FORM AUDIT KETEPATAN PEN

RUANG : Elang 2
BULAN : AGUSTUS 2019

Nama Dokter Pemberi

No Tgl Nama Pasien No. RM
Informasi

El
1 1/7/2019 DARMAWAN C767349 DR PIPIN
2 4/7/2019 SUYANTO C764067 DR AAF
3 6/8/2019 TUTIK ISMAWATI S KEP C488801 DR ARIF NUG
4 SITI ALFIYAH C751049 DR AAF
5 8/7/2019 NOR ANISAH BINTI SUTARI C546107 DR SEFRI
6 DWI WAHYU IRIAN NINGRUM C656198 DR ILHAM
7 8/8/2019 SUGININGSIH C767243 DR SEFRI
8 ENDANG MARYATI C008122 DR SEFRI
9 DAVID TRIYONO C493043 DR ARIF NUG
10 LAGIJO C755310 DR ARIF NUG
11 9/8/2019 PARTINAH C768768 DR YAN
12 12/8/2019 PAIL HADI SUSENO C360162 DR ARUMAN
13 14/8/2019 SUHARWATIK C704406 DR S. RIFQI
14 18/8/2019 UMI PUJIHASTUTI C758184 DR SAHAL
15 19/8/2019 MURTADJI C769699 DR S. RIFQI
16 20/8/2019 KUSWANTO C755178 DR ILHAM
17 21/8/2019 SUCIPTO C711252 DR RIFKI
18 26/8/2019 ARIEF BUDIMAN C711352 DR RIFQI
19 27/8/2019 SUGIARTI C768519 DR PIPIN
20 27/8/2019 ANIS AMINUDDIN C748668 DR AAF
E
21 01/08/2019 SOEWARTI C666426 DR ABOE
22 NGATMAN 10321082 DR DESY
23 WINDRIYATNA, DRG C608352 DR DESY
24 SUKARNO C756719 DR RANGGA
25 UMAR FADLUL C755247 DR RANGGA
26 04/08/2019 AGUS WIDODO C760916 DR GOMA
27 WARTI SURANINGSIH, NY C522568 DR ABOE
28 7/5/2019 SUYATMI B304917 DR RANGGA
29 WINARNO C656640 DR RANGGA
30 SUKISTO C762914 DR GOMA
31 06/08/2019 GATOT EKO C760616 DR ABOE
32 ARIF BUDIONO C741301 DR RANGGA
33 TATI EROWATI C762921 DR RANGGA
34 07/09/2019 JAKA IRIYANTO C664734 DR SONNY
35 HERY SUSANTO B396552 DR SONNY
36 ACHMAD MUNIRI C741041 DR RAHMA
37 ENDROL C699272 DR ABOE
38 A. YUDI MARDIANA C516964 DR UMBU
39 08/09/2019 SUKAHAR C765487 dr rangga
40 BAMBANG ADIONO SH.SIP.M.HUM C624490 dr carina
41 SANTOSO SRIYONO C763877 dr rangga
42 EDY SAHIR C762021 dr tia
43 SUBUR WINOTO C769200 DR DITA
44 11/08/2019 ROYSWAN ISGANDHI B242676 DR DINI
45 SOEHANDI C481908 DR DINI
46 SRI LUDJENG C763974 DR RAHMA
47 SITI LASMINI C764238 DR RAHMA
48 AFIUDIN C766038 DR DINI
49 12/08/2019 JOKO MUHANTO C762427 DR CARINA
50 SRIYANTO C745374 DR RANGGA
51 13/08/2019 PARMO C768483 DR RANGGA
52 KUKUH KRISYANTO C560667 DR PUTU
53 SUKARNO C762360 DR YUDI
54 14/08/2019 SUKARDI C430060 dr zaenal
55 TURKHAMUN C764895 dr yudi
56 KISWATUN C769675 dr rangga
57 8/15/2019 JASMI C756563 DR RANGGA
58 SUHARDI C758213 DR RANGGA
59 18/08/2019 BAMBANG KUSHARYONO C435587 DR TYA
60 MARYADI C765521 DR DINI
61 SUTIYO C767369 DR DEDDY
62 SUTARTO C102857 DR TYA
63 19/08/2019 AGUS SENAYANTO C688683 DR HENI
64 20/08/2019 YENURI EFENDI C767910 dr FIRMAN
65 SRI LESTARI C312661 dr FIRMAN
66 SITI MULYANI C708408 dr FIRMAN
67 MOH. ZAENUDIN FUADY C762812 dr FIRMAN
68 21/08/2019 SISWADI C763878 dr dini
69 UNTUNG PRAYITNO C743943 dr dini
70 SETYO ASIH C055307 dr dini
71 22/08/2019 KOESNARDI C475416 DR RANGGA
72 BASIR C426251 DR HENI
73 KAMDANI C721277 DR HENI
74 MOCH THOJIB C725601 dr FIRMAN
75 NURLIANA C353784 DR KIKI
76 26/08/2019 ENDAH WURYANTO C168003 DR GOMA
77 27/08/2019 SUPRAPTO C500569 DR KARINA
78 28/08/2019 SARONDI C216345 DR RANGGA
79 29/08/2019 CH.MA SRIWIYATI C767419 DR RANGGA
80 SUDARWATI C164541 DR GRACE
81 30/08/2019 NANIK SRI WURYANI C773310 DR RANGGA
82 ACHMAD NURUDIN C743260 DR ABOE
M AUDIT KETEPATAN PENGISIAN INFORMED CONSENT PASIEN

Lengkap Terbaca Tidak ada Singkatan

Nama Dokter Operator KSM
(Ya/Tidak) ( ya/Tidak) (Ya/Tidak)

Elang 2 lt.1
DR YAN HERRY CARDIO YA YA YA
DR AAF CARDIO YA YA YA
DR SODIQUR CARDIO YA YA YA
DR AAF CARDIO YA YA YA
DR ILHAM CARDIO YA YA YA
DR ILHAM CARDIO YA YA YA
DR PIPIN CARDIO YA YA YA
DR ILHAM CARDIO YA YA YA
DR ILHAM CARDIO YA YA YA
DR ARIF N CARDIO YA YA YA
DR YAN HERRY CARDIO YA YA YA
DR ARUMAN CARDIO YA YA YA
DR RIFQI CARDIO YA YA YA
DR SAHAL CARDIO YA YA YA
DR S. RIFQI CARDIO YA YA YA
DR ILHAM CARDIO YA YA YA
DR RIFKI CARDIO YA YA YA
DR RIFQI CARDIO YA YA YA
DR PIPIN CARDIO YA YA YA
DR RIFQI CARDIO YA YA YA
Elang 2 lt.2
DR PIPIN,SPJP INTERNA YA YA YA
DR PIPIN,SPJP cardio YA YA YA
dr yan herry cardio YA YA YA
dr ilham cardio YA YA YA
dr yan herry cardio YA YA YA
DR SUSI cardio YA YA YA
DR SAFIR cardio YA YA YA
dr yan herry cardio YA YA YA
dr sodiqur cardio YA YA YA
dr safir cardio YA YA YA
DR PIPIN,SPJP cardio YA YA YA
dr yan herry cardio YA YA YA
dr yan herry cardio YA YA YA
DR CHARLES INTERNA YA YA YA
DR SUNGKAR INTERNA YA YA YA
DR SODIQUR CARDIO YA YA YA
DR YAN HERRY cardio YA YA YA
DR SAHAL BEDAH YA YA YA
dr ilham cardio YA YA YA
DR YAN HERRY cardio YA YA YA
DR SAFIR cardio YA YA YA
dr aaf cardio YA YA YA
DR SEFRI CARDIO YA YA YA
DR SEFRI cardio YA YA YA
dr sodiqur cardio YA YA YA
DR SAFIR cardio YA YA YA
DR SAFIR cardio YA YA YA
DR SUSI cardio YA YA YA
dr yan herry cardio YA YA YA
dr sodiqur cardio YA YA YA
dr aruman CARDIO YA YA YA
DR YAN HERRY CARDIO YA YA YA
dr ilham CARDIO YA YA YA
DR SUSI CARDIO YA YA YA
dr yan herry CARDIO YA YA YA
DR PIPIN,SPJP CARDIO YA YA YA
DR SUSI CARDIO YA YA YA
DR YAN HERRY CARDIO YA YA YA
DR SUSI H cardio YA YA YA
DR SAFIR cardio YA YA YA
DR CHARLES INTERNA YA YA YA
DR PIPIN cardio YA YA YA
DR ARUMAN cardio YA YA YA
dr sefri cardio YA YA YA
DR SUSI cardio YA YA YA
dr sefri cardio YA YA YA
DR SAFIR cardio YA YA YA
DR YAN HERRY cardio YA YA YA
DR YAN HERRY cardio YA YA YA
dr ilham cardio YA YA YA
DR YAN HERRY CARDIO YA YA YA
DR SAFIR cardio YA YA YA
dr sodiqur cardio YA YA YA
dr sodiqur cardio YA YA YA
DR SUNGKAR INTERNA TIDAK YA YA
DR SUSI H cardio YA YA YA
DR SUSI H cardio YA YA YA
dr aruman cardio YA YA YA
DR ILHAM cardio YA YA YA
DR CHARLES INTERNA YA YA YA
DR ILHAM cardio YA YA YA
dr sefri cardio YA YA YA
Total
 Lembar informed consent yang
memenuhi kriteria (lengkap,
Terbaca, dan Tidak ada Singkatan

Ya Tidak

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 ttd oleh suami
1
1
1
1
 1
1
1
81 1 82
98.78
 KETEPATAN PENGISIAN INFORMED CONSENT PASIEN

RUANG : ELANG 1
BULAN : AGUSTUS 2019

LENGKAP
NO NAMA PASIEN NO RM NAMA DOKTER PEMBERI IC KSM
(YA/TDK)
1 WASIYAT C378094 DR GERY CARDIO YA
2 SUWADI C758868 DR GERY CARDIO YA
3 MARDJUKI C762066 DR RIZAL INTERNA YA
4 TAMIYEM C735213 DR RANGGA CARDIO YA
5 SRI LESTARI C158899 DR TYA CARDIO YA
6 HANDOKO C157596 DR TYA CARDIO YA
7 TUN YATI C764211 DR TYA CARDIO YA
8 MIKHAYLA ADHI KANAYA C688944 DR MIRA ANAK YA
9 MAHALALEEL ADI SETYO C763851 DR MIRA ANAK YA
10 SITI NUR HIDAYATI B361929 DR DESI CARDIO YA
11 ADHIASTA AZZAMI C728473 DR MIRA ANAK YA
12 PRIYANTO C399356 DR MISBAH CARDIO YA
13 RADITYA C562670 DR DEVI SP,B,M BEDAH YA
14 JAVIER NAUFAL C276208 DR SAHAL BEDAH YA
15 SUPRIHATINI C716988 DR SEFRI CARDIO YA
16 SUPRIHATINI C716988 DR SAHAL BEDAH YA
17 SARIMAN C745058 DR RANGGA CARDIO YA
18 SRI ALFIAH C745074 DR RANGGA CARDIO YA
19 NYOMAN HERWANTO C672889 DR FIRMAN CARDIO YA
20 JOKO HARYANTO C766613 DR RIZAL INTERNA YA
21 R.NGT SRI SIULANTINI C764842 DR GAMA INTERNA YA
22 NOERYANTO C722507 DR RANGGA CARDIO YA
23 SARIMAN C745058 DR MEITY CARDIO YA
24 FARONJI C770726 DR TYA CARDIO YA
25 MATEUS SUDARSONO C530982 DR AGENG CARDIO YA
26 AHMAD SAICHU C765596 DR AGENG CARDIO YA
27 ADIB AMINUDDIN C764409 DR AAF CARDIO YA
28 EKA DJOENARTO C710755 DR ARUMAN CARDIO YA
29 EDDY SANTOSO C443064 DR ILH CARDIO YA
30 ISMIATI C434232 DR SSH CARDIO YA
31 KUDARSIH C641327 DR MAN CARDIO YA
32 PURNOMO BUDI HARIYANC766053 DR CLT INTERNA YA
33 SUYATMI C766899 DR SAHAL BEDAH YA
34 DEVITA HAVIVA HENI C437040 DR AP ANAK YA
35 SUFYAN ABDURRAHMAN FC612549 DR ANINDITA ANAK YA
36 JUMBADI C765271 DR YH CARDIO YA
37 SOLIKHIN C765133 DR ILH CARDIO YA
38 ABDULLAH HAJI SYAH C730267 DR ILH CARDIO YA
39 SUNTARI C751962 DR.MAN CARDIO YA
40 RIMA SANDRAWATI C765748 DR CLT INTERNA YA
41 SUGENG RAHARDJO C767540 DR SEFRI CARDIO YA
42 MILKHAN C738504 DR SSH CARDIO YA
43 KINTANI AYU C703334 DR ANINDITA ANAK YA
44 MAR'ATI C728265 DR CLT INTERNA YA
45 ASEP SYAHRIL C646469 DR MAS INTERNA YA
46 SULTAN AJI MUHAMMAD GC624736 DR AP ANAK YA
47 SURADI C766679 DR CLT INTERNA YA
48 M SRI PAMI C633474 DR SEFRI CARDIO YA
49 BASAIR C248496 DR SSH CARDIO YA
50 NURSALIM C720299 DR ARUMAN CARDIO YA
51 M SHEVA MAULANA ARIFKC765122 DR AP ANAK YA

52 RAHMANDANI C751129 DR SAFIR CARDIO YA

53 SAELIN C596434 DR ANINDITA ANAK YA
54 KHUMAIRA C638145 DR AGUS P ANAK YA
55 AN.M.NABIL C711687 DR.AGUS ANAK YA
56 MAELINA SETYORINI C344683 dr aruman CARDIO YA
57 SITI INTI MURAHMININGR C762618 dr susi CARDIO YA
58 ZASKIA FLORA RAMADHAN C491219 dr aniNDITA ANAK YA
59 SUMARSIH C763748 DR SUSI H CARDIO YA
60 TITIE SULAEMAN C767870 DR SODIQUR R CARDIO YA
61 SOERJANI C738155 DR YAN HEERY CARDIO YA
62 SRI KUSWATI C747220 DR AAF CARDIO YA
63 MU'AYATI C765427 DR ARUMAN CARDIO YA
64 LEGISAH C750658 DR ILHAM CARDIO YA
65 FAWWAS C769549 DR AGUS P ANAK YA
66 SEPTI C664888 DR AGUS P ANAK YA
67 FAJAR C769549 DR AGUS P ANAK YA
68 SULASTRI C767612 DR ARIF N CARDIO YA
69 ROBIATUL ADAWIYAH C719665 DR SAFIR CARDIO YA
70 MUHAMMAD HANDRIAN AC645848 DR AGUS P ANAK YA
71 INDAYATI C769839 DR JULIAN OBGYN YA
72 KHODIJAH C313469 DR ILHAM CARDIO YA
73 ROKIYAH C765144 DR YAN HEERY CARDIO YA
74 SYAVANI NURIN C606152 DR AGUS P ANAK YA
75 MUBAROKAH C739273 DR. SAHAL BEDAH YA
76 AHMAD JAFAR SHODIQ C687936 DR AGUS P ANAK YA
77 IIN HIDAYAH C663149 DR. SAHAL BEDAH YA
78 KHUMAIRA YUMNA ALTHAC638145 DR. SAHAL BEDAH YA
79 DARWATI C766064 DR ILHAM CARDIO YA
80 SITI FATIMAH B267379 DR,AGUS ANAK YA
81 IIN FARLINAH C750678 DR. SAHAL BEDAH YA
82 NATASYA NIA RAMADHANIC663087 DR ANINDITA ANAK YA
83 BAYU FERNALDI JULIANT C214488 DR AGUS P ANAK YA
84 NAISILA ANJANI SAFIRA C759889 DR AGUS P ANAK YA
85 MARYATI C727961 DR SODIQUR R CARDIO YA
86 JUMIATUN C766102 DR SUNGKAR INTERNA YA
87 UMI MARIYATI C766567 DR CHARLES INTERNA YA
88 LEDAYANA C516868 DR SEFRI CARDIO YA
89 MARIA TERESHIA C766829 DR ILHAM CARDIO YA
90 INDRAWATI C769303 DR SEFRI CARDIO YA
91 MAGHFUROH C723439 DR ARUMAN CARDIO YA
92 SEPTIAN C524074 DR ANINDITA ANAK YA

93 salimin c761460 dr rangga cardio ya

94 ngatman c230260 dr rangga cardio ya
95 MEI BUDIYONO C760169 dr carina cardio ya
96 sukiman c714532 dr carina cardio ya
97 THOYIBIN C752383 DR SAHAL BEDAH ya
98 KAMIN C756493 DR ILHAM KARDIO YA
99 SUAIDI C742228 DR ILHAM KARDIO YA
100 SUGIYARTO C744779 DR. SUSI KARDIO YA
101 SUPRIYADI C742661 DR. RIFQI KARDIO YA
102 jumadi C736587 DR SAHAL BEDAH ya
103 RADJIMAN C769943 DR. YAN CARDIO ya
104 SURATMAN C762757 DR. SUSI CARDIO ya
105 NOOR LATIF C763951 DR. SUSI CARDIO ya
106 m sobirihn c759171 drb safir CARDIO ya
107 stefanus sukardi c762166 DR ILHAM CARDIO ya
108 sumijan c765054 dr yan hery CARDIO ya
109 yono ungkoro c758499 dr m as cardio ya
110 izzudin c693112 dr sefri cardio ya
111 mafruchin c755603 dr susi h cadio ya
112 tn lasno c752400 dr m arif cardio ya
113 WIDARYANTO C762831 DR ILHAM cardio ya
114 EDI ROUF C753056 dr sefri cardio ya
115 AZIZ GHANI C733129 DR ILHAM cardio ya
116 NANANG SUMARJI C262358 DR SAHAL BEDAH ya
117 AGUS SUMARYAWAN C740099 DR. RIFQI cardio ya
118 HARIYANTO C672760 ARUMAN CARDIO ya
119 antony andreas c7708967 dr yan hery cardio ya
120 darmawan setiadi c761460 dr yan hery czardio ya
121 Supriyono C769155 dr MAN cardio ya
122 Hendra Gunawan C764152 dr Aaf cardio ya
123 ismail said C343786 dr.safir cardio ya
124 sunarto c766999 dr susi h cardio ya
125 YADI C765129 dr Aaf cardio ya
126 SUTRIYONP C343786 dr Aaf cardio ya
127 Siaw c766875 dr Ilham cardio ya
128 Yohanes C578026 DR SEFRI cardio ya
129 Subari c772713 DR SEFRI cardio ya
ONSENT PASIEN

LENGKAP,TERBACA
TERBACA TDK ADA SINGKATAN TDK ADA SINGKATAN keterangan tidak
(YA/TDK) (YA/TDK) YA TIDAK
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA TIDAK 1 SINGKATAN DIAGNOSA MEDIS
YA TIDAK 1 SINGKATAN DIAGNOSA MEDIS
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA TIDAK 1 SINGKATAN DIAGNOSA MEDIS
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1 RPO

YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1 PUTRI

ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
YA YA 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya yA 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1
ya ya 1 PUTRA

126 3

Total 129
Rekap Data KETEPATAN PENGISIAN INFORMED CONSENT PASIEN
Agustus 2019

Jumlah Total
No Asal Data
Ya Tidak pasien
1 Elang 1 126 3 129
2 Elang 2 81 1 82
Total 207 4 211

Prosentase KETEPATAN PENGISIAN 98.10%

INFORMED CONSENT PASIEN
 Pemantauan Indikator Mutu Terpilih
Pemantauan Ketepatan Pengisian Lembar Inform
Bulan: Agustus 2019

Instalasi / Bagian / Bidang : ELANG

Nama Indikator Target
Pemantauan Ketepatan Pengisian Lembar Informed Consent adalah
prosentase jumlah informed consent pasien yang diisi dengan lengkap, bisa 80%
terbaca dan tidak ada singkatan.

No Langkah Kerja (*Lingkari yang bermasalah jika ada)

1 Sosialisasi ke Karu, PPJA dan DPJP
2 Koordinasi dengan KSM terkait
3 Membuat tool pemantauan
4 Melakukan pemantauan ketepatan lembar informed consent sesuai
5 Melakukan rekapitulasi, analisis, dan membuat laporan.

No Masalah dan Analisa Masalah

1 Target tercapai pengisian informed concent
2 Masih ada yg pengisian IC tidak sesuai ketentuan (ditanda tangani suami pasien)
3 Masih terdapat singkatan dalam IC

Penanggung Jawab
No Upaya Perbaikan Target Waktu
Langsung
1 Koordinasi dengan pihak terkait: seperti PPJA, DPJP, Ka. Instalasi 1 bulan
PPDS.
2 Mengingatkan DPJP dan asisten DPJP tentang Karu 1 bulan
pengisian IC sesuai regulasi
 Indikator Mutu Terpilih
engisian Lembar Informed Consent
n: Agustus 2019
FORM/KMKP/001
Rev.03
Ditetapkan 28/2/2019 Masa Pemantauan Satu tahun
Keterkaitan dengan dimensi mutu: keselamatan pasien, efektivitas dan efisien

Progress Target Pencapaian Cara Perhitungan

Mei 80% 97.02% Jumlah informed consent pasien yang
Juni 80% 95.9% lengkap, terbaca dan tidak ada singkatan
x 100 %
Juli 80% 94.37%
Jumlah informed consent yang diamati
Agustus 80% 98.1%
September 80%
Oktober 80%
96.35%

Pemantauan Ketepatan Pengisian Lembar Informed Consent

97.0% 98.1%
1 95.9% 94.4%
0.95
0.9
0.85
0.8
0.75
80% 80% 80% 80% 80% 80%
0.7
0.65
0.6
0.55
0.5
Col umn H Col umn I

Semarang, 10 September 2019

dibuat oleh, disetujui oleh,

Penanggung Jawab Ka Instalasi Elang
Pelayanan dan Mutu Pelayanan
Instalasi Elang

Ari Kusumantoro, S.Kep., Ners Drg. Sri Yuniarti Rahayu,SpKG., MARS

NIP. 198102212005011004 NIP.196506221992122001