REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK AEDES AEGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD

TAHUN 2020
PUSKESMAS : KEDUNGBANTENG
KECAMATAN : KEDUNGBANTENG
JUMLAH DESA/KEL : 14 DESA
JUMLAH RUMAH :14.157
BULAN : JANUARI

CONTAINER
Pecahan JUMLAH
JUMLAH RW JUMLAH RT Bak Kamar Kulkas/Dispe
Tempayan Botol/Air Barang Bekas Tandon Air Vas Bunga Pot Bunga Lain-lain CONTAINER
Mandi nser
Kemasan

S S JUMLAH JUMLAH
NO. DESA E A E A RUMAH RUMAH
L K L K DIPERIKSA POSITIP
U T U T Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml +
R I R I
U F U F
H H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 KENITEN 6 6 21 21 1055 57 210 5 231 42 168 112 92 12 105 21 136 0 42 2 987 1 15 23 1986 213

2 KEDUNGBANTENG 4 4 23 23 1234 23 907 1 247 10 1136 39 1123 28 760 1 125 4 210 0 1503 5 231 41 6242 128

3 KEBOCORAN 4 4 29 29 1112 21 876 12 643 16 418 8 345 11 617 13 1113 6 176 9 323 9 119 27 4630 99

4 KARANGSALAM KIDUL 6 6 25 25 1069 27 1021 8 586 9 699 19 1056 9 611 11 554 3 277 0 3665 0 243 29 8712 80

5 BEJI 14 14 52 52 2048 66 1502 45 325 14 1272 172 1235 147 975 5 750 10 57 7 647 10 1145 26 7908 391

6 KARANGNANGKA 6 6 16 16 1147 31 817 28 713 5 630 30 593 21 595 9 595 2 290 0 2927 0 88 16 7248 83

7 DAWUHAN WETAN 4 4 24 24 1013 12 975 16 600 2 137 47 1978 8 150 0 50 1 19 1 750 1 146 6 4805 66

8 DAWUHAN KULON 3 3 19 19 823 10 420 3 110 7 108 18 267 2 416 0 94 0 22 0 588 0 98 10 2123 37

9 BASEH 6 6 25 25 957 17 963 9 342 8 912 11 768 3 227 2 912 2 336 6 1926 14 245 5 6631 51

10 KALISALAK 3 3 13 13 728 11 573 3 256 4 217 29 942 14 218 2 347 1 372 2 426 3 241 4 3592 59

11 WINDUJAYA 5 5 15 15 662 16 394 7 291 2 112 47 298 9 159 0 184 0 17 0 604 0 98 12 2157 70

12 KALIKESUR 3 3 14 14 628 12 454 2 121 9 162 18 220 13 32 0 102 12 24 0 594 1 75 7 1784 60

13 KUTALIMAN 7 7 24 24 1123 9 720 14 803 24 1147 62 1456 78 400 30 334 13 125 4 759 17 194 132 5938 360

14 MELUNG 4 4 17 17 558 45 460 10 226 12 654 34 1342 48 107 1 226 4 105 1 273 23 119 23 3512 146

JUMLAH 75 75 317 317 14157 357 ### 361 5494 164 7772 646 ### 403 5372 95 5522 58 2072 32 ### 84 3057 361 ### 1843

ANGKA BEBAS JENTIK ( ABJ ) : Jumlah rumah diperiksa - Jumlah rumah positip jentik X 100% Kedungbanteng, 31 Januari 2020
Jumlah rumah diperiksa Mengetahui, Programer P2 DBD & PSN Puskesmas Kedungbanteng
= 14.157 - 357 X 100% Kepala Puskesmas Kedungbanteng
14,157
97.47%

drg. MAYA WIDIASESANTI MEILANI DWI P., S.KM

NIP. 19821113 200903 2 006
 Form 4

CONTAINER
INDEX

29

11

44.27804574

uari 2020
mas Kedungbanteng

S.KM
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK AEDES AEGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD
TAHUN 2020
PUSKESMAS : KEDUNGBANTENG
KECAMATAN : KEDUNGBANTENG
JUMLAH DESA/KEL : 14 DESA
JUMLAH RUMAH :14.047
BULAN : JANUARI

CONTAINER
Pecahan JUMLAH
JUMLAH RW JUMLAH RT JUMLAH JUMLAH Bak Kamar Kulkas/Dispe
Tempayan Botol/Air Barang Bekas Tandon Air Vas Bunga Pot Bunga Lain-lain CONTAINER
NO. RT/RW RUMAH RUMAH Mandi nser
DIPERIKSA POSITIP Kemasan
SELURUH AKTIF SELURUH AKTIF Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

10

11

12

13

14

15

JUMLAH

ANGKA BEBAS JENTIK ( ABJ ) : Jumlah rumah diperiksa - Jumlah rumah positip jentik X 100% Kedungbanteng, …………………………………………………
Jumlah rumah diperiksa
Ketua TP PKK Kelurahan/Desa
= ………………..

……………………………………….
 Form 4

JUMLAH
CONTAINER CONTAINER
INDEX

+
28 29

…………………………………………. 2020

Kelurahan/Desa

…………………….
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK AEDES AEGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD
TAHUN 2020
PUSKESMAS : KEDUNGBANTENG Form 4
KECAMATAN : KEDUNGBANTENG
SD/ MI / SD IT : ………………………………
JUMLAH KELAS : ………………………………
BULAN : ………………………………

CONTAINER
Pecahan JUMLAH
JUMLAH JUMLAH Bak Kamar
Tempayan Botol/Air Barang Bekas Kulkas/Dispenser Tandon Air Vas Bunga Pot Bunga Lain-lain CONTAINER CONTAINE
NO. NAMA KELAS RUMAH RUMAH Mandi
Kemasan R INDEX
DIPERIKSA POSITIP
Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml +
1 2 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

10

JUMLAH

ANGKA BEBAS JENTIK ( ABJ X 100% …………………………………, …………………………………... 20........

Ketua TP PKK Kelurahan/Desa

……………………………………….
FORMULIR HASIL PEMANTAUAN JENTIK MINGGUAN DI RUMAH/TEMPAT TINGGAL

NAMA SISWA : ………………………………

KELAS : ………………………………
ALAMAT RUMAH : ………………………………
BULAN : ………………………………
MINGGU KE- : ………………………………

Jentik
Jenis Kontainer (tempat Kegiatan PSN yang
No.
penampungan air) Ada Tidak Dilakukan

1 Bak Mandi

2 Bak WC

3 Tempayan

4 Ember

5 Dispenser

6 Pot / Vas Bunga

7 Kolam / Akurium

8 Ban Bekas

9 Botol / Kaleng Bekas

10 Lain - lain

JUMLAH CONTAINER INDEX (CI)

Mengetahui,
Orang Tua Siswa

(…………………………………………)
 FORMULIR HASIL PEMANTAUAN JENTIK MINGGUAN DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : ………………………………

ALAMAT SEKOLAH : ………………………………
BULAN : ………………………………
MINGGU KE- : ………………………………

Jenis Kontainer (tempat Jentik Kegiatan PSN yang

No. Ruang
penampungan air) Ada Tidak Dilakukan
1 Ruang Kepala Sekolah

2 Ruang Guru

3 Ruang Kelas

4 Toilet / WC Siswa

5 Perpustakaan

6 Ruang UKS

7 Laboratorium

8 Kantin

9 Mushola / Ruang Ibadah

10 Halaman

11 Lain-lain

JUMLAH CONTAINER INDEX (CI)

JUMLAH RUANG YG DIPERIKSA - JUMLAH RUANG YG DIPOSITIF

ANGKA BEBAS JENTIK (ABJ) : X 100 %
JUMLAH RUANG YG DIPERIKSA

: ……………………………….. %

Mengetahui,
Guru Penanggung Jawab

(…………………………………………)
 REKAPITULASI LAPORAN MINGGUAN JUMANTIK - PSN ANAK SEKOLAH

Yth. Kepala Puskesmas Kedungbanteng

Bersama ini kami sampaikan laporan hasil pelaksanaan Jumantik - PSN Anak Sekolah, sebagai berikut :

NAMA SEKOLAH : ………………………………

ALAMAT SEKOLAH : ………………………………
BULAN : ………………………………
MINGGU KE- : ………………………………

Jentik Jumlah ditemukan

No. Jenis Kontainer Keterangan
Ada Tidak Jentik Nyamuk

10

11

12

13

14

15

JUMLAH CONTAINER INDEX (CI)

ANGKA BEBAS JENTIK (ABJ) : JUMLAH RUANG YG DIPERIKSA - JUMLAH RUANG YG DIPOSITIF
X 100 %
JUMLAH RUANG YG DIPERIKSA

: ……………………………….. %

Kedungbanteng, ………………… 2020

Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru Penanggung Jawab

(…………………………………………) (…………………………………………)
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK AEDES AEGYPTI DALAM RANGKA PSN DBD
TAHUN 20.........
PUSKESMAS : ……………………………… Form 4
KECAMATAN : ………………………………
JUMLAH DESA/KEL : ………………………………
JUMLAH RUMAH : ………………………………
BULAN : ………………………………

CONTAINER
Pecahan JUMLAH
JUMLAH RW JUMLAH RT JUMLAH JUMLAH Bak Kamar
Tempayan Botol/Air Barang Bekas Kulkas/Dispenser Tandon Air Vas Bunga Pot Bunga Lain-lain CONTAINER CONTAINE
NO. DESA/KEL RUMAH RUMAH Mandi
Kemasan R INDEX
DIPERIKSA POSITIP
SELURUH AKTIF SELURUH AKTIF Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml + Jml +
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

10

JUMLAH

ANGKA BEBAS JENTIK ( ABJ ) : = Jumlah rumah diperiksa - Jumlah rumah positip jentik X 100% …………………………………, …………………………………... 20........
Jumlah rumah diperiksa
Ketua TP PKK Kelurahan/Desa

= ………………..

……………………………………….
 CHEKLIST PEMANTAUAN PSN DI DESA/KELURAHAN ENDEMIS DBD

Tanggal : ............................................
Desa/Kel. : ............................................
Kecamatan : ............................................

A. DATA WILAYAH
1. Jumlah RT yang ada : ............................................................
2. Jumlah RT melaksanakan PSN : ............................................................

B. PELAKSANA DAN PEMANTAU

1. Siapa saja yang melaksanakan PSN ? : ............................................................
2. Adakah Jadwal Pelaksanaa ? : ............................................................
3. Adakah Tim Pemantau Tingkat Desa ? : ............................................................
4. Apakah kegiatan dipantau dari Kecamatan ? : ............................................................

C. HASIL KEGIATAN
1. PSN dimulai jam berapa ? : ............................................................
2. Siapa saja yang melaksanakan PSN ? : ............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
3. Pemeriksaan jentik dilakukan dimana saja ? : ............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
4. RT mana saja yang melaksanakan PSN ? : ............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
5. Berapa ABJ-nya ? : .............. ( lihat rekapitulasi laporan )

D. MASALAH/KENDALA
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
E. SARAN/MASUKAN
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

............................,.........................20
Mengetahui Tim Pemantau
Lurah/Kepala Desa ......................
1. .........................................................

2. .........................................................

............................................. 3. .........................................................
..................
..................

..................
..................
..................
..................

..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
..................
i laporan )

.....................
.....................
.....................
.....................
.....................

.....................
.....................
.....................
.....................
.....................

.................

.................

.................
 CHEKLIST MONEV PSN DI PUSKESMAS

Tanggal : ............................................
Puskesmas : ............................................

A. DATA WILAYAH
1. Jumlah Desa yang ada : ............................................................
2. Jumlah Desa rutin melaksanakan PSN : ............................................................

B. PELAKSANA DAN PEMANTAU

1. Siapa saja yang melaksanakan PSN ? : ............................................................
2. Adakah Jadwal Pelaksanaan ? : ............................................................
3. Adakah Tim Pemantau Tingkat Desa ? : ............................................................
4. Apakah kegiatan dipantau dari Kecamatan : ............................................................
dan Puskesmas ?

C. MASALAH/KENDALA
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
E. SARAN/MASUKAN
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

............................,.........................2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas ......................

................................................................
..................
..................

..................
..................
..................
..................

.....................
.....................
.....................
.....................
.....................

.....................
.....................
.....................
.....................
.....................

..........2016

....................