lo que concierne «la depre- sign yal trastorno de pénico, parece que los cambios cogni- tivos son el mejor predictor de los resultados a largo plazo, como mantiene Ia teotia cognitiva (Hollon etal, 1990). Sin ‘embargo, existe un debate respectoa cudles son exactamen te los ingredientes activos de los tratamientos cognitivos (leasdale eral, 2001; véase también la monografia de otoho de 1997 de Bekavior Therapy [vol 28,1 4). Terapias humanistas’ ‘Las trapias humanistas epasecieron durantela etapa poste- rior la Segunda Guerra Mundial En una sociedad domi- nada po el interés, le mecanizaci6n, la informética, lamen- tire y l burocracia absurda, los defensores de las terapias tpurnanistas considerabanlapsicopatologia uns consecuen~ Ga de los problemas de alienacién, despersonalizacién, 0- ledad e incapacidad para encontrar significado a le vida. Ente tipo de problemas, mentenian sus defensores, no pue- den resolverse buceando en recuerdos clvidados, 0 corri- siendo conductas expecifcas inadaptades. as teapias humanistas se basan en el supuesto de que tenemos libertad y responsabilidad para controlar nuestra propia conducta—en que podemosrefleonar sobremues- tos problemas, adoptar decisiones y realizar acciones posi- tive. Los terapeutas humanists piensan que el paciente debe adoptar la mayor parte de la responsabilidad en le. orientacign de le terapa,y que el terapeuta inicamente ac- ‘és como consejero y gula. Aunque las diversas versiones tienen pequefas diferencias de detalle, su ncleo central siempre es ampliar la econciencia» del paciente. ‘TERAPIA CENTRADA EN EL PACIENTE. La terepia centrada en el paciente de Carl Rogers (1902-1987) se cen- tea en el poder natural del organismo para sanarse asf mis- ‘mo (Rogers, 1951, 1961, 1966). Rogers considera Ia terapia como un proceso de eliminacién de las restricciones que vvan apareciendo progresivamente, procedentes de las exi- gencias poco realistes que las personas realizamos sobre no- sotros mismos, cuando creemos que no debestamos tener cierto tipo de sentizhientes, tales como la hostilidad, Allne- garlaceistencia de esos sentimientos, también nos hacemos Gesconocedores de nuestras propiss reacciones «viscera les». A su ver esta pérdida de contacto con nuestro propio yo dalagar a una menor integraci6n, un deterioro de las re- laciones personales y diversos tipos de desajuste, El objetivo fundamental dela terapia de Rogers es pre~ cisamente resolver este incongruencia, para ayudar 2 los pe- cientes a ser capaces de aceptarse ya ser ellos mismos. Para conseguirlo esta terapia establece un cima psicolégico en el que los pacientes pueden sentirse incondicionalmente aceptados, comprendids y velorados como personas. En este contexto, el terapeuta recucre a téenices no dizectivas, como el refiejo empatico ola reafirmacién de les descrip- ciones que hace el paciente de las difcultades de la vida, Si todo va bien, los pacientes empiezan a sentirse libres, quizd por primera vez en su vide, para explorar sus auténticor sentimientos y pensamientos, y pare aceptar los odios, la hostlidad y otros sentimientos inaceptables, como parte de ellos mismos. A medida que su autoconcepto se va hacien- do mis congruente con su experiencis ral, van siendo

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