You are on page 1of 177

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : KALBAR Desa/Kelurahan :BENTIANG


Kabupaten : LANDAK Posyandu :TERATAI
Puskesmas : SERIMBU
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak S Umur (bulan) NIK

1 JUWITA SARI 6/4/2021 10


2 ALZARY DEWANTARA 6/15/2021 13
3 RYU KENZO OWAIS 5/9/2021 14
4 SHEKULA KHENAN 4/30/2021 14 61080530042100001
5 DINDA CAMELIA 4/14/2021 15 61080554042100001
6 FELDRENZ 1/23/2021 17 61080554042100001
7 GAURI 11/17/2020 20 61080554042100002
8 ESTER 9/16/2020 22
9 REYHAN GABRIEL 6/21/2020 24 61080521062000001
10 EDWIN RIADI 6/16/2020 25 16108051506200001
11 REYHAN FEBRIAN 5/22/2020 25 61080522052000001
12 JOESE 5/1/2020 26 6108050105200003
13 YEREMIA 4/12/2020 27 6108051204200001
14 RENATA 4/4/2020 27 6108054404200002
15 AUDRI RIKAT 3/1/2020 28 6108050103200002
16 GABRIELLON REYZARIO 2/8/2020 29
17 HISKIA GANESA 1/28/2020 29 6108056801200001
18 RESUTI 12/24/2019 30 6108056406190002
19 PABIO 12/15/2019 31 6108051512190002
20 HANA GABRIELA 12/14/2019 31 6108055412190001
21 GIBRAN DWI . C 10/27/2019 32 6108052710190001
22 AGRIAN 10/15/2019 33 6108051310190001
23 PANJI 8/1/2019 35 6108050108190001
24 SAKIRA 6/16/2019 37 6108054606190001
25 ATASA MATOVANI 4/24/2019 39 6108056404190001
26 MILKA 4/4/2019 39 6108054404190001
27 ARIF RUSMAN 3/29/2019 39 6108052903190002
28 ANGGELA 3/26/2019 40 6108056603190001
29 YEHESKIEL 2/22/2019 41 6108052202190001
30 EDRI JESEN 1/19/2019 42 6108050601190001
31 BELVANIA JOSELIN P.S 11/5/2018 44 6108054511180001
32 FIRMAN 10/22/2018 45 6108052210180001
33 IVANDER WISEL 5/4/2021 14 6108050405210001
34 JORDI 9/18/2018 46 6108051809180001
35 RENO ALFANI 8/29/2018 47
36 HEVIRYANI 8/13/2018 47 6108055308180001
37 ELCIO 7/4/2018 48 6108050407180001
38 REYNATHAN CARLOS 7/6/2018 48 6108050607180002
39 ARFA 7/9/2018 48 6108054907180001
40 FRAGITA 5/20/2018 50 6108056005180001
41 JUNO 5/17/2018 50 6108051705180003
42 ACIRA DEVINIA 4/28/2018 51 6107146804180001
43 TESI ARORA ANJANI 4/20/2018 51 6108056004180002
44 GITRO CHALIXTO 3/2/2018 53 6108050203180001
45 AGUNG. S 12/1/2017 56 6108050112170001
46 AGUNG. K 12/1/2017 56 6108050112190002
47 KRISNA 11/27/2017 56 6108052710170001
48 VHIJE 10/8/2017 57 6108054806170001
49 ANGGRENI . S 9/29/2017 58 6108056809170002
50 RADIKA 9/22/2017 58 6107162209170001
51 PRAWIRA 9/15/2017 58 6108051509170001
52 SEPTIANDRA 9/18/2017 58 6108051809170001
53 GENESA 8/9/2017 59 6108054908170001
54 RASID 7/27/2017 60 6108052707170001
55 LIDIA SERA 7/13/2017 60 6108054307180001
56 GRESA PUTRA 6/26/2017 61 6108052906170003

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN


SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : KALIMANTAN BARA Desa/Kelurahan : JAMBU TEMBAWANG


Kabupaten : LANDAK Posyandu : RAMPAI
Puskesmas : SERIMBU
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 MESYA GLADYSIA GISEL 9/14/2019 34 6108055409190000


2 KARBIYEN 12/31/2018 42 6108053112180000
3 HANDIKA 9/21/2019 34 6108052109190000
4 DINAR 7/2/2018 48 6108054207180000
5 REGINA 7/1/2019 36 6108054107190000
6 NOVIA IREN 11/4/2019 32 6108056411190000
7 DAMIANUS ADAM 1/12/2017 66 6108050404870000
8 RIFA ANGITA 12/1/2018 43 6108054102180000
9 RIRIN 9/3/2019 34 6108051507890010
10 RISKEL 8/18/2017 59 6108051808170000
11 CARLISA 12/15/2018 43 6108005551480000
12 REWA 1/14/2020 30 6108051401200000
13 RELI 1/14/2020 30 6108051401200000
14 MORGANA SASA 5/31/2018 50 6108057105180000
15 ERINA TUTI 8/7/2019 35 6108094708190000
16 DARA 1/8/2019 42 6108051707970000
17 FEBRI 10/28/2017 57 6108056810170000
18 KARNIA SAFIRA 1/15/2020 30 6108055501200000
19 VERJA 11/20/2018 44 6108052011180000
20 PIRJA 2/28/2020 28 6108052802200000
21 ENI SAVITRI 5/16/2019 38 6108055605190000
22 ARAS ALFIA 4/11/2019 39 6108055104190000
23 JARDI 1/9/2017 66 6108050901170000
24 JOWEL 6/9/2018 49 6108050906180000
25 AUREL 6/4/2019 37 6108054466190000
26 ROKI 8/21/2018 47 6108050804810000
27 BASTIAN ANANDA 10/1/2019 33 6108050110190000
28 REJA 9/19/2020 21 6108051909210000
29 CHAROLIN DARA AMUNT 4/19/2020 27 6108055904200000
30 SINTIKHE 6/4/2020 25 6108054406200000
31 RAMA SATRIO 4/23/2020 26 6108052304200000
32 ARANTINO 10/1/2019 33 6108050110190000
33 ALVIANDO MULTA 3/7/2020 28 6108050703200000
34 LAUDA TOSI 8/26/2018 47 6108056608180000
35 JUPITA APRILIA 4/22/2020 26 6108056204200000
36 HANIFA DINI AULIA 3/31/2021 15 6108057103210000
37 JAGUAR 11/5/2020 20 6108050511200000
38 RAFAEL ARISTA 3/6/2021 16 6108050306210000
39 ARUMI AFRILIANI MISEL 4/1/2019 39 6102084104190000
40 SUSANA 7/11/2018 48
41 YUANDRA 8/24/2020 22
42 YURA 3/16/2020 28
43 DIANA PUTRI 6/13/2020 25
44 SUCI 3/24/2019 40
45 RATU FIDI ASSYFA 11/10/2018 44
46 SATRIA 1/7/2021 18
47 INSAN 11/18/2019 32
48 FLORA 2/4/2021 17
49 MARTA MIA 1/19/2019 42
50 ASTRON 3/14/2021 16
51 SHIVIS 2/7/2018 53
52 BETRAND 5/28/2021 13
53 SAMUDRA 7/6/2021 12
54 GETULIUS ALVINO 6/10/2021 13
55 SUSANA 7/11/2018 48
56 AIREN 5/4/2021 14
57 MARSELINA YOLA 7/24/2021 11
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN


SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : KALIMANTAN BARA Desa/Kelurahan : PAREK


Kabupaten :LANDAK Posyandu : MERAK (JANGKAK)
Puskesmas : SERIMBU
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 INDRIANI 5/3/2017 63 6108054305170000


2 GLORIA 10/25/2017 57 6108056510170001
3 FIKA 9/14/2017 58 6108055409170001
4 ESRA 9/29/2017 58 6108052910170002
5 EVELINA 7/31/2017 60 6108057107170001
6 GERI 3/23/2018 52 6108052303180002
7 REJA 3/31/2018 52
8 REPANDI 5/14/2018 50 6108051405180001
9 ESI 10/23/2018 45 6108056310180001
10 GERI 3/23/2018 52 6108052303180001
11 ISKO 11/1/2018 44 6108050111180001
12 DESI 11/24/2018 44
13 VELISIA 4/24/2019 39
14 GISEL 6/8/2019 37 6108054806190001
15 OPRABEL 10/7/2019 33
16 RENGGANIS 8/9/2019 35 6108054908190001
17 VIONETTA 10/24/2019 33
18 TIFFANI 10/16/2019 33 6108055810190001
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : KALIMANTAN BARA Desa/Kelurahan : PAREK


Kabupaten : LANDAK Posyandu : KELINCI
Puskesmas : SERIMBU
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 ALBIANSAH 5/10/2017 62
2 OXY 10/29/2017 57
3 KALISTA 12/12/2017 55
4 MIKA 3/19/2018 52
5 KAILA 8/6/2018 47
6 ALIFTO 10/4/2018 45
7 RARE 1/25/2019 42
8 GRES 3/25/2019 40
9 THEO 4/30/2019 38
10 ISKA 12/25/2019 30
11 JUARI 1/25/2020 29
12 LAURA 7/7/2019 36
13 BENJI 5/3/2020 26
14 GIO NATAN 9/1/2020 22
15 JOVIA 1/12/2021 18
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN


SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : KALIMANTAN BARA Desa/Kelurahan : JANGKOK


Kabupaten : LANDAK Posyandu : MACAN
Puskesmas : SERIMBU
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 BIMA 7/12/2017 60
2 PELAGIA 10/4/2017 58
3 EGI 4/15/2018 51
4 YUPITA SARI 1/20/2019 42
5 GABRIEL 3/29/2019 39
6 PREASETYA 10/11/2019 33
7 NATAN 7/24/2020 23
8 PRENDARI 7/31/2020 23
9 PAREL 9/18/2020 22
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN


SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : KALIMANTAN BARA Desa/Kelurahan : PAREK


Kabupaten : LANDAK Posyandu : ELANG (PADANG BENGAWAN)
Puskesmas : SERIMBU
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Pinsesnsius 9/29/2017 58 6108052909170000


2 Danuta 5/5/2017 63 6108052405170001
3 Aprasius 5/23/2017 62 6108052305170001
4 Maria T 5/14/2017 62
5 Suprianto K 10/24/2018 45 6108052410180001
6 ligoria B 8/1/2018 47 6108054108180001
7 Ega P 2/18/2018 53 6108051802180002
8 Dion 10/26/2018 45 6108052610180001
9 Stepen 1/1/2018 55 6108050101180002
10 Arga W 2/20/2018 53 6108052002180001
11 F.M. Viani 5/14/2018 50 6108055405180001
12 Viligon G. 12/20/2018 43 6108052012180001
13 Yohanes W. 5/16/2018 50 6108051605180001
14 Hendes P. 5/17/2018 50 6108051705180002
15 Sikra 9/24/2018 46 6108056409180001
16 Aprilianto 4/16/2019 39 6108051604190001
17 Cinta Sari 11/12/2019 32 6108055211190001
18 Firmina 11/16/2019 32 6108055611190001
19 Jio S. 8/12/2019 35 6108051208190002
20 Anggresna 7/18/2019 36 6108055807190001
1 Mikael R. 5/20/2019 38 6108051005190005
2 Anggita 4/27/2019 39
3 Jingga 11/30/2020 19
4 Perli J. 7/30/2020 23 6108053007200002
5 Wilona C. 2/23/2020 28
6 Marni P. 6/7/2020 25 6108054706200002
7 V. Monika 4/12/2020 27 6108055204200001
8 M. Mosia D. 1/7/2020 30 6108054701200001
9 Indriya M. 8/15/2020 23
10 Meika 5/22/2021 13
11 M. Emiliana R. 1/18/2021 17 6108055801210001
12 Ardianu 4/25/2021 14 6108052504210001
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN


SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : KALIMANTAN BARA Desa/Kelurahan : ENGKANGIN


Kabupaten : LANDAK Posyandu : ENGKANGIN
Puskesmas : SERIMBU
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Arya Fauzan Saputra 4/3/2021 15 6108050304210000


2 Genova Puri 1/22/2020 30 6108098201200001
3 Dara Kartini 4/21/2018 51 6108056104180002
4 Yondra 2/6/2019 41 6108050602180001
5 Shayna Ervirna 7/16/2018 48 61080556017180001
6 Amara Claudia 3/3/2020 28 6108054303200001
7 Priskila Gunawan 2/21/2020 29 610805612200001
8 Sifa Lesti 1/11/2019 42 6108055101190002
9 Valentina Sega 2/14/2020 29
10 Aska Alienski 4/19/2021 14 6108051904210001
11 Verja 11/20/2018 44 610805011180001
12 Nazareth 6/12/2021 13 6108051206210001
13 Stepanus Chandra 4/24/2021 14
14 Raju 7/16/2021 11 6108051607210001
15 Meisya 8/25/2020 22 6108056508200001
16 Krisna 8/30/2020 22 6108053008200001
17 Deviika Paula 5/16/2019 38 6108055605190001
18 Shari Lula 3/29/2021 15
19 Gracia Angeline 6/24/2019 37 6108056406190001
20 Agdha 3/21/2018 52 6108056103180001
21 Virgilius Zaga 6/8/2018 49 6108050806180001
22 Revino 10/29/2019 32 6108052910190001
23 Glodia Hendriani 7/15/2018 48 6108055507180001
24 Bunga Lestari 12/2/2018 43 6108054212180001
25 Veren Huang 5/5/2021 14
26 Delfino 1/27/2020 29 6108052701200002
27 Kristoporus 1/8/2021 18
28 Josua 1/2/2021 18
29 Kella Jelita 11/22/2017 56
30 Aprilia 4/13/2018 51
31 Zeno Peternus 4/23/2021 14
32 Febrianus 2/18/2021 16
33 Ibra Maikel 1/15/2018 54 6108051501180001
34 Yusta 7/19/2018 48 6108055907180002
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : KALIMANTAN BARA Desa/Kelurahan :TENGON


Kabupaten : LANDAK Posyandu :
Puskesmas : SERIMBU
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK


MEI RILIN
1 5/25/2020 25 6108056205200000
NAHTANIA
2 IRVAN 1/27/2020 29 6108052701200000
3 ANGGEL 10/25/2019 32 6108056510190000
4 EGI AULIANDI 12/19/2019 31 6108051912190000
5 ANISA 8/11/2020 23 6108055108200000
6 DIGO SAPUTRA 8/8/2020 23 6108050808200000
7 SELVIA 1/23/2020 29 BELOM ADA KK
8 NIKITA PUTRI 6/16/2017 61 6108055602170000
9 STEVANI APRILIA 4/16/2020 27 6108055604200000
10 MEISKIA PUTRI AYU 5/28/2018 50 6108058805180000
11 FRANSISKUS JIMI 3/31/2020 27 6108053103200000
12 EZA GIONINO 8/24/2018 47 6108052408180000
13 PANIA 5/11/2017 62 6108055105170000
14 FREDI SAPUTRA 5/16/2016 74 6108051605160000
15 GHERIADY SAPUTRA 3/2/2016 77 6108050203160000
16 JUITA 12/23/2015 79 6108056312150000
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN


SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : kalimantan barat Desa/Kelurahan : Tenguwe


Kabupaten LANDAK Posyandu :
Puskesmas : SERIMBU
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Rangga 12/17/2020 19
2 Izuldinilmi 12/15/2017 55
3 Hairil 5/23/2020 25
4 Salma 6/28/2019 36
5 Aurel 9/7/2019 34
6 Gregorius 7/23/2020 23
7 Gloria 1/29/2021 17
8 Jonatan 6/16/2020 25
9 Jejeliana 1/24/2021 17
10 Natalia 5/4/2020 26
11 Alwi saputra 8/30/2019 34
12 Axstron A 3/14/2021 16
13 Indra S 3/24/2021 15
14 Felicia 2/21/2020 29
15 Zeno B 10/19/2017 57
16 Azril 12/25/2020 18
17 Milkaceri 4/10/2021 15
18 Abdul 4/25/2020 26
19 Celenedion 3/9/2021 16
20 Kristine 12/24/2019 30
21 Rahel 4/24/2020 26
22 Zea Kirana 12/27/2020 18
23 Apriziqi 5/30/2020 25
24 Nadeo 12/19/2019 31
25 Luthfi 4/7/2021 15
26 Leona 3/5/2020 28
27 Maria 3/14/2021 16
28 Pitawalan 8/28/2018 47
29 Ya' Al Farizki 12/25/2020 18
30 Geza 3/12/2019 40
31 Widya 1/27/2020 29
32 Ya Dafa 11/26/2019 31
33 Fahri Raeyza 1/12/2021 18
34 Aprilia 3/29/2021 15
35 Kansafitri 6/8/2019 37
36 Ranti nika Saima 10/15/2018 45
37 Deno 9/27/2020 21
38 Anita 2/20/2020 29
39 Dazky 7/20/2020 24
40 Anfelix 11/5/2020 20
41 Rafian 12/21/2019 31
42 Badang H 8/6/2020 23
43 Delvin S 6/8/2020 25
44 Isko 7/20/2019 36
45 Marsiana 10/21/2017 57
46 Monica S 7/29/2019 35
47 Gian L. 1/28/2021 17
48 Melsa R.A 9/4/2018 46
49 Grego N.Y 11/27/2019 31
50 Marsia K 3/13/2020 28
51 Sentia Nadia 3/16/2021 16
52 Kristiand G. 12/26/2019 30
53 Mikaela 8/10/2017 59
54 Pabiano A. 3/13/2018 52
55 Rohelananda 11/16/2020 20
56 Adrianus 3/21/2020 28
57 Leo R. 3/14/2019 40
58 Mirza 9/6/2019 34
59 Albinno A 11/2/2017 57
60 Inus 9/16/2020 22
61 Evilyn F.M 11/10/2017 56
62 Gabriel Imanuel 2/20/2020 29
63 Kawila 6/8/2020 25
64 Evisma Yola 6/4/2019 37
65 Serafina Sela 9/24/2019 34
66 Florensius 6/25/2019 37
67 Vinsensius 4/21/2021 14
68 Kristian 11/9/2019 32
69 Rakael 2/13/2021 17
70 Jenika 1/6/2020 30
71 Rian 11/25/2018 44
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN


SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
Provinsi : kalimantan barat Desa/Kelurahan : Bentiang
Kabupaten : LANDAK Posyandu :
Puskesmas : SERIMBU
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Shekula K 4/30/2021 14
2 Dinda 4/14/2021 15
3 Feldrenz 1/21/2021 17
4 Gauri 11/17/2020 20
5 Ester 9/16/2020 22
6 Edwin 6/16/2020 25
7 Reyhan 5/22/2020 25
8 Joese 5/1/2020 26
9 Yeremia 4/14/2020 27
10 Renata 4/4/2020 27
11 Audri 3/1/2020 28
12 Hiskia 1/28/2020 29
13 Resuti 12/24/2019 30
14 Pabio 12/15/2019 31
15 Hana G 12/14/2019 31
16 Agrian 10/15/2019 33
17 Panji 8/1/2019 35
18 Sakira 6/16/2019 37
19 Atasa 4/24/2019 39
20 Milka 4/4/2019 39
21 Arif 3/29/2019 39
22 Anggela 3/26/2019 40
23 Yeheskia 2/22/2019 41
24 Belvania 11/5/2018 44
25 Firman 10/22/2018 45
26 Jordi 9/18/2018 46
27 Reno 8/29/2018 47
28 Heviryani 8/13/2018 47
29 Elcio 7/4/2018 48
30 Alfha 7/9/2018 48
31 Tesi A.A 4/20/2018 51
32 Krisna 11/27/2017 56
33 Vhije 10/8/2017 57
34 Angreni S 9/29/2017 58
35 Radika 9/22/2017 58
36 Prawira 9/15/2017 58
37 Septihandra 9/18/2017 58
38 Genesha 8/9/2017 59
39 Rasid 7/27/2017 60
40 Lidia S 7/13/2017 60
41 Gresaputra 6/26/2017 61
42 Amarisa 5/23/2017 62
TOTAL

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN


SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Kalimantan Barat Desa/Kelurahan : Engkangin


Kabupaten : Landak Posyandu :
Puskesmas : Serimbu
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Tesa lonika kiliakia 12/28/2018 43


2 Sigit mulianto 10/1/2018 45
3 Nerma yena 7/11/2019 36
4 Frans siskus melki 2/21/2020 29
5 Junior raja 6/2/2018 49
6 Gusta 8/16/2019 35
7 Selsa alvia 3/6/2018 52
8 Septianto Aiang 3/6/2018 52
9 Ailarius Dares 1/14/2019 42
10 Diro 4/18/2020 27
11 Yeheskiael Natan 8/2/2017 60
12 Afrilian zono 4/25/2021 14
13 Afra stefany elea 7/22/2019 36
14 Wiliam delani 12/12/2017 55
15 Yunita nata 7/7/2021 12
16 Nazareth 6/12/2021 13
17 Stefanus 4/24/2021 14
18 Aska Alienski 4/19/2021 14
19 Sheri Lula 3/29/2021 15
20 Febrianus 2/18/2021 16
21 Josua 1/2/2021 18
22 Kristo porus 1/8/2021 18
23 Sheyna 7/16/2018 48
24 Glodia 7/17/2018 48
25 Gracia 6/24/2019 37
26 Genova puri 1/22/2020 30
27 Priskila 2/21/2020 29
28 Krisna 8/30/2020 22
29 Meisya 8/25/2020 22
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN


SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Kalimantan Barat Desa/Kelurahan : Tengon


Kabupaten : Landak Posyandu :
Puskesmas : Serimbu
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Stevani Aprilia 4/16/2020 27


2 Fransiskus Jimi 3/31/2020 27
3 Meskia Putri Ayu 5/25/2018 50
4 Nikita putri 6/18/2017 61
5 Ema 10/31/2018 44
6 Egi Auliadi 12/19/2019 31
7 Mei rilin nahtania 5/22/2020 25
8 Anisa 8/11/2019 35
9 Digo saputra 8/18/2020 23
10 Silvia 1/23/2020 29
11 Irvan 1/27/2020 29
12 Arestri 7/10/2017 60
13 Ervino erwin 7/17/2017 60
14 Gheon 4/21/2018 51
15 Revaneli enora 5/8/2018 50
16 Tasya Amelia 6/10/2018 49
17 Bagas saputra 9/3/2018 46
18 Rafael oktorio zeya 10/11/2018 45
19 Pedi juandra 1/15/2019 42
20 Edenis Jetli 1/26/2019 42
21 Diva Melianti 2/12/2019 41
22 Ragina claudia 2/25/2019 41
23 Arfika 5/2/2019 38
24 Andini gres tuatari 12/27/2019 30
25 Yunapra 2/12/2020 29
26 Elsa saputri 4/1/2020 27
27 Degrandi yayan 12/4/2020 19
28 Nacita weni 1/7/2021 18
29 Griselda 1/12/2021 18
30 Junpuk Aldebaran 2/10/2021 17
31 Septian alken 4/16/2021 15
32 Panendriyar rafael 5/8/2021 14
33 Pilip 7/24/2017 60
34 Cristiano erik 8/26/2017 59
35 Meta sonia 8/5/2017 60
36 Epandra 8/5/2017 60
37 Derni 8/27/2017 59
38 Krlina ranika 10/18/2017 57
39 Despan ridro 12/30/2017 55
40 Nurlita 3/18/2018 52
41 Avarel benzema 4/20/2018 51
42 Pristilia pitra 4/2/2018 52
43 Irwana jihan 6/5/2018 49
44 Josep 3/4/2018 52
45 Delvin sepriano 9/3/2019 34
46 Lojer januardi 1/1/2020 30
47 Rian panan 7/29/2020 23
48 Pasha candra 8/30/2020 22
49 Sergie ramas 3/12/2021 16
50 Ghassaniar vita 4/20/2021 14
51 Viona 11/3/2020 20
52 Nana tyra 3/23/2021 15
53 Olivia 5/1/2021 14
54 Melodi 5/9/2020 26
55 Tasya 12/10/2019 31
56 Ari 8/25/2020 22
57 Syarif agusti 8/17/2019 35
58 Arsi 4/27/2019 39
59 Aquen cristi 10/21/2020 20
60 Alparo 4/24/2019 39
61 Melsa esi 10/27/2018 45
62 Gerri imanuel 1/20/2021 17
63 Ranti 4/23/2018 51
64 R.G.Agus 4/2/2021 15
65 Kelvin 11/22/2018 44
66 Lendri 8/24/2018 47
67 Winda 4/20/2018 51
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi :kalimantan barat Desa/Kelurahan : Semuntik


Kabupaten : landak Posyandu :
Puskesmas : serimbu
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Christabel Chiara 4/18/2021 14


2 Pane Kaela Meikela 5/15/2017 62
3 Sherla Septina 9/22/2020 21
4 Brilian Samudra 4/17/2019 39
5 Rich Verly 2/3/2021 17
6 Maura Yopita 2/9/2020 29
7 Kasta 3/1/2021 16
8 Christian Brayen 4/6/2020 27
9 Paulina Melani 6/22/2020 24
10 Satno 6/25/2019 37
11 Christianbel Chriara 4/18/2021 14
12 Mathilda Lea 3/14/2021 16
13 Gresia Ica 4/12/2021 15
14 Aldi Saputra 2/9/2021 17
15 Steven Adril 9/9/2019 34
16 Syakila Liza 8/24/2018 47
17 Gema Pernanda 8/7/2020 23
18 Deanda 8/12/2018 47
19 Safa Aulia 11/10/2020 20
20 Seida 3/8/2020 28
21 Arjun Renaka 9/12/2017 58
22 Ligorius 4/19/2018 51
23 Glen Prisko 3/13/2019 40
24 Mia Felesia 3/4/2020 28
25 Grego Ridis Damar 10/6/2020 21
26 Petro Edro 9/15/2018 46
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN


SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
Provinsi : Kalimantan Barat Desa/Kelurahan : Parek
Kabupaten : Landak Posyandu :
Puskesmas : Serimbu
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Grace Nadestya L 12/17/2017 55


2 Eravela Aurellia 1/29/2019 41
3 Handrianus deo 3/1/2019 40
4 Valena Delis 5/9/2019 38
5 Wildan 5/19/2019 38
6 Julianto 7/18/2019 36
7 Emanuel Kuruma T 8/9/2019 35
8 Gabriel erik 9/17/2019 34
9 Putra Agung 8/27/2019 34
10 Zendra patra B 10/1/2019 33
11 Aldiano 10/11/2019 33
12 Pelagia kristine 7/15/2020 24
13 Cantika 7/17/2020 24
14 Ema Kirana 11/15/2020 20
15 Enos krinovel 3/17/2021 16
16 Paatrisia 3/25/2021 15
17 Meilani yustari L 5/6/2021 14
18 Elpano yuro C 6/14/2021 13
19 Betran antony D 7/19/2021 11
20 Demian Aska M 3/17/2021 16
21 Aprily Ocy 4/12/2021 15
22 Ghea thealitha 5/16/2021 14
23 Aldino 5/3/2021 14
24 Dimas 10/16/2017 57
25 Feby Arnimy 8/11/2017 59
26 Laras 2/10/2018 53
27 Yoksianus alvin 10/12/2018 45
28 cherry anggela N 11/6/2018 44
29 Dirkensus 11/17/2018 44
30 Devano V.J 12/18/2018 43
31 Perdi riko 3/4/2019 40
32 Brian Aprillian 4/18/2019 39
33 Stepanus 10/3/2019 33
34 Nabila 1/5/2020 30
35 Deviana 1/24/2020 29
36 Naney juniarti 6/11/2020 25
37 Raja Saputra 7/6/2020 24
38 Rahel cantika 7/30/2020 23
39 Aswin 10/19/2020 20
40 Pisensius De Paul 9/23/2017 58
41 Supianto Kapus 10/24/2018 45
42 Ligoria 8/1/2018 47
43 Ega papuar S 2/18/2018 53
44 Dion 10/26/2018 45
45 Stepen 1/1/2018 55
46 Arga Wardi P 2/20/2018 53
47 F.M. Viani 5/14/2018 50
48 Filigon 12/20/2018 43
49 Yohanes U. 5/16/2019 38
50 Aprilianato 4/16/2019 39
51 Cinta sari 11/12/2019 32
52 Firmina safira 11/16/2019 32
53 Jio Saputra 8/12/2019 35
54 Anggresna kesya 7/18/2019 36
55 Mikael Repan N 5/20/2019 38
56 Anggika cllarisca 4/27/2019 39
57 Jinggo perdana 11/30/2020 19
58 Perli Jenatan 7/30/2020 23
59 Wilona caca 2/23/2020 28
60 V. Monika Aprilia 4/12/2020 27
61 Marni pani 6/7/2020 25
62 M. Marsia dara 1/7/2020 30
63 Indrya mawarti 8/15/2020 23
64 M. emiliana R.. 1/18/2021 17
65 Ardiano 4/25/2021 14
66 Gabrivel 3/29/2019 39
67 Parel B 9/18/2020 22
68 Prastyo Aziel K 10/11/2019 33
69 Viktorius Natan 7/31/2020 23
70 Prenderi Pirdo 7/31/2020 23
71 Yupita sari 1/20/2019 42
72 Egi Molana S 4/15/2018 51
73 Gisella 6/8/2019 37
74 Desi 11/24/2018 44
75 Mauren 7/9/2021 12
76 Reza 3/31/2018 52
77 Tivani 10/16/2019 33
78 Esi Praneta 10/23/2018 45
79 Esrah Harlian 10/29/2017 57
80 Repandi 5/14/2018 50
81 Pelisia 4/24/2019 39
82 Geri Saputra 3/23/2018 52
83 Evelyna Diesa 7/31/2017 60
84 Rang Ranis 8/9/2019 35
85 ijum 10/7/2019 33
86 Gerimatio 3/23/2018 52
87 Fika 9/14/2017 58
88 gloria 10/24/2017 57
89 Isco 11/1/2018 44
90 Gres 3/25/2019 40
91 Laura 7/7/2019 36
92 Mika 3/19/2019 40
93 Fickha 10/8/2018 45
94 Alitto 10/4/2018 45
95 Kaila 8/6/2018 47
96 Isco Abigail 12/25/2019 30
97 Kalista Cika 12/12/2017 55
98 Rere 1/25/2019 42
99 Jovie 1/12/2021 18
100 Raga 11/28/2020 19
101 Aprielle C. 4/12/2021 15
102 Gionatan 9/1/2020 22
103 Juari 1/25/2020 29
104 Benji Meilo B 5/3/2020 26
105 Theo Suga A. 4/30/2019 38
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN


SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Desa/Kelurahan : Sempatung


Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Fajar 12/29/2019 30
2 Edzhar 7/17/2019 36
3 Hendok 4/20/2020 27
4 Mardian 4/27/2020 26
5 Jelsi 1/5/2018 54
6 Gebrian 11/4/2017 56
7 Bima 6/6/2017 62
8 Jelpa 11/13/2019 32
9 Vita 4/23/2020 26
10 Urani 2/1/2019 41
11 Flero 3/1/2021 16
12 Davin 3/26/2018 52
13 Nadisa 12/19/2019 31
14 Rafini 8/21/2019 35
15 Diro 12/14/2017 55
16 Chike 10/14/2017 57
17 Arberio 9/10/2019 34
18 Joshi 6/16/2017 61
19 Naila 12/30/2020 18
20 Aldinda 12/22/2019 31
21 Felik 12/23/2020 18
22 Dampa 5/12/2019 38
23 Algea 1/20/2021 17
24 Viktorius 5/1/2020 26
25 Trisboy 4/16/2018 51
26 Epelin 3/11/2020 28
27 Kimri 3/14/2021 16
28 Vaina 10/10/2017 57
29 Kenzu 8/12/2019 35
30 Yolita 2/20/2018 53
31 Fridika 2/22/2020 28
32 Lidia 7/28/2020 23
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
KRISTINA/DIONISIUS BENTIANG 1 0
YENI/IWAN BENTIANG 1 0
SABATILA/SATRIA BENTIANG 1 0
YULIANA / SUKEFEN BENTIANG 1 0
DELIMA / DARWELI 1 0
TRIPIANA / SELUNG 1 0
MARGARETA / PAULUS 1 0
EVA / ALBERTA 1 0
INTAN / YANTO 1 0
LIDIA / RAKUTI 1 0
SUNATI / ARDI 1 0
ANISELA / JONI 1 0
HERTALISA / ANDREAS 1 0
SILVIA / KARNO 1 0
YAYU / JII 1 0
ENISA / JEKSEN 1 0
MAYA / RIDWAN 1 0
MUSNAWATI /SUMINTO 1 0
REFNI / TOTO 1 0
GLORIA / ABEN 1 0
SILEN / YULIUS 1 0
FITRI / LISNO 1 0
FERIANI / PALEN 1 0
SULIN / BUJANG 1 0
GERITA / RISIANTO 1 0
ELISA / SUDARSO 1 0
DIANA / ROPINUS 1 0
RITA / KARJO 1 0
HOSIANA / YEHUDA 1 0
ROHANA / JOHAN 1 0
FRANSISKA / SUMINARNO 1 0
EVI / PETRUS 1 0
SELA / WILL 1 0
NELI / MUSA 1 0
SUPIANA / KAREL 1 0
NATALIA / HERMANUS 1 0
LIDIA / SUBIANTO 1 0
ELI / SUDARMONO 1 0
TABITA / BUDI 1 0
MAGDALENA / ELISER 1 0
SABATILA / SATRIA 1 0
EVI / LUGISONO 1 0
KARMILA / TOPIK 1 0
SILEN / YULIUS 1 0
ROSTINA / ADE 1 0
ROSTINA / ADE 1 0
RATNA / JAKARIA 1 0
AYU / ROIS 1 0
NORMI / JULIUS 1 0
WILDASARI / AWIN 1 0
RINI / ANTONI 1 0
MARGARETA / PAULUS 1 0
HARINI / YOSUA 1 0
IRA / MARTEN 1 0
SULIN / BUJANG 1 0
SITI / SAINON 1 0
56 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 7

AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

TEMBAWANG

Apakah anak merupakan


sasaran Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak
Tidak = 0) Januari 2022
GIMAS JAMBU BALAI (Ya =1, Tidak=0)
1 0
ACIN JAMBU BALAI 1 0
BUSU JAMBU BALAI 1 0
DERMAN JAMBU BALAI 1 0
AAS JAMBU BALAI 1 0
PELAHAN JAMBU BALAI 1 0
RUDI JAMBU POKOH 1 0
SUAT JAMBU BALAI 1 0
BOMBON JAMBU POKOH 1 0
SUDARMONO JAMBU BALAI 1 0
PARDI JAMBU BALAI 1 0
ANDARIAS JAMBU BALAI 1 0
ANDARIAS JAMBU BALAI 1 0
BAGIO JAMBU BALAI 1 0
KIANG JAMBU BALAI 1 0
ALBERTUS JAMBU POKOH 1 0
IYO JAMBU POKOH 1 0
AWANG JAMBU POKOH 1 0
ESRA JAMBU BALAI 1 0
KOLEK JAMBU BALAI 1 0
SUJAR JAMBU BALAI 1 0
PIUS JAMBU BALAI 1 0
LEWI JAMBU BALAI 1 0
HERMAN JAMBU BALAI 1 0
KIYUS JAMBU BALAI 1 0
RONI JAMBU POKOH 1 0
BAGIO JAMBU BALAI 1 0
JAMBEN JAMBU BALAI 1 0
ASEHI JAMBU BALAI 1 0
ERIK JAMBU BALAI 1 0
TONO JAMBU BALAI 1 0
IJUM JAMBU BALAI 1 0
MULIADI JAMBU POKOH 1 0
DADANG JAMBU BALAI 1 0
DADANG JAMBU BALAI 1 0
WAHYUDI JAMBU BALAI 1 0
JOKI JAMBU POKOH 1 0
SUDARMONO JAMBU BALAI 1 0
TOMI JAMBU POKOH 1 0
SULIA JAMBU BALAI 1 0
PRAYUDA JAMBU POKOH 1 0
SUHARDIANTO JAMBU POKOH 1 0
INDRA JAMBU POKOH 1 0
CACI JAMBU BALAI 1 0
EDI JAMBU BALAI 1 0
LIHOY JAMBU BALAI 1 0
ISA JAMBU BALAI 1 0
IYO JAMBU POKOH 1 0
LIBERTUS JAMBU POKOH 1 0
ALEK JAMBU BALAI 1 0
PACUK JAMBU BALAI 1 0
ILI JAMBU BALAI 1 0
BOLOM JAMBU BALAI 1 0
ITO JAMBU BALAI 1 0
SULIA JAMBU BALAI 1 0
SUPRAT JAMBU POKOH 1 0
KANCOL JAMBU BALAI 1 0
57 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 8

AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

JANGKAK)

Apakah anak merupakan


sasaran Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak
Tidak = 0) Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
SUDAR Jangkak 1 0
SUGIT Jangkak 1 0
SUMARTONO Jangkak 1 0
PETRUS Jangkak 1 0
MARLIN Jangkak 1 0
SUGIANTO Jangkak 1 0
SUBHAN Jangkak 1 0
PIANDI Jangkak 1 0
EVI Jangkak 1 0
SABIT Jangkak 1 0
BUDI Jangkak 1 0
DEDI Jangkak 1 0
HASAN Jangkak 1 0
BOY Jangkak 1 0
HAMDANI Jangkak 1 0
SINIM Jangkak 1 0
JEFRI Jangkak 1 0
YOMI Jangkak 1 0
18 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 3
AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


sasaran Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak
Tidak = 0) Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
MESIADI PAREK 1 0
SIMON PAREK 1 0
ROBAN PAREK 1 0
SULEMAN PAREK 1 0
ROPIK PAREK 1 0
JEKSEN PAREK 1 0
JUKINDI PAREK 1 0
POLYON PAREK 1 0
HERIYANTOO PAREK 1 0
HENDRIK PAREK 1 0
BANJIR PAREK 1 0
OKTAVIANUS PAREK 1 0
EDI BASUKI PAREK 1 0
MARTINUS PAREK 1 0
SUGIANTO PAREK 1 0
15 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 2

AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


sasaran Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak
Tidak = 0) Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
BISLUM JANGKOK 1 0
PILIPUS JANGKOK 1 0
ADI JANGKOK 1 0
AGATA JANGKOK 1 0
ADIL JANGKOK 1 0
MELIA ITA JANGKOK 1 0
YOHANES JANGKOK 1 0
DARIUS JANGKOK 1 0
PILIPUS JANGKOK 1 0
9 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 2

AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

PADANG BENGAWAN)

Apakah anak merupakan


sasaran Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak
Tidak = 0) Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
Makiius Padang Bengawan 1 0
Hendi Padang Bengawan 1 0
Udu Padang Bengawan 1 0
Ngaji Padang Bengawan 1 0
Suadi Padang Bengawan 1 0
Nazar Padang Bengawan 1 0
Junitri Padang Bengawan 1 0
Bius Padang Bengawan 1 0
Biak Padang Bengawan 1 0
Pandu Padang Bengawan 1 0
Tomos Padang Bengawan 1 0
Anggang Padang Bengawan 1 0
Kideng Padang Bengawan 1 0
Beni Padang Bengawan 1 0
Aloi Padang Bengawan 1 0
Anir Padang Bengawan 1 0
Piko Padang Bengawan 1 0
Udu Padang Bengawan 1 0
Juani Padang Bengawan 1 0
Rusli Padang Bengawan 1 0
Nika Padang Bengawan 1 0
Bendol Padang Bengawan 1 0
Sinyor Padang Bengawan 1 0
Yordanus Padang Bengawan 1 0
Pero Padang Bengawan 1 0
Pardu Padang Bengawan 1 0
Makius Padang Bengawan 1 0
Anton Padang Bengawan 1 0
Bandol Padang Bengawan 1 0
Beni Padang Bengawan 1 0
Bius Padang Bengawan 1 0
Siandi Padang Bengawan 1 0
32 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 4

AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


sasaran Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak
Tidak = 0) Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
Dina Mariana Engkangin 1 0
Hernawati Engkangin 1 0
Evi Engkangin 1 0
Wowok Engkangin 1 0
Novia Engkangin 1 0
Velisia Engkangin 1 0
Apra Paulina Engkangin 1 0
Fatimah Engkangin 1 0
Valentika Engkangin 1 0
Sinta Engkangin 1 0
Pipi Engkangin 1 0
Pipilaina Engkangin 1 0
Novia 1 0
Abenesia 1 0
Maeni 1 0
Ena 1 0
Ratni 1 0
Ema Diana 1 0
Yupita 1 0
Maghdalena Lome 1 0
Yulia Lilis 1 0
Renu 1 0
Suriani 1 0
Santi 1 0
Nurita 1 0
Tika 1 0
Tetti 1 0
Ancien 1 0
Yeni 1 0
Lasmi 1 0
Sadi 1 0
Marsela 1 0
Nurita 1 0
Asnah 1 0
34 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 5

AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


sasaran Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak
Tidak = 0) Januari 2022
PETRUS PELAIK (Ya =1, Tidak=0)
1 0
SIMSON PELAIK 1 0
YUSUP PELAIK 1 0
ANJIP PELAIK 1 0
KUSYANTO PELAIK 1 0
TEDI PELAIK 1 0
DARNOSO PELAIK 1 0
IRWAN KULUM 1 0
JONI KULUM 1 0
JONI KULUM 1 0
SANUDIN KULUM 1 0
JOKO KULUM 1 0
JONO KULUM 1 0
SUMARDIN KULUM 1 0
JULIADI KULUM 1 0
JONI KULUM 1 0
16 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 2
AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


sasaran Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak
Tidak = 0) Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
Edi Candra Teguwe 1 0
Ardi Teguwe 1 0
Agus M Teguwe 1 0
Iwan S Teguwe 1 0
Rapinus Tandi 1 0
Darius Tandi 1 0
Riko Tandi 1 0
Mikel Dani Tandi 1 0
Hendri Tandi 1 0
Alitas Tandi 1 0
M. Dong Teguwe 1 0
Alek Tandi 1 0
Simon Tandi 1 0
Herkulanus Tandi 1 0
Dinsosius Tandi 1 0
Hegki F Teguwe 1 0
Amai Tandi 1 0
Wandi Teguwe 1 0
Gudion Tandi 1 0
Peransiskus Tandi 1 0
Karem Teguwe 1 0
Junaidi Teguwe 1 0
Teguwe 1 0
Narko Pegandog 1 0
Firmansah Teguwe 1 0
Edi Konandi Setibo 1 0
Rudinus Tandi 1 0
Rudinus Tandi 1 0
Ya Hadi Teguwe 1 0
Wawan Teguwe 1 0
Riskito Setibo 1 0
Ya mahmudin Teguwe 1 0
Teguwe 1 0
Darmawansyah Teguwe 1 0
Ya Lukman Nurhakim Teguwe 1 0
Muliadi Pare 1 0
Kris Purwanto Teguwe 1 0
Budiman Teguwe 1 0
Krismanto Pegandog 1 0
Budi Pegandog 1 0
Judi Juliana Empesak 1 0
Erik Pena Rayat 1 0
Deden Nova Empesak 1 0
Intas Yuni Empesak 1 0
Baon delta Empesak 1 0
Supardi Empesak 1 0
Ego Empesak 1 0
Bilok Empesak 1 0
Ladis Empesak 1 0
Eki Empesak 1 0
Tulus Empesak 1 0
Beye Empesak 1 0
Suharjo Empesak 1 0
Iyen Empesak 1 0
Ropinus Empesak 1 0
Pangat Empesak 1 0
Amis Empesak 1 0
Titus Empesak 1 0
Jait Empesak 1 0
Sinyo Empesak 1 0
Kando Empesak 1 0
Mundus Empesak 1 0
Topik Empesak 1 0
Agus Empesak 1 0
Ade Empesak 1 0
Marsianus Bacang 1 0
markus Bacang 1 0
Markus Bacang 1 0
Rudi Bacang 1 0
Domi Bacang 1 0
Edwin Bacang 1 0
71 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 9

AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN


Apakah anak merupakan
sasaran Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak
Tidak = 0) Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
Sukefen Sejajung 1 0
Darweli Sejajung 1 0
Selung Semakung 1 0
Paulus Semakung 1 0
Aiberto Semakung 1 0
Rakuti Semakung 1 0
Ardi Semakung 1 0
Joni Madomong 1 0
Andreas Sejajung 1 0
Karno Semame 1 0
Jii Semakung 1 0
Ridwan Semame 1 0
Suminto Semakung 1 0
Toto Semame 1 0
Aben Semakung 1 0
Lisno Semame 1 0
Palen Sejajung 1 0
Bujang Sejajung 1 0
Risianto Madomong 1 0
Sudirso Sejajung 1 0
Ropinus Semakung 1 0
Karjo Semame 1 0
Yehuda Semakung 1 0
Sumu Madomong 1 0
Petrus Sejajung 1 0
Musa Semakung 1 0
Karei Semame 1 0
Hermanus Sejajung 1 0
Subianto Semakung 1 0
Budi Semakung 1 0
Topik Madomong 1 0
Jakaria Semakung 1 0
Kois Semame 1 0
Julius Semame 1 0
Arwin Madomong 1 0
Antoni Semame 1 0
Paulus Semakung 1 0
Yosua Madomong 1 0
Marten Semakung 1 0
Bujang Sejajung 1 0
Sainon Semakung 1 0
Deding Madomong 1 0
42 0

AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


sasaran Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak
Tidak = 0) Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
Telin Dusun Tauk 1 0
Unyil Dusun Tauk 1 0
Nura Dusun Tauk 1 0
herianto Dusun Tauk 1 0
filif Dusun Tauk 1 0
Nada Dusun Tauk 1 0
Alongkiat Dusun Tauk 1 0
herianto Dusun Tauk 1 0
salin sutyanius Dusun Tauk 1 0
sair Dusun Tauk 1 0
isak Dusun Tauk 1 0
sinir Dusun Tauk 1 0
sinir Dusun Tauk 1 0
yusuf Dusun Tauk 1 0
Nanggun Dusun Tauk 1 0
vipilaina Dusun Engkangin 1 0
novania Dusun Engkangin 1 0
sinta Dusun Engkangin 1 0
ema diana Dusun Engkangin 1 0
marsela Dusun Engkangin 1 0
ancien Dusun Engkangin 1 0
Tetti Dusun Engkangin 1 0
Novia Dusun Engkangin 1 0
Suriani Dusun Engkangin 1 0
yulita Dusun Engkangin 1 0
hernawati Dusun Engkangin 1 0
Apraulina Dusun Engkangin 1 0
erna Dusun Engkangin 1 0
Maeni Dusun Engkangin 1 0
29 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 4

AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


sasaran Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak
Tidak = 0) Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
joni Dusun tengon kulum 1 0
sanudin Dusun tengon kulum 1 0
joni Dusun tengon kulum 1 0
irwan Dusun tengon kulum 1 0
sipus Dusun tengon kulum 1 0
Ansip Dusun Tengon Pelaik 1 0
petrus Dusun Tengon Pelaik 1 0
kusyanto Dusun Tengon Pelaik 1 0
tedi Dusun Tengon Pelaik 1 0
dartono Dusun Tengon Pelaik 1 0
sianson Dusun Tengon Pelaik 1 0
kusturi Dusun Tengon Kadik 1 1 0
evi famala Dusun Tengon Kadik 1 1 0
suryana Dusun Tengon Kadik 1 1 0
erianti Dusun Tengon Kadik 1 1 0
Dusun Tengon Kadik 1 1 0
novia Dusun Tengon Kadik 1 1 0
silung Dusun Tengon Kadik 1 1 0
leni Dusun Tengon Kadik 1 1 0
junior Dusun Tengon Kadik 1 1 0
meni Dusun Tengon Kadik 1 1 0
apriani Dusun Tengon Kadik 1 1 0
surtuni Dusun Tengon Kadik 1 1 0
gres Dusun Tengon Kadik 1 1 0
Dusun Tengon Kadik 1 1 0
izebel Dusun Tengon Kadik 1 1 0
mazmur Dusun Tengon Kadik 1 1 0
tia Dusun Tengon Kadik 1 1 0
lenitia Dusun Tengon Kadik 1 1 0
tera Dusun Tengon Kadik 1 1 0
suasna Dusun Tengon Kadik 1 1 0
anita Dusun Tengon Kadik 1 1 0
sukos Dusun Tengon Kadik 1 1 0
agus Dusun Tengon Kadik 2 1 0
Sombel Dusun Tengon Kadik 2 1 0
nuthor Dusun Tengon Kadik 2 1 0
dirga Dusun Tengon Kadik 2 1 0
masrani Dusun Tengon Kadik 2 1 0
pinus Dusun Tengon Kadik 2 1 0
martinus Dusun Tengon Kadik 2 1 0
bianto Dusun Tengon Kadik 2 1 0
firdaus Dusun Tengon Kadik 2 1 0
ayandira Dusun Tengon Kadik 2 1 0
wilut Dusun Tengon Kadik 2 1 0
delen Dusun Tengon Kadik 2 1 0
alizer Dusun Tengon Kadik 2 1 0
julius Dusun Tengon Kadik 2 1 0
andi Dusun Tengon Kadik 2 1 0
rusniri Dusun Tengon Kadik 2 1 0
luwis Dusun Tengon Kadik 2 1 0
poliot Dusun Tengon Kadik 2 1 0
F. ayok Dusun Upas 1 0
buni Dusun Upas 1 0
darnius Dusun Upas 1 0
Andono Dusun Upas 1 0
nur Dusun Upas 1 0
joni Dusun Upas 1 0
ayokani Dusun Upas 1 0
kristin Dusun Upas 1 0
kadeng Dusun Upas 1 0
mujianto Dusun Upas 1 0
jonipos Dusun Upas 1 0
cikius Dusun Upas 1 0
gistono Dusun Upas 1 0
Awi Dusun Upas 1 0
Agus Dusun Upas 1 0
Samsudi Dusun Upas 1 0
67 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 9
AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


sasaran Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak
Tidak = 0) Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
Hermanto Perija 1 0
Anuar Semuntik 1 0
Belly 1 0
Sofian Sengajak 1 0
Sofian Sengajak 1 0
April Perija 1 0
idol Semuntik 1 0
Yeriko Erik Perija 1 0
Herkulanus Perija 1 0
Dandong Sengajak 1 0
Hermanto Perija 1 0
Kino Semuntik 1 0
Marjono Perija 1 0
Simuliadi Semuntik 1 0
Santo T Semuntik 1 0
Ari Semuntik 1 0
Doni Semuntik 1 0
Fatra Semuntik 1 0
Sefianus Semuntik 1 0
Leo Semuntik 1 0
Jaka Semuntik 1 0
Jikim Sengajak 1 0
Sengajak 1 0
Harliman Semuntik 1 0
Downus Perija 1 0
Pelurus Semuntik 1 0
26 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 4

AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN


Apakah anak merupakan
sasaran Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak
Tidak = 0) Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
Linua Parek 1 0
Mitodius Parek 1 0
kasih Parek 1 0
opianus Parek 1 0
Suprianto Parek 1 0
tono Parek 1 0
Lorensius Parek 1 0
guntur Parek 1 0
nali Parek 1 0
Alisius Parek 1 0
Gaek Parek 1 0
noret Parek 1 0
Harudi Parek 1 0
Jekiria Parek 1 0
nias Parek 1 0
wira Parek 1 0
Elias Parek 1 0
Darso Parek 1 0
Lorensius Parek 1 0
Delvi Parek 1 0
anita Parek 1 0
marcha Parek 1 0
adeni Parek 1 0
susana Parek 1 0
mona Parek 1 0
maria Parek 1 0
eva Parek 1 0
Fligentia Parek 1 0
martini Parek 1 0
Lara Parek 1 0
elisah Parek 1 0
sulpima Parek 1 0
Ayu Parek 1 0
Nataliaa Parek 1 0
dona Parek 1 0
martini Parek 1 0
pisnawati Parek 1 0
elisah Parek 1 0
rasti Parek 1 0
maria Parek 1 0
pita Parek 1 0
Biarna Parek 1 0
roma Parek 1 0
lisa Parek 1 0
minti Parek 1 0
maving Parek 1 0
Manis Parek 1 0
tepi Parek 1 0
acam Parek 1 0
sumiati Parek 1 0
dare Parek 1 0
minum Parek 1 0
siana Parek 1 0
lumeh Parek 1 0
Minor Parek 1 0
lia Parek 1 0
neng Parek 1 0
ana Parek 1 0
susanti Parek 1 0
maria Parek 1 0
maung Parek 1 0
lia Parek 1 0
lia Parek 1 0
lisa Parek 1 0
nur Parek 1 0
esa Parek 1 0
Danil Parek 1 0
Melia Parek 1 0
susi Parek 1 0
yeni Parek 1 0
sumiana Parek 1 0
EDO Parek 1 0
Sonia Parek 1 0
santi Parek 1 0
marsias Parek 1 0
nurhalima Parek 1 0
darlina Parek 1 0
yunika Parek 1 0
Hermonis Parek 1 0
wernawati Parek 1 0
magdalena Parek 1 0
diana mariana Parek 1 0
Kristina Evi Parek 1 0
tya rensi Parek 1 0
gvpabet Parek 1 0
sopia Parek 1 0
Ira Parek 1 0
rodiasari Parek 1 0
nanda Parek 1 0
polyon Parek 1 0
otopianus Parek 1 0
seleman Parek 1 0
junbertus Parek 1 0
jeksen Parek 1 0
batik Parek 1 0
hendrik Parek 1 0
roban Parek 1 0
jikin Parek 1 0
sugianto Parek 1 0
regam Parek 1 0
Yosua Parek 1 0
martinus Parek 1 0
Banjir Parek 1 0
Edi basula Parek 1 0
heriyanto Parek 1 0
105 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 14

AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


sasaran Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak
Tidak = 0) Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
Wito Unjak 1 0
Beni Unjak 1 0
Thomas Unjak 1 0
Koah Unjak 1 0
Dalla Unjak 1 0
Dauri Unjak 1 0
Filipus Unjak 1 0
Yonatan Unjak 1 0
Tandun Unjak 1 0
Uranus Unjak 1 0
Daliando Unjak 1 0
Yosua Unjak 1 0
Adianto Unjak 1 0
Elenoto Unjak 1 0
Ropinus Unjak 1 0
Liverdi Unjak 1 0
Bensor Unjak 1 0
Kaping Unjak 1 0
Daito Unjak 1 0
Alfius Unjak 1 0
Yakobus Unjak 1 0
Deno Unjak 1 0
Jolianto Unjak 1 0
Darman Unjak 1 0
Mariana Unjak 1 0
Suparman Unjak 1 0
Jopilus Unjak 1 0
Asiang Unjak 1 0
Eliap Unjak 1 0
Yakobus Unjak 1 0
Angelo Unjak 1 0
Lipus Unjak 1 0
32 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 4
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
56 56 56 0 0 0
7 14 14

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
1 1 1 0 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
57 57 57 0 0 0
8 15 15

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
18 18 18 0 0 0
3 5 5
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
15 15 15 0 0 0
2 4 4

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
9 9 9 0 0 0
2 3 3

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
32 32 32 #REF! #REF! #REF!
4 8 8

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
1 1 1 1 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
34 34 34 1 0 0
5 9 9

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
16 16 16 0 0 0
2 4 4
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
1 1 1 1 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
71 71 71 1 0 0
9 18 18
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
1 1 1 1 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
42 42 42 1 0 0

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
29 29 29 0 0 0
4 8 8

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
67 67 67 0 0 0
9 17 17
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
26 26 26 0 0 0
4 7 7
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
1 1 1 1 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
105 105 105 1 0 0
14 27 27

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
32 32 32 0 0 0
4 8 8
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : KAL-BAR Desa/Kelurahan : TENGON


Kabupaten : LANDAK Nama Sekolah : SDN 36 TENGON
Puskemas : SERIMBU

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)

1 Ciska olivia toton Tengon Upas 11/28/2013 9 0


2 Dika Yumarno Yusuf Tengon Upas 12/22/2014 8 0
3 Merinia Karistono Tengon Upas 9/20/2014 8 0
4 Peter Christian Tara Darnius Tomy Tengon Upas 3/5/2015 7 0
5 Angun Resi Felistia Ayokani Tengon Upas 3/26/2014 8 0
6 Arif Robin Hut Bengkayang 12/23/2013 9 0
7 Indah Wulan Sari Oby Serukam 1/19/2014 8 0
8 Regorius Piktorius Apen Pagoh 4/30/2014 8 0
9 Reja Satria Kurniawan Jemus Sanggau Ledo 4/27/2014 8 0
10 Feriyamid Kedang Tengon Upas 4/18/2013 9 0
11 Mardianto Eki Gasti Mujianto Tengon Upas 3/2/2013 9 0
12 Silpia Espa Sapira Edi Junaidi Tengon Upas 6/16/2013 9 0
13 Wendi Samsudi Tengon Upas 12/30/2012 9 0
14 Delvin Alvians Hendri Bengkayang 10/15/2011 11 0
15 Gabriel Andika Jonipus Bentiang 12/23/2012 10 0
16 Oga Krismas Saputra Agustinus Saputra Jangkak 12/21/2012 10 0
17 Rafael Pascal Saputra Mardani Bengkayang 4/14/2011 11 0
18 Sari Mardani Bengkayang 9/16/2011 11 0
19 Shifa Ristia Supardi Bengkayang 12/17/2011 11 0
20 Syentia Alek Tengon Upas 2/28/2012 10 0
21 Ezra Refa Saputri Konitius Tengon Upas 6/22/2012 10 0
22 Iren Pusriawati Hosea Bengkayang 8/6/2012 10 0
23 Robertus Heryandja Eday Ebit Sanggau Ledo 3/30/2010 12 0
24 Topan Kardi Tengon Upas 7/22/2010 12 0
25 Edo Pranata Jemus Bengkayang 6/9/2010 12 0
26 Erni Atet Tengon Upas 8/10/2010 12 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Kalimatan Barat Desa/Kelurahan : Sekendal


Kabupaten : Landak Nama Sekolah : SD Negeri 16 Kelepuk Dait
Puskemas : Serimbu

Isilah kolom yang tidak berwarna!


Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)

1 Ajun Alek Kelepuk 10/05/2015 7 0


2 Busli Herman Kelepuk 15/04/2015 7 0
3 Christovel David Anes Engkitip 15/12/2014 8 0
4 Darius Marko Mulik Kelepuk Dait 09/12/2014 8 0
5 Degea Valentino Loso Kelepuk 23/02/2015 7 0
6 Fortunatus Samputra Jakar Kelepuk 17/04/2015 7 0
7 Gadis Yunata Saputri Linus Kelepuk 14/02/2015 7 0
8 Gracio Alvaro Gabriel Hamdan Kelepuk 19/03/2015 7 0
9 Lesti Dencen Kelepuk 12/01/2015 7 0
10 Magdalena Meyane Yanto Kelepuk 01/05/2015 7 0
11 Meidi Putranto Suprianus Supendi Kelepuk 30/05/2015 7 0
12 Mita Anton Kelepuk 29/01/2015 7 0
13 Nathan Darnael Hendrikus Kelepuk 26/12/2014 8 0
14 Nayla Sila Somsom Kelepuk 10/06/2015 7 0
15 Perna Jongos Kelepuk 10/06/2015 7 0
16 Piki Herunadi Umbel Kelepuk 14/09/2014 8 0
17 Riyanto Tomo Kelepuk 14/12/2014 8 0
18 Triponia Karno Kelepuk 17/06/2015 7 0
19 Andro Musliyadi Kelepuk 24/11/2013 9 0
20 Arga Arya Putra Suat Kelepuk 14/04/2014 8 0
21 Basilia Derma Donatus Amsilamo Kelepuk 21/01/2014 8 0
22 Beliandi Robi Linggi Engkitip 12/08/2013 9 0
23 Bimasukma Pala Awan Kelepuk 23/09/2013 9 0
24 Febbyan Filadereas Andereas Kelepuk 01/02/2014 8 0
25 Gransia Derbi Nikolaus Adiman Kelepuk 09/03/2014 8 0
26 Junior Sinson Kelepuk 09/01/2014 8 0
27 Kristin Agustina Agustinus Efendi Kelepuk 15/08/2014 8 0
28 Maria Makdalena Saladin Kelepuk 16/05/2013 9 0
29 Melki Dores Kelepuk 08/12/2013 9 0
30 Nadia Abun Kelepuk 12/11/2013 9 0
31 Nando Cristianto Julius Gito Kelepuk 08/11/2013 9 0
32 Rama Alek Kelepuk Dait 03/03/2014 8 0
33 Raya Ulak Kelepuk 10/06/2014 8 0
34 Reika Tamanda Rido Basoka Bepan Saleh Bekabat 26/09/2014 8 0
35 Rico Verlano Sinus Kelepuk Dait 17/05/2013 9 0
36 Risma Ratam Kelepuk 15/09/2013 9 0
37 Sukarli Felik Herman Kelepuk 21/01/2014 8 0
38 Viviana Dini Adianus Kelepuk 14/10/2013 9 0
39 Yohanes Dionesia Markus Litas Kelepuk 15/05/2013 9 0
40 Alif OTONIUS Dusun Kelepuk Dait 07/07/2012 10 0
41 Alip Tinai MARJUKI Dusun Kelepuk Dait 22/07/2013 9 0
42 Chelsi Dhela Strada Wandri WANDRI Dusun Kelepuk Dait 25/07/2013 9 0
43 Difan Fernando MARDITALIA Dusun Kelepuk Dait 04/05/2013 9 0
44 Gres Mutia LUCI Dusun Kelepuk Dait 08/01/2013 9 0
45 Jeheri JONGOS Dusun Kelepuk Dait 09/04/2013 9 0
46 LIKIA UMANT PUTRI USEL Kelepuk Dait 17/09/2010 12 0
47 Makarius MARJUKI Dusun Kelepuk Dait 04/12/2012 10 0
48 Maria Emiliana NIKOLANUS SAMBET Dusun Kelepuk Dait 04/01/2013 9 0
49 Marsya JOHANES DARTO Dusun Kelepuk Dait 28/02/2013 9 0
50 Meki Lukisa LIPUS Kelepuk Dait 11/11/2011 11 0
51 Nina ANDUS Dusun Kelepuk Dait 23/09/2012 10 0
52 Parma Winanto NURSANTO Dusun Kelepuk Dait 25/06/2012 10 0
53 Prisila Fiki ANTONIUS LIGAN Dusun Kelepuk Dait 18/12/2012 10 0
54 Satria SUMADI Kelepuk Dait 15/10/2011 11 0
55 Selpani Erika S. MARKUS YADI Dusun Kelepuk Dait 01/12/2012 10 0
56 Sisilya BUTOI Dusun Kelepuk Dait 20/05/2012 10 0
57 Anita Liya WERKO Kelepuk Dait 03/02/2010 12 0
58 Badai ULAK Kelepuk Dait 02/10/2011 11 0
59 Dapit FIDELIS NEKOK Kelepuk Dait 15/10/2011 11 0
60 Deki Ariyadi DEWAN Kelepuk Dait 28/07/2011 11 0
61 Dora Leoni ANUS Kelepuk Dait 17/09/2012 10 0
62 Elsa Dusta KENTONG Kelepuk Dait 19/05/2012 10 0
63 Hapiterta Ezra HAPOSAN S Kelepuk Dait 11/02/2012 10 0
64 Java Mardo DOGOP Kelepuk Dait 19/03/2011 11 0
65 Natan Julianus Kinata YOHANES KINATA Kelepuk Dait 24/10/2011 11 0
66 Pera Nur Sayang PIANUS ONGKONG Kelepuk Dait 17/10/2011 11 0
67 Rati TOMO Kelepuk Dait 14/12/2011 11 0
68 Riani Simboca NORDIMAN Kelepuk Dait 11/12/2010 12 0
69 Vania NIAS ADRIANTO Kelepuk Dait 30/06/2012 10 0
70 Yanti ABANG Kelepuk Dait 14/10/2011 11 0
71 AJENG SULASTRI OH Kelepuk Dait 23/08/2010 12 0
72 ALI SATRIA SALEH Kelepuk Dait 18/11/2009 13 0
73 EKOLANUS HARUN YAKOBUS TEDI Kelepuk 02/07/2010 12 0
74 JOSHUARDO CARVALHO AE Anus Batang Antu 22/10/2011 11 0
75 JULIANDRA NAFTALI DILIA DIDI SUHENDRA Kelepuk Dait 07/07/2011 11 0
76 JULITA ENJELINA ENTIKU Kelepuk Dait 17/07/2011 11 0
77 MARIA ABUN Kelepuk Dait 24/01/2010 12 0
78 PATRICIA AUREL PALENTINUS PAULUS Kelepuk Dait 14/06/2011 11 0
79 Putri Diana Suprianus Supendi Raya Semuntik 15/09/2011 11 0
80 RANTI SADAR Kelepuk Dait 05/08/2010 12 0
81 SAMUEL PRANCES Kelepuk 30/05/2010 12 0
82 ARIA DOGOP Kelepuk Dait 24/12/2009 13 0
83 DESEM ALIP ABAN Kelepuk Dait 24/12/2009 13 0
84 DIMAS BASTIAN WESNO Kelepuk Dait 25/03/2010 12 0
85 KATARINA LIDIA SITI SIUS Kelepuk Dait 03/03/2011 11 0
86 LUNA OTONIUS Kelepuk Dait 11/08/2010 12 0
87 MARSELINA PALENTINA PA MARINUS KONDOM Kelepuk Dait 26/07/2010 12 0
88 NIKOLAUS RAFFA YOS SUDARSO Kelepuk Dait 03/12/2009 13 0
89 RIZKI TAMANDA RIDO BASOKA BEPAN Kelepuk Dait 11/11/2010 12 0
90 TASYA TORNO ARDIYANTO Kelepuk Dait 24/07/2010 12 0
91 YUNUS EMON PUTRA MANSUS Kelepuk Dait 10/06/2010 12 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Kalimatan Barat Desa/Kelurahan : Engkangin


Kabupaten : Landak Nama Sekolah : SD Negeri 14 Tauk
Puskemas : Serimbu

Isilah kolom yang tidak berwarna!


Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
1 Aera Ananta Hendri Tauk 2015-09-11 7 0
2 Alfa Telin Tauk 2015-01-23 7 0
3 Asiska Pirly Yohanes Jimas Tauk 2015-08-15 7 0
4 Astria Juwita Paulus Tauk 2015-07-29 7 0
5 Kristianus Lefinus Gifen Herkules Tauk 2015-11-12 6 0
6 Paranciskus Bara Nius Tauk 2014-10-31 7 0
7 Rapi Zundari Tauk 2015-07-27 7 0
8 Steven William Filoren Tauk 2015-01-06 7 0
9 Astridtia Ananta Unyil Tauk 2014-01-16 8 0
10 Cristin Galatia Irman Tauk 2014-08-27 8 0
11 Hata Dayu Dominius Tauk 2014-04-18 8 0
12 Julius Pursi Purgenerasius Tauk 2014-05-29 8 0
13 Mar Piani Amonius Fisi Tauk 2014-03-06 8 0
14 Micaiel Matas Joandi Tauk 2014-03-11 8 0
15 Mikael Febri Anor Sumanto Tauk 2014-02-22 8 0
16 Selvia Salma Sabinus Haris Tauk 2014-08-26 8 0
17 Tesha Avriana Victoria Evan Joab Tauk 2014-08-28 8 0
18 Vino Bastian Fransianus Udul Tauk 2013-12-12 8 0
19 Zaskia Marsa Aprianti Tiam Cin Tauk 2014-07-15 8 0
20 Zuanita Natasya Isak Tauk 2014-04-11 8 0
21 Bitia Shifra Emanuel Kator Tauk 2013-05-14 9 0
22 Cristian Valco Irman Tauk 2013-01-17 9 0
23 Heneda Celci Sabinus Tauk 2013-07-05 9 0
24 Hubertus Aldo Alvianus Tauk 2013-11-20 8 0
25 Iten Audi Tauk 2013-02-18 9 0
26 Jesica Romulus Tauk 2012-12-02 9 0
27 Kinara Yusri Tauk 2013-04-15 9 0
28 Kristiani Donatus Ago Tauk 2011-12-05 10 0
29 Maria Mista Tase Moses Selvika Tauk 2012-07-19 10 0
30 Meiliora Elsa Antonius Tauk 2012-05-10 10 0
31 Olivia Kartika Putri Paulus Lipus Tauk 2012-08-27 10 0
32 Rafael Formoza Dogol Tauk 2013-02-19 9 0
33 Silverius Desta Pertama Dengko Nukail Tauk 2013-06-20 9 0
34 Stessi Telin Tauk 2012-08-08 10 0
35 Yeta Aulia Yulianus Noi Tauk 2013-04-19 9 0
36 Yusril Maynaki Egan Donatus Tauk 2013-05-28 9 0
37 ADE PUTRA PETRUS Tauk 2010-08-24 12 0
38 Agun Ajong Tauk 2011-06-15 11 0
39 AUREL MADA Tauk 2011-10-12 11 0
40 CIKKA YULITA JUBPRI Tauk 2011-07-11 11 0
41 Dekarius Hendika Nura Tauk 2012-12-13 9 0
42 Dominikus Idra Sunaydi Tauk 2012-08-08 10 0
43 Krisma Jude Tauk 2012-05-24 10 0
44 Melliza Zundari Tauk 2010-06-17 12 0
45 NOPEN NIA SAIR Tauk 2011-04-23 11 0
46 Pingken Oktavenia Ulit. S Tauk 2012-10-27 9 0
47 Sabiena Sonia Sukirman Tauk 2011-12-11 10 0
48 Stiven Gerrad Floren Tauk 2012-02-08 10 0
49 Tiku Jumadi Sudiman Tauk 2010-09-05 12 0
50 Yel Krisna Yustinus Into Tauk 2012-10-29 9 0
51 Yugin Yusup Tauk 2012-07-17 10 0
52 BRIGINNA DE COSTA STEPANUS MARDONIUS Tauk 2011-08-16 11 0
53 DANUS SABINUS HARIS Tauk 2010-10-01 12 0
54 HERIADI SAPUTRA FRANOT KANES Tauk 2010-10-21 12 0
55 KRISTIAN VIAR ALEX SANDER Tauk 2011-06-16 11 0
56 SERAPINUS DELIUS Tauk 2010-10-14 12 0
57 SOFIA SEFTIANA P. ALONGKIAT Tauk 2011-09-14 11 0
58 TARSILA SAFA GELENG Tauk 2009-12-02 12 0
59 WILDAN SAPUTRA PINUS Tauk 2010-08-31 12 0
60 AMANDA CITRA KELARA DABONG Tauk 2009-11-27 12 0
61 APRA SARA ARO Tauk 2010-01-31 12 0
62 ARENSIA FAUNA SAULUS HARYONO Tauk 2010-01-10 12 0
63 EDO SUMINA JOANDI Tauk 2010-01-12 12 0
64 GRESINTA HENDRI Tauk 2010-01-06 12 0
65 KRISNA ABI WANTO Tauk 2010-03-01 12 0
66 KRISTINA NURA Tauk 2010-02-28 12 0
67 LALA SOSIA ABERTA BOY Tauk 2010-11-11 11 0
68 RATU ERNA WATI PILIP Tauk 2009-11-29 12 0
69 WILHELMUS VALENTINO ADI Tauk 2010-02-02 12 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Kalimatan Barat Desa/Kelurahan : Engkadik Pade


Kabupaten : Landak Nama Sekolah : SDN 23 Engkadik Pade
Puskemas : Serimbu

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak


mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 Meliani Yuan Amer Engkadik Pade 13 -3 -2015 7 (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 Vika Nataya Sabinus Engkadik Pade 11/03/2015 7 0


3 Zasika Melsa Zenolius Suprianus Perija 31/03/2015 7 0
4 Aurelia Sabinus Engkadik Pade 13/09/2013 9 0
5 Neneng Natalius Hermawan Engkadik Pade 26/06/2013 9 0
6 Trisisilia Aulia Esa Edyanus Engkadik Pade 09/09/2013 9 0
7 Yukas Mesiadi Indrawasih Kualan Tengah 28/05/2013 9 0
8 Felik Lorensia Engkadik Pade 30/08/2012 10 0
9 Mika Sitam Engkadik Pade 20/05/2012 10 0
10 Parlian Milito Antonius Santo Engkadik Pade 18/10/2012 10 0
11 Yunata Liana Jamiko Engkadik Pade 07/01/2012 10 0
12 Dominikus Akel Atut Engkadik Pade 25/06/2011 11 0
13 Fransikus Yoga KristianusKrinto Peka Engkadik Pade 14/07/2011 11 0
14 Gugun Batara Hermanto Engkadik Pade 17/04/2011 11 0
15 Noberta Verenanda Sugana Engkadik Pade 03/11/2011 11 0
16 Putri Franciskus Engkadik Pade 22/03/2010 12 0
17 Deswita Anggarani Sukarno Kijo Nyayum 12/05/2010 12 0
20 Rian Udang Engkadik Pade 23/04/2010 12 0
21 Sony Erlangga Dominikus Kiran Engkadik Pade 07/09/2010 12 0
JUMLAH
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Kalimatan Barat Desa/Kelurahan : Sekendal


Kabupaten : Landak Nama Sekolah : SD Negeri 33 Antajam
Puskemas : Serimbu

Isilah kolom yang tidak berwarna!


Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)

1 Aliang Ardi Antajam 05/10/2014 8 0


2 Artinus Arga Andi Antajam 07/01/2015 7 0
3 Ayu Asari Irawadi Iset Antajam 17/08/2014 8 0
4 Bara Danil Antajam 02/04/2015 7 0
5 Danu Asui Antajam 05/01/2014 8 0
6 Dedi Hermawan Laurensius Lana Antajam 16/09/2015 7 0
7 Imam Anyuk Antajam 28/02/2015 7 0
8 Melania Merlin Hipolitus Rioliki Antajam 02/05/2015 7 0
9 Melania Desna Sudil Antajam 05/12/2014 7 0
10 Pina Kusnadi Antajam 16/08/2015 7 0
11 Rianto Otoh Antajam 18/07/2014 8 0
12 Riyanto Taan Antajam 04/03/2015 7 0
13 Wardani Suratio Antajam 21/05/2014 8 0
14 Amara Lekep Antajam 4/7/2014 8 0
15 Filita Ressa Sintong Antajam 1/27/2014 8 0
16 Noviana Stepani Nanggun Antajam 1/13/2014 8 0
17 Suparno Elyius Antajam 1/3/2014 8 0
18 Toni Hardi Sabinus Antajam 1/14/2014 8 0
19 Verensifina Antonius Antajam 11/24/2013 8 0
20 Markos Atgan Era Antajam 5/10/2014 8 0
21 Damianus Abel Linsam Antajam 5/4/2013 9 0
22 Leo Nardor Umi Antajam 9/22/2012 10 0
23 Linda Liyana Hendra Ongkok Antajam 8/7/2010 12 0
24 Marsel Emanuel Fransiskus Lucin Antajam 12/24/2012 9 0
25 Mensi Paldo Jumael Antajam 7/3/2012 10 0
26 Mentari Mido Antajam 4/14/2013 9 0
27 Menysin Julius Antajam 1/31/2013 9 0
28 Oga Manto Antajam 2/23/2011 11 0
29 Selpianti Yudianus Antajam 5/19/2013 9 0
30 Silvinus Kimung Kuang Antajam 4/16/2012 10 0
31 Yohanes Deo Lihut Antajam 3/5/2013 9 0
32 Ariya Odeng Antajam 9/28/2012 10 0
33 Bayu Danil Antajam 5/13/2011 11 0
34 Desiratna Wati Linus Antajam 6/11/2012 10 0
35 Gatnia Vebriana Caca Sabirin Antajam 3/4/2012 10 0
36 Jesnia Momolius Mok Antajam 10/13/2011 11 0
37 Jordan Darius Trisno Antajam 9/23/2012 10 0
38 Kinar Unyil Antajam 3/3/2011 11 0
39 Liviana Oka Timus Karan Antajam 4/10/2012 10 0
40 Melda Jeklin Antajam 11/2/2011 10 0
41 Oktotanus Otoh Antajam 7/3/2012 10 0
42 Tebering Damar Sadan Antajam 11/27/2012 9 0
43 Yeni Iyus Antajam 3/10/2012 10 0
44 Arisumi Ajo Antajam 1/16/2011 11 0
45 Arvin Kusnadi Antajam 1/25/2011 11 0
46 Badai Rita Bono Antajam 9/17/2011 11 0
47 Citra Wijaya Uteh Antajam 11/10/2010 11 0
48 Gustar Arga Aput Antajam 7/26/2010 12 0
49 Haipal Kasim Antajam 6/25/2011 11 0
50 Pensus Junatan Sudar Antajam 11/28/2012 9 0
51 Rehan Unyil Antajam 1/15/2010 12 0
52 Sandi Butoi Antajam 4/10/2010 12 0
53 Tiara Darius Trisno Antajam 5/9/2011 11 0
54 Yupita Indriani Ucik Antajam 1/15/2011 11 0
56 Fitri Roma Antajam 4/12/2010 12 0
58 Kristina Yosika Budiman Antajam 12/22/2010 11 0
60 Marsela Enjel Jackpri Antajam 3/8/2010 12 0
61 Perdi Darius Trisno Antajam 3/23/2010 12 0
63 Sari Tutut Antajam 9/9/2011 11 0
64 Sukardi Elysius Antajam 6/22/2010 12 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Kalimantan Barat Desa/Kelurahan : Sepangah


Kabupaten : Landak Nama Sekolah : SD Negeri 08 Sepangah
Puskemas : Serimbu

Isilah kolom yang tidak berwarna!


Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)

1 Albertus Lihem Ambrosius Bandol Meroba 3/8/2015 7 0


2 Donata David Meroba 12/28/2014 7 0
3 Gracia Inri Hayulexa Herkulanus Kehen Sepangah 3/25/2015 7 0
4 Legina Oktaviani Iwan Meroba 10/4/2014 8 0
5 Margaretha Frenanda Sumarjo Sepangah 3/16/2015 7 0
6 Marselo Alpian A. Deman .T Meroba 5/14/2015 7 0
7 Rhiana Evrila Cinta Andrianus Perija 4/8/2015 7 0
8 Salmika Kian Meroba 5/13/2015 7 0
9 Sela Ais Meroba 12/28/2014 7 0
10 Virli Herman Meroba 10/5/2014 8 0
11 Zefania Cristin Herianto Sepangah 3/28/2015 7 0
12 Ayesha Putri Anjani Tri Yono Meroba 1/8/2013 9 0
13 Beni Jeki Meroba 6/3/2014 8 0
14 Beteran Marsius Meroba 5/19/2014 8 0
15 Cahaya Permata Agustin Dodianto Meroba 8/20/2014 8 0
16 Cheline Tristy Suitno Sepangah 12/7/2013 8 0
17 Christelin Prasya Robi Purnama Sepangah 11/3/2013 8 0
18 Citra Karlota Raimundus Sepangah 7/14/2014 8 0
19 Dara Tarigas Pabayo Ewaldus Saputra Meroba 11/13/2013 8 0
20 Dendra Aqino Sudomo Meroba 3/12/2014 8 0
21 Elsha Clara Sanjaya Nico Sepangah 5/4/2014 8 0
22 Febra Lestina Susanto Sepangah 2/17/2014 8 0
23 Fhilip Perdhana Herwan Tepo 1/10/2014 8 0
24 Fidel Framatista Mamat Meroba 11/15/2013 8 0
25 Helen Markus Sepangah 11/20/2013 8 0
26 Joseftein Richard Arjoyo Meroba 9/23/2013 9 0
27 Jowi Magareta Joko Meroba 3/23/2014 8 0
28 Juan Saputra Sergius Robin Tepo 6/10/2014 8 0
29 Klaudia Zepani Daud Sepangah 11/14/2013 8 0
30 Mano Anggela Deri Sedika Meroba 8/3/2013 9 0
31 Marley Dirgajaya Matius Sepangah 8/14/2014 8 0
32 Mia ARIPINUS Meroba 10/10/2012 10 0
33 Natalis Fransiskus Yosep Tenden Meroba 12/20/2013 8 0
34 Raeza Nathalia Timotius Natos Meroba 10/1/2013 9 0
35 Rapi Mewah Kendayan 10/6/2014 8 0
36 Reiisa Mallia Sumardi Sepangah 9/18/2013 9 0
37 Revando Melanius Rianto Jony Meroba 1/15/2014 8 0
38 Selsa Asyera Robinus Meroba 7/1/2014 8 0
39 Septy Chessa Ekasubrata Meroba 9/19/2013 9 0
40 Adefroditus Manto Sepangah 7/19/2013 9 0
41 Adit Okladata Tanti Yolanda Meroba 3/19/2013 9 0
42 Aldo Superman Sepangah 10/23/2011 10 0
43 Anto Birtus Petrus Ayong Kendayan 8/11/2012 10 0
44 Bima Sanan. R Sepangah 8/11/2011 11 0
45 Cinta Pramita Labas Meroba 12/13/2012 9 0
46 Cornelia Sandioriva Meiyanto Uwa Sepangah 1/15/2013 9 0
47 Dep Prengki Meroba 5/28/2013 9 0
48 Dewa Saputra Jues Meroba 2/24/2013 9 0
49 Dheron Oktavia Wiliam Meroba 10/19/2012 10 0
50 Dionisius Saputra Apolonarius Kornelius Emperija 4/18/2013 9 0
51 Dona Suri Meroba 9/14/2012 10 0
52 Efratama Saputra Herman Tepo 4/25/2013 9 0
53 Emilia Budi K. Meroba 7/9/2012 10 0
54 Exsel Demaro Degat Sepangah 9/25/2012 10 0
55 Hiknal Suliadi Sepangah 9/25/2012 10 0
56 Hizkia Yesni Piter Sepangah 10/11/2012 10 0
57 Isan Natalia Jonsius Meroba 12/5/2012 9 0
58 Jelsi Novia Suarnus Tepo 11/7/2012 9 0
59 Jeni Kristiani Yulianto Sepangah 6/11/2012 10 0
60 Jordi Antonius Jono Sepangah 11/3/2012 9 0
61 Juani Mice Yupriyanto Sepangah 1/22/2013 9 0
62 Kristiana Rici Rupil Meroba 11/15/2012 9 0
63 Meta Wira Buana Saba Purwo Tanayo Meroba 7/6/2013 9 0
64 Mourin Agustina Anderson Desa Sepangah 8/25/2013 9 0
65 Nanshi Schintia Tumangken Hardi Tumangken Sepangah 5/5/2012 10 0
66 Norvella Aditiya Rahmad Idit Sepangah 11/14/2012 9 0
67 Nurhayati Itarina Supendi Meroba 1/2/2013 9 0
68 Riski Pardilo Radius Tepo 11/9/2012 9 0
69 Rizki Pratama Sunaryo Sepangah 7/23/2013 9 0
70 Ronald Sujono Cupal Sepangah 7/21/2013 9 0
71 Santus Hermas Giman Hanura 12/26/2012 9 0
72 Sung Shindy Candra Sung Adityawinat Meroba 3/19/2013 9 0
73 Taufiq Karrahman Adi Prayogo Dusun Meroba 7/27/2012 10 0
74 Tobias Nathaniel Ozora Pafianus Anos Sepangah 2/24/2013 9 0
75 Vahira Veonitari Bernabas Tepo 8/28/2013 9 0
76 Yuliando Yusak Meroba 2/28/2013 9 0
77 Alessandro Marchell Haji Wanto Sepangah 3/12/2012 10 0
78 Andica Saputra Rupil Meroba 2/23/2011 11 0
79 Aprilia Egas Mariono Meroba 4/12/2012 10 0
80 Arthur Axsiwhyzielse BrilienRobianto Sepangah 11/17/2011 10 0
81 Audrey Yokia Olva Dedianus Sepangah 7/26/2012 10 0
82 Auryn Destiandi Andi Sepangah 12/12/2011 10 0
83 Brillian Agung Imanuel Putr Exbertus Bartolonius Sepangah 1/22/2012 10 0
84 Christin Theona Nikodemus Sepangah 4/3/2012 10 0
85 Depita Natasari Rodes Meroba 1/31/2012 10 0
86 Dhevans Jordan Lumbito Sepangah 6/7/2012 10 0
87 Egansius Doni Paulus Sepangah 7/15/2012 10 0
88 Fransiskus Diego Leo Nardus Sepangah 2/24/2012 10 0
89 Fransiskus Pito Marpiyus Sepangah 10/31/2011 10 0
90 Girbert Daniel Sukamto Sepangah 9/9/2011 11 0
91 Juliana Indah Jikin Sepangah 5/17/2012 10 0
92 Kelu Adiono Petrus Meroba 3/8/2012 10 0
93 Krisnodito Kulanoba Bacin Kusmanto L. Tepo 11/14/2011 10 0
94 Lela Kristanti Antonius Meroba 5/15/2012 10 0
95 Leni Motna Sepangah 7/2/2011 11 0
96 Lewi Kristina Bujang Sepangah 7/12/2012 10 0
97 Margaret Kolesta Kotek Kusno Meroba 5/7/2011 11 0
98 Mei Gesti Akim Meroba 5/29/2012 10 0
99 Meisya Friscilla Suanto Sepangah 5/18/2012 10 0
100 Mely Andreas Meroba 7/6/2011 11 0
101 Narselina Kartini Tepo 2/2/2011 11 0
102 Nessya Adventina Andro Deddi Sepangah 12/4/2011 10 0
103 Nurva Kirani Iyoson Meroba 1/29/2012 10 0
104 Petrus Maiyadi Selvinus Sepangah 6/24/2011 11 0
105 Porlan David Meroba 1/20/2012 10 0
106 Raphael Rey Pandri Andriyonikus Sepangah 8/21/2011 11 0
107 Rezza Muner Meroba 6/10/2012 10 0
108 Rianda Saputra Selvinus Meroba 2/21/2011 11 0
109 Selkia Lacika Salo Sepangah 10/21/2012 10 0
110 Shimi Sendi Widodo Sepangah 11/9/2011 10 0
111 Theressia Monic Darmen Sepangah 3/15/2012 10 0
112 Tulus Saputra Yermias Meroba 4/18/2012 10 0
113 Yunita Edi Suardi Meroba 7/31/2012 10 0
114 Aisyah Jues Meroba 12/1/2010 11 0
115 Anggun Lestari Victorius Alun Meroba 9/7/2011 11 0
116 Brigita Putri Nawang Marsianus Simus Meroba 7/10/2011 11 0
117 Brigita Vienna Suparno Sepangah 8/3/2011 11 0
118 Charissa Julianti Musa Tepo 7/30/2011 11 0
119 Chrysdian Nataleo Didi Sepangah 12/10/2010 11 0
120 Felisia Melcy Liangseng Meroba 11/8/2010 11 0
121 Grescia Joenitha Suparjo Tepo 1/24/2012 10 0
122 Hesti Supratno Meroba 10/23/2010 11 0
123 Krisentya Cerni Jeki Sepangah 5/3/2011 11 0
124 Meliana Sera Yohanes Anes Sepangah 9/17/2011 11 0
125 Putri Sri Batuah Nurhasiyah Meroba 1/24/2011 11 0
126 Rajina Repita Robianto Tepo 1/18/2011 11 0
127 Sioming ANDREAS KOYOI Sepangah 2/9/2011 11 0
128 Virginia Avanska M. Nasir Wahab Sepangah 11/15/2011 10 0
129 Christian David Daud Sepangah 12/28/2010 11 0
130 Noberti Anggreani Markus Sepangah 11/8/2010 11 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : KAL-BAR Desa/Kelurahan : BENTIANG


Kabupaten : LANDAK Nama Sekolah : SDN 06 BENTIANG
Puskesmas : SERIMBU

Isilah kolom yang tidak berwarna!


Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)
Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)

1 Abraham Steven Aloy sius Bentiang Madomong 7/17/2013 9 0


2 Adil Gunawan Agustusen Bentiang Madomong 5/10/2013 9 0
3 Alkila Mei Subianto Bentiang Madomong 5/17/2013 9 0
4 Amanda Mikael Bentiang Madomong 4/26/2013 9 0
5 Arda Vanesi Arwin Bentiang Madomong 2/13/2011 11 0
6 Arga Dita Pratama Budi Bentiang Madomong 7/20/2011 11 0
7 Aurel Akok Bentiang Madomong 3/29/2015 7 0
8 Aykhel Saputra Sukarjo Bentiang Madomong 4/29/2015 7 0
9 Bagas Kara Deni Bentiang Madomong 2/23/2014 8 0
10 Bean Aben Bentiang Madomong 7/2/2012 10 0
11 Becham Pratama Antoni Bentiang Madomong 8/11/2013 9 0
12 Bella Tria Nissa Andreas Bentiang Madomong 11/2/2012 10 0
13 Bensema Stevhan Yusuf Bentiang Madomong 9/18/2012 10 0
14 BEPAL BATISTUTA sumardi Bentiang Madomong 5/24/2011 11 0
15 Caca Anggel Lika Iskandar Bentiang Madomong 6/22/2010 12 0
16 Cherli Anggreni Babang Bentiang Madomong 6/22/2014 8 0
17 CHERLY ELLIFELEN Eliser Bentiang Madomong 8/8/2012 10 0
18 Chici Agrevia Cahyani Erland Bentiang Madomong 6/30/2015 7 0
19 Cindi Clara Jumin Bentiang Madomong 3/27/2013 9 0
20 Crist Marchelo maryono Bentiang Madomong 3/9/2010 12 0
21 DANIEL CRISTIAN Andeas Bentiang Madomong 9/24/2011 11 0
22 Dante Melki Sedek Bujang Rusli Bentiang Madomong 10/21/2015 7 0
23 Debi Karisa Ropinus Nator Bentiang Madomong 11/24/2013 9 0
24 Defpra Minarti markus maron Bentiang Madomong 4/29/2011 11 0
25 Delian Batara Darsono Bentiang Madomong 12/26/2009 13 0
26 Ebes Ariwibowo Bentiang Madomong 3/7/2011 11 0
27 ELVIANA OLIVIA sudirman Bentiang Madomong 4/3/2012 10 0
28 Emelsi Natalia purmoto Bentiang Madomong 12/5/2009 13 0
29 Ersha Letisha adrianus Bentiang Madomong 3/27/2010 12 0
30 Felicia Verl Yanda Selung Bentiang Madomong 5/20/2014 8 0
31 FERNANDO DERIYADI Suriyadi Bentiang Madomong 6/22/2012 10 0
32 Filadelfia Trifani Kadarusno Bentiang Madomong 10/6/2013 9 0
33 Fitriani Sari Purmoto Bentiang Madomong 7/10/2015 7 0
34 Flora Alpian Bentiang Madomong 7/24/2011 11 0
35 Frahars Eni Astrik Riko Bentiang Madomong 8/3/2015 7 0
36 Friska Famale Toto Bentiang Madomong 4/3/2015 7 0
37 Gabriel giovani Adebatiusta yuswardi santoso .alm. Bentiang Madomong 12/9/2010 12 0
38 Gama lielkris Toyer Herianto Bentiang Madomong 11/22/2010 12 0
39 Giral Bastian Yahuda Bentiang Madomong 6/30/2013 9 0
40 Grestilika Natasya Risianto Bentiang Madomong 6/28/2014 8 0
41 Hawila Darmo Bentiang Madomong 8/1/2014 8 0
42 Hawila Fernanda Piozha Sirok Bentiang Madomong 3/29/2014 8 0
43 Jelita Sari Mardoyo Bentiang Madomong 7/17/2010 12 0
44 Jeremmy Michel Johan Bentiang Madomong 1/18/2013 9 0
45 Jesika Otoh Jonen Bentiang Madomong 4/14/2014 8 0
46 Jio Wilsen Yosep Bentiang Madomong 1/3/2013 9 0
47 Josefen Yosep Bentiang Madomong 1/3/2013 9 0
48 JUNITA KRISTIANI Filus Bentiang Madomong 2/12/2012 10 0
49 Karmila Rusli Bentiang Madomong 4/11/2010 12 0
50 Kristin Yuka Ayub Bentiang Madomong 3/26/2014 8 0
51 Lesfhita Natalia Charles Sandes Bentiang Madomong 12/16/2011 11 0
52 Lilita Indah Jeki Bentiang Madomong 11/9/2014 8 0
53 MALKIA APRIAN JUNI Botak Bentiang Madomong 6/9/2012 10 0
54 Marcel Candra Winata Markus. T Bentiang Madomong 5/14/2013 9 0
55 Marcelo April Bentiang Madomong 4/9/2015 7 0
56 Melky Angyta Nugroho Bentiang Madomong 6/24/2014 8 0
57 MESSI ADRIAN CIKARITO Andi Panlih Bentiang Madomong 5/16/2012 10 0
58 Morin Anggra Yuni liyun Bentiang Madomong 6/5/2014 8 0
59 Nasela rolita lukas Bentiang Madomong 5/26/2011 11 0
60 Naura Charenfa Musa Bentiang Madomong 1/4/2013 9 0
61 NIKITA WILLY Pandu Bentiang Madomong 4/14/2012 10 0
62 Nisa Walani Fransiskus Tatong Bentiang Madomong 10/14/2010 12 0
63 NOMI Nikolan Bentiang Madomong 9/16/2011 11 0
64 NOPFRIANTO HARDI Yakub Bentiang Madomong 10/28/2011 11 0
65 Novelia Kristifani Poltak Bentiang Madomong 11/13/2015 7 0
66 OKAN OLLIVIRKAN LOJER Iskandar Bentiang Madomong 2/20/2012 10 0
67 OKTA REVES Asia Bentiang Madomong 11/15/2011 11 0
68 OLIVIA JUNITA Paulus bunaio Bentiang Madomong 6/17/2012 10 0
69 Pebrianti Mely Talista Daud Bentiang Madomong 2/7/2013 9 0
70 PEBY PRICILLIA Darmaan Bentiang Madomong 9/24/2012 10 0
71 PELI LASRI Asmanto Bentiang Madomong 9/23/2011 11 0
72 Plora Darmawan Bentiang Madomong 5/31/2011 11 0
73 Pondoski Ji'i Bentiang Madomong 3/5/2014 8 0
74 PRADIKSA JHUAN GIRLI Marso Bentiang Madomong 1/16/2012 10 0
75 pretita Luna ayub Bentiang Madomong 12/2/2009 13 0
76 Raehana Callista Angel Yanto Bentiang Madomong 2/15/2014 8 0
77 RAHDIT ADITIA NASARET Maret Antoni Bentiang Madomong 12/4/2012 10 0
78 Rajata Jehova Nataligawa Andrianus Bentiang Madomong 12/25/2015 7 0
79 ravael Noperhuel Kato Bentiang Madomong 4/17/2010 12 0
80 Reci Aulia Johan Bentiang Madomong 4/23/2014 8 0
81 Renata Juita Arul Bentiang Madomong 12/4/2014 8 0
82 Renita Larasaty Iyosromansyah Bentiang Madomong 12/31/2010 11 0
83 Resessie Loventry Ruslin Bentiang Madomong 4/10/2014 8 0
84 Resika Febiola Riduwan Bentiang Madomong 2/14/2015 7 0
85 Revaldo Pratama Karno Bentiang Madomong 5/5/2011 11 0
86 Rikaldo Greysi Karel Bentiang Madomong 7/27/2015 7 0
87 Ristra Anggela Kosasi Bentiang Madomong 11/5/2013 9 0
88 Rut Rihana sudirso Bentiang Madomong 4/27/2010 12 0
89 SAMUEL akok Bentiang Madomong 11/18/2011 11 0
90 Sela Kristian Sujoyo Bentiang Madomong 5/12/2013 9 0
91 Sesenisa Jonni Bentiang Madomong 7/2/2012 10 0
92 Shella Natalia Syahdan Bentiang Madomong 5/24/2013 9 0
93 shendikya boy sandi Bentiang Madomong 8/6/2010 12 0
94 Sherina Tasya Heri kriswanto Bentiang Madomong 4/7/2011 11 0
95 SISKA ALUNI sumaji Bentiang Madomong 1/20/2012 10 0
96 stari charistiwi Hamli Ambuni Bentiang Madomong 6/3/2010 12 0
97 Stefania Kartika Sari Marianto Bentiang Madomong 12/28/2013 8 0
98 stevan charisan riko Bentiang Madomong 3/13/2011 11 0
99 STEVEN JANUARI ARI JOHAN F. SABUNA Bentiang Madomong 1/27/2012 10 0
100 Taramiati Markus M Bentiang Madomong 1/30/2015 7 0
101 Virly Natalia Boni Bentiang Madomong 12/5/2013 9 0
102 wanda sukardi Bentiang Madomong 3/25/2009 13 0
103 Wiken Friskila Yanto Bentiang Madomong 11/21/2010 12 0
104 WILIANTARA AGUNNUEL Repi Bentiang Madomong 5/27/2012 10 0
105 YEHESKIEL RENANKAN dionisius dandi Bentiang Madomong 2/4/2012 10 0
106 YOSES KEKEN sukardi Bentiang Madomong 5/17/2012 10 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi KALIMANTAN BARAT Desa/Kelurahan : SEKENDAL


Kabupaten LANDAK Nama Sekolah : SD NEGERI 02 SEKENDAL
Puskemas : SERIMBU

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak


mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 Aga Saputra ACI Dusun Sekendal, Desa Seke 2015-08-07 7 (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 Ahmad Firmansyah Nik Marsus Hendra Niko Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-08-24 9 0
3 Ahti Otoh Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-09-17 9 0
4 Aknes Peronika Bisaidi Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-08-15 10 0
5 Alan Budi Kussuma Markus Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-07-29 10 0
6 Alda Modesta Singkut Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-11-03 10 0
7 Alfianus Chiko O' olena Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-09-17 8 0
8 Aprilia Agustinus Senggol Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-04-04 10 0
9 Apriliana Alvita Herunardi Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-04-24 11 0
10 Aprillio Tegar Aposius Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-04-20 8 0
11 ARTIKA AGUS Dusun Sekendal, Desa Seke 2010-04-04 12 0
12 Arya Dadon Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-07-03 10 0
13 Bayu Priyadi Erik Kusnadi Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-06-29 10 0
14 Charoline Priska Natasya Markus.P Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-01-18 11 0
15 Dait Datario Anas Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-11-28 10 0
16 Daria Cristiani Yohanes.G Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-10-19 8 0
17 Date Auling Sandy Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-10-10 10 0
18 Debrian Fanlurha Ajon Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-08-07 10 0
19 Delon Lupi Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-12-20 8 0
20 Dimen Peredi Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-06-17 8 0
21 DIMO SUBARNO Damianus moheng Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-05-05 11 0
22 Dinda Anduk Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-11-30 9 0
23 Dionius Redemptus Bayiadi Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-03-06 9 0
24 Dipel Peredi Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-06-17 11 0
25 Doni Jamilus Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-05-04 10 0
26 Doraeta Clara Lebes Lebes Mario Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-02-01 10 0
27 Elisabet Tini Bisaidi Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-01-02 11 0
28 Emakulata Viola Septiana Markus Pasaribu Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-09-09 10 0
29 Enjel Martinus Amir Samudin Dusun Sekendal, Desa Seke 2015-06-27 7 0
30 Ewaldus Ugut Yohanes Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-05-18 8 0
31 Fanelia Nanda Pratiwi Ning Dusun Sekendal, Desa Seke 2015-02-13 7 0
32 Farisa Alit Tia Pelangit Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-02-12 10 0
33 Febriyana Erik Kusnadi Dusun Sekendal, Desa Seke 2015-02-26 7 0
34 FERENDRA FANDURHA MULYADI EDYY Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-12-27 9 0
35 Fillosius Defrianus Marjuki Susant Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-12-01 8 0
36 Fitri Yanus Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-02-18 11 0
37 Fitri Yani Martinus Amir Samudin Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-06-01 10 0
38 Fransisikus Bertus Apoi Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-07-02 11 0
39 Fransiska Nova Alun Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-05-12 10 0
40 FRANSISKA RASTI Wisono Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-12-20 10 0
41 Gerry Gieffard Heriantono Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-01-14 10 0
42 HEKEL YUSTINUS HERMAN Dusun Sekendal, Desa Seke 2010-07-18 12 0
43 Hikal Yustinus Herman Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-08-31 8 0
44 Idris Cua Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-11-20 9 0
45 Indah Made Dusun Sekendal, Desa Seke 2015-05-12 7 0
46 Jenifer Karlon Juanda Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-05-27 9 0
47 Jerwin Jonson Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-04-22 10 0
48 Jesicca Alvilo Arjuna Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-10-12 9 0
49 Jonathan Imanuel Sada Edo Fransisko Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-03-01 8 0
50 Juliana Fitri Usman Nardo Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-08-31 11 0
51 Karbela Calek Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-04-30 8 0
52 Keti Paulus Lidan Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-02-18 9 0
53 Keycia Alvianie Ocin Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-05-20 8 0
54 Khelvin Pentra Kurniawan Martin Luter Dusun Sekendal, Desa Seke 2010-02-05 12 0
55 Krisna Petrus Amat Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-07-19 8 0
56 KRISTIN MISKA MODESTUS HERDIANTO Dusun Sekendal, Desa Seke 2010-04-14 12 0
57 Marinus Ronald Rusli Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-03-20 8 0
58 Markel Minggu Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-11-08 10 0
59 Marko Aripin Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-05-03 8 0
60 Marpin Paulus Lidan Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-08-04 8 0
61 Martinus Wijaya Petrus Osolius Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-03-15 11 0
62 Mawan Tola Tono Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-03-22 11 0
63 Miccolas Yorgian Otta Yonatan Otta Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-05-05 10 0
64 Mika Ahun Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-01-16 10 0
65 MIKAEL ALVIANUS STEPANUS MAIK Dusun Sekendal, Desa Seke 2010-01-28 12 0
66 Mita Ida Yanus Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-03-01 10 0
67 Mita Elia Teme Hendrikus Mau Teme Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-10-30 7 0
68 Natasya David Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-06-18 9 0
69 Neta Ida Yanus Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-03-01 10 0
70 Nina Muksin Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-05-03 10 0
71 Nonista Sugiantono.C Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-06-18 10 0
72 Olia Apika Adi Saksena Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-06-22 8 0
73 Olipa Kirana Adi Saksena Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-04-16 10 0
74 Otmar Crismannov Yohanes.G Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-11-28 10 0
75 Pera Elita Petrus Amat Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-01-01 11 0
76 Pika Nawati Herdianto Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-10-01 9 0
77 PLORA ATIKA Rusli Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-05-15 11 0
78 RADA Akong Dusun Sekendal, Desa Seke 2010-04-04 12 0
79 Rapik Titus Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-08-14 10 0
80 Rasti Otabela Antonius Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-07-06 11 0
81 Rendi Tius Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-04-02 10 0
82 Reyja Suprianto Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-05-29 11 0
83 Riska Astuti Silpanus Bandong Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-06-22 10 0
84 Riyo Ning Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-08-19 11 0
85 Rizki Ponadi M.Sugito Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-01-15 10 0
86 Robino Suparno Kasih Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-02-04 9 0
87 Roman Nopiandi M.Sugito Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-11-22 8 0
88 Sanzes Deo Lebes Lebes Mario Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-12-27 8 0
89 Saskia Yolenta Aposius Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-02-10 9 0
90 SATRYA SAPUTRA APOSIUS Dusun Sekendal, Desa Seke 2010-03-21 12 0
91 Selpita Mala Krisno Dusun Sekendal, Desa Seke 2015-05-16 7 0
92 Septiadi Vinsensius Putra Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-09-09 8 0
93 Sergius Modestus Reno Dusun Sekendal, Desa Seke 2014-06-20 8 0
94 Superboy Ragam Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-10-22 11 0
95 Tantri Minus Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-11-10 9 0
96 Theo Palma Dita Darmansyah Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-04-01 10 0
97 Tiara Hendra Undong Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-03-02 10 0
98 Tipel Yanus Dusun Sekendal, Desa Seke 2015-11-09 6 0
99 Valesia Roswinda Tono Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-02-16 9 0
100 Viktarina Anis Antonius Kasan Dusun Sekendal, Desa Seke 2012-11-02 9 0
101 Weldi Putra Wijaya Loren Dusun Sekendal, Desa Seke 2013-10-20 9 0
102 Wilasari Antonius Limin Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-08-19 11 0
103 Yanti Joni Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-10-22 11 0
104 Yopileus Suseno Dusun Sekendal, Desa Seke 2011-08-19 11 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN


Provinsi : Kalimatan Barat Desa/Kelurahan : Merayuh
Kabupaten : Landak Nama Sekolah : SD Negeri 21 Merayuh
Puskemas : Serimbu

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak


mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 Gabriela Maris Stela Laurianus Ladis Dusun Merayuh 24/01/2015 7 (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 Gusepe Onal Pilipus Faederal Dusun Merayuh 19/11/2014 8 0


3 Kinara Dea Suardi Dusun Merayuh 27/01/2015 7 0
4 Liberti Firli Nikolaus Dusun Merayuh 12/08/2015 7 0
5 Maria Apriana Pabayo Riki Dusun Merayuh 26/04/2015 7 0
6 Piana Cahaya Petronius Dusun Merayuh 22/08/2014 8 0
7 Rika Riana Aloysius Topo Dusun Merayuh 13/08/2014 8 0
8 Vera Kristiani Abu Baul Dusun Merayuh 15/10/2014 8 0
9 Andre Michael Kristianus Widianto Dusun Merayuh 27/05/2014 8 0
10 Brigita Indriani Ireneus Sedek Dusun Merayuh 12/02/2014 8 0
11 Friska Saskia Barage Yulianus Dusun Merayuh 03/02/2014 8 0
12 Juvendri Edi Noviandy Dusun Merayuh 16/12/2013 9 0
13 Luki Jali.S Dusun Merayuh 02/03/2013 9 0
14 Prinsess Vinolla Bambang Dusun Merayuh 26/07/2014 8 0
15 Repi Teles Dusun Merayuh 18/02/2014 8 0
16 Sebastian Dimar Martin Dusun Merayuh 09/03/2014 8 0
17 Deta Birin Dusun Merayuh 10/10/2013 9 0
18 Gadisha Macapagal Aroyo Donesius Dusun Merayuh 27/10/2012 10 0
19 Geris Pirdaus Agustinus Alap Dusun Merayuh 06/04/2013 9 0
20 Lisinus Rendi Penansius Kitung Dusun Merayuh 13/11/2012 10 0
21 Rohas K. Ayai Dusun Merayuh 26/07/2010 12 0
22 Sandra David Pisin Dusun Merayuh 21/07/2013 9 0
23 Severus Jani K. Ayai Dusun Merayuh 06/11/2012 10 0
24 Serafikus Rhamdoni Aloysius Topo Dusun Merayuh 24/05/2010 12 0
25 Tariya Saimi Dusun Merayuh 27/11/2013 9 0
26 Frenli Fiscel Nikolaus Dusun Merayuh 27/05/2013 9 0
27 Egi Prawijaya Tekpin Dusun Merayuh 03/03/2012 10 0
28 Hercenius Gegen Fabregas Ridi Dusun Merayuh 16/05/2012 10 0
29 Juvendra Edi Noviandy Dusun Merayuh 21/01/2012 10 0
30 Oktavianus Fitho Kiong Dusun Merayuh 12/10/2011 11 0
31 Revaldo Kevin Rupinus Rege Dusun Merayuh 16/08/2012 10 0
32 E. Elpina Y. Yason Dusun Merayuh 08/01/2011 11 0
33 Kristian Lendri jhonsidi Dusun Merayuh 05/02/2011 11 0
34 Kristina Nada Satriana Laurianus Ladis Dusun Merayuh 09/02/2011 11 0
35 Margaret Violin Suardi Dusun Merayuh 23/03/2011 11 0
40 Yonata Birin Dusun Merayuh 03/07/2011 11 0
42 Citra Alrio Dusun Merayuh 06/06/2010 12 0
45 Tibon Kalius Dusun Merayuh 04/09/2010 12 0
47 Winanda Sumadi Dusun Merayuh 28/07/2010 12 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 5

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Kalimatan Barat Desa/Kelurahan : Sekendal


Kabupaten : Landak Nama Sekolah : SD Negeri 13 Bareh
Puskemas : Serimbu

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak


mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 GERDINA ALPINA ADI Bareh 10/05/2015 7 (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 KRISTIAN APANDI MARIANUS Bareh 15/04/2015 7 0


3 KRISTIAN FERNANDO KRISNO Bareh 15/12/2014 8 0
4 LOKI TASIANA BERNIKTUS SYAHDAN Bareh 09/12/2014 8 0
5 NARUS ASOI KULAN Bareh 23/02/2015 7 0
6 SEPRILIA ANGEL PAULUS JUNI Bareh 17/04/2015 7 0
7 THEO SYLVESTER FRANCISKUS DAMASUS Bareh 14/02/2015 7 0
8 TOYIB JARDA ROBI Bareh 19/03/2015 7 0
9 KARLIN PIONA JOLENG Bareh 12/01/2015 7 0
10 KELSI DEWAN Bareh 01/05/2015 7 0
11 LOGER TETEL Bareh 30/05/2015 7 0
12 MICKY JEKONIUS Bareh 29/01/2015 7 0
13 PITO RIYUS YULIANUS ATOI Bareh 26/12/2014 8 0
14 RANGGA KORDULA MARTINUS HERDIYANTO Bareh 10/06/2015 7 0
15 YUVENSIUS RIKALDO PAUSTINUS HERBURDADIBareh 10/06/2015 7 0
16 DENI APDI Bareh 14/09/2014 8 0
17 ELISABEL SERA HERKOLANUS Bareh 14/12/2014 8 0
18 FALENTINUS VERDI KLAKAT Bareh 17/06/2015 7 0
19 KARTINI DEVVI Bareh 24/11/2013 9 0
20 LINA Depi Bareh 14/04/2014 8 0
21 Nina Y. Lampok Bareh 21/01/2014 8 0
22 Patjirin Sumardi Bareh 12/08/2013 9 0
23 Ramika Rinus Rasep Bareh 23/09/2013 9 0
24 Riki Rinus Rasep Bareh 01/02/2014 8 0
25 Rosita Gracia Bilang Bareh 09/03/2014 8 0
26 Santia Kinara Sukarim Bareh 09/01/2014 8 0
27 Selvanus Rinus Rasep Bareh 15/08/2014 8 0
28 Selvia Florensius Poteng Bareh 16/05/2013 9 0
29 Sopian Rinus Rasep Bareh 08/12/2013 9 0
30 SUSILA DINI JAKARIUS OKEK Bareh 12/11/2013 9 0
31 Jumi Febrianti YOSEF KARMA Bareh 08/11/2013 9 0
32 TORES JUWEL Bareh 03/03/2014 8 0
33 Adeliya DIMAN Bareh 10/06/2014 8 0
34 Alpen YAHNI Bareh 26/09/2014 8 0
35 ANDREAS DIMAN Bareh 17/05/2013 9 0
36 Aria JAYA APRIADI Bareh 15/09/2013 9 0
37 EWALDUS SAMSUDIN Paulus Afriyanti Bareh 21/01/2014 8 0
38 FELIO WIJOYO BULUTONG Bareh 14/10/2013 9 0
39 Herkolanus Marselus Sardi Bareh 15/05/2013 9 0
40 KRISTOPEL JAPARAS Gimin Bareh 07/07/2012 10 0
41 NALDI Tomo Bareh 22/07/2013 9 0
42 PAIS ALE Bareh 25/07/2013 9 0
43 Pakalispa Rani Alexsius Rino Bareh 04/05/2013 9 0
44 Rosin Suwandi Bareh 08/01/2013 9 0
45 SENTYA Da'ong Bareh 09/04/2013 9 0
46 SIRUS Guntur Bareh 17/09/2010 12 0
47 Teresia Velia Teodorus Muncol Bareh 04/12/2012 10 0
48 Yulia Liliana Minton Bareh 04/01/2013 9 0
49 ANASTASIA DINDA SUMINAH Bareh 28/02/2013 9 0
51 ESTI MURDIASTUTI Lambertus Bareh 11/11/2011 11 0
52 FRANCISKA RINA Paulus Jakki Bareh 23/09/2012 10 0
54 HARDIAN Martius Bareh 25/06/2012 10 0
55 KESA NATASA Julius Tanggano Bareh 18/12/2012 10 0
56 MIKAEL RAFA Marselus Yanis Bareh 15/10/2011 11 0
58 SARIA THOMAS PANIA PINAALEKSANDER THOMAS PABareh 01/12/2012 10 0
59 SRI SIKMA Agustinor Bareh 20/05/2012 10 0
60 CINDA MARIANUS Bareh 03/02/2010 12 0
61 GADIS NOVITA SARI Henra Banding Bareh 02/10/2011 11 0
62 IPAN LIPUS Bareh 15/10/2011 11 0
63 Martina Sana Sukena Marianus Soyon Bareh 28/07/2011 11 0
64 PIRISKA Darius Uceng Bareh 17/09/2012 10 0
65 PLORENSIUS SINON Faustinus Markus Bareh 19/05/2012 10 0
67 WILDA ATA THERESA Martinus Herdiyanto Bareh 11/02/2012 10 0
68 WILIA LAURA Lemes Bareh 19/03/2011 11 0
69 WIRANTO Jale Bareh 24/10/2011 11 0
70 Irvan Gunawan Mono Abang Mono Bareh 17/10/2011 11 0
71 GITA GUTAWA JUWEL Bareh 14/12/2011 11 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN


Provinsi : Kalimantan Barat Desa/Kelurahan : Tenguwe
Kabupaten : Landak Nama Sekolah : SD Negeri 03 Tenguwe
Puskemas : Serimbu

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak


mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 ABDIL RAHMANTO KAREM Dusun Singaraja 2010-09-11 12 (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 ABGEN REVANUS IPO GOBENG Dusun Singaraja 2010-07-28 12 0


3 ADITIA TRI WAHYUDI KISMAN TENGUWE 2014-10-08 8 0
4 AFIQA FIETER MARBUN LUMBANDusun Singaraja 2010-01-17 12 0
5 Ahbir Ajian Arya Sunaryo Dusun Singaraja 2012-11-02 10 0
6 AHMAD KHOLIP SULAIMAN Dusun Singaraja 2012-08-25 10 0
7 Ahmad Rafa Syahidi Dusun Singaraja 2013-04-14 9 0
8 Al Muidz Herman Dusun Singaraja 2012-11-21 10 0
9 ALWI DIANATA MARKO SINGA RAJA 2014-03-10 8 0
10 APRIKUS AGENIUS Agustinus Jl. Dusun Tandi 2010-08-09 12 0
11 ASFRIAN FRISON ASWIN PALDIDI Singaraja 2012-06-29 10 0
12 Aysha Alifa Diman Dusun Singaraja 2012-11-13 10 0
13 BADRI Ina Supiana Singaraja 2015-09-04 7 0
14 Cahyani Afika Ismail Dusun Singaraja 2013-07-04 9 0
15 DEA SEVIRA AGUS MULIYANTO Dusun Singaraja 2009-12-05 13 0
16 DENI SUPRIANTO JEPRI TENGUWE 2013-05-13 9 0
17 DINI ANGGRAINI DIDI HERMANSYAH Dusun Singaraja 2011-05-13 11 0
18 DWI BUDI SANTOSO EDI SULASMI Dusun Singaraja 2011-03-14 11 0
19 EKO FUTUT FORBOYO SAHRONI Dusun Singaraja 2011-03-17 11 0
20 FAIZA SANJAYA AL SHOFIE RIZQA SANJAYA JUANTARDusun Singaraja 2010-03-08 12 0
21 Faizal Aripin Robiansah Dusun Singaraja 2013-05-18 9 0
22 Farhan Aditiya Dwi Priangga Dusun Singaraja 2013-07-31 9 0
23 FINDA SAHLIA HAIDER Dusun Singaraja 2010-06-14 12 0
24 FLORENTINA HERLI APOLONIUS JHONI TANDI 2014-09-27 8 0
25 Habibi Beje Habibi Dusun Singaraja 2012-11-08 10 0
26 Hafizah Firmansyah Dusun Singaraja 2013-02-24 9 0
27 HAIRUL RISBI SUMIRAHMAN Dusun Singaraja 2010-09-21 12 0
28 HANA RAHMAWATI Nyemas Anting KumalasarSingaraja 2015-04-23 7 0
29 HETIKA JUWITA HINDRA Dusun Singaraja 2012-01-07 10 0
30 Husna Kusifa Sari Agus Parni Susilo Dusun Singaraja 2013-11-01 9 0
31 IBNU QOSIM MARBUN DARSYAH MARBUN Dusun Singaraja 2010-02-26 12 0
32 IDJA AULIA Reviyani Singaraja 2014-11-11 12 0
33 IZHAR AL PARISI SAHRONI Dusun Singaraja 2010-11-09 12 0
34 JHONATHAN MULER SUGIANTO RIHAS TANDI 2014-07-25 8 0
35 Jordan Pratama Junaidi Dusun Singaraja 2012-12-22 10 0
36 KHAIRUN NISA Nyemas Dara Delita Dewi Singaraja 2015-01-13 7 0
37 KHAYRUL NIZAM MUHLIS SADIKIN SINGA RAJA 2014-05-09 8 0
38 Kiki LEO BACANG 2009-06-01 12 0
39 KOLPAN SAMIUN KADARMAN Dusun Singaraja 2010-09-27 12 0
40 KRESENSIA ANGELA ALDI NONI Tandi 2011-06-26 11 0
41 LASMINI ASERAT Dusun Singaraja 2012-03-23 10 0
42 LIDIA PIKA NOPA SUHELI Dusun Singaraja 2010-02-11 12 0
43 Manda Puspita Herdianto Dusun Singaraja 2013-02-07 12 0
44 MAS AKINA KIKI SAFITRI MAS SHOLIHIN SINGA RAJA 2014-04-11 8 0
45 Mas Silfa Agriati Mas Hery M. Gandi Dusun Singaraja 2013-09-22 9 0
46 MAURA NUR HIKMAH Windi Erisa Singaraja 2015-01-20 7 0
47 MAYURA DINDA ALINA HIDAYAT Dusun Singaraja 2011-06-28 11 0
48 Melda Alek Dusun Singaraja 2013-01-19 9 0
49 MIRNA SUMITA MATNAWI Dusun Singaraja 2012-01-20 10 0
50 Muna Zarifa Rudi Dusun Singaraja 2013-11-29 9 0
51 NADA KIRANA PUTRI JEKIAN Dusun Singaraja 2011-05-27 11 0
52 NATASA SINTA ANYON SINGA RAJA 2013-11-20 9 0
53 NYARA ASKANA SAKHI Devi Puspitasari Singaraja 2015-04-10 7 0
54 NYEMAS ASMATUNSIFA YA' FANDI Dusun Singaraja 2011-01-15 11 0
55 Nyemas Aulia Zahira Ya Mohamad Apollo Dusun Singaraja 2012-12-28 9 0
56 NYEMAS BILQIS UFAIRA YA' MUHRIN SINGA RAJA 2014-04-01 8 0
57 NYEMAS DITA SAGIFA YA' HENDRA TENGUWE 2012-07-25 10 0
58 NYEMAS FITRI HANIN YA' AZAN KORANI Dusun Singaraja 2012-09-21 10 0
59 NYEMAS JETINA ANGGUN Nyemas Selvi Darma YantiSinga Raja 2015-10-15 7 0
60 NYEMAS MARSA SALSABILAYA' MARKONI Dusun Singaraja 2010-01-14 12 0
61 NYEMAS MELI ASTRI AYU YA' MARTOPO WALI Dusun Singaraja 2011-05-06 11 0
62 Nyemas Nur Carissa Ya' Mulyadi Dusun Singaraja 2012-11-22 10 0
63 NYEMAS RISMA DWIAUDIA YA' AHMAD EFENDY Dusun Singaraja 2010-08-21 12 0
64 NYEMAS SALWA SALSA BILAYA' TEI IRAWAN Dusun Singaraja 2011-08-18 11 0
65 Nyemas Ulva Shyuhada Ya' Kadarudin Dusun Singaraja 2013-05-09 9 0
66 PORLAN MARDIANTO Dusun Singa Raja 2010-07-11 12 0
67 Purnama Susanti Johan Dusun Singaraja 2013-05-25 9 0
68 RADIL ARYA WINATA JEPRI TENGUWE 2011-09-14 11 0
69 RAFIFAH ARTANTI UJIANTO Dusun Singaraja 2010-06-21 12 0
70 RAHMAD KURNIAWAN ABDUL LATIP Dusun Singaraja 2012-04-03 10 0
71 Rama Marbun Abdul Hajar Singaraja 2013-09-10 9 0
72 RAVIL RADIANSYAH SINGA RAJA 2014-04-02 8 0
73 REDE ALAM ARMAIN AI KUSNADI SINGA RAJA 2013-11-03 9 0
74 REFAN CRISTIAN RONIUS Dusun Tandi 2012-07-08 10 0
75 RIFKI ZUL FADLI Aye Karmila Singa Raja 2014-09-19 8 0
76 RINDU ASMARA MULYANA Dusun Singaraja 2009-11-12 13 0
77 RIZKI MAULUDIN DWI PRIANGGA Dusun Singaraja 2011-03-02 11 0
78 RIZKYANSYAH WAHYUDI Dusun Singaraja 2010-12-08 12 0
79 RODIL SURAIDI BUDIMAN Dusun Singaraja 2012-01-05 10 0
80 RONALDO PURNAMA ABDUL HADI Dusun Singaraja 2011-04-18 11 0
81 SABRINA NATANAIDA MULYADI Dusun Singaraja 2011-07-29 11 0
82 Sahru Rama Sape'y Dusun Singaraja 2013-08-07 9 0
83 SALSABILA TORMANTO Dusun Singaraja 2010-03-29 12 0
84 SELFY OKTAVIA RUDYANSAH SINGA RAJA 2013-10-28 9 0
85 SITI ADAWIYAH RAHMA SUMIRAHMAN TENGUWE 2014-01-27 8 0
86 Suci Mociana Edi Ahmad Dusun Singaraja 2013-07-06 9 0
87 TIARA LESTARI ROBINSON Dusun Singaraja 2011-08-27 11 0
88 Urai Bagas Arya Urai Mulyadi Dusun Singaraja 2012-12-27 9 0
89 URAI PAIZAL AZIM URAI ZAINAL ARIFIN TENGUWE 2014-04-14 8 0
90 URAI RAISSA SHALENA Pitri Yanti Singa Raja 2015-03-05 7 0
91 VIRGINIA ANGGRENI HARAHAP PIYU Dusun Singaraja 2012-04-20 10 0
92 VIVI PUSVITA SARI DENI GUNANDA Dusun Singaraja 2012-04-21 10 0
93 WAHYU MAULANA IBRAHIMEDI HARTONO SINGA RAJA 2014-05-08 8 0
94 WILHELMINA Eka Kartika Singa Raja 2015-05-05 7 0
95 YA' ALIFAHYA YA' IDIN BASRI Dusun Singaraja 2011-09-11 11 0
96 YA' FAISAL KHAIRUL MU'MI YA' IRWANSYAHRANI TENGUWE 2013-09-15 9 0
97 YA' FIKRI NAILUFAR JAKA WYA' ABDUL RANI Dusun Singaraja 2011-06-07 11 0
98 YA' KURNIA SANTOSA YA' KASDIANTO Dusun Singaraja 2010-08-28 12 0
99 Ya' Muhamad Reval Ya' Suwardi Dusun Singaraja 2013-08-01 9 0
100 Ya' Patur Rahman Ya' Sabarudin Dusun Singaraja 2012-11-13 10 0
101 YA'ANDRE APRIANSYAH Siti Amrah Singa Raja 2015-09-19 7 0
102 YA'FADILAH RIZKY Evy Fitriyani Singa Raja 2015-12-23 7 0
103 YA'FAHMI RASMAWANDA Nyemas Halina Singa Raja 2015-05-18 7 0
104 Yudha Pratama Paulus Adisusanto Dusun Singaraja 2013-07-02 9 0
105 ZIUN SEPRIANTO HERMANTO Dusun Singaraja 2011-09-02 11 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi KALIMANTAN BARAT Desa/Kelurahan : SEMUNTIK


Kabupaten LANDAK Posyandu : SDN 11 SEMUNTIK
Puskesmas SERIMBU

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak


mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 ADIT NAZAR MARBUNO ABU Semuntik 10/06/2014 8 (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 ARSENIO TIKO HENDRIK Semuntik 28/04/2014 8 0


3 AURA KALISTA DEDE ALBERTUS Semuntik 01/09/2014 8 0
4 EVA LYA ENGEL BERNAD Semuntik 29/01/2014 8 0
5 FEBRIAN MAULANA ANDI MAULANA Semuntik 12/01/2014 8 0
6 PERDI SAPUTRA SUGANG Semuntik 05/05/2014 8 0
7 JAKIA HERKULANUS LANUS Semuntik 1/29/2014 8 0
8 RAINA RAYA TUYUN Semuntik 3/8/2014 8 0
9 SINGE ALPIANA RIDUAN Semuntik 3/15/2014 8 0
10 TITA NATALIA ARNIUS Semuntik 12/19/2013 9 0
11 TRISISKA RAYA AWIN Semuntik 2/3/2014 8 0
12 VENANSIUS AFRA HERKULANUS LANUS Semuntik 5/4/2014 8 0
13 YUSAK BAOK APNEL BAOK Semuntik 8/13/2014 8 0
14 KARINA TAMBUN Semuntik 9/7/2014 8 0
15 AMORA WINDA MARTOYO Semuntik 08/09/2013 9 0
16 BAYU SAKHA INDRA APRIAYADI Semuntik 26/07/2013 9 0
17 CHIKA APRIANA KINO Semuntik 4/14/2013 9 0
18 FITRIANI ISMAELISIUS Semuntik 9/24/2013 9 0
19 GIZAN RAFIENDRA PUTRA SUYADI Semuntik 8/12/2013 9 0
20 HARDY SAPUTRA YOHANES KARPIANUS Semuntik 9/23/2013 9 0
21 JENO SUPRIYANTO YUNUS Semuntik 04/04/2013 9 0
22 MERCY MAGDALENA ROSMITA SUANI Semuntik 5/20/2013 9 0
23 MIKEL RINTO Semuntik 7/11/2013 9 0
24 NATALIUS PAREL WANTO GANDUT Semuntik 13/12/2012 10 0
25 OJIL PAMUNGKAS SARIONO Semuntik 11/28/2013 9 0
26 PATRICIO MARANDAS SUMADI Semuntik 11/19/2012 10 0
27 PIPIT YANI JEKSEN Semuntik 11/23/2013 9 0
28 RISNU PAUSTINUS PASIN Semuntik 9/29/2013 9 0
29 SEFTIAN IPANG HERKULANUS HERI Semuntik 9/10/2012 10 0
30 SELA INDRIANI IPENG SUPARINGGO Semuntik 11/06/2013 9 0
31 SASMITA FEBIOLA PILIPUS TOYO Semuntik 27/02/2013 9 0
32 TONI JALANI Semuntik 08/11/2012 10 0
33 VALENDRA HARTONO Semuntik 6/3/2012 10 0
34 ADI Zulkifli Semuntik 25/05/2011 11 0
35 ANGGELA FRANSISKA Ambrosius Semuntik 10/10/2012 10 0
36 ADRIL DASTAN Lorensius Ingat Semuntik 1/2/2012 10 0
37 APENG Sumarjo Semuntik 7/31/2012 10 0
38 APETRUS Moses Semuntik 8/17/2012 10 0
39 APRI LIANUS DEWA F.Amos Semuntik 4/3/2012 10 0
40 ARIP SAFITRI Indut Semuntik 15/09/2012 10 0
41 ARKDIUS NULI Josep Semuntik 3/2/2012 10 0
42 FRIZILIA ANGELICA Jikim Semuntik 08/12/2012 10 0
43 DHEO FERNANDO Melandy Semuntik 6/20/2012 10 0
44 DIKA Lupin Semuntik 20/10/2012 10 0
45 NATALIA KRISTIN Tuyun Semuntik 02/02/2012 10 0
46 JUNIARTI Dandong Semuntik 6/13/2012 10 0
47 MARSIA BERI Harliman Semuntik 6/9/2012 10 0
48 NAZARIUS ARGO Dalmanius Fihlipus Semuntik 7/1/2011 11 0
49 PAL MANDO Dori Yanto Semuntik 3/28/2012 10 0
50 PELLI AGUSTINA Sepino Maen Semuntik 10/20/2011 11 0
51 PLORA INDRI Tuyun Semuntik 02/02/2012 10 0
52 VALENTIN0 Barudin Semuntik 01/02/2012 10 0
53 VALENTIN0 Barudin Semuntik 01/02/2012 10 0
54 Agnesia Rasti Alenta Iyus Semuntik 8/22/2011 11 0
55 Angga Yardanus Sadang Semuntik 16/12/2010 12 0
56 Anggraeni Cherry Damianus Daus Semuntik 20/08/2011 11 0
57 Balet Salitang Acen Semuntik 03/04/2010 12 0
58 Friska Putri Winata Untung Semuntik 20/06/2011 11 0
59 Harun Yulius Ambin Semuntik 15/07/2010 12 0
60 Kristian Ripaldo Simbolon Semuntik 3/3/2010 12 0
61 Kristiani Jaya Hartono Semuntik 07/08/2010 12 0
62 Lusiana Emiliana Agustinus Semuntik 05/06/2011 11 0
63 Nada Poteng Semuntik 7/5/2010 12 0
64 Oris Marius Semuntik 8/8/2008 14 0
65 Ratna Dewi Hermanto Semuntik 28/07/2011 11 0
66 Tasya Margareta Alias Semuntik 31/03/2011 11 0
67 Yoga Pratama Thomas Saputra Semuntik 07/05/2011 11 0
68 ROPINUS PANCEK Arnius Semuntik 8/18/2009 13 0
69 ARIS Nahon Semuntik 19/09/2010 12 0
70 ANGGELLIYA Bernadus Rinto Semuntik 7/5/2010 12 0
71 EMI JULIANTI Namu Semuntik 24/06/2010 12 0
72 FRISKCA AMANDA Unyil Semuntik 18/02/2010 12 0
73 GRACIA DAMYANA Topik Yanto Semuntik 03/11/2009 13 0
74 GETULIUS ERPIANDI Vinsensius Semuntik 10/06/2010 12 0
75 HERY PUTRA PAMUNGKAS Hendra Sugianto Semuntik 13/04/2012 10 0
76 KRISNA Florentius Supandi Semuntik 13/03/2010 12 0
77 MUHAMAD RISKI SAMSURI Hambali Semuntik 15/12/2010 12 0
78 NOVAN MEYLANO Hayim Semuntik 18/05/2010 12 0
79 VALENTINUS ALTESAR Donatus Sugianto Semuntik 08/02/2010 12 0
80 PIKA LISTA Mariadi Semuntik 06/08/2009 13 0
81 RISKI ALDI Anuar Semuntik 3/11/2010 12 0
82 RISKA KRISTIANI Sabinus Aprian Semuntik 4/15/2010 12 0
83 STEPANDA MUHAMAD RIZKI Zulkifli Semuntik 3/10/2010 12 0
84 SANA Sugito Semuntik 4/3/2010 12 0
85 SEILA Sulung Semuntik 6/6/2010 12 0
86 YOHANES RABIL Tomo Stiawan Semuntik 10/27/2010 12 0
87 Bara Syahputra Widiya Weni Semuntik 24/02/2015 7 0
88 Christin Maura Kayen Yeni Semuntik 13/02/2015 7 0
89 Egi Kistian Ludo Ketirina Lindot Semuntik 20/12/2014 8 0
90 Gendrianus Neriwati Semuntik 19/02/2015 7 0
91 Hadi Feprian Lisa Semuntik 20/12/2014 8 0
92 Haikal Lusia Semuntik 12/09/2015 7 0
93 Inja Asil Semuntik 13/11/2013 9 0
94 Libertus Desi Semuntik 11/08/2015 7 0
95 Marsha Mala Pelni Uspita Semuntik 23/08/2015 7 0
96 Paula Kresensia Marsia Temben Semuntik 01/06/2015 7 0
97 Ranti Bejewati Semuntik 04/06/2015 7 0
98 Risnu Akwila Tani Semuntik 29/09/2013 9 0
99 Sherrin Febriela Marsia sundang Semuntik 06/02/2015 7 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi KALIMANTAN BARAT Desa/Kelurahan : TEMOYOK


Kabupaten LANDAK Nama Sekolah : SD NEGERI 04 TEMOYOK
Puskemas : SERIMBU

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak


mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 FAUZAN SUPRIASDI AKBAR SITI ADINA MUHARAMI Dusun Rebadan, Desa Tem 2014-12-08 8 (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 JIHAN FAHIRA AYENI Dusun Rebadan, Desa Tem 2015-01-03 7 0


3 KARLINA ALMIATY HELNAWATI Dusun Rebadan, Desa Tem 2014-11-07 8 0
4 MUHAMMAD FURQON BIWIN EMAWATI Dusun Rebadan, Desa Tem 2014-12-02 8 0
5 MUHAMMAD ZUHAD ALFARRESI SUSANTI Dusun Rebadan, Desa Tem 2015-07-30 7 0
6 NUR BASHIROH NURUL HUDA Dusun Rebadan, Desa Tem 2015-05-19 7 0
7 RAFI JAMILAH Dusun Rebadan, Desa Tem 2015-05-16 7 0
8 SABILA WINANDA TRI DAWITA Dusun Rebadan, Desa Tem 2015-05-21 7 0
9 SUCI SELASYA RATI Dusun Rebadan, Desa Tem 2015-08-11 7 0
10 SULAIMAN RABIL SEMAH Dusun Rebadan, Desa Tem 2014-12-23 8 0
11 SYAKIRA SALSABILA ENDANG ASTRI Dusun Rebadan, Desa Tem 2015-07-15 7 0
12 SYIFA SHIDOIYA SOLEHA SRI AGUSTINI Dusun Rebadan, Desa Tem 2014-09-15 8 0
13 AKILA SOFIA LAILA SALMIDAH Dusun Rebadan, Desa Tem 2014-03-20 8 0
14 ALFIYAH SANDRA YUNITA Dusun Rebadan, Desa Tem 2014-05-26 8 0
15 ARMY RASTI ANDRIATI Dusun Rebadan, Desa Tem 2014-01-01 8 0
16 AYNUN SAFIRA DEWI Dusun Rebadan, Desa Tem 2014-03-28 8 0
17 HELMI JULPIANSYAH ASMIYATI Dusun Rebadan, Desa Tem 2014-07-22 8 0
18 HIZAN MULYAWAN AIBIT JAITUN AMSAH Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-08-28 9 0
19 MARCEL EDWIN BINDU Dusun Rebadan, Desa Tem 2014-03-06 8 0
20 MAULANA ROMADON SURYANI Dusun Rebadan, Desa Tem 2014-07-13 8 0
21 MUHAMMAD RIFQI DIANA ALAUWIYAH Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-05-06 9 0
22 SELPIANUS ELISABET RITA Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-10-12 9 0
23 Sofia Andini Mayani Dusun Rebadan, Desa Tem 2014-05-20 8 0
24 ALMUHAIMIN RIKA Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-12-31 9 0
25 ARIYA GUSTIAWAN AYANG PITRIANI Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-04-18 10 0
26 ASTI FEBYANI NYEMAS YANTI OKTAVIA Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-02-07 9 0
27 AUREL FEBRIANI SITI HANA Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-02-26 9 0
28 AYU FITRI YANTI FITRI DAHLIA Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-11-12 10 0
29 DIMAS CANDRAWINATA WIWIN Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-05-24 9 0
30 DINIS ETIATMA Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-09-09 10 0
31 DZAKI THAWWAFA SURYANI Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-10-23 10 0
32 ERINDA WASIH SRI DEWI SANTIA Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-01-31 9 0
33 FIONA APIRA TIRA TUN SANIAH Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-12-31 9 0
34 HERNI SAFITRI FITRIANINGSIH Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-07-30 9 0
35 ISRA FAIS CAHAYA JAMIATUN Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-06-08 9 0
36 JAKARIA Sida Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-12-02 12 0
37 MONI SUSANTI NURSELA Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-04-28 9 0
38 NILAM ANA SALBILA PITRI EKAWATI Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-02-05 9 0
39 QORI KHADAFI VERA WATI Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-01-08 9 0
40 RAKA SARA FITRI Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-05-19 9 0
41 RASMIATI NUR SALMI Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-03-14 9 0
42 ROMIHADI LAOS Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-01-25 9 0
43 SIFA NAFISAH NORLIANA Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-01-09 9 0
44 SYAH AHMAT YANI MIMI RIJARATI Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-12-26 10 0
45 WIL HELMAS JERKI MEKI Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-01-07 9 0
46 YOHANES YUDA DESI Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-08-04 10 0
47 ZAKY NAZRA NORPAISAH Dusun Rebadan, Desa Tem 2013-06-11 9 0
48 ADINDA KRISTINA YUANI Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-04-15 10 0
49 ANUNG PRAHANA I'in Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-09-01 12 0
50 ASI'A SYAIFA'A JUMIDAH Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-08-01 10 0
51 DARIYUS DAPIN WATI Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-02-12 10 0
52 DEDI Karnelia Korok Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-06-11 11 0
53 FAGJRI RAMADAN MISNAH Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-08-03 10 0
54 IFAN FEBRIANTO SINTA Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-02-19 11 0
55 JULIANUS REJA Yulia Lubis Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-07-15 11 0
56 LINA SERA Laos Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-08-28 12 0
57 MIRNAWATI YUSTINA Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-02-11 10 0
58 MUHAMAD ADIL MARDIAN MARLINDA Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-03-14 10 0
59 NASIA SISKA LENA Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-12-06 11 0
60 PITOR BENI PINSIYUS Isek Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-05-29 11 0
61 PUTRI INDRIANI LILI RATNA SARI Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-01-22 10 0
62 RABILSA ZUMITA LISA YULIANTI Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-02-10 10 0
63 RENDI KURNADI DAE Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-12-15 11 0
64 SAHIBUL SAPUTRA SUSARAH Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-02-06 10 0
65 Ulan Sutriani Tuti Dusun Rebadan, Desa Tem 2012-02-26 10 0
66 AHMAT JEKI Nonong Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-03-21 11 0
67 AIDIL IDHA Norliana Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-11-22 12 0
68 ANGGA JURAHMAN Jumaili Jnnawareda Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-01-22 11 0
69 BAGUS RAHMAD KADAPI LINA Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-08-17 12 0
70 DECHA ANGRAENI Seri Depi Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-12-24 12 0
71 DIYA AE Dusun Rebadan, Desa Tem 2009-12-15 13 0
72 KAMIRTA SAFANI Ayeni Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-01-27 11 0
73 KASIHMA RANDI Aso Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-08-02 12 0
74 KRISTIANUS Juliana Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-07-25 11 0
75 MOGA AHMAD DIYA Kasmah Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-04-10 11 0
76 MOHAMMAD ARIFIN Emi Puspita Sari Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-10-23 12 0
77 MUHAMMAD FAIZAL Maya Sari Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-11-19 12 0
78 OKTAVIANI Asmani Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-05-15 11 0
79 RAMJI SALMAN Andriati Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-09-07 11 0
80 RENI Elisabet Rita Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-10-28 12 0
81 RIKA ROMANTINA Norma Jelita Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-04-13 11 0
82 RULAN DARI MARDIANI Jumbayanti Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-03-16 11 0
83 SAMSUL ARIFIN Nuraini Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-05-30 11 0
84 SERLIA RAJIMAH Agusnani Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-06-20 11 0
85 SUPRIYANTO Beti Nuraini Dusun Rebadan, Desa Tem 2011-03-01 11 0
86 AMIRAN JIMAH Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-08-20 12 0
87 ARMAN BIOYUNITA Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-02-07 12 0
88 INDI SAPIRA ETIATMA Dusun Rebadan, Desa Tem 2009-11-16 13 0
89 MARSYA NURHALIJAH Kamila Sari Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-01-15 12 0
90 MIRTA QUSTIAN IRMANDA SITI ARMA Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-08-08 12 0
91 RODIA WAHYUNI NURMAH HAJINI Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-06-15 12 0
92 SAIDIL ASTA SUHAIBAH Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-03-15 12 0
93 SYAHIDUL JANAH WALSADTRI YATI Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-06-14 12 0
94 YONI AULIA MURLIANA Dusun Rebadan, Desa Tem 2010-04-04 12 0

TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Kalimatan Barat Desa/Kelurahan : Jambu Balai


Kabupaten : Landak Nama Sekolah : SD Negeri 25 Jambu Balai
Puskemas : Serimbu

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak


mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 Agus Tomi Martono Ds.Jambu 08/08/2013 9 (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 Ananias Damiabel Lelek Ds. Jambu Pokoh 25/01/2015 7 0


3 Bastian Minus Ds.Jambu Pokoh 16/06/2015 7 0
4 Dinda Edi Ds. Jambu Tembawang 08/08/2015 7 0
5 Egi Supendi Ediran Dsn. Pokoh 04/08/2015 7 0
6 Elisa Santo Dsn. Jambu Pokoh 18/03/2015 7 0
7 Hengki Refandi Hanusi Ds.Jambu Pokoh 09/03/2015 7 0
8 Klara Astaria Onjol Jambu Tembawang 06/08/2015 7 0
9 Kristiani Murni Bujang Ds. Jambu Tembawang 07/05/2015 7 0
10 Mas Damar Saputra Juntak Dsn. Jambu Pokoh 13/03/2015 7 0
11 Morgen Tedi Idrus Dsn. Jambu Pokoh 14/05/2015 7 0
12 Rahel Wantonius Jambu Pokoh 20/03/2015 7 0
13 Rahmat Landang Jambu Tembawang 26/06/2015 7 0
14 Sakiel Hendrik Subrata Ds. Jambu Balai 21/04/2015 7 0
15 Saipul Yanto Ds. Jambu Pokoh 19/02/2015 7 0
16 Sartini Biris Jambu Tembawang 21/04/2015 7 0
17 Yania Tius Ds.Jambu Pokoh 01/09/2014 8 0
18 Yemi Seftiani Tomi Gg.Family 24/09/2014 8 0
19 Yukiyel Prayuda Tono Ds.Jambu 23/10/2014 8 0
20 Ambrosius Sabarian Julianis Gransius Undut Jambu Pokoh 16/10/2013 9 0
21 Berto Nosel Jambu 15/05/2014 8 0
22 Deanus Roberto Dede Harianto Jambu Pokoh 26/08/2014 8 0
23 Dika Apriyanto Yanus Jambu Pokoh 08/12/2013 9 0
24 Doni Alponso Atung Jambu Tembawang 01/05/2014 8 0
25 Gadis Gani Jambu Tembawang 05/09/2013 9 0
26 Maria Goreti Asih Jambu Pokoh 18/07/2013 9 0
27 Marius Rio Adiran Jambu Tembawang 12/05/2014 8 0
28 Marsa Julius Tukis Jambu Pokok 03/03/2014 8 0
29 Marselinus Pino Rinto Jambu Pokoh 14/03/2014 8 0
30 Mirna Jalinus Jambu Tembawang 05/12/2013 9 0
31 Padil Jihang Jambu Tembawang 24/07/2010 12 0
32 Piktoriarda Maang Jambu Tembawang 12/05/2012 10 0
33 Reda Abang Di Jambu Tembawang 06/03/2014 8 0
34 Resa Andarias Jambu Tembawang 27/12/2013 8 0
35 Saskia Saidi Jambu Tembawang 16/08/2013 9 0
36 Septhio Suadi Jambu Tembawang 06/09/2014 8 0
37 Stanis Laus Pacuk Jambu Tembawang 11/04/2014 8 0
38 Supri Lili Jambu Tembawang 16/09/2013 9 0
39 Vania Markus Jambu Pokoh 21/06/2014 8 0
40 Adit Tia Saputra Harianus Jambu Pokoh 09/04/2012 10 0
41 Anjeli Yakob Jambu 14/08/2012 10 0
42 Arga Markus Dsn. Tembawang 25/06/2012 10 0
43 Bagas Bagot Dsn. Jambu Pokoh 18/05/2011 11 0
44 Else Saputri Aryogo Jambu Pokoh 07/12/2012 10 0
45 Fanky Gagas Selvianus Jambu Balai 03/07/2013 9 0
46 Godi Yanto Linus Jambu Tembawang 02/07/2012 10 0
47 Januardi Pargasa Dius Jambu 01/01/2011 11 0
48 Jepri Jirinarianto Jambu Tembawang 01/01/2013 9 0
49 Jesmita Roymartin Jambu Pokoh 21/02/2013 9 0
50 Jio Iyus Dsn. Jambu Pokoh 19/04/2012 10 0
51 Kevin Januarta Musliadi Jambu Pokoh 06/01/2013 9 0
52 Mutia Tinus Jambu Tembawang 01/02/2013 9 0
53 Revan A'an Jambu Tembawang 03/11/2012 10 0
54 Septrina Bombon Jambu Pokoh 14/09/2012 10 0
55 Teriana Subur Jambu Tembawang 21/09/2012 10 0
56 Tian Saputra Andi Jambu Pokoh 22/04/2013 9 0
57 Tulis Kimus Jambu Pokoh 31/12/2012 9 0
58 Weni Atan Jambu Tembawang 16/08/2012 10 0
59 Yogi Paulus Mili Jambu Tembawang 17/07/2013 9 0
60 Cinta Afrilia Barnabas Busu Ds.Indiak 11/04/2013 9 0
61 Arfin Saroni Jambu Tembawang 17/07/2012 10 0
62 Arga Prastiyan Ahet Dsn. Jambu Pokoh 15/09/2011 11 0
63 Ayang Cristien Setomi Donatus Milan Dsn. Jambu Pokoh 13/03/2012 10 0
64 Benardinus Edi Setiawan Ali Jambu Pokoh 20/05/2010 12 0
65 Bobi Rahadi Doon Dsn. Jambu Pokoh 18/04/2012 10 0
66 Billyan Bagio Dsn. Jambu Tembawang 30/08/2012 10 0
67 Dara Toni Dsn. Jambu Tembawang 27/05/2011 11 0
68 Degil Pardi Jambu 06/08/2011 11 0
69 Dewata Bensen Dsn. Jambu Balai 16/09/2011 11 0
70 Dina Derman Dsn. Jambu Tembawang 15/06/2011 11 0
71 Endah Sujar Dsn Jambu Tembawang 18/11/2012 10 0
72 Helena Tejo Arianto Dsn. Jambu Tembawang 01/11/2011 11 0
73 Hermas Dadang Dsn Jambu Tembawang 10/06/2012 10 0
74 Irgiewa Iwan Jambu 16/11/2011 11 0
75 Logi Kiyus Jambu 27/06/2012 10 0
76 Maria Fany Yohanes Dsn. Jambu Pokoh 05/12/2011 11 0
77 Marselinus Bobi Kancol Jambu Tembawang 04/08/2011 11 0
78 Marsius Raja Kelos Dsn. Jambu Pokoh 31/10/2011 11 0
79 Obrien Vinces Isong Jambu Tembawang 16/10/2011 11 0
80 Putri Zahra Jalinus Jambu Tembawang 20/10/2011 11 0
81 Rangga Martinus Rusli Dsn. Jambu Pokoh 19/04/2012 10 0
82 Rido Yustinus Tepen Engkadik Pade 07/04/2010 12 0
83 Riki Rahardi Yanto Dsn. Jambu Pokoh 24/06/2011 11 0
84 Ronaldus Deri Raja Andre Saputra Jambu Tembawang 23/06/2012 10 0
85 Ruts Hermanto Jambu Tembawang 09/03/2012 10 0
86 Sapandi Saidi Jambu Tembawang 21/08/2010 12 0
87 Simiyon Aristo Harianus Dsn. Pokoh 24/03/2012 10 0
88 Yendri Gundang Dsn. Jambu Tembawang 20/01/2012 10 0
89 Yoga Sanuarta Markus Oton Pokoh 24/02/2012 10 0
90 Aldo Kimus Jambu Pokoh 10/07/2010 12 0
91 Ares Pius Jambu Tembawang 08/01/2011 11 0
92 Bartos Andi Dsn Jambu Tembawang 23/06/2010 12 0
93 Elisabet Yelsi Kwirinus Markawito Jambu 17/11/2010 12 0
94 Guntur Saputra Aryogo Jambu Pokoh 15/12/2009 13 0
95 Igun Juwi Jambu Tembawang 07/02/2011 11 0
96 Lena Amelia Atung Jambu Tembawang 07/03/2011 11 0
97 Marianus Pito Pito Jambu Pokoh 30/04/2011 11
98 Melatia Edi Susanto Alam Jambu Tembawang 11/01/2011 11
99 Mina Markus Jambu Tembawang 10/02/2010 12 0
100 Ranti Marana Ardiyanus Jambu Tembawang 23/01/2011 11 0
101 Robinus Martono Dusun Jambu 12/08/2010 12 0
102 Selpi Ediran Dusun Pokoh 07/05/2011 11 0
103 Siria Indi Vinsensius Pelahan Jambu 11/07/2010 12 0
104 Yoga Pratama Aleksander Kolek Jambu Pokoh 19/01/2011 11 0
105 Aura Sanny Sasok Kristo Jambu Pokoh 6/23/2011 11 0
106 Agules Token Dsn Jambu Pokoh 21/04/2010 12 0
107 Herinus Arpinus Dsn Jambu Pokoh 16/06/2010 12 0
108 Ledy Novebri Rudi Dsn Jambu Pokoh 13/11/2010 12 0
109 Marcelino Paulus Jemat Dsn Jambu Balai 24/03/2010 12 0
110 Michael Owen Dodi Dsn Jambu Tembawang 19/04/2010 12 0
111 Nengsih Unyil Dsn Jambu Pokoh 25/03/2010 12 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN


Provinsi : KALIMANTAN BARAT Desa/Kelurahan : DANGE AJI
Kabupaten : LANDAK Nama Sekolah : SD NEGERI 18 DANGE AJI
Puskemas : SERIMBU

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak


mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 Alan Korlis Dipit Mira Dange Aji 3/7/2015 7 (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 Aneka Jojo Kadun Julita Ana Karina Dange Aji 2015-03-16 7 0


3 Marlian Verli sopiana Dange Aji 2015-11-24 7 0
4 Milpa Sari Dange Aji 2013-11-17 9 0
5 Nika kilianus Lusiana Dange Aji 2015-07-25 7 0
6 Pranata Mista Lambut Dange Aji 2014-09-18 8 0
7 Afrilio Viki Hendrikus Dange Aji 2014-04-13 8 0
8 Anggun F.uton.p Dange Aji 2014-03-24 8 0
9 Bastian Alex Sandra Roma Dange Aji 2014-03-23 8 0
10 Jaya Joni Dange Aji 2013-12-28 8 0
11 Krisfiano Febra Kadirman Dange Aji 2014-02-20 8 0
12 Nada Bongkong Dange Aji 2013-02-04 9 0
13 Naila Ica Mino Dange Aji 2014-07-31 8 0
14 Okta Aditia Darto Dange Aji 2014-10-02 8 0
15 Salman Supandi Sipot Dange Aji 2014-03-12 8 0
16 Yeremius Mei Topik Dange Aji 2014-05-11 8 0
17 Aldo Rabertus Bikar Indus Dange Aji 2013-10-14 9 0
18 Klaudia Resi pagestu Anesius Dange Aji 2013-08-27 9 0
19 Mekri Riyanto Marta Dange Aji 2013-09-16 9 0
20 Repan Narsel Sunarto Dange Aji 2013-08-25 9 0
21 Rists Rostari Hamilius Dange Aji 2013-05-06 9 0
22 Riski IYAN Dange Aji 2010-09-30 12 0
23 Beneriantus Rentus HENDRI KUSMANTO Dange Aji 2012-02-19 10 0
24 Santika Pela ATEN Dange Aji 2012-09-20 10 0
25 Andreanto MARTINUS Dange Aji 2012-06-23 10 0
26 Glatia Surya GOLKAR Dange Aji 2012-09-29 10 0
27 Fiola Ester HERMANTO Dange Aji 2012-04-17 10 0
28 Mila Kandari MARKINO Dange Aji 2012-01-08 10 0
29 Nopriano Samuel Banyaba TUGANG Dange Aji 2012-11-07 10 0
30 Selfi ANTO Dange Aji 2012-01-03 10 0
31 Yogi JALON Dange Aji 2011-10-23 11 0
32 Dea Nita DEDI Dange Aji 2011-02-27 11 0
33 Diko Saputra PAULUS ILAS Dange Pijang 2011-08-11 11 0
34 Efsus IYUSMAN Dange Pijang 2010-06-06 12 0
35 Juvita JAIS Dange Aji 2010-05-17 12 0
36 Kresensia Olivia JOLENG Dange Aji 2011-06-24 11 0
37 Patan MARTA Dange Aji 2010-12-10 12 0
38 Rana TOPO Dange Aji 2010-07-03 12 0
39 Rani TOPO Dange Aji 2010-07-03 12 0
40 Septia Widi EFKIMAN Dange Aji 2010-09-23 12 0
41 Tesia AMER Dange Pijang 2010-03-18 12 0
42 Yoga ANUSIUS Dange Pijang 2010-03-14 12 0
43 Yuliana SAIDI Dange Aji 2010-10-20 12 0
44 Alvin MINO Dange Aji 2010-08-22 12 0
45 Ayudia SUMARJO Dange Pijang 2010-03-10 12 0
46 Cahaya Putri GOLKAR Dange Aji 2010-07-10 12 0
47 Desta Dira JOKO ARIANTO Dange Aji 2009-12-07 13 0
48 Godita UWES Dange Aji 2010-08-23 12 0
49 Jeki TUNGGU Dange Pijang 2010-12-01 12 0
50 Kiki RIBI Dange Aji 2008-04-16 14 0
51 Mia MANTIUS BUMBUN Dange Aji 2009-05-23 13 0
52 Wilyam Horta Konery PETRUS Dange Aji 2010-07-22 12 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : KALIMANTAN BARAT Desa/Kelurahan : SEMPATUNG


Kabupaten : LANDAK Nama Sekolah : SDN 09 SEMPATUNG
Puskemas : SERIMBU

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak


mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 ANEKA REA SAFARI SAEPINUS DUSUN UNJAK 3/5/2014 8 (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 ARGAN BENSOR DUSUN KUANG 9/2/2014 8 0


3 ARICIA ANJASMARA ERIKO DUSUN KUANG 4/8/2014 8 0
4 BAILA ANJASI PETRIK DUSUN KUANG 3/25/2015 7 0
5 CINTA DELIANA SARI SALMAN DUSUN KUANG 10/15/2014 8 0
6 CRIZON BAHEKU YONIUS DUSUN KUANG 12/25/2014 8 0
7 ELFIM NOVENDRA ELIAP DUSUN KUANG 10/4/2015 7 0
8 FAREL YAHUDI DUSUN KUANG 2/19/2014 8 0
9 FERENSIA GEBI MAGEN DUSUN KUANG 3/27/2015 7 0
10 GISEL ELSAPUTRI JULI VANDI DUSUN UNJAK 9/20/2014 8 0
11 JUPIN SUPRIANUS SAEPINUS DUSUN UNJAK 9/19/2015 7 0
12 JUVILA NATASYA BIA REVA DUSUN UNJAK 8/28/2014 8 0
13 LARFA ROMANUS DUSUN KUANG 12/13/2014 8 0
14 MIRZA VERJUNIA DORKASONO H DUSUN KUANG 6/20/2015 7 0
15 RENJERO X CHI SIROY DUSUN UNJAK 3/16/2015 7 0
16 RIGAUSTRI FRINCE SURUBALSHUBET KIRA DUSUN KUANG 8/3/2015 7 0
17 SARDIKA BAKEPA SADIN DUSUN KUANG 7/19/2014 8 0
18 SITRIA IKHARIA SINDE DALIANTO DUSUN KUANG 8/5/2015 7 0
19 SUCI CLAUDIA ZASKIA ADI RIADI DUSUN UNJAK 9/3/2015 7 0
20 YULISKA APRILIA YUELINUS DUSUN KUANG 4/1/2015 7 0
1 ELVAN SAPUTRA JULI VANDI DUSUN UNJAK 7/4/2013 9 0
2 FEBI ANJANI YUSUPINUS DUSUN KUANG 2/5/2014 8 0
3 INDAH JESIKA PUTRI TINGAK DUSUN KUANG 10/3/2010 12 0
4 MUTIARA NATASYA MARSELANDREAS DUSUN KUANG 1/7/2014 8 0
5 RAFLES ARNARDI ELIDIATMAN DUSUN KUANG 2/20/2014 8 0
6 RAYANAS SAPUTRI SAMUEL DUSUN KUANG 7/2/2014 8 0
7 SAKA JUAPRIL SAMION DUSUN KUANG 4/12/2013 9 0
8 VHELIXA RHEYCEL ANDI THI THIMOTIUS DUSUN KUANG 8/20/2014 8 0
9 ADRIA GRACIA TOPILUS DUSUN KUANG 12/15/2013 9 0
10 ANGGELLIANUS MARSUDI DUSUN KUANG 8/2/2013 9 0
11 BUDI SETIAWAN ATETINUS DUSUN KUANG 1/15/2012 10 0
12 CHRISTIAN PUTRA LUKAS DUSUN KUANG 4/22/2012 10 0
13 CRISTI DARWINDA DARMAN DUSUN KUANG 4/16/2013 9 0
14 DJALIEN YOBEL THOMAS DUSUN KUANG 1/26/2013 9 0
15 FALENTRA SANSAN DUSUN KUANG 8/13/2012 10 0
16 FRISLI EXKLESIA M. S. RUSLI DUSUN KUANG 4/17/2013 9 0
17 JOVERVERDI CRISTIANDO JAKIUS DUSUN KUANG 5/8/2013 9 0
18 JULIA AFERTA WITO SUDARNO DUSUN KUANG 7/18/2013 9 0
19 MEISYA PUTRI HERIADI DUSUN KUANG 6/5/2013 9 0
20 RAFAEL WINARDY ELENOTO DUSUN KUANG 6/10/2013 9 0
1 REYSHA DIAHTA RAFAEL RASUL PAULUS DUSUN KUANG 9/17/2013 9 0
2 RIFKI APRIANDI YEHUDA DUSUN KUANG 4/26/2013 9 0
3 SAID ISTACHUBRASIULI YAKUBUS LATIB DUSUN KUANG 11/12/2012 10 0
4 SONIA MARJONO DUSUN KUANG 3/30/2013 9 0
5 VERNI TALITA B. HARDI DUSUN KUANG 7/15/2013 9 0
6 YOSIA MARHENDRA ALIYANTO DUSUN KUANG 3/5/2013 9 0
7 INDAH PERMATASARI PIANTO DUSUN KUANG 9/5/2011 11 0
8 KEVER EVALASKY KUSUMA YULIUS RICKY KUSUMA DUSUN KUANG 3/22/2012 10 0
9 OLIVIA NUSFILLA DALLA ARDIAN DUSUN KUANG 3/28/2012 10 0
10 ONESIPAOURUS PRIMA RAFRASUL PAULUS DUSUN KUANG 7/15/2012 10 0
11 PRISELIA NANDA PUTRI SALOMO DUSUN KUANG 8/22/2012 10 0
12 RADIT PRAKASA YONIUS DUSUN KUANG 4/10/2012 10 0
13 RAMAIKEL AMINUS DUSUN KUANG 3/26/2012 10 0
14 RANGGA IYUS DUSUN KUANG 12/18/2012 10 0
15 SELVIANA DALIANTO DUSUN KUANG 9/18/2012 10 0
16 SEPTILA DARA PANAMUAN BENNY PASIUS WAHYUDI DUSUN KUANG 9/11/2012 10 0
17 SERNI KRISNA ROPINUS DUSUN KUANG 11/25/2012 10 0
18 ALIA SEBI MARJONO DUSUN KUANG 2/24/2011 11 0
19 ARIN SAFUTRI AYU TUTUY DUSUN KUANG 1/12/2012 10 0
20 NABELA SAHARA NISANTO DUSUN KUANG 1/9/2011 11 0
NATA SARI HENDRI DUSUN KUANG 7/28/2010 12 0
REZZA SIROY DUSUN UNJAK 2/25/2011 11 0
RIFEBRIAN CRISTIANDO SHUBET KIRA DUSUN KUANG 2/16/2011 11 0
CHRISCIKO PELANDRI HENDRY YANTO DUSUN KUANG 6/19/2010 12 0
GERALDINE HELSYA AGUINASYARONY DUSUN KUANG 11/7/2010 12 0
KESYA HALIM HALIM DUSUN KUANG 3/7/2011 11 0
RASTI ANGGELA ROMANUS DUSUN KUANG 6/7/2010 12 0
SEVINA RENSIA PUTRI ROPINUS DUSUN KUANG 7/20/2010 12 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Kalimatan Barat Desa/Kelurahan : Engkadik Pade


Kabupaten : Landak Nama Sekolah : SD Negeri 24 Kuala Pade
Puskemas : Serimbu

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak


mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 ABDURRAHMAN MAT SYALLI Kuala Pade 15-07-2013 #VALUE! (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 AYNUN SYAHFITRI SAPRIUDIN Kuala Pade 10-09-2014 #VALUE! 0


3 ELSHA BASHARA BASRIANDI Kuala Pade 09-08-2015 #VALUE! 0
4 FIKI SATRIO Kuala Pade 22-02-2015 #VALUE! 0
5 HAWA SISILA SAHENDRI Kuala Pade 12-02-2015 #VALUE! 0
6 KIRANTI RAMADANI MUHAMMAD RENDI Kuala Pade 19-08-2014 #VALUE! 0
7 MUHAMAD ASKA KAMARUL KAMILIANTO Kuala Pade 22-01-2015 #VALUE! 0
8 MUHAMAD IBNU BAHRUN Kuala Pade 23-05-2015 #VALUE! 0
9 MUHAMAD ILHAM MUZAKI DARWANTO Kuala Pade 4-1-2015 #VALUE! 0
10 SANDRINA AZZAHRA SAHERI Kuala Pade 3-5-2015 #VALUE! 0
11 SYAFIRA ANJANI AMIR MURJOYO Kuala Pade 15-05-2015 #VALUE! 0
12 ABDURRAHIM MAT SYAILI (Alm) Kuala Pade 15-07-2013 #VALUE! 0
13 ADINDA ARIANA HENDRI GUNAWAN Kuala Pade 03-08-2014 #VALUE! 0
14 INDAH DEDI PARIANTO Kuala Pade 16-04-2014 #VALUE! 0
15 MUHAMMAD IKHSAN MAULANARAHMAN MANSUR Kuala Pade 10-02-2014 #VALUE! 0
16 MUHAMMAD RIZKI AMAY ANDI INDRA JAYA Kuala Pade 14-03-2014 #VALUE! 0
17 NUR SHAFIAH ABIYANI Kuala Pade 12-05-2014 #VALUE! 0
18 SITI PUTRI ANJUNI HERMAJA Kuala Pade 28-10-2014 #VALUE! 0
19 APRILIA LARISSHA BASRIANDI Kuala Pade 21-04-2013 #VALUE! 0
20 ATIQAH AMANDA MISTARI Kuala Pade 19-02-2013 #VALUE! 0
21 BASSYAHRUL ARMAN Kuala Pade 17-07-2013 #VALUE! 0
22 FEKRI JUMADHANI RUSLAN Kuala Pade 05/07/2013 9 0
23 GALLIA ANJANI AHMAD SUASA Kuala Pade 07-09-2013 #VALUE! 0
24 HABIL ANUGRAH SAPUTRA SAHBIREN Kuala Pade 08-06-2013 #VALUE! 0
25 HARISH FITHON HEDIDEL Kuala Pade 02-11-2013 #VALUE! 0
26 JUMI SURIANA YAYA KURIA HARIANTO Kuala Pade 26-10-2013 #VALUE! 0
27 KAMALUDIN DIANTO Kuala Pade 18-11-2012 #VALUE! 0
28 MUHAMAD RIDWAN HENDRI GUNAWAN Kuala Pade 11-06-2013 #VALUE! 0
29 MUHAMAD SAFI'I AMIR MURJOYO Kuala Pade 06-06-2013 #VALUE! 0
30 NILA PURNAMA WANI IRWAN Kuala Pade 01-06-2012 #VALUE! 0
31 SANTIA SILI ABIDIN Kuala Pade 12-11-2012 #VALUE! 0
32 VIANDRA PATRICIA SALIHIN Kuala Pade 19-03-2013 #VALUE! 0
33 YUDIA SADISA SAAD Kuala Pade 27-04-2012 #VALUE! 0
34 ZIKRUL SALIHIN Kuala Pade 28-06-2013 #VALUE! 0
35 AIDIL FITRAHMAN IDER ASWIN Kuala Pade 21-08-2012 #VALUE! 0
36 ALPIN SAPUTRA MUSLAN Kuala Pade 11-06-2012 #VALUE! 0
37 AYSIAH SAPRI UDIN Kuala Pade 05-10-2012 #VALUE! 0
38 HAFIS FADILAH JEKI USMAN Kuala Pade 26-09-2011 #VALUE! 0
39 INDRIYANI AY SURIYAN Kuala Pade 17-10-2012 #VALUE! 0
40 ABDUL TOYIB SAIDI Kuala Pade 08-02-2011 11 0
41 EDO PRABOWO HUSNI MAIDARJI Kuala Pade 26-06-2011 #VALUE! 0
42 HAYYU YAZHAHIRU RENO WELDI Kuala Pade 02-08-2011 11 0
43 HELIYANI HARNO Kuala Pade 09-02-2011 #VALUE! 0
44 JAPRI SOPIANTO NANANG SOPIAN Kuala Pade 19-06-2011 11 0
45 LASMINI SAPUTRI SUWITO Kuala Pade 02-11-2011 11 0
46 NUR HASANAH SUPARTO Kuala Pade 17-06-2011 #VALUE! 0
47 NYEMAS ARUM RAHAYU YA AGUS MAN Kuala Pade 27-03-2012 #VALUE! 0
48 NYEMAS ELITA SRI WAHYUNYA' MULYADI Kuala Pade 27-07-2011 #VALUE! 0
49 RAHMAN RIZKI ADITYA MISTARI Kuala Pade 29-03-2011 11 0
50 SABILIA SUPARJO Kuala Pade 14-09-2010 12 0
51 VADEL HASRI DULHAIDI Kuala Pade 23-09-2010 12 0
52 APAN SAPUTRA JULIANTO Kuala Pade 13-11-2010 12 0
53 FAISHAL AZIS YANTO Kuala Pade 19-08-2010 12 0
54 LUKI MALPIN MUSLAN Kuala Pade 08-07-2011 11 0
55 NURBAIDAH SUMAR Kuala Pade 30-11-2010 12 0
56 NURMALA SARI SAMSURIN Kuala Pade 26-03-2011 11 0
57 RAHMI SARIANTI INDRA MAULANA Kuala Pade 11-08-2010 12 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : KALIMANTAN BARAT Desa/Kelurahan : DANGE AJI


Kabupaten : LANDAK Nama Sekolah : SDN 31 ENDIYAK
Puskemas : SERIMBU

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak


mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 ARGA SUPRIANTO Indiak 2014-11-13 8 (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 Derbi Andreas Koyoi Endiyak 2015-01-04 7 0


3 DIKA ANGE Dange Aji 2014-07-28 8 0
4 Ditta Christiani Hendri Endiyak 2015-06-04 7 0
5 GAGEL SAINI Indiak 2014-03-01 8 0
6 Giya Indianto Sukolia Endiyak 2015-08-20 7 0
7 Gregoria Bona Yodelta Benisius Endiyak 2015-06-17 7 0
8 Helkiya Sumarno Endiyak 2015-02-24 7 0
9 Lisa Deni Endiyak 2014-11-15 8 0
10 Panila Yundrana Yudi Endiyak 2015-01-26 7 0
11 Peta Loka Pendi Endiyak 2015-04-17 7 0
12 Prilili Kayon Endiyak 2015-12-08 7 0
13 Ranti Prisila Ronni Candra Endiyak 2015-06-06 7 0
14 Rapian Marjono Goyop Endiyak 2013-08-09 9 0
15 Rindu Isa Endiyak 2015-05-10 7 0
16 AGUSTIANI KRISTIANI MARI BUJANG Indiak 2014-08-19 8 0
17 JESSYNDI SYNTIKA ARUM Indiak 2014-11-20 8 0
18 MIKA LARISA JIKI Indiak 2014-10-13 8 0
19 SELLA CITRALIA ALIYU Indiak 2013-10-10 9 0
20 YOVANKA TERI DINO SARJONO Indiak 2014-11-10 8 0
21 Ajeperi Arni Endiyak 2013-07-30 9 0
22 Avara Putra Betuang Mikel Jesen Endiyak 2013-03-21 9 0
23 Caskiya Unyil Endiyak 2013-02-10 9 0
24 Eki Andreas Koyoi Endiyak 2012-12-18 10 0
25 Fitri RUDI ANSAH Endiyak 2012-08-17 10 0
26 Givran Fedro Julianto Endiyak 2013-01-29 9 0
27 REHAN MAIS Endiyak 2011-09-03 11 0
28 Sahela Ardila Mandek Endiyak 2013-05-22 9 0
29 ELI MARDIN Endiyak 2011-12-24 11 0
30 FLORA GOMPOL Endiyak 2011-07-27 11 0
31 JEYSEN AGUS Endiyak 2012-05-16 10 0
32 KRISNA SILA Endiyak 2010-02-05 12 0
33 PITO RUDI ANSAH Endiyak 2011-03-18 11 0
34 TIAN PELANDOK Endiyak 2011-01-10 11 0
35 DANU RIANSYAH GOMPOL Endiyak 2010-08-10 12 0
36 GENORI SUNARSO Endiyak 2011-09-02 11 0
37 MAS LION LANI Endiyak 2010-09-29 12 0
38 MAYA ANGITA ROMINUS ANDEN Endiyak 2011-02-17 11 0
39 MELATI IWAN Endiyak 2009-11-05 13 0
40 MELSI DIANTI JUNAIDI Endiyak 2009-12-20 13 0
41 PADIL ISA Endiyak 2009-12-09 13 0
42 PEDA JABAT Endiyak 2010-03-15 12 0
43 ROHID HELDI SRIGANRTI Endiyak 2011-10-10 11 0
44 LOLITA SINUS Endiyak 2010-06-26 12 0
45 MELIANA HERKOLANUS Endiyak 2011-05-24 11 0
46 NOPAL LIMPUTRI SUMARNO Endiyak 2009-11-15 13 0
47 TINNO ACIK Endiyak 2010-04-27 12 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : KALIMANTAN BARAT Desa/Kelurahan : ENGKANGIN


Kabupaten : LANDAK Nama Sekolah : PAUD TERINTING
Puskemas : SERIMBU

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak


mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 Alvaro Paulus Dimas Engakngin 6/2/2016 6 (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 Arojel Mahang Engakngin 11/24/2016 6 0


3 Diego Andri Engakngin 11/14/2016 6 0
4 Eden Sutrisno Engakngin 3/27/2017 5 0
5 Elina Endang Engakngin 10/29/2016 6 0
6 Gisel Supriyanto Engakngin 4/5/2016 6 0
7 Herlin Cadang Engakngin 11/7/2016 6 0
8 Jeki Lipianus Engakngin 6/27/2016 6 0
9 Kelara Susana Yakobus Engakngin 8/8/2017 5 0
10 Lipa Paulina Andi Engakngin 9/20/2016 6 0
11 Marisa Bela Iral Engakngin 3/20/2016 6 0
12 Philip Muecci Yohanes Yanto Engakngin 8/12/2017 5 0
13 Rama Kardiono Tutut Engakngin 2/10/2016 6 0
14 Septiana Sikris Sijung Engakngin 4/29/2017 5 0
15 Vika wilona Lukas Engakngin 1/4/2015 7 0
16 Wahyu Bramata Sabli Engakngin 8/28/2017 5 0
17 Windi Mulyadi Engakngin 2/17/2016 6 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Kalimatan Barat Desa/Kelurahan : PAREK


Kabupaten : Landak Nama Sekolah : SD Negeri 12 SUTI PADANG
Puskemas : Serimbu

Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak


mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 ALDI SETIAWAN ANTON LON PADANG TANJUNG 02 April 2015 7 (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 ALISNA SAFITRI ALI SUGIANTO PADANG SEBANTIK 14 Juli 2015 7 0


3 ARIFFOARBEN KINCOT PADANG SEBANTIK 10 Januari 2015 7 0
4 BETY SORAYA JAINI PADANG TANJUNG 07 September 2014 8 0
5 GLEN ANDRA SANJAYA SUBAGIO PADANG SEBANTIK 17 April 2015 7 0
6 INDAH GILANG PADANG TANJUNG 11 November 2014 8 0
7 MARSIANA OFIANUS PADANG PELUNTAN 20 Oktober 2013 9 0
8 MAURA ETTA JENATA HENDRIKUS JEKI PADANG TANJUNG 30 Maret 2015 7 0
9 MERIYA NALI PADANG PELUNTAN 23 Februari 2014 8 0
10 NURI JAMIN PADANG PELUNTAN 12 Januari 2015 7 0
11 REALITA NOVIANTI AMAT TUN PADANG SEBANTIK 06 November 2012 10 0
12 SOFIA BETI SUDARNUS YE PADANG TANJUNG 19 Januari 2015 7 0
13 VIKHI FEBRILIAN HONGKI PADANG TANJUNG 11 Februari 2015 7 0
14 WILHEMUS EBEN AMAT TUN PADANG SEBANTIK 05 Januari 2015 7 0
15 AMELIA AGUSTIN MARCORA NATA NAEL PADANG SEBANTIK 16 Agustus 2014 8 0
16 ASRI WAHYUNINGSIH JAMBEN PADANG TANJUNG 18 September 2013 9 0
17 DAYU NANDA GRESTA NAKSA MARDI PADANG SEBANTIK 02 Juni 2014 8 0
18 DEDI GUNAWAN RIGANG PADANG TANJUNG 30 Maret 2014 8 0
19 ERICK FEBRIYANUS ENO HERKULANUS PADANG TANJUNG 05 Februari 2014 8 0
20 FELIX HALEYSON DAVID PADANG TANJUNG 23 Maret 2014 8 0
21 IREN SIANA ANDREAS KUSNEDI PADANG SEBANTIK 24 Januari 2014 8 0
22 MARNI NUMAT PADANG SEBANTIK 22 Oktober 2013 9 0
23 MARSEL MINALUDIN ADONG PADANG SEBANTIK 01 Mei 2014 8 0
24 MIKAEL DAYU BARAYUNG LORENSIUS PADANG PELUNTAN 14 Juni 2013 9 0
25 NINA LIATANI FLORENSIUS SINYOR PADANG TANJUNG 06 November 2014 8 0
26 NOVITA SARI APAT PADANG TANJUNG 26 November 2014 8 0
27 RAYANI AIRIN KINCOT PADANG SEBANTIK 14 Desember 2013 9 0
28 REZA MARJUANDA HAM PADANG PELUNTAN 07 Maret 2014 8 0
29 RIKO TANGKONG PADANG TANJUNG 26 September 2014 8 0
30 TEGAR BERTA ARIWINATA JONI PADANG SEBANTIK 05 November 2014 8 0
31 YUDI YUSTIRA YOHANES PADANG TANJUNG 01 Desember 2013 9 0
32 ELISABET GAEK PADANG PELUNTAN 24 November 2011 11 0
33 DEDE ALFIANSAH MARKUS M PADANG SEBANTIK 18 Desember 2013 9 0
34 KIAN SANTANG IYUS PADANG SEBANTIK 21 Agustus 2012 10 0
35 ANDREAS ALEK padang peluntan 21 Juli 2012 10 0
36 ANITA Lay Dray padang sebantik 30 April 2012 10 0
37 AMOS ZHAKARIA POLINUS ANTO padang sebantik 27 Februari 2012 10 0
38 ARISNAWATI SAFUTRI ANTONIUS padang sebantik 18 Januari 2014 8 0
39 AULLIA ANGGELINA PUTRI YOHANES NORET padang peluntan 19 Agustus 2013 9 0
40 BETTA KATARINA KARNO padang tanjung 29 April 2013 9 0
41 BERNAD WIJAYA MIDEN padang sebantik 01 Agustus 2011 11 0
42 MICHAEL PERDANA JAINI padang tanjung 05 Agustus 2011 11 0
43 ERMA KRISMA KEDENG padang peluntan 01 Februari 2014 8 0
44 HANAN DARSONO padang sebantik 20 September 2010 12 0
45 LORIANTO BANGAL padang sebantik 11 Juni 2012 10 0
46 MARIA PIRA NALI padang peluntan 28 Oktober 2011 11 0
47 MARTIANUS ARISTO KALADIA padang peluntan 02 Juli 2013 9 0
48 PUTRI YEVI MATEUS AYE padang sebantik 03 Juni 2013 9 0
49 NATASIA PRISILA SITAI padang peluntan 09 Oktober 2012 10 0
50 PLORENSIUS GUSNI WOL padang sebantik 01 Januari 2010 12 0
51 REJAL PANJAT padang tanjung 08 April 2013 9 0
52 RADEN GUSTI SINOPATI BUYUNG padang tanjung 04 Juli 2012 10 0
53 REHAN HAGAL KURNAWAN HENDRO padang tanjung 08 Juli 2013 9 0
54 REZZA BARA SUTRA SUBAGIO padang sebantik 25 Mei 2012 10 0
55 SALBINUS IYUS padang sebantik 18 Maret 2011 11 0
56 SOVIA WIRA padang peluntan 30 Maret 2013 9 0
57 TASIA BALE padang sebantik 22 April 2012 10 0
TEODORUS BARBARA NAZARIUS padang peluntan 14 Desember 2012
58 NESTORBENSON
10 0
59 YUDAS ISKARIOT HENDI Padang Bengawan 25 Desember 2010 12 0
ALPINO TERESIUS ARIANTO padang sebantik 07 Januari 2010
60 12 0
ABAL. Alm
61 ANORIUS ADIL Mindong padang sebantik 24 April 2010 12 0
62 AMANDA ANASTASIA Paulus padang sebantik 08 Desember 2012 10 0
63 EMELIANA Napi padang peluntan 30 Maret 2012 10 0
64 ESAN Daut padang tanjung 23 Oktober 2011 11 0
65 ELVIA ENJELWATI Nius padang peluntan 12 Juni 2011 11 0
66 FIRMUS HENDRIK Urbanus Alisius padang peluntan 26 Juni 2012 10 0
67 JAYA Sipah padang peluntan 15 Oktober 2011 11 0
68 JOSUA FRENGKY SANDY Hamdi padang sebantik 25 Oktober 2011 11 0
69 KRISNA ABAS padang sebantik 08 Agustus 2010 12 0
70 KASIH ASMARA Buset. Alm padang tanjung 12 April 2010 12 0
71 KRISNA DAMAYANTI Rbinson padang sebantik 25 Desember 2011 11 0
72 MIKHA Rano padang sebantik 17 Januari 2012 10 0
73 NOVA ANDINI Florensius Sinyor padang sebantik 10 Oktober 2011 11 0
74 PANGERAN KUBUS padang peluntan 30 Mei 2010 12 0
75 PAREL Robiyanto padang tanjung 27 Mei 2012 10 0
76 PENGKI HERMANTO Agun padang tanjung 05 April 2011 11 0
77 PIKTORIUS TOPAN Deyas padang sebantik 07 Mei 2012 10 0
78 RAVA PURBA SARI Suwis padang sebantik 26 Maret 2011 11 0
79 RENDI GUNAWAN MATIUS padang tanjung 27 Mei 2012 10 0
80 SERILUS Yohanes Tinggi padang peluntan 18 Maret 2011 11 0
81 TITIN Kedeng padang sebantik 15 Agustus 2011 11 0
82 YORDANUS ABEDAN Daniel Efendi padang tanjung 02 Juli 2012 10 0
83 YORIKO PURWANTO Antonius padang sebantik 23 Juni 2011 11 0
84 YANTO Gilang padang tanjung 06 April 2010 12 0
85 YUTAM Petrus Ahim padang sebantik 27 Februari 2011 11 0
86 AURA PRANATASIA DIMAN PADANG SEBANTIK 04 Desember 2010 12 0
87 AUREL DARA JUWITA JUNI PADANG SEBANTIK 02 Maret 2011 11 0
88 MELDA SAFIRA PAULUS PADANG SEBANTIK 12 Agustus 2010 12 0
89 KRISTIAN TEDI MARKUS M. PADANG SEBANTIK 29 Juni 2010 12 0
90 PARIS DEVISEN DAVID PADANG TANJUNG 22 April 2010 12 0
91 LENA JAMIN PADANG PELUNTAN 25 Mei 2010 12 0
92 PRENSISKA APAT PADANG TANJUNG 04 Maret 2010 12 0
93 ELISA GAEK PADANG PELUNTAN 10 Februari 2010 12 0
94 ANA SASTRA RODI PADANG TANJUNG 04 April 2010 12 0
95 CHIKA GRETASYA NAZARIUS ENDANG PADANG TANJUNG 09 Juni 2010 12 0
96 HENDRA LIWAH PADANG SEBANTIK 15 September 2010 12 0
97 YULIA CITRA TONO PADANG SEBANTIK 18 September 2010 12 0
98 DIAN CRISTIANI ADONSIUS PADANG SEBANTIK 04 Juli 2010 12 0
99 MILTHON TUT SUPRIYANTO PADANG PELUNTAN 15 Juni 2010 12 0
100 CELSIOLIVIA ALAT PADANG TANJUNG 13 Maret 2010 12 0
101 ARGA ANTONLON PADANG TANJUNG 07 Desember 2009 13 0
102 PAJAR BOLON PADANG SEBANTIK 06 Februari 2010 12 0
103 PITRI ABAS PADANG SEBANTIK 05 Desember 2009 13 0
104 BOANERGES EL'AQSA MARIDE MARTHIN AIMAN PADANG TANJUNG 29 Maret 2010 12 0
136 123 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : KALIMANTAN BARAT Desa/Kelurahan : TENGON


Kabupaten : LANDAK Nama Sekolah : SDN 17 TENGON PELAIK
Puskemas : SERIMBU
Isilah kolom yang tidak berwarna! Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
1 Aprian mareley Tengon kulum 5/27/2015 7 (Ya =1, 0
Tidak=0)

2 Arjuna Tengon pelaik 10/12/2014 8 0


3 Charles oktavianus Tengon kulum 10/2/2014 8 0
4 Chaty angelia Tengon kulum 3/15/2015 7 0
5 Gebi Tengon pelaik 1/25/2015 7 0
6 Nurisa Tengon pelaik 4/11/2014 8 0
7 Raisa Tengon pelaik 2/20/2015 7 0
8 Samuel Tengon kulum 6/11/2014 8 0
9 Stever wija Tengon kulum 9/6/2014 8 0
10 Bunga citra lestari Tengon kulum 11/11/2013 9 0
11 Lugiono Tengon kulum 8/20/2013 9 0
12 Titus Tengon kulum 8/5/2013 9 0
13 Celsi Tengon pelaik 1/7/2013 9 0
14 Dude cahaya Diatasa Tengon kulum 9/29/2013 9 0
15 Juanita srikandi putri Tengon kulum 1/2/2013 9 0
16 Karni Tengon pelaik 5/11/2013 9 0
17 Lehan Tengon pelaik 9/2/2011 11 0
18 Mari yani Tengon pelaik 12/6/2012 10 0
19 Nina fedrica scholastica Tengon pelaik 5/23/2013 9 0
20 Reha saputri T engon pelaik 1/1/2013 9 0
21 Revan april yanto Tengon pelaik 4/13/2013 9 0
22 Sony Tengon pelaik 12/19/2013 9 0
23 Heri yanto Tengon kulum 7/15/2011 11 0
24 Reski Tengon kulum 4/12/2011 11 0
25 Roy pandra Tengon pelaik 9/10/2011 11 0
26 Ayuni Tengon pelaik 6/23/2011 11 0
27 Adriyan fyrlo Tengon kulum 7/15/2012 10 0
28 Firnaldo adrio putra Tengon kulum 4/15/2012 10 0
29 Piter jose Tengon kulum 7/23/2012 10 0
30 Wiliam Tengon pelaik 2/13/2011 11 0
31 Yogi Tengon pelaik 7/19/2012 10 0
32 Bakisua Tengon pelaik 7/6/2010 12 0
33 Kasih tarani putri Tengon pelaik 3/4/2010 12 0
34 Kelvin mei sanata Tengon pelaik 1/31/2012 10 0
35 Laura Tengon pelaik 5/6/2012 10 0
36 Listisa Tengon pelaik 5/2/2011 11 0
37 Rosalia futri Tengon kulum 2/4/2011 11 0
38 Arif Tengon kulum 2/15/2010 12 0
39 Bayunata Tengon kulum 12/26/2009 13 0
40 Ferdi Tengon kulum 9/15/2011 11 0
41 Pika putri Tengon pelaik 1/1/2010 12 0
42 Yeni yensiska Tengon kulum 3/7/2010 12 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn


(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 26 0
4

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan


Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn


(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)

0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 87 4
12

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan


Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 68 0
9
Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1, Usia 12 -<15 thn
thn Tidak = 0)(bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
19
3
Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
Usia 12 -<15 thn
Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)
(Ya=1, Tidak=0)
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 60 0
8

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan


Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
Usia 12 -<15 thn
Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)
(Ya=1, Tidak=0)
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 130 0
17

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan


Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
Usia 12 -<15 thn
Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)
(Ya=1, Tidak=0)
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1 1
0 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 106 0
14

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan


Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1, Usia 12 -<15 thn
thn Tidak = 0)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
1 0 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 103 0
104
Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1, Usia 12 -<15 thn
thn Tidak = 0)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 39 0
5

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan


Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1, Usia 12 -<15 thn
thn Tidak = 0)(bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 67 0
9
Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1, Usia 12 -<15 thn
thn Tidak = 0)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 105 0
14

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan


Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1, Usia 12 -<15 thn
thn Tidak = 0)(bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 99 0
13
Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1, Usia 12 -<15 thn
thn Tidak = 0)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0

0 94 0
12

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan


Usia 12 -<15 thn
Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1,
thn Tidak = 0)(bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 110 1
14
Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1, Usia 12 -<15 thn
thn Tidak = 0)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 52 0
7
Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1, Usia 12 -<15 thn
thn Tidak = 0)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
1 0
1 0
1 0
1 0 1
1 0
1 0 1
1 0 1
1 0
1 0 1
1 0
1 0 1
1 0
1 0
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0 1
1 0 1
1 0
1 0
1 0 1
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0 1
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0
1 0 1
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
6 62 0
9

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan


Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1, Usia 12 -<15 thn
thn Tidak = 0)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 1 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
0 1 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 1 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 1 0
0 1 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE!

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan


Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1, Usia 12 -<15 thn
thn Tidak = 0)(bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 47 0
6

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan


Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1, Usia 12 -<15 thn
thn Tidak = 0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0 1
1 0 0
1 0 0
17 0 0
3

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan


Usia 12 -<15 thn
Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1,
thn Tidak = 0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)
(Ya=1, Tidak=0)
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 0 0
0 102 2
13
Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Usia 12 -<15 thn
Usia 5 - <7 thn CampakUsia
Rubella
7-<12(Ya=1,
thn Tidak = 0)(bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0)
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 42 0
6

148 265
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Kalimantan Barat Puskesmas : Serimbu
Kabupaten : Landak

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar


Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 Serimbu Serimbu Serimbu


2 Serimbu Nyari Nyari
3 Serimbu Engkangin Engkangin 63 63
4 Serimbu Semuntik Semuntik 26 26
5 Serimbu Sekendal Sekendal
6 Serimbu Jambu Jambu 57 57
7 Serimbu Tengon Tengon 83 83
8 Serimbu Bentiang Bentiang 56 56
9 Serimbu Sepangah Sepangah
10 Serimbu Parek Parek 179 179
11 Serimbu Sempatung Sempatung 32 32
12 Serimbu Merayuh Merayuh
13 Serimbu Tenguwe Tenguwe 71 71
14 Serimbu Engkadik Pade Engkadik Pade
15 Serimbu Dange Aji Dange Aji
16 Serimbu Temoyok Temoyok
TOTAL 567 567
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela


sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
120 237 357
155 174 329
63 110 145 444
26 35 120 233
310 1 350 661
57 90 105 366
83 110 110 469
56 56 90 314
133 150 283
179 179 191 907
32 32 118 246
35 76 111
71 210 210 633
120 76 196
110 99 209
130 94 224
567 1935 1 2345 0 5982
Jumlah Kebutuhan Tenaga

Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1
Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksana Pelaksanaan
Layanan

HAMIDAWATI 18 Mei 2022


EMELIA IMELDA,YENI TARIA APRIANI 18 Mei 2022
Lois Paulina Marta 18 Mei 2022
Helmina 18 Mei 2022
Margareta Lafu 18 Mei 2022
Meriana, Herianto 18 Mei 2022
Fransiska Iteng, Hesti Purba 18 Mei 2022
Kadarusno , Sarawati 18 Mei 2022
Suviha, Bernike 18 Mei 2022
Natalia Sari 18 Mei 2022
Agusdinari, Yehuda 18 Mei 2022
Andi, Mira 18 Mei 2022
Ya'Mulyadi, Eka 18 Mei 2022
Seridefi 18 Mei 2022
Jymmy 18 Mei 2022
Hairun Nusi 18 Mei 2022
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi : Kalimantan Barat


Nama Kabupaten : Landak
Nama Puskesmas Serimbu

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)


No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Serimbu 76
2 Nyari 65
3 Engkangin 9 17 17 75
4 Semuntik 4 7 7 46
5 Sekendal 130
6 Jambu 8 15 15 60
7 Tengon 11 21 21 86
8 Bentiang 7 14 14 60
9 Sepangah 65
10 Parek 25 47 47 163
11 Sempatung 4 8 8 56
12 Merayuh 27
13 Tenguwe 9 18 18 125
14 Engkadik Pade 40
15 Dange Aji 48
16 Temoyok 48
TOTAL 77 147 147 1170
Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfu

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
76 76 228 4 2
65 65 195 4 2
9 75 75 277 4 2
4 46 46 160 3 2
130 130 390 6 2
8 60 60 226 6 2
11 86 86 322 8 2
7 60 60 222 6 2
65 65 195 2 2
25 163 163 633 7 3
4 56 56 192 3 2
27 27 81 1 2
9 125 125 429 6 2
40 40 120 2 2
48 48 144 2 2
48 48 144 2 2
77 1170 1170 3958 66 33
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu


No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Serimbu Serimbu Sosialisasi dan Penyuntikan ### Serimbu


2 Serimbu Nyari Sosialisasi dan Penyuntikan ### Nyari

3 Serimbu Engkangin Sosialisasi dan Penyuntikan ### Engkangin


4 Serimbu Semuntik Sosialisasi dan Penyuntikan ### Semuntik
5 Serimbu Sekendal Sosialisasi dan Penyuntikan ### Sekendal
6 Serimbu Jambu Sosialisasi dan Penyuntikan ### Jambu
7 Serimbu Tengon Sosialisasi dan Penyuntikan ### Tengon
8 Serimbu Bentiang Sosialisasi dan Penyuntikan ### Bentiang
9 Serimbu Sepangah Sosialisasi dan Penyuntikan ### Sepangah
10 Serimbu Parek Sosialisasi dan Penyuntikan ### Parek
11 Serimbu Sempatung Sosialisasi dan Penyuntikan ### Sempatung
12 Serimbu Merayuh Sosialisasi dan Penyuntikan ### Merayuh
13 Serimbu Tenguwe Sosialisasi dan Penyuntikan ### Tenguwe
14 Serimbu Engkadik Pade Sosialisasi dan Penyuntikan ### Engkadik Pade
15 Serimbu Dange Aji Sosialisasi dan Penyuntikan ### Dange Aji
16 Serimbu Temoyok Sosialisasi dan Penyuntikan ### Temoyok
AKSANAAN BIAN

Sasaran Kegiatan Sumber Dana Penanggung Jawab Keg

Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Hamidawati


Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Yeni Taria

Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Lois Paulina Marta


Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Helmina
Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Margareta Lafu
Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Meriana, Herianto
Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Fransiska Iteng, Hesti Purba
Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Kadarusno , Sarawati
Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Suviha, Bernike
Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Natalia Sari
Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Agusdinari, Yehuda
Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Andi, Mira
Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Ya'Mulyadi, Eka
Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Seridefi
Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Jymmy
Anak Usia 9 bulan-12 tahun Dana BOK Hairun Nusi

You might also like