You are on page 1of 442

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Margasari


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Jalak
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Avika Oktaviani K 10/27/2017 58 3208066710170001


2 Khailaizatus K 11/29/2017 57 3208066911170002
3 Syafiqa Z Nuraisha 11/29/2017 57 3208066911170001
4 Tazkiya M S 2/4/2018 54 3208065402180001
5 Rizal Alamsyah 4/19/2018 52 3208061904180002
6 Sheira Aziza 4/28/2018 52 3208066804180001
7 Naqiya Yasna S 10/6/2018 46 3208064610180001
8 M Nizam O 10/19/2018 46 3208061910180001
9 Aisha Tri Rahayu 11/28/2018 44 3208066811180004
10 Unna Mikhaiya 12/2/2018 44 3208064212180001
11 Noval Nabawi 12/17/2018 44 3208061712180001
12 Rani Rianti 1/3/2019 43
13 Bima Sena D 1/20/2019 43 3208062001190001
14 Syakila Ayesa A 1/30/2019 42 3208067001190002
15 Akhsan Alghifary R 2/15/2019 42 3208061502190001
16 Diyanka Lestari 3/4/2019 41 3208084403190001
17 Hafiz Putra P 3/14/2019 41 3208061403190001
18 Amaira Husna 4/8/2019 40 3207020608070121
19 Rina Ludya 5/13/2019 39 3208065305190002
20 Faza Akbar R 5/28/2019 38 3208102805190003
21 M Fadin Al-farizy 5/22/2019 39 3208062205190001
22 Agathar King Fash 7/19/2019 37 3208041907190001
23 Fathian Al-Farizy 7/22/2019 37 3208062207190001
24 Zaky Julian 7/26/2019 36 3208062607190002
25 Intan Nuragustin 8/28/2019 35 3208076808199002
26 Heriska Permatasari 12/18/2019 32
27 Arsyla Husna 12/12/2019 32 3208065212190001
28 Ahmad Bayu T 2/6/2020 30 3208060602200003
29 Argaditra D 3/11/2020 29 3208061103200003
30 M. Daffa A 3/17/2020 29 3208061703200004
31 Velicia Putri A 3/30/2020 28 3208067003200001
32 Adelia Faranisa 4/15/2020 28 3208065504200001
33 Ayra Ramadhani 5/11/2020 27 3208065105200002
34 Medina Ramadhani 5/16/2020 27 3208065605200001
35 Arisha Shanum S 6/9/2020 26 3208064906200003
36 Rizki Atala R 6/1/2020 26 3207320106200001
37 Gesha Cantika N 7/6/2020 25 3208064607200001
38 Rafael Aditia 7/22/2020 24 3208062207200004
39 Adrena Mecca 8/30/2020 23 3208067008200001
40 M. Hadzfid Al-F 10/14/2020 22 3208061410200001
41 Azkia Zahra S 10/17/2020 21 320806571200001
42 Anindira N 11/23/2020 20 3208066311200003
43 Adzril H 1/31/2021 18 3208063101210001
44 Ceisya Alma N 3/23/2021 16 3208066303210001
45 Aisyah Linda M 4/7/2021 16 3208064704210001
46 M. Fadli 4/8/2021 16 3208060804210002
47 Rafka Fathan A 4/15/2021 15 3208061504210002
48 Adara S 5/10/2021 15 3208065005210001
49 Shaqueena R A 5/13/2021 14 3208065305210001
50 Dia Binar M 6/24/2021 13 3208066406210001
51 Arzhio Triza U 7/16/2021 12 3208061072100001
52 M. Kaisan Al-F 8/4/2021 12 3208060408210004
53 Andara Amahyra F 8/30/2021 11
54 Nayla Syfa A 9/6/2021 11 3208066911170002
55 Jaurel 9/6/2021 11
56 Abdullah K A 10/23/2021 9 3208062310210001
57 Jaeni D R 11/11/2021 8
58 M. Mizyam A 11/21/2021 8

20
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Suhriman RT. 03 1 0 0
Dede RT. 04 1 0 0
Iman RT. 04 1 0 0
Yana RT. 04 1 0 0
Dini RT. 05 1 0 0
Aam RT. 05 1 0 0
Ersa RT. 05 1 0 0
Eli RT. 03 1 0 0
Dartini RT. 05 1 0 0
Astri RT. 05 1 0 0
Yuni RT. 04 1 0 0
Acih RT. 04 1 0 1
Indra RT. 05 1 0 0
Mumun RT. 06 1 0 0
Syaeful RT. 01 1 0 0
Caska RT. 05 1 0 0
Cicih RT. 05 1 0 0
Kohar RT. 02 1 0 0
Sumirah RT. 05 1 0 0
Anisa RT. 03 1 0 0
Yani RT. 04 1 0 0
Dini RT. 02 1 0 0
Dadang RT. 04 1 0 0
Duljanah RT. 06 1 0 0
Tono RT. 02 1 0 0
Toto RT. 06 1 0 0
Vita RT. 01 1 0 0
Iis RT. 02 1 0 0
Fury RT. 01 1 0 0
Sri RT. 04 1 0 0
Yanti RT. 01 1 0 0
Elah RT. 02 1 0 0
Nengsih RT. 02 1 0 0
Unang RT. 06 1 0 0
Cucun RT. 02 1 0 0
Irma RT. 04 1 0 0
Yulia RT. 01 1 0 0
Fatonah RT. 01 1 0 0
Rasa RT. 03 1 0 0
Tuti RT. 04 1 0 0
Devi RT. 04 1 0 0
Ijah RT. 06 1 0 0
Meisy RT. 04 1 0 0
Pupu RT. 01 1 0 0
Lia RT. 05 1 0 1
Dayat RT. 01 1 0 0
Rian RT. 01 1 0 0
Asep RT. 04 1 0 0
Tevi RT. 06 1 0 0
Agustin RT. 04 1 0 0
Furi RT. 01 1 0 0
M. Entus RT. 04 1 0 0
Iman-Risna RT. 01 1 0 0
Dede RT. 04 1 0 0
Bela RT. 03 1 0 0
Winda RT. 03 1 0 0
Irawan RT. 05 1 0 0
Dadan RT. 03 1 0 0

58 0 2
Total Sasaran/IP Vaksin) 8 1
58
jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 3 1 4 menolak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 4 1 3 menolak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

2 2 7 2 7
1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Sindangsuka


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Melati
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Alifa 9/3/2017 59 3208064309170002


2 Dzamal 4/6/2018 52 3208060604180001
3 Mikayla 8/7/2018 48 3208064703180001
4 Elzam 8/16/2018 48 3208061608180001
5 Syahira 2/21/2019 42 3208061403180009
6 Praja 5/4/2019 39 3208061103190001
7 Bayu 6/4/2019 38 3208060406190001
8 Faqih 11/20/2019 32 3208062011190001
9 Nuha 1/13/2020 31 3208065301200002
10 Zayan 5/23/2020 26 3208062404200002
11 Adeeva 6/6/2020 26 32080646006200001
12 Yuna 7/26/2020 24 3208066607200001
13 Aludra 11/6/2020 21 3208064611200001
14 Nesya 11/18/2020 20 3208065811200001
15 Ghifari 12/18/2020 19 3208061505070001
16 Aqilah 1/1/2021 19 3208064101210001
17 Eshan 1/8/2021 19 3208060801210001
18 Salsabilla 1/27/2021 18 3208066701210002
19 Arsila 10/31/2021 9 3208067110210001
20
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Ining / Aruman RT 04 / 01 1 0 0
Dian / Ahyadi RT 03 / 01 1 0 0
Siska / Tomi RT 02 / 01 1 0 0
Ririn / Iwan RT 03 / 01 1 0 0
Wita / nana RT 04 / 01 1 0 0
Yayat / Awan RT 01 / 01 1 0 0
Nia / Topik RT 04 / 01 1 0 0
Ida / Hendrik RT 04 / 01 1 0 0
Rita / Agus RT 04 / 01 1 0 0
Teti / Dahman RT 01 / 01 1 0 0
Ayu / Amud RT 03 / 01 1 0 0
Ina / Yudi RT 04 / 01 1 0 0
Wiwin / Daza RT 03 / 01 1 0 0
Roviah / Robi RT 03 / 01 1 0 0
Maya / A'im RT 03 / 01 1 0 0
Atikah / Kosim RT 03 / 01 1 0 0
Rena / Rastam RT 02 / 01 1 0 0
Ratna / Edi RT 01 / 01 1 0 0
Elin/Ono RT 04 / 01 1 0 0

19 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 3 0
18

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal
n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Sindangsuka


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Mawar
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Nadia A 10/15/2017 58 3208065510170001


2 Nona Putri 11/29/2017 57 3208066191170003
3 Kania N 12/19/2017 56 3208066912170001
4 Rizky V 2/26/2018 54 3208062602180002
5 Revan S 4/30/2018 51 3208063004180001
6 Asifa 6/22/2018 50 3208066206180001
7 Khalisa Nur A 9/13/2018 47 3208065309180001
8 Tania Dwi Nova 11/7/2018 45 3208064711180002
9 Hanifah 3/3/2019 41 3208064303190003
10 Kirana Putri 6/22/2019 38 3208066206190002
11 Azriel R S 6/30/2019 37 3208063006190001
12 Alfatir 7/4/2019 37 3208060407190002
13 Nilna 10/2/2019 34 3208064210190002
14 Shahia Bahira 10/30/2019 33 3208067010190002
15 M Akmal 11/2/2019 33 3208060211190002
16 Zayn Ahmad 11/15/2019 33 3208061511190002
17 Abimanyu P B 12/27/2019 31 3208062712190001
18 Zaviar Hanan 12/30/2019 31 3208063012190002
19 Fadhillah Arfa S 6/16/2020 26 3208065606200001
20 Rifqi Alfarizi 6/22/2020 25 3208062206200001
21 Pipit Septiani 9/28/2020 22 3208066809200002
22 Fahira Putri P 12/5/2020 20 3208064512200001
23 Alghaisan H S 2/14/2021 17 3208061402210002
24 Reizen Z A 4/18/2021 15 3208061804210001
25 Ravish 8/15/2021 11 3208061508210003
26 Azka Hamizah 9/14/2021 10 3208062409210001
27 Qaireen Jovanka 11/24/2021 8 3208066107960003

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
IP Vaksin: Rekapitulasi tabel
MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


Nama Orang Tua Nama Ibu Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
Wawan / Inah Inah RT 05 / 02 1
Reidiana/ Nining Nining RT 04 / 02 1
Ondi / Nina Nina RT 01 / 02 1
Karna / Neni Neni RT 04 / 02 1
Wandi / Nurhaeti Nurhaeti RT 05 / 02 1
Hamidin / Rika Rika RT 01 / 02 1
Teuku / Helin Helin RT 04 / 02 1
Daslim / Desi Desi RT 05 / 02 1
Andi / Nova Nova RT 01 / 02 1
Indra / Resi Resi RT 03 / 02 1
Sarmadi / Darti Darti RT 05 / 02 1
Eka / Yuliana Yuliana RT 04 / 02 1
Riski / Rima Rima RT 03 / 02 1
Asep / Lia Lia RT 04 / 02 1
Dede / Liska Liska RT 05 / 02 1
Jujun / Yanti Yanti RT 04 / 02 1
Kirman / Rini Rini RT 05 / 02 1
Anggi / Rika Rika RT 02 / 02 1
Adi N / Sri Sri RT 02 / 02 1
Darsim / Wili Wili RT 03 / 02 1
Dadi / Yuyun Yuyun RT 01 / 02 1
Atep / Fitriana Fitriana RT 05 / 02 1
Wawan / Eli Eli RT 01 / 02 1
Riyan / Widi Widi RT 02 / 02 1
Karna / Neni Neni RT 04 / 02 1
Tatang / Rohasih Rohasih RT 04 / 02 1
Novian / Atik Atik RT 02 / 02 1

TOTAL 27
Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 4
24

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 1 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 0 1 0 0
4 1 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Sindangsuka


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Anggrek
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Danar 11/2/2017 57 3208060211170001


2 Hanni 11/4/2017 57 3208064411170001
3 Noval R 11/15/2017 57 3208061511170002
4 Naifa 12/11/2017 56 3208065112170002
5 Azka Fathir 1/24/2018 55 3208062401180001
6 Azriel 2/1/2018 54 3208060102180003
7 Wening Galih 4/26/2018 52 3208062604180001
8 Roman 7/17/2018 49 3208061707180001
9 Syafira 8/2/2018 48 3208066108180001
10 Arroyan 10/13/2018 46 3208061310180002
11 Bilqis 10/26/2018 45 3208066710180001
12 Kalita 11/11/2018 45 3208065111180001
13 Panji 3/18/2019 41 3208061802190001
14 Nazma 7/4/2019 37 3208064407190001
15 Amaira 11/9/2019 33 3208064903200001
16 Alika 11/9/2019 33 3208064911190002
17 Vandita 4/29/2020 27 3208066904200004
18 Giri 8/29/2020 23 3208062208200002
19 Hafish 2/27/2021 17 3208062702210002
20 Ryan 3/15/2021 16 3208061503210002
21 Viona 3/22/2021 16 3208066203210001
22 Arretha 4/2/2021 16 3208064204210002
23 Hadiyan 5/2/2021 15 3208060205210002
24 Elvan 7/16/2021 12 3208061607210002
25 Alena 8/21/2021 11 3208066408210001
26 Delisha 9/17/2021 10 3208066811980005
27 Sulistiani 9/21/2021 10 3208066409210001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Eli / Endang Puhun 01 / 03 1 0 0
Reni / Johan Puhun 04 / 03 1 0 0
Ika / Tata Puhun 03 / 03 1 0 0
Nani / Adit Puhun 03 / 03 1 0 0
Rani / \Syamsudin Puhun 04 / 03 1 0 0
Tika / Hudaya Puhun 01 / 03 1 0 0
Windu / Nana Puhun 04 / 03 1 0 0
Virni / Irfan Puhun 04 / 03 1 0 0
Imas / Ahmad Puhun 04 / 03 1 0 0
Nuripah / Agus Puhun 04 / 03 1 0 0
Yani / Rusdi Puhun 04 / 03 1 0 0
Rina / Wawan Puhun 04 / 03 1 0 0
Tita / Wahidin Puhun 01 / 03 1 0 0
Titi / Anton Puhun 03 / 03 1 0 0
Ulfah / Pahpi Puhun 04 / 03 1 0 0
Yayah / Iman Puhun 01 / 03 1 0 0
Erna / Kondadi Puhun 02 / 03 1 0 0
Anisa / Soni Puhun 01 / 03 1 0 0
Edah / Feri Puhun 04 / 03 1 0 0
Aisyah / Sukayu Puhun 04 / 03 1 0 0
Heni / Agung Puhun 01 / 03 1 0 0
Rina / Didi Puhun 04 / 03 1 0 0
Anita / Elva Puhun 04 / 03 1 0 0
Riha / Hidayat Puhun 03 / 03 1 0 0
Inah / Maskur Puhun 01 / 03 1 0 0
Wulan / Naripan Puhun 04 / 03 1 0 0
Nina / Rasna Puhun 04 / 03 1 0 0

27 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 4 0
25

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0

3 0 0 3 0
1 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan Sindangsari


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Beo 1
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Salsabila 2/14/2018 54 3208065411170004


2 Amira 2/17/2018 54 3208065702180001
3 Aisya Syifa 3/6/2018 53 3208064603180001
4 Aprilia 4/22/2018 52
5 Halimah 11/10/2018 45 3208065011180001
6 Fairuz 3/22/2019 41 3208066203190001
7 Nadira 11/12/2019 33 3208067005190003
8 Nadine 8/7/2019 36 3208064708190001
9 Naura 11/12/2019 33 3208065211190002
10 Zubair 3/25/2019 40 3208062503190001
11 Ghafi 2/17/2020 30 3208061702200001
12 Adnan 3/12/2020 29 3208061203200003
13 Freya 9/7/2020 23 3208064709200002
14 Shafira 11/29/2020 20 3208066911200001
15 Bilqis 12/31/2020 19
16 Aisyah 12/6/2020 20 3208064612200001
17 Hafshah 5/5/2021 15
18 Gradi 10/12/2020 22
19 Defin 11/11/2020 21 3208061111200001
20 Febian 2/3/2021 18 3208060302210001
21 Ahsan 2/4/2021 18 3208060402210002
22 Jafar 2/5/2021 18 3208060502210001
23 Ruli Candra 7/26/2021 12 3208062607210001
24 Raisya 10/11/2021 9 3208065110210001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


Nama Orang Tua Nama Ibu Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
Yayan / Iin Iin RT 02 1
Amin / Itoh Itoh RT 01 1
Viki / Wiwin Wiwin RT 01 1
Nera Nera RT 01 1
Dadang / Santi Santi RT 02 1
Wamadi / Novi Novi RT 01 1
Hendri / Diah Diah RT 01 1
Rohmat / Eha Eha RT 02 1
Jaka / Rika Rika RT 02 1
Adi / Siti Siti RT 03 1
Soni / Nani Nani RT 03 1
Romdhon / Yati Yati RT 04 1
Hera / Heri Heri RT 04 1
Suryana / Beti Beti RT 03 1
Reza / Rini Rini RT 04 1
Sutrisna / Desi Desi RT 02 1
Adi / Siti Siti RT 03 1
Rodit / Rani Rani RT 01 1
Aris / Yuyun Yuyun RT 02 1
Bagja / Tuti Tuti RT 01 1
Safriel / Ayu Ayu RT 03 1
Feri / Sri Sri RT 01 1
Sobarudin / Tina Tina RT 03 1
Rudi / Titin Titin RT 04 1

TOTAL 24
Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 3

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan Sindangsari


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Beo 2
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Ghefina 10/26/2017 58 3208066610170001


2 Satia Bayu 1/9/2018 55 3208060901180001
3 M Irfan 1/15/2018 55 3208061501180001
4 Wahyu 5/26/2018 51 3208062605180002
5 Nuralmira 5/29/2018 50 3208066905180002
6 Arrayan Rafa 6/29/2018 49 3208062906180001
7 Binar 8/22/2018 48 3208066208180001
8 Eaka 8/28/2018 47 3208062808180001
9 Jihan A 9/21/2018 47 3208066109180001
10 Khayla 10/17/2018 46 3208065710180001
11 Radita 12/3/2018 44 3208060312180001
12 Raihana 12/28/2018 43 3208066812180001
13 Dika 2/8/2019 42 320806082190001
14 M Rizal 2/20/2019 42 3209142002190001
15 Khanza 3/23/2019 41 3208066303190001
16 Azizah 5/6/2019 39 3208064605190001
17 Beryl 5/24/2019 38 3208062405190002
18 Sagara 6/8/2019 38 3208060806190001
19 Restu 8/4/2019 36 320806408190002
20 Alfiah 8/6/2019 36 3208064508190001
21 Septian 9/5/2019 35 3208060509190001
22 Afnan 9/27/2019 34 3208062709190001
23 Wulan 11/9/2019 33 3208064911190001
24 Hilda 11/21/2019 32 320806111190003
25 Syahida 1/15/2020 31 3208065501200003
26 Febrian 2/20/2020 29 320806200200002
27 Deandra 2/21/2020 29 3208062102200002
28 Rafasya 2/24/2020 29 3208062402200001
29 Ufairah 3/8/2020 29 3208064803200003
30 Athafaris 3/22/2020 28 3208062203200001
31 Hanif 3/30/2020 28 3208063003200002
32 Delicia 6/1/2020 26 3208064106200001
33 Dadri 8/9/2020 24 3208060908200001
34 Hafiz 10/15/2020 21 3208061510200001
35 Desty Dahlia 11/1/2020 21 3208064111200003
36 M Revan 11/18/2020 20 3208061811200001
37 Imam M 12/2/2020 20 3208060212200001
38 Zianisa P 5/5/2021 15 3208064505210003
39 Muthia 5/15/2021 14 3208065505210001
40 M Husen Nur Faqih 9/9/2021 11
41 Faizan F 9/16/2021 10 3208061609210001
42 Annasya Zeeya 9/17/2021 10

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


Nama Orang Tua Nama Ibu Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
Egi / Ijah Ijah RT 06 1
Anton / Deti Deti RT 08 1
Agus / Kiki Kiki RT 07 1
Udin / Sarwi Sarwi RT 05 1
Udin / Icha Icha RT 07 1
Didin / Ima Ima RT 06 1
Doni / Yani Yani RT 05 1
Ari / Eva Eva RT 07 1
Mustopa / Uung Uung RT 05 1
Ono / Lela Lela RT 08 1
Doni / Neni Neni RT 08 1
Juhan / Ajeng Ajeng RT 08 1
Dodit / Elin Elin RT 06 1
Yuniar / Didi Didi RT 05 1
Sudarman / Wilda Wilda RT 05 1
Cepi / Inah Inah RT 08 1
Sopyan / Susi Susi RT 08 1
Ari / Yeni Yeni RT 07 1
Kusdi / Santi Santi RT 06 1
Tohir / Juju Juju RT 07 1
Sahudi / Siti Siti RT 06 1
Roni / Juju Juju RT 08 1
Ahmad / enjum Enjum RT 06 1
Ajat / Nia Nia RT 05 1
Rasyid / Fida Fida RT 05 1
Anton / Deti Deli RT 08 1
Carmin / Tuti Tuti RT 05 1
Woyo / Juju Juju RT 06 1
Cardi / Tika Tika RT 06 1
Riki / nani Nani RT 06 1
Dadang / Mela Mela RT 08 1
Wahyu / Desi Desi RT 06 1
Ocin / Ilah Ilah RT 06 1
Ari / Nia Nia RT 06 1
Maman / Rina Rina RT 06 1
Dendi / Era Era RT 06 1
Jaenudin / Heni Heni RT 08 1
Iyan / Silpi Silpi RT 08 1
Rahmat / Riska Riska RT 05 1
Wahyudin / Fifi Fifi RT 05 1
Casmad / Nur Nur RT 08 1
Yaya / Sri Sri RT 05 1

TOTAL 42
Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 6

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 3 1 4
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 3 1 4
6 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan Sindangsari


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Perkutut
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Tegar 9/6/2017 59 3208060609170002


2 Rizki 11/14/2017 57 3208061408170001
3 Ghaisan 11/24/2017 57 3208062411170001
4 Aksa 12/5/2017 56 3208060512170002
5 Dinda 2/25/2018 54 3208066505180002
6 Sahilda K 5/13/2018 51 3208065305180001
7 Kanza 6/29/2018 49 32080666906180002
8 William 9/22/2018 47 3208062209180001
9 Zaina 10/11/2019 34 3208065110190001
10 Risma 10/30/2019 33 3208067010190001
11 M. Hafiz 2/14/2020 30 3208061402200001
12 Safaraz 3/19/2020 28 3208061903200004
13 Gilang A R 5/4/2020 27 3208060405200003
14 Gifara Naizar 7/1/2020 25 3208060107200048
15 Gifari Naimar 7/1/2020 25 3208060107200049
16 Aira Jena M 10/27/2020 21 3208066710200001
17 Kharan S A 11/1/2020 21 3208060111200001
18 Rafa Azka P 12/20/2020 19 3208062012200001
19 Khaira Syifa A 2/5/2021 18 3208064502210001
20 Azahra 10/13/2021 9 3208065310210002
21 Alesha 10/27/2021 9 3208066710210001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


Nama Orang Tua Nama Ibu Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
Casyono / Ratna Ratna RT 10 / 03 1
Darkim / Wiwin Wiwin RT 10 / 03 1
Jujun / lala Lala RT 10 / 03 1
Carsa / Nia Nia RT 10 / 03 1
Ajat / Siti M Siti M RT 09 / 03 1
Tatang / Suci Suci RT 10 / 03 1
Dian / Entin Entin RT 10 / 03 1
Kasad / Ilah Ilah RT 09 / 03 1
Ipin / Ami Ami RT 09 / 03 1
Kasna / Rukiah Rukiah RT 10 / 03 1
Irpan / Yola Yola RT 10 / 03 1
Rudi / Siti M Siti M RT 09 / 03 1
Rasda / Rasinah Rasinah RT 10 / 03 1
Adi / Citra Citra RT 10 / 03 1
Adi / Citra Citra RT 10 / 03 1
Ana / Yuyun Yuyun RT 10 / 03 1
Dani / Meli Meli RT 09 / 03 1
Tedi / Kokom Kokom RT 10 / 03 1
Dadan / Novi Novi RT 09 / 03 1
Mustopa / Isah Isah RT 10 / 03 1
Acam / Indri Indri RT 10 / 03 1

TOTAL 21
Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 3
18

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal
n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1

0 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Dukuhmaja


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Dahlia
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Alka M P D 9/23/2017 59 3208062309170001


2 Faeza 10/7/2017 58 3208060710170002
3 Denis 11/13/2017 57 3208061311170001
4 Ardi 11/19/2017 57 3208061911170001
5 Dani 11/24/2017 57 3208062411170004
6 Febri 2/6/2018 54 3208064602180005
7 Bintang 4/23/2018 52 3208062204180001
8 Yazid 4/25/2018 52 3208062504180002
9 Queenza 6/21/2018 50
10 Ersya 8/7/2018 48 3208064708180001
11 Mutiara 9/2/2018 47 3208064209180001
12 Reza 9/20/2018 47 3208062009180002
13 Aulia 10/12/2018 46 320806521080002
14 Aisyah 11/10/2018 45 3208061011180002
15 Adila 11/24/2018 45 3208062411180002
16 Syafira 1/6/2019 43 3208064601190001
17 Khaira 2/12/2019 42 3208068202190001
18 Zayda 3/22/2019 41 3208062203190002
19 Alfarizki 3/28/2019 40 3208062803190001
20 Saputra 4/6/2019 40 3208060604190001
21 Hafiz 4/21/2019 40 3208062104190003
22 Putra 4/21/2019 40 3208062104190004
23 Danish 4/24/2019 39 3208062404190002
24 Faizhar 4/24/2019 39 32080624190003
25 Fahima 4/27/2019 39 3208066704190002
26 Abil 6/13/2019 38 3208061306190001
27 Mauren 6/21/2019 38 320806610490001
28 Rafasha 7/8/2019 37 3208060807190001
29 Maryam Perum 7/16/2019 37
30 Tamara 7/17/2019 37 3208065707690001
31 Alfin 7/26/2019 36
32 Gilang 12/13/2019 32 3208061312190001
33 Syafaira 2/6/2020 30 3208064602200001
34 Amanda 7/20/2020 24 3208066007200001
35 Hafizah 10/26/2020 21 3208062610200001
36 Khaikal 12/23/2020 19 3208062312200001
37 Diandra 12/27/2020 19 3208062712200002
38 Rizal 2/17/2021 17 3208061702210001
39 Adiba 3/19/2021 16 3208061903210001
40 Afkar 4/11/2021 16 3208061104210001
41 Akbar 8/12/2021 11
42 Fahri 9/22/2021 10 3208062209210001
43 Arsilah 11/8/2021 9 3208064811210005

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Riki RT 02 / RW 01 1 0 0
Toto RT 01 / RW 01 1 0 0
Arip RT 03 / RW 01 1 0 0
Kalim RT 03 / RW 01 1 0 0
Dadan RT 04 / RW 01 1 0 0
Karnaen RT 01 / RW 01 1 0 0
Anan RT 03 / RW 01 1 0 0
Topik RT 04 / RW 01 1 0 0
Erwin RT 01 / RW 01 1 0 0
Aditia RT 04 / RW 01 1 0 0
Ikin RT 04 / RW 01 1 0 0
Warhidi RT 02 / RW 01 1 0 0
Nurhardanto RT 01 / RW 01 1 0 0
Darkim RT 02 / RW 01 1 0 0
Dadan RT 04 / RW 01 1 0 0
Ade RT 04 / RW 01 1 0 0
Aep RT 04 / RW 01 1 0 0
Sopyan RT 01 / RW 01 1 0 0
Eko RT 03/RW01 1 0 0
Anang RT 01 / RW 01 1 0 0
Hendra RT 01 / RW 01 1 0 0
Yana RT 03/RW01 1 0 0
Didi RT 04 / RW 01 1 0 0
Juli RT 01 / RW 01 1 0 0
Roni RT 03/RW01 1 0 0
Arip RT 03 / RW 01 1 0 0
Toto RT 01 / RW 01 1 0 0
Andi RT 04 / RW 01 1 0 0
Lili RT 04 / RW 01 1 0 0
Aris RT 03 / RW01 1 0 0
RT 04 / RW 01 1 0 0
Dian RT 03/RW01 1 0 0
Ari RT 04 / RW 01 1 0 0
Warnadi RT 04 / RW 01 1 0 0
Mamat RT 03 / RW 01 1 0 0
Sundang RT 03 / RW 01 1 0 0
Didi RT 04 / RW 01 1 0 0
Eco RT 04/ RW 01 1 0 1
Heri RT 03 / RW 01 1 0 0
Gugun RT 04 / RW 01 1 0 0
Ardi RT 04 / RW 01 1 0 0
Carsidi RT 03 / RW 01 1 0 0
Sugiarto RT 03 / RW 01 1 0 0

43 0 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 6 1
40

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

1 1 1 1 1
1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Dukuhmaja


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Melati
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Fajar M A 9/10/2017 59 3208061009170001


2 Geral 11/4/2017 57 3208090411170003
3 Fazri 12/2/2017 56 3208060212170001
4 Alzaidan 12/28/2017 56 3208062812170001
5 Rasha L T 2/12/2018 54 3208065202180001
6 M Daffa 4/12/2018 52 3208061204180001
7 Milea Azahra 4/14/2018 52 3208065404180002
8 Yasmin 5/5/2018 51 3208065505180002
9 Ezra K 5/24/2018 51 3208062405180001
10 Naureen 7/16/2018 49 3208065607180001
11 Rizki R 7/30/2018 48 3208063007180001
12 Tasya 8/8/2018 48 3208064808180001
13 Nisha Khaira A 8/15/2018 48 3208065508180001
14 Wafi 8/25/2018 48 3208062508180002
15 Kayla 10/19/2018 46 3208065910180001
16 Linda Rahmawati 10/23/2018 46 3208066310180001
17 Raka 11/4/2018 45 3208064411180001
18 Aldan/Defril 11/30/2018 44 3208064011180001
19 Revan 12/23/2018 44 3208062312180001
20 Cantik 1/1/2019 43 320806410119000
21 M Nurjati AL 2/6/2019 42 3208090602190002
22 Dilan 2/14/2019 42 3208061402190001
23 Tristan 2/16/2019 42 3208061602190003
24 Aisyah 3/9/2019 41 3208064903190001
25 Difandra A L 3/17/2019 41 3208061705190001
26 Alif 3/29/2019 40 3208062903190002
27 Keisya 4/21/2019 40 3208066104190001
28 Rawindra M K 5/13/2019 39 3208061305190002
29 Najwa 7/8/2019 37 3208064807190003
30 Almira 7/19/2019 37 3208065907190001
31 Alula Farjana A 7/23/2019 36 3208066307190001
32 Elgafino H P 8/7/2019 36 320806070819
33 M Fathir S R 8/20/2019 36 3208062088190001
34 Nathan 9/11/2019 35 3208061109190001
35 M Rizky 9/17/2019 35 32080617091900
36 Calista Balqis M P 12/23/2019 31 3208066312190001
37 Ayesa 12/25/2019 31 320806
38 Khayra S M 1/1/2020 31 3208064101200001
39 Kirana 1/16/2020 31 3208065601200001
40 Adrian 2/12/2020 30 3208061202200001
41 Febri Zio 2/19/2020 29 3208061902260001
42 Aleya 3/20/2020 28 3208066003200001
43 Zoya Nara A 4/6/2020 28 3208064604200001
44 Alesha Syakira S 4/8/2020 28 3208064804200002
45 Kevin A R 5/4/2020 27 3208060405200002
46 Natasya Aulia O 5/21/2020 26 3208066105200001
47 M Argan G 6/26/2020 25 3208062606200003
48 Anggara Devan E 7/28/2020 24 3208062807200001
49 Kayesha Nafeesa F 9/8/2020 23 3208064809200001
50 Fachrul 9/12/2020 23 3208061209200001
51 Kenzie Dinan A 10/30/2020 21 3208063010200001
52 Ade Ramadika J 1/18/2021 18 3208061801210001
53 Abrisam F N 3/4/2021 17 3208060403210004
54 Eshan Evano AL 3/4/2021 17 3208060403210002
55 Reina P M 4/4/2021 16 3208064404210001
56 Abimanyu triloka A 5/5/2021 15 320806050521
57 Arshaka Alsky N 5/5/2021 15 3208060505210001
58 Ata Saskara C R 5/19/2021 14 32086190521
59 Salman Amrillah 5/22/2021 14 32080622505210001
60 Imelda Galih R 6/22/2021 13 3208066206210001
61 Reyfansyah Surya 7/2/2021 13 320806020721
62 Nayyara Arya H 8/3/2021 12 3208064308210003
63 Fahmi Alfarizi 8/4/2021 12 320806040821
64 Azqiara Alyuna S 9/1/2021 11 3208064109210002
65 Zahra Aulia L 9/6/2021 11 3208064609210002
66 Aurelia Tri A 9/14/2021 10 3208065409210001
67 Caitlyn Zafira 11/29/2021 8 3208066911210001
68 Arsila Nur P 11/30/2021 8 320806701121

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


Nama Orang Tua Nama Ibu Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
Isah / Darvan Isah RT 03 / 02 1
Yayah / Kardi Yayah RT 01 / 02 1
Juju / Caswan Juju RT 03 / 02 1
/ Karsid RT 01 / 02 1
Jumiti / Rahmadi Jumiti RT 05 / 02 1
Sartini / Rio Sartini RT 04 / 02 1
Taryuni / Asip Taryuni RT 05 / 02 1
Aam / Rusman Aam RT 02 / 02 1
Cucu / Ajat Cucu RT 05 / 02 1
Sri / Nana Sri RT 01 / 02 1
Erni / Dadan Erni RT 01 / 02 1
Fatma Fatma RT 01 / 02 1
Yanti / Kartim Yanti RT 01 / 02 1
Lilis / Iwan Lilis RT 02 / 02 1
Jumini / Rukim Jumini RT 07 / 02 1
Nai / Hendri Nai RT 02 / 02 1
Eha / Kusnadi Eha RT 06 / 02 1
Tika / Herdi Tika RT 01 / 02 1
Yani / Eman Yani RT 04 / 02 1
Rasih / Tarkim Rasih RT 06 / 02 1
Fenti / Totot Fenti RT 04 / 02 1
Elin / Ardiana Elin RT 03 / 02 1
Nina / Jaja Nina RT 01 / 02 1
Wasiti / Suryoto Wasiti RT 01 / 02 1
Eti / Wasna Eti RT 06 / 02 1
Aan / Rusna Aan RT 02 / 02 1
Eva / Rudi Eva RT 01 / 02 1
Diah / Ega Diah RT 05 / 02 1
Nining T Nining T RT 06 / 02 1
AI / Dodi Al RT 03 / 02 1
Endah / Rasa Endah RT 01 / 02 1
Irma / Hotman Irma RT 01 / 02 1
Nurlela / Tajrudin Nurlela RT 02 / 02 1
Ayat / Wartono Ayat RT 01 / 02 1
Lilis / Asep Lilit RT 01 / 02 1
Iis / Angga Iis RT 01 / 02 1
Jumsih / Ajo Jumsih RT 01 / 02 1
Cucu / Ajat Cucu RT 05 / 02 1
Ida / Rosadi Ida RT 04 / 02 1
Iyus / Agus Iyus RT 03 / 02 1
Meri / Dodi Meri RT 01 / 02 1
Wina / Karsa Wina RT 01 / 02 1
Winda / Agung Winda RT 01 / 02 1
Linda / Wahyu Linda RT 06 / 02 1
Euis / Rijal Euis RT 01 / 02 1
Siti / Tedi Siti RT 01 / 02 1
Mia / Aceng Mia RT 01 / 02 1
Teni / Sahad Teni RT 02 / 02 1
Wiwin / Ewo Wiwin RT 01 / 02 1
Meila Meila RT 03 / 02 1
Anis / Didin Anis RT 03 / 02 1
Titin / Rasja Titin RT 02 / 02 1
Saki / Nana Saki RT 01 / 02 1
Ratna / Yudi Ratna RT 03 / 02 1
Novi / Wawan Novi RT 03 / 02 1
Wartijah / Carsum Wartijah RT 01 / 02 1
Lusi / Ajun Lusi RT 03 / 02 1
Atik / Samsi Atik RT 02 / 02 1
Rika / Nana Rika RT 01 / 02 1
Mumun / Yubi Mumun RT 02 / 02 1
Maya / Iwan Maya RT 01 / 02 1
Fera / Arif Fera RT 01 / 02 1
Heni / Wahyudi Heni RT 01 / 02 1
Linda / Wisnu Linda RT 06 / 02 1
Sukarni / Taslim Sukami RT 01 / 02 1
Rusniti / Sakim Rusniti RT 04 / 02 1
Ida / Katno Ida RT 02 / 02 1
Prayoto / Cining Prayoto RT 03 / 02 1

TOTAL 68
Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 9
55
jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 3 0 0 3 0
9 0 1 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Dukuhmaja


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Mawar
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Hanif 2/4/2018 54 3208060402180001


2 Ulwan 3/31/2018 52 3275033103180002
3 Syafira 4/27/2018 52
4 M Arva Juliana 7/18/2018 49
5 Rafka Hendra 7/25/2018 49 3208062507180001
6 Abinaya 2/21/2019 42
7 Ibni 2/22/2019 42 3208062202790001
8 Fathan 2/27/2019 41 3208062702190002
9 Alif 3/2/2019 41 3208062403190001
10 Vania 5/8/2019 39 3208064805190001
11 Kanaya 5/8/2019 39 3208064805190002
12 Devino 5/17/2019 39 3208061705190002
13 Ilham 6/1/2019 38 3208060106190001
14 Nisa Nurohmah 6/11/2019 38 3208065106190001
15 Sifa 6/13/2019 38 3208065306190002
16 Aisah 8/12/2019 36 3208065208190001
17 Adam 9/3/2019 35 3208060309190005
18 Zulfian 9/15/2019 35 3208061509190003
19 Zahwa Quensa 10/8/2019 34 3208064810790002
20 Kanza 12/1/2019 32 3208064112190002
21 Candra / Ervan 12/11/2019 32 3208061112180001
22 Rania 12/19/2019 32 3208065912190001
23 Faqih 1/4/2020 31
24 Elvina 6/29/2020 25 3208066906200001
25 Arsya 7/10/2020 25 3208061007200001
26 Ulqia 7/25/2020 24 3208066507200001
27 Devano 10/21/2020 21 3208062110200001
28 Alfaro 10/28/2020 21 3208062810200001
29 Dafa 3/12/2021 17 3208061203210002
30 Fahrul 4/13/2021 15
31 Shabki 4/27/2021 15 3208062704210001
32 Raya 5/13/2021 14 3208065305210002
33 Tio 6/30/2021 13 3208063006210001
34 Agil 7/5/2021 13 3208060507210008
35 Agis 7/5/2021 13 3208060507210007
36 Fatih 7/10/2021 13 3208061406170007
37 Fasya 7/19/2021 12
38 Dzuhairil 9/10/2021 10 3208061009210001
39 Maira Rahmayani 11/10/2021 8
40
41
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


Nama Orang Tua Nama Ibu Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
Yayah / Andri Yayah RT 05 / RW 03 1
Nur / Rudi Nur RT 03 / RW 03 1
Nani / Jamal nani RT 06 / RW 03 1
Erma / Uli Erna RT 03 / RW 03 1
Entin Entin RT 01 / RW 03 1
Cucu / Yudi Cucu RT 02 / RW 03 1
Emah / Camal Emah RT 02 / RW 03 1
Kulsum / Tarba Kulsum RT 05 / RW 03 1
yayah / Carma Yayah RT 03 / RW 03 1
Ooh / Darman Ooh RT 04 / RW 03 1
Rasti / Awaludin Rasti RT 07 / RW 03 1
Rini / Kastam Rini RT 07 / RW 03 1
Juju / Sukana Juju RT 03 / RW 03 1
Karlina / Warsim Karlina RT 01 / RW 03 1
Wina / Apip Wina RT 02 / RW 03 1
Ida / Maman Ida RT 01 / RW 03 1
Emah / Darpin Emah RT 02 / RW 03 1
Eti / Artim Eti RT 02 / RW 03 1
Neneng / Darman Neneng RT 02 / RW 03 1
Susi / Agus Susi RT 07 / RW 03 1
Ika / Tatang Ika RT 04 / RW 03 1
Lilis / Acim Lilis RT 07 / RW 03 1
Yanti / Ikung Yanti RT 06 / RW 03 1
Iis / Cece Iis RT 07 / RW 03 1
Ayu / Anggi Ayu RT 01 / RW 03 1
Mia / Rasid Mia RT 05 / RW 03 1
Etin / Dera Etin RT 05 / RW 03 1
Endah Endah RT 01 / RW 03 1
Mela / Rusmanto Mela RT 01 / RW 03 1
Yati / Sukim Yati RT 04 / RW 03 1
Niki / Fahmi Niki Dusun Dukuh 2, RT 03 / 03 1
Yati / Mahdi Yati Dusun Dukuh 2, RT 07 / 03 1
Lilis / Yayat Lilis Dusun Dukuh 2, RT 05 / 03 1
Yanti / Cahyadi Yanti Dusun Dukuh 2, RT 04 / 03 1
Yanti / Cahyadi yanti Dusun Dukuh 2, RT 04 / 03 1
Windi / Adit Windi Dusun Dukuh 2, RT 05 / 03 1
Erma / Sanusi Erma Dusun Dukuh 2, RT 03 / 03 1
Ayu / Dedi Ayu Dusun Dukuh 2, RT 01 / 03 1
Neli / Yosan Neli Dusun Dukuh 2, RT 01 / 03 1

TOTAL 39
ah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 5
30

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Dukuhmaja


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Bougenvile
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Nazia 12/20/2017 56 3208106012170001


2 Bintang 1/6/2018 55 3208040501180001
3 Azka 1/10/2018 55 3208041001180001
4 Pandu 1/15/2018 55 3208281501180001
5 Azlea 2/12/2018 54 3208065202180003
6 Azka 3/7/2018 53 3208060703180000
7 Rayhan 3/17/2018 53 3208061702180002
8 Ruby 3/19/2018 53 3208065903180001
9 Andra 4/24/2018 52 3208062704190001
10 Rayan 6/23/2018 50 3208062306180001
11 Altan 7/24/2018 49 3208272401180001
12 Alya 7/28/2018 48 3208256807180001
13 Alisya 11/28/2018 44 3208066811180001
14 Kafka 12/12/2018 44 3208241212180003
15 Marsya 2/10/2019 42 32082950002190001
16 Alisya 2/19/2019 42 3208065902190003
17 Azriel 6/12/2019 38 3208061206190002
18 Azura 7/11/2019 37 3208061107190001
19 Mauren 7/24/2019 36 3208066407190003
20 Eza 9/23/2019 34 3208062309190001
21 Bina 9/24/2019 34 3208066409190001
22 Qoireen 11/15/2019 33 3208095511190004
23 Randu 11/27/2019 32 3208062711190003
24 Alma 11/28/2019 32 3208066811190001
25 Nazib 12/5/2019 32 3207100512190002
26 Binar 12/11/2019 32 3208045112190001
27 Faqih 12/22/2019 31 3208062212180001
28 Aisyah 1/3/2020 31 320804301200001
29 Chira 5/3/2020 27 3208064305200001
30 Labib 5/15/2020 27 320806150520031
31 Syaqir 5/26/2020 26 3208062605200001
32 Azkia 7/7/2020 25 3208064700001
33 Malika 7/16/2020 25 3208005607200001
34 Nadia 7/22/2020 24 3208066207200001
35 Hana 8/28/2020 23 320829680200001
36 Rafa / Labib 9/30/2020 22 3208063009200002
37 Shezan 11/9/2020 21 3208064911200001
38 Arunika 4/13/2021 15 3208065304210003
39 Hanan 5/15/2021 14 3208061505210001
40 Faris 6/11/2021 14 3208281106210001
41 M Islan 6/12/2021 13 3173021206210001
42 Raihan 8/11/2021 11 3208291108210002
43 Indah 9/2/2021 11 3208064209210001
44 Tedi 10/29/2021 9
45 Naufal 11/11/2021 8 3208041111210001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Andi / Nova Perum RT 05 / 05 1 0
Gina / Jamal Perum RT 01 / 05 1 0
Nani Perum RT 05 / 05 1 0
Ilmi Perum RT 05 / 05 1 0
Resti Perum RT 05 / 05 1 0
Devi Perum RT 04 / 05 1 0
Tia Perum RT 03 / 05 1 0
Ida Perum RT 05 / 05 1 0
Dudi Perum RT 01 / 05 1 0
Yoyo Perum RT 03 / 05 1 0
M Helmi Perum RT 04 / 05 1 0
Dewi Perum RT 05 / 05 1 0
Uut Perum RT 05 / 05 1 0
Tomy Perum RT 01 / 05 1 0
Adi / Ilma Perum RT 01 / 05 1 0
Frans Perum RT 05 / 05 1 0
Yiyis Perum RT 03 / 05 1 0
Asep Perum RT 03 / 05 1 0
Irvan Perum RT 04 / 05 1 0
Gian Perum RT 05 / 05 1 0
Yoyo Perum RT 03 / 05 1 0
Dadan Perum RT 03 / 05 1 0
Agus Perum RT 04 / 05 1 0
Windra Perum RT 03 /05 1 0
Andi Perum RT 01 / 05 1 0
Jamaludin Perum RT 01 / 05 1 0
Olik Perum RT 03 / 05 1 0
Tati Perum RT 05 / 05 1 0
Sugandi Perum RT 05 / 05 1 0
Ida Perum RT 05 / 05 1 0
Beben Perum RT 01 / 05 1 0
Dadi Perum RT 01 / 05 1 0
Lili Perum RT 02 / 05 1 0
Yeni Perum RT 02 / 05 1 0
Eni Perum RT 05 / 05 1 0
Anggi Perum RT 01 1 0
Wiwi Perum RT 05 / 05 1 0
Yeni Perum RT 05 / 05 1 0
Agif Perum RT 05 1 0
Yuyun Perum RT 05 1 0
Fahmi Perum RT 04 1 0
Jui Perum RT 05 1 0
Pipit Perum RT 02 1 0
Ikah Perum RT 01 1 0
Rukmini Perum RT 05 1 0

45 0
mlah Total Sasaran/IP Vaksin) 6
45

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Dukuhmaja


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Anggrek
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Zio 9/10/2017 59 3208061009170001


2 Zahira 12/8/2017 56 3208064812170001
3 kalisa 2/6/2018 54 3208064602180003
4 Tamara 2/14/2018 54 3208065402180003
5 Elgisa 7/12/2018 49 3208065207180003
6 Safa 9/7/2018 47 3208066709180001
7 Risa 1/3/2019 43 3208064301190003
8 Nadira 1/8/2019 43 3208064801190001
9 Taufik 1/16/2019 43 3208061601190001
10 Raisa 2/18/2019 42 3208066608190001
11 Fauzan 3/26/2019 40 3208062603190002
12 Walansari 4/20/2019 40 3208066004180001
13 Rafa 6/5/2019 38 3208060506190003
14 Salsabila 8/26/2019 35 3208066608190001
15 Putra 12/16/2019 32 32080612190001
16 Nizam 1/8/2020 31 3208060801200001
17 Akmal 2/7/2020 30 3208060702200006
18 Azkia 4/7/2020 28 3208064704200001
19 Talita 4/8/2020 28 3208064804200001
20 Azkia 6/20/2020 25 3208066006200000
21 Zibran 8/8/2020 24 3208060808200001
22 embun 9/4/2020 23 3208064408200001
23 Reina 10/4/2020 22 3208064410200001
24 Naufal 11/6/2020 21 3208062611200001
25 Muhammad 11/10/2020 21 3208061011200002
26 Nesa 1/7/2021 19 3208064701210002
27 Sena 1/24/2021 18 3208746401210001
28 Rizal 2/16/2021 17 3208061602210001
29 Faris 3/3/2021 17 3208060303210001
30 Haiba 5/18/2021 14 3208065805210001
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Jajat Pancurendang 1 0
Rustandi Pancurendang 1 0
Rustandi Pancurendang 1 0
Anggi Pancurendang 1 0
Gilang Pancurendang 1 0
Tarsa Pancurendang 1 0
Doni Pancurendang 1 0
Nanang Pancurendang 1 0
Ahmad Pancurendang 1 0
Miskar Pancurendang 1 0
Irfan Pancurendang 1 0
Johari Pancurendang 1 0
Kasta Pancurendang 1 0
Cahya Pancurendang 1 0
Sarwan Pancurendang 1 0
Nanang Pancurendang 1 0
Irpah Pancurendang 1 0
Jaenudin Pancurendang 1 0
Abas Pancurendang 1 0
Ahmadi Pancurendang 1 0
Budi Pancurendang 1 0
Sunardi Pancurendang 1 0
Rasmad Pancurendang 1 0
Tardi Pancurendang 1 0
Ikbal Pancurendang 1 0
Sarmat Pancurendang 1 0
Rian Pancurendang 1 0
Aspan Pancurendang 1 0
Darwanto Pancurendang 1 0
Carsono Pancurendang 1 0
30 0
mlah Total Sasaran/IP Vaksin) 4
29

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Benda


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Sakura 1
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Teguh S 11/7/2017 57 3208060711170001


2 Habibi 12/3/2017 56 3208060312170001
3 Cinta T P 1/17/2018 55 3208065701180003
4 Apit P 2/24/2018 54 3208062402180001
5 Dilan 3/16/2018 53 3208060603180002
6 Nimatul M 4/18/2018 52 3208065804180001
7 Ayu T 7/25/2018 49 3208066507180001
8 M Ilyas 10/4/2018 46 3208060410180001
9 Aisya A 10/9/2018 46 3208061409170004
10 Ulfa K 10/25/2018 46 3208066510180001
11 M Wais 12/29/2018 43 3208062912180001
12 M Fauzi 2/13/2019 42 3208061302190001
13 Diandra S 6/7/2019 38 3208060706190002
14 M Haikal 6/23/2019 37 3208062306190001
15 M Rafif 7/25/2019 36 3208062507190001
16 Dwi K 10/13/2019 34 3208065310190001
17 Khoirul Anam 12/24/2019 31 3208062412190002
18 Siti M 12/24/2019 31 3208065111190001
19 M Abror 1/2/2020 31 3208060201200006
20 Tasya 1/15/2020 31 3208065501200001
21 Jihan A 1/17/2020 31 3208065701200002
22 Arfan 1/26/2020 30 3208062601200001
23 Asyifa S A 2/23/2020 29 3208066302200001
24 Gina 4/7/2020 28 3208064704200003
25 Ajeng 5/12/2020 27 3208065205200003
26 Cahaya A 8/18/2020 23 3208065808200001
27 M Al-Faqih 8/23/2020 23 3208062308200001
28 Hanif G A 9/15/2020 22 3208061509200002
29 Halwa F 9/26/2020 22 3208066609200001
30 Felisha 2/3/2021 18 3208064302210001
31 Kheisa A 2/22/2021 17 3208066202210003
32 Faizan 6/18/2021 13 3208061806210001
33 Safira Putri 7/25/2021 12 3208066507210001
34 Aziz Imran 10/5/2021 10 3208060510210001
35 M Fathan 11/9/2021 8 3208060911210001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Dana Dusun 1 005 / 001 1 0
Carsadi Dusun 1 005 / 001 1 0
Sugianto Dusun 1 003 / 001 1 0
Wastam Dusun 1 006 / 001 1 0
Tahromi Dusun 1 002 / 001 1 0
Rusna Dusun 1 005 / 001 1 0
Aceng Dusun 1 003 / 001 1 0
Sarkim Dusun 1 001 / 001 1 0
Jaenudin Dusun 1 005 / 001 1 0
Dadang Dusun 1 007 / 001 1 0
Sarim Dusun 1 006 / 001 1 0
Rapta Dusun 1 007 / 001 1 0
Carwin Dusun 1 004 / 001 1 0
Ari A Dusun 1 003 / 001 1 0
Yayat Dusun 1 005 / 001 1 0
Karmu Dusun 1 003 / 001 1 0
Rastam Dusun 1 003 / 001 1 0
Casda Dusun 1 007 / 001 1 0
Iip I Dusun 1 002 / 001 1 0
Takim Dusun 1 004 / 001 1 0
Wawan Dusun 1 005 / 001 1 0
Dadi Dusun 1 004 / 001 1 0
Daskim Dusun 1 004 / 001 1 0
Rudi Dusun 1 007 / 001 1 0
Darim Dusun 1 002 / 001 1 0
Pariz Dusun 1 004 / 001 1 0
Gugum Dusun 1 006 / 001 1 0
Rusmana Dusun 1 005 / 001 1 0
Jois Dusun 1 007 / 001 1 0
Maman D Dusun 1 007 / 001 1 0
Edo Sarda Dusun 1 006 / 001 1 0
Yudi S Dusun 1 001 / 001 1 0
Daskim Dusun 1 004 / 001 1 0
Nano Dusun 1 001 / 001 1 0
Rusta Dusun 1 001 / 001 1 0

35 0
mlah Total Sasaran/IP Vaksin) 5
36

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Benda


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Sakura 2
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 M Malik 2/18/2018 54 3208060401160007 (KK)


2 M Misbah 2/20/2018 54 3208062002180001
3 Khori Dzikri 3/3/2018 53 3208061303180001
4 M Rafi 3/13/2018 53 3208060303180001
5 Silahudin 5/21/2018 51 3208062105180001
6 Al Fatih 7/1/2018 49 3208060106180002
7 Adiba 10/11/2018 46 3208065110180001
8 Delisha 12/28/2018 43 3208066812180002
9 Hasby 12/29/2018 43 3208060901180002
10 Abdul Rohman 1/14/2019 43 3208061401190001
11 Wildan 1/25/2019 42 3208062501190002
12 Almira 2/23/2019 41 3208066302140003
13 Khaira D 3/5/2019 41 3208064503190001
14 M Rizki 3/28/2019 40 3208061803190001
15 Danial 4/15/2019 40 3208061504190001
16 Atha Fariz 4/18/2019 40 3208061804190001
17 M Chairil 8/26/2019 35 3208062608190001
18 Nalendra J 10/20/2019 34 3208062010190001
19 Rizki Iswandi 11/29/2019 32 3208060106180002
20 Zepri 2/24/2020 29 3208060401160007 (KK)
21 Denis 3/26/2020 28 3208062603200001
22 Hera 4/11/2020 28 3208065104200001
23 Guiza 5/14/2020 27 3208061405200002
24 Arij 6/7/2020 26 3208060906200001
25 Yudistira 6/20/2020 25 3208062006210002
26 Kaila 8/14/2020 24
27 Yumna 8/20/2020 23 3208066008200001
28 Randi Aksa P 10/1/2020 22 3208060110200001
29 Nameera 10/13/2020 22 3208064810200002
30 Gaffi 3/23/2021 16 3208062302210001
31 Arneza Sarla 5/31/2021 14 3671070111160006 (KK)
32 Rafardan 6/20/2021 13 3208062006210001
33 Siti Magfiratul 7/16/2021 12 3208065607210001
34 Farsya Aditia 8/7/2021 12 3208060708210001
35 M Adelio 8/10/2021 12 3208062405110016 (KK)
36 Faeyza 10/18/2021 9 3208062305110004 (KK)
37 Genta 10/18/2021 9 3208060611210001
38 M Aqlan 10/24/2021 9 3208060906200006 (KK)
39 Izzan Abdul 11/23/2021 8 3208062311210001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Salim Dusun 2 RT 05 / RW 02 1 0
Nadi Dusun 2 RT 03 / RW 02 1 0
Dadang Dusun 2 RT 04 / RW 02 1 0
Tatang Dusun 2 RT 01 / RW 02 1 0
Nawawi Dusun 2 RT 06 / RW 02 1 0
Carli Dusun 2 RT 01 / RW 02 1 0
Darman Dusun 2 RT 02 / RW 02 1 0
Sultoni Dusun 2 RT 01 / RW 02 1 0
Solehudin Dusun 2 RT 04 / RW 02 1 0
Mustam Dusun 2 RT 01 / RW 02 1 0
Kumaedi Dusun 2 RT 05 / RW 02 1 0
Ahmad Dusun 2 RT 01 / RW 02 1 0
Kusnari Dusun 2 RT 01 / RW 02 1 0
Rasto Dusun 2 RT 01 / RW 02 1 0
Oni Dusun 2 RT 01 / RW 02 1 0
Kusmana Dusun 2 RT 06 / RW 02 1 0
Tarju Dusun 2 RT 04 / RW 02 1 0
Hendra Dusun 2 RT 02 / RW 02 1 0
Eyo Dusun 2 RT 04 / RW 02 1 0
Salim Dusun 2 RT 05 / RW 02 1 0
Rozak Dusun 2 RT 06 / RW 02 1 0
Solehudin Dusun 2 RT 04 / RW 02 1 0
Muhaemin Dusun 2 RT 04 / RW 02 1 0
Aryanto Dusun 2 RT 01 / RW 02 1 0
Waslim Dusun 2 RT 04 / RW 02 1 0
Hendra Dusun 2 RT 03 / RW 02 1 0
Cahyadi Dusun 2 RT 05 / RW 02 1 0
Ratam Dusun 2 RT 05 / RW 02 1 0
Rizki Dusun 2 RT 03 / RW 02 1 0
Andi Dusun 2 RT 04 / RW 02 1 0
Agus Dusun 2 RT 06 / RW 02 1 0
Ruslan Dusun 2 RT 06 / RW 02 1 0
Gugun Dusun 2 RT 02 / RW 02 1 0
Nana Dusun 2 RT 03 / RW 02 1 0
Sultoni Dusun 2 RT 01 / RW 02 1 0
Asep Dusun 2 RT 02 / RW 02 1 0
Nana Dusun 2 RT 03 / RW 02 1 0
Jajuli Dusun 2 RT 01 / RW 02 1 0
Kusendang Dusun 2 RT 06 / RW 02 1 0

39 0
ah Total Sasaran/IP Vaksin) 5
42

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

munisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
an ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Benda


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Sakura 3
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Anisa Mupia 10/4/2017 58 3208064410170001


2 Triyani N 11/1/2017 57 3208064111170002
3 Rasya Alif 11/24/2017 57 3208062411170003
4 Jafar Sidiq 12/28/2017 56 3208061208130001 (KK)
5 Wildan 2/17/2018 54 3208061702180001
6 Gilang K 4/15/2018 52 3208061504180001
7 Citra N 8/28/2018 47 3208066808180001
8 Hanan 10/9/2018 46 3208060910180002
9 Hamzah 10/10/2018 46 3208061010180001
10 Hana K 4/9/2019 40 3208064904190001
11 Zafira 5/8/2019 39
12 Adila 5/14/2019 39 3208065405190001
13 Haikal H 6/15/2019 38 3208061506190001
14 Hafizan 7/17/2019 37 3208061707190001
15 M Fathur 9/11/2019 35 3208061109190002
16 Gathan 9/22/2019 34
17 M Al Bagir 3/5/2020 29 3208060503200007
18 M Nurkholis 3/5/2020 29 3208060503200006
19 Ajrin 3/11/2020 29 3208061103200005
20 Mahira L 3/21/2020 28 3208061103200001
21 Andita M 4/29/2020 27 3208066904200003
22 Hanum 5/12/2020 27 3208065205200002
23 Chiko H 6/2/2020 26 3208060206200001
24 M Lukman 7/4/2020 25 3208060407200002
25 Riska J 7/13/2020 25 3208065307200001
26 M Wafi 10/10/2020 22 3208061010200001
27 Fathar K 1/26/2021 18 3208061601140003 (KK)
28 Alfiana Zahrani 2/4/2021 18 3208064402210001
29 Kaila M 3/6/2021 17 3208064603210000
30 Keenan 5/25/2021 14
31 M Badar 6/4/2021 14 3208060406210000
32 Khalil N S 6/6/2021 14 3208060506200011 (KK)
33 Kahfi N 8/29/2021 11 3208062908210001
34 Arumi N R 10/19/2021 9 3208065910210002
35 Rafarsya 11/16/2021 8 3208061611210001
36 Tasya 3208064909200004
37 Naufal 3208073007210001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Anas Dusun 3 RT 06 / 03 1 0
Kastam Dusun 3 RT 05 / 03 1 0
Tahrim Dusun 3 RT 05 / 03 1 0
M. Sidiq Dusun 3 RT 06 / 03 1 0
Oyo Dusun 3 RT 04 / 03 1 0
Asikin Dusun 3 RT 06 / 03 1 0
Rasdi Dusun 3 RT 06 / 03 1 0
Warim Dusun 3 RT 04 / 03 1 0
Rasmad Dusun 3 RT 04 / 03 1 0
Wardi Dusun 3 RT 02 / 03 1 0
Tarsidi Dusun 3 RT 05 / 03 1 0
Rosid Dusun 3 RT 05 / 03 1 0
Wasipin Dusun 3 RT 02 / 03 1 0
Afris Dusun 3 RT 06 / 03 1 0
Dani Dusun 3 RT 05 / 03 1 0
Yoga Dusun 3 RT 02 / 03 1 0
Casmad Dusun 3 RT 04 / 03 1 0
Iwan Dusun 3 RT 03 / 03 1 0
Tasripin Dusun 3 RT 05 / 03 1 0
Danto Dusun 3 RT 05 / 03 1 0
Uud Dusun 3 RT 05 / 03 1 0
Carkim Dusun 3 RT 05 / 03 1 0
Dasiman Dusun 3 RT 05 / 03 1 0
Suhendra Dusun 3 RT 01 / 03 1 0
Muhtar Dusun 3 RT 01 / 03 1 0
Agus Dusun 3 RT 03 / 03 1 0
Kadir Dusun 3 RT 01 / 03 1 0
Fajar Dusun 3 RT 04 / 03 1 0
Warta Dusun 3 RT 01 / 03 1 0
Leni Dusun 3 RT 03 / 03 1 0
Mardi Dusun 3 RT 03 / 03 1 0
Muksin Dusun 3 RT 05 / 03 1 0
Kastam / Rumliah Dusun 3 RT 05 / 03 1 0
Sarip / Siti N A Dusun 3 RT 03 / 03 1 0
Tahrim / Rukmini Dusun 3 RT 05 / 03 1 0
Sarkam Dusun 3 RT 04 / 03 1 0
Sarna Dusun 3 RT 05 / 03 1 0

37 0
ah Total Sasaran/IP Vaksin) 5
37

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

munisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
an ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0

0 2 0 0 2 0
0 1 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Benda


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Sakura 4
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Nanda Irma Astiani 5/15/2018 51 3208065505180001


2 Malik Al Hadi 8/1/2018 48 3208060108180001
3 Dinar Syahputra 8/7/2018 48 3208060709180001
4 Nala Dwi Inara 10/12/2018 46 3208065210180001
5 M Zaki Pebriana 2/22/2019 42 3208062202190003
6 Hafiza Hainur Wahid 4/10/2019 40 3208061004190001
7 Naila Almira 7/31/2019 36 3208067107190001
8 Tina Saskia Gustini 8/1/2019 36 3208064108190000
9 Shezan Safaluna 8/6/2019 36 3208064608190002
10 Hafiz Najwan 9/14/2019 35 3208061409190001
11 Azlan Zaidan 11/13/2019 33 3208061311190001
12 Idzhar Nabizh Jabbar 12/15/2019 32 3208061512190001
13 Kinasih Khairunnisa 2/17/2020 30 3208065802200004
14 Rizwan Ziyyan 2/15/2020 30 3209031502200001
15 Ahmad Faishal 2/21/2020 29 3208062102200001
16 Yumna Malika Az Zahra 3/2/2020 29 3208064203200001
17 Azka Aulia Yasmin 3/7/2020 29 3208064703200001
18 Luqman Hakim Rabbani 3/25/2020 28 No 3208060406120001
19 Muhammad Luthfi 3/27/2020 28 No 3208060403200002
20 Raffasya Nadhif Putra 4/4/2020 28 3208060404200001
21 Sulthan M Al Fatih 4/4/2020 28 3208060404200002
22 M Azmirul Al Hafizh Ardi 5/14/2020 27 3208061405200001
23 Erina Farah Nisa 6/7/2020 26 3208064706200003
24 Riyan 9/6/2020 23 3208060609200001
25 Nugraha Kurnia Sandi 11/27/2020 20 3208062709200001
26 Maulia Nahla Humairoh 8/16/2020 23 3208062902160001
27 Rafasya Aprilio Nugraha 4/27/2021 15 3208062704210001
28 Agung Gusfriatna 8/15/2021 11 No 3208060902150004
29 M Afdhal Al Khalifi 9/16/2021 10 3208061609210000
30 Ira Sassikirana 10/1/2021 10 3208064110210001
31 Khalid Sadiq Akbar 10/22/2021 9 3208062210210001
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Dasta RT 02 RW 04 1 0
Wasmad RT 05 RW 04 1 0
Agus Kuswandi RT 03 RW 04 1 0
Taryono RT 01 RW 04 1 0
Mulyana RT 01 RW 04 1 0
Wahidin RT 04 RW 04 1 0
Nana Rusmana RT 02 RW 04 1 0
Sarwa RT 01 RW 04 1 0
Surni RT 06 RW 04 1 0
Warkim RT 05 RW 04 1 0
Rukma RT 03 RW 04 1 0
Didi Rohidi RT 03 RW 04 1 0
Sarwa RT 01 RW 04 1 0
Egi RT 01 RW 01 1 0
Nana Kusdiana RT 03 RW 04 1 0
Sartono RT 04 RW 04 1 0
Dali RT 03 RW 04 1 0
Sadili RT 04 RW 04 1 0
Toha RT 02 RW 04 1 0
Dastim RT 01 RW 04 1 0
Sadi RT 06 RW 04 1 0
Ardi RT 06 RW 04 1 0
Epon RT 03 RW 04 1 0
Kasmad RT 01 RW 04 1 0
Andi Kurniawan RT 03 RW 04 1 0
Rasdi RT 01 RW 04 1 0
Adi Nugraha RT 06 RW 04 1 0
Ukim Curkim RT 01 RW 04 1 0
Wahyudi / Siti RT 04 RW 04 1 0
Agus Kuswandi/Elin RT 03 RW 04 1 0
Maulana ahmad/ tasiah RT 01 RW 04 1 0
31 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 4
32

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Walaharcageur


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Flamboyan
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Daffa 10/5/2017 58 3208060510170002


2 Falisha 10/29/2017 58 3208066910170002
3 Syakilla 11/1/2017 57 3208304111170002
4 Naureen 12/31/2017 55 3208067112170002
5 Aidan 4/11/2018 52 3208061104180003
6 Jajang 6/8/2018 50
7 Shanum 12/24/2018 44 3208066412180001
8 Bilal 3/21/2019 41 3208062103190001
9 Siti Komala 4/27/2019 39 3208066704190003
10 Yusnizar 5/14/2019 39 3208061401190003
11 Azka 5/21/2019 39 3208062106190001
12 Alfian 7/1/2019 37 3208066212120001
13 Tyara 9/11/2019 35 3208065109190001
14 Evalia 11/15/2019 33 3208065511190001
15 Ardian 1/4/2020 31 3208060401200002
16 Ziya 3/1/2020 29 3208064103200001
17 Adis 9/4/2020 23 3208060409200001
18 Ibra 11/24/2020 20 320806241120003
19 Hanna 1/11/2021 19 3208065101210001
20 Nashir 3/1/2021 17 3208060103210003
21 M Juha Cahya 4/1/2021 16
22 Rafaeyza 4/5/2021 16 3208060504210001
23 Defanka 4/28/2021 15 3208062804210002
24 Defano 4/28/2021 15 3208062804210003
25 Asyila 6/18/2021 13 3208064806210002
26 Jihan 9/16/2021 10 3208065609210001
27 Neima 9/20/2021 10 3208066009210002
28 Alvian 11/10/2021 8
29 Cinta 11/13/2021 8

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Dudi Dusun 1 RT 03 1 0
Imam Dusun 1 RT 04 1 0
Iis Faisal Dusun 1 RT 02 1 0
Asep Dusun 1 RT 03 1 0
Ade Jaja Dusun 1 RT 04 1 0
Arip Dusun 1 RT 02 1 0
Dusun 1 RT 05 1 0
Yana Dusun 1 RT 01 1 0
Arip Dusun 1 RT 04 1 0
Oman Dusun 1 RT 05 1 0
Tedi Dusun 1 RT 04 1 0
Jaja Dusun 1 RT 02 1 0
Galang Dusun 1 RT 03 1 0
Suryana Dusun 1 RT 04 1 0
Suhendi Dusun 1 RT 02 1 0
Ajid Dusun 1 RT 02 1 0
Iwan Dusun 1 RT 04 1 0
Edi Dusun 1 RT 02 1 0
Rohmat Dusun 1 RT 02 1 0
Nendi Dusun 1 RT 05 1 0
Nendi Dusun 1 RT 05 / RW 02 1 0
Yana Dusun 1 RT 02 / RW 01 1 0
Wawan Dusun 1 RT 01 / RW 01 1 0
Wawan Dusun 1 RT 01 / RW 01 1 0
Andi Dusun 1 RT 05 / RW 02 1 0
Firman Dusun 1 RT 01 / RW 01 1 0
Dede Dusun 1 RT 03 / RW 01 1 0
Darmawan Dusun 1 RT 01 1 0
Yohan Dusun 1 RT 03 1 0

29 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 4
29

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Walaharcageur


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Bangau
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 M Rezkha 2/7/2018 54 32080180316001


2 Haikal 2/13/2018 54 3208062303210004
3 Tri P Utami 3/23/2018 53 3208060402061091
4 Alisya 3/24/2018 53 3208060504110002
5 Reva 4/2/2018 52 3208062411160002
6 Regina 5/5/2018 51 320806150980004
7 Salwa 5/16/2018 51 3208061312100009
8 Sela 6/2/2018 50 32080628101170001
9 Sely 6/2/2018 50 3208062810170010
10 Sahdan 6/2/2018 50 3208061211180001
11 M Nalandra 6/3/2018 50 3208061110170001
12 Geby 7/2/2018 49 3208062804100007
13 Ainur Azahra 7/6/2018 49 3208062810170009
14 Eka Saputra 8/5/2018 48 3208062011170005
15 M Alvian 10/24/2018 46 3208061207120004
16 Kiki 1/12/2019 43
17 Syifa D Lestari 2/17/2019 42 3208062409130003
18 Tio Dinata 2/18/2019 42 3208060401190001
19 Aqisya A 2/20/2019 42 3208062609120003
20 Naira 4/14/2019 40 3208060207150004
21 Zyan 5/9/2019 39 3208063012190001
22 Mahesa 5/13/2019 39 3208061906190002
23 Anayasya 5/29/2019 38 3208061204180003
24 M Azka A 6/6/2019 38 3208060903110004
25 Arsyila 10/8/2019 34 3208061308080006
26 Vikry 10/27/2019 33 3208060609120021
27 Nur Uswatun 11/21/2019 32 3208061906080005
28 Tasya 12/16/2019 32 3208060901140003
29 Rahsya 12/16/2019 32 3208062610110009
30 Kenzie K 3/12/2020 29 3208060503140002
31 Khanza 4/29/2020 27 3208062209110005
32 Meira 5/16/2020 27 3208061001110006
33 Rafasya 5/21/2020 26 3208090808140003
34 M Hilmi 8/7/2020 24 3208101408120005
35 M Haikal 8/10/2020 24 3208072003120001
36 Noval 9/1/2020 23 3208062808200020
37 M Alzam B 10/2/2020 22 3208060207200004
38 Salma Dea 10/27/2020 21 3275011510200019
39 Anisa 12/16/2020 19 3208062206210002
40 Zibran P A 1/12/2021 19 3208060508100001
41 M Arav R 3/27/2021 16 3171020901097536
42 Zahra S 3/31/2021 16 3208062206210002
43 Zianka 4/4/2021 16 320806100620000
44 M Albari 4/17/2021 15 3602082208080001
45 M Syam N 5/8/2021 15 3208301111140001
46 Arsya 10/5/2021 10 3208061308080006
47 M Izmi 10/25/2021 9 3208061110170001
48 Kiano 11/9/2021 8 3208060401190001

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaks

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


Nama Orang Tua Nama Ibu Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
Jemi / Lia Lia RT 06 / 03 1
Dida / Maryam Maryam RT 07 / 03 1
Komar / Eti Eti RT 09 / 04 1
Asep / Nia Nia RT 10 / 05 1
Hermasyah / Vera Vera RT 09 / 04 1
Andi / Nengsih Nengsih RT 11 / 05 1
Endi / Wita Wita RT 09 / 04 1
Agus / Sumi Sumi RT 10 / 05 1
Agus / Sumi Sumi RT 10 / 05 1
Rumin / Yani Yani RT 07 / 03 1
Asep / widia Widia RT 09 / 04 1
Aripin / Anah Anah RT 10 / 05 1
Nana / Ros Ros RT 11 / 05 1
Rohida / Ponah Ponah RT 11 / 05 1
Wawan / Ani Ani RT 09 / 04 1
Rudi / Nita Nita RT 11 / 05 1
Firman / Novi Novi RT 10 / 05 1
Unda / Ayu Ayu RT 10 / 05 1
Ismat / Fenti Fenti RT 11 / 05 1
Abdul / Ani Ani RT 09 / 04 1
Rizky / Rani Rani RT 08 / 04 1
Ega / Diah Diah RT 11 / 05 1
Bayu / Dea Dea RT 09 / 04 1
Tia / Yani yani RT 09 / 04 1
Budi / Ika Ika RT 09 / 04 1
Aan / Nia Nia RT 11 / 05 1
Andi / Cici Cici RT 10 / 05 1
Ari / Fegi Fegi RT 10 / 05 1
Rendi / Hesti Hesti RT 11 / 05 1
Tono / Fatimah fatimah 1
Ari / Yaya yaya 1
Jejen / Iin Iin 1
Frengki / Ira Ira 1
Dadang / Susi Susi 1
Engkus / Heni Heni 1
Dede / Dila Dila 1
Aripin / Ela Ela 1
Agus / Priska Priska 1
Otang / Melan Melan 1
Nana / Nia Nia 1
Jefry / Eva Eva 1
Daryo / Yeni Yeni 1
Ade / Winda Winda 1
Buhori / Nia Nia 1
Ali / Widi Widi 1
Aris / Desi Desi 1
Asep / Widia Widia 1
Unda / Ayu Ayu 1

Total 48
al = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 6
48

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 1 2 1 1 2 1
6 1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Walaharcageur


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Pancawati
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Vania 10/5/2017 58 3208022802180001


2 Akmal 11/22/2017 57 3208062206170001
3 Difo 2/28/2018 53 3208066605180002
4 Adila 5/26/2018 51 3208066605180002
5 Hafiz 8/22/2018 48 3208062201880001
6 Jihan 8/30/2018 47 3208067108180001
7 Saera 10/12/2018 46 3208071210180001
8 Fahri 10/14/2018 46 3208061430180001
9 Putri Rahayu 2/9/2019 42 3208064902190001
10 Hafiz N 5/5/2019 39 3208060503190003
11 Kanaya 7/9/2019 37 3208064907190001
12 Candra 9/2/2019 35 3208060209190001
13 Arsyla 9/5/2019 35 3208064509190001
14 Rizki P M 9/15/2019 35 3208061509190001
15 A Rojali 11/21/2019 32 3208062111190001
16 Rizwan G 11/25/2019 32 3208062511190002
17 Dafa 11/27/2019 32 3208062711190001
18 Atha Fariz 1/16/2020 31 320806160120001
19 Ardian 2/21/2020 29 320806170620001
20 M Said 3/27/2020 28 3208062703200001
21 M Zulfan 4/17/2020 28 3208061704200002
22 Haikal D R 4/25/2020 27 3208062504200001
23 Adrian Tio 6/17/2020 25 3208061706200001
24 Rabani 8/8/2020 24
25 Stabits Qeis 10/7/2020 22 3208060710200001
26 M Okta Hidayat 10/8/2020 22 320806810200001
27 Hafizan 11/4/2020 21 3208061411200001
28 Nadira 11/27/2020 20
29 Dea Dwi 12/12/2020 20
30 Siti Santika 12/18/2020 19 3208065812200001
31 Nesya 1/20/2021 18 3208066001210001
32 Amena 2/8/2021 18
33 Faeyza 3/14/2021 16 3208061403210005
34 Zain Arkan Zia 8/27/2021 11 3208061708170001
35 Putri Rara 1492
36 Ranita 10/26/2021 9
1492
Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Indra / Desi RT 15 / 07 1 0
Fajar / Ihat RT 14 /06 1 0
Adang / Lilis RT 15 / 07 1 0
Yanto / Desi RT 12 / 06 1 0
Toto / Eni RT 12 / 06 1 0
Dede / Yanti RT 14 /06 1 0
Hendi / Nur RT 13 / 06 1 0
Ifay / Tinah RT 16 / 07 1 0
Oji / Indri RT 16 / 07 1 0
Dede / Yuyun RT 15 / 07 1 0
Ari / yeyen RT 13 / 06 1 0
Nano / Tini RT 12 / 06 1 0
Marwan / Lisa RT 14 /06 1 0
Eka / Eri RT 15 / 07 1 0
Herman / Nita RT 16 / 07 1 0
Han / Iin RT 12 / 06 1 0
Toto / Eni RT 12 / 06 1 0
Anton / Aat RT 16 / 07 1 0
Uri / Unul RT 14 / 06 1 0
Dawan / Ucih RT 13 / 06 1 0
Zuhdi / Anisa RT 13 / 06 1 0
Heri / siti RT 12 / 06 1 0
Ade / Risna RT 14 / 06 1 0
Yadi / Rini RT 16 / 07 1 0
Yana / Diah RT 16 / 07 1 0
Dedi / Wina RT 16 / 07 1 0
Fajar / Ihat RT 14 / 06 1 0
Wawan / Teti RT 13 / 06 1 0
Nanang / Yayah RT 13 / 06 1 0
Sahid / Erna RT 16 / 07 1 0
Casdi / Yani RT 16 / 07 1 0
Agus / Titin RT 14 / 06 1 0
Fazri / Tiara RT 12 / 06 1 0
Oman / Rini RT 16 / 07 1 0
Dodo / Nenik RT 16 / 07 1 0
Rosidi/ Cucu RT 16 / 07 1 0

36 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 5
34

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Panyosogan


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Perkutut
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Sabriena 10/7/2017 58 3208064710170001


2 Meysha 10/22/2017 58 3208066210170001
3 M Wahyudin 1/20/2018 55 320806200180001
4 M Faqih 1/27/2018 55 3208062701180001
5 Nabil A 2/9/2018 54 3208060902180001
6 Eva 2/22/2018 54 3208066302180001
7 Elza 3/9/2018 53 3172044903180007
8 Razita 3/31/2018 52 3208061703180001
9 Rohman 4/16/2018 52 3208061604180001
10 Raisya 5/16/2018 51 3208061604180001
11 Wening Ratu 8/28/2018 47 3208066811180003
12 Azka 9/19/2018 47 3208061909180002
13 Ikhsan 9/20/2018 47 3208062009180002
14 Ernando 10/11/2018 46 3208061110180001
15 Zidan 11/25/2018 44 3208092511180001
16 Zahra 12/19/2018 44 3208065912180001
17 Rafka 2/25/2019 41 3208175401950004
18 Aleysa 5/2/2019 39 3208065205190001
19 Kinanti 5/20/2019 39 3208066005190002
20 Agi M 5/24/2019 38 3208062405190001
21 Faiz 5/27/2019 38 3208062705190001
22 Geza 7/27/2019 36 3208062707190001
23 Essa 8/4/2019 36 3208064508190003
24 Syafira 10/22/2019 33 3208066210190002
25 Aulia 11/4/2019 33 3208064411190002
26 Rafan 12/31/2019 31 3208061301200001
27 Risky F 1/13/2020 31 3208061301200001
28 Ainun 2/4/2020 30 3208064400220002
29 Nizam 3/15/2020 29 3208061503200001
30 M Hanif 4/1/2020 28 320806010420001
31 M Hanif R 4/1/2020 28 320806260520001
32 M Rizky 5/17/2020 27 320806190520003
33 Vika 5/22/2020 26 3208066510930005
34 Siti Syamrotul 6/8/2020 26 3208064810820006
35 Yumna 7/5/2020 25 3208064507020003
36 M Syabil 7/9/2020 25 320806070720001
37 Natasha 7/17/2020 24 3208065707200001
38 Putri 7/22/2020 24 3208066207200003
39 Arisha 8/13/2020 24 320806530820002
40 Anugrah 8/14/2020 24 320806140820001
41 Adnan 8/31/2020 23 320808310820002
42 Yuidiza 9/12/2020 23 3208068302950006
43 Reina 10/12/2020 22 3208065210200003
44 Abdillah 11/3/2020 21 320806031120001
45 Rizky AW 1/7/2021 19 3208065005880008
46 Reynata 1/31/2021 18 3208175401950004
47 M Rafael 3/14/2021 16 3207061403210003
48 Salsa 3/16/2021 16 3208065603210001
49 M Rafif A 5/14/2021 14 3208061405210001
50 Akmal A 5/15/2021 14 3208061505210002
51 Nafhisa 5/22/2021 14 3208066205210001
52 S Shofa 5/28/2021 14 3208066805210001
53 Alkan A 6/2/2021 14 3208060206210001
54 Aksa 7/9/2021 13 3208275205880002
55 M Fathan 8/1/2021 12 320806010820002
56 Arsal 9/21/2021 10 320806130120001
57 Gilby 11/8/2021 9 3208060811210001

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Cicih RT 03 / 01 1 0
Linda RT 02 / 01 1 0
Siti RT 05 / 02 1 0
Lena RT 02 / 01 1 0
Wati RT 05 / 02 1 0
Rita RT 02 / 01 1 0
Dedeh RT 01 / 01 1 0
Anggun RT 04 /02 1 0
Yayah RT 06 / 02 1 0
Yani RT 01 /01 1 0
Maurin RT 01 /01 1 0
Ida RT 03 / 01 1 0
Wiwin RT 01 / 01 1 0
Aan RT 04 /02 1 0
Ika RT 05 / 02 1 0
Vika RT 06 /02 1 0
Yanti RT 02 / 01 1 0
Yanti RT 03 / 01 1 0
Aam RT 04 /02 1 0
Indri RT 05 / 02 1 0
Nur RT 04 /02 1 0
Desi RT 02 / 01 1 0
Sri RT 06 /02 1 0
Lilis RT 02 / 01 1 0
Amah RT 04 /02 1 0
Intan RT 01 / 01 1 0
Siti RT 01 / 01 1 0
Wiwin RT 02 / 01 1 0
Iis RT 04 /02 1 0
Idah RT 04 /02 1 0
Rika RT 04 / 02 1 0
Nurul RT 05 / 02 1 0
Iis RT 02 / 01 1 0
Wiwin RT 03 / 01 1 0
Rini RT 03 / 01 1 0
Rina RT 06 / 02 1 0
Yeti RT 06 / 02 1 0
Anah RT 04 / 02 1 0
Nani RT 05 / 02 1 0
Cucu RT 01 /01 1 0
Lulu RT 04 /02 1 0
Iis RT 01 / 01 1 0
Iin RT 04 / 01 1 0
Eva RT 04 /02 1 0
Yanti RT 04 /02 1 0
Yanti RT 02 / 01 1 0
Anis RT 02 / 01 1 0
Minah RT 01 / 01 1 0
Mimin RT 06 / 02 1 0
Winah RT 02 / 01 1 0
Ita RT 03 / 01 1 0
Yanti RT 03 / 01 1 0
Sri RT 01 / 01 1 0
Yani RT 01 / 01 1 0
Atin RT 03 / 01 1 0
Intan RT 01 / 01 1 0
Leni RT 03 / 01 1 0

57 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 8
52

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Panyosogan


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Camar
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Dwi Khaira 9/20/2017 59 3208066609170001


2 Hilda 9/21/2017 59 3208066109180002
3 Rafasya 10/5/2017 58 3208060510170001
4 Dina Dawiyah 2/3/2018 54 3208060402068081
5 M Yusuf 2/22/2018 54 3208062202180001
6 Maryam 3/10/2018 53 3208065003180003
7 Clara 3/30/2018 52 3208067003180002
8 Raka Faisal 5/15/2018 51 3208060402068062
9 Citra Alvi 7/2/2018 49 3208064207180003
10 Cintya 7/15/2018 49 32080640506180004
11 Fadli 10/28/2018 45 320806810180001
12 Aditia 3/3/2019 41 3208113103190001
13 Abidjar 3/20/2019 41 3205052003190011
14 Innesa 4/4/2019 40 3208064404190002
15 Zidan 5/17/2019 39 3208061705190003
16 Raisha 5/20/2019 39 3208066005190001
17 M Fahri 5/25/2019 38 3208062505190003
18 Salma 8/1/2019 36 320830061010006
19 Salwa 8/1/2019 36 320830061010006
20 Cinta 8/5/2019 36 3208064508190002
21 Nabil 10/13/2019 34 3208061310190001
22 Zaskiya 11/1/2019 33 32080664111190003
23 M Al Fatih 11/12/2019 33 3208061211190001
24 Zahira Nayla 12/6/2019 32 3208064612190002
25 Rifky 1/27/2020 30 3208062701200001
26 Gibran 1/29/2020 30 3208062901200001
27 M Faqihil 5/11/2020 27 3208061105200001
28 Aisha 6/15/2020 26
29 M Deva 7/16/2020 25 320806160720003
30 Abdul Qodir 7/16/2020 25 320806160720002
31 M Atha Faris 9/15/2020 22 320810251020001
32 Alzam 10/25/2020 21 320810251020001
33 Silvy 12/24/2020 19 3208066441220003
34 Aksa 1/5/2021 19 3208060501200002
35 Zahira 3/16/2021 16 32080664160320002
36 M Fathan 3/17/2021 16 3208061703210001
37 Alnaira 5/4/2021 15 3208066440520001
38 M Faqih Al Arif 5/10/2021 15 3208061005200001
39 Sirojudin Abas 5/10/2021 15 3208061002210002
40 Nadira / Kinan 7/30/2021 12
41 Anggara 8/1/2021 12
42 Azkia Nur 8/2/2021 12 3208064208210001
43 Clarissa 8/5/2021 12 3208064508210002
44 Nindi 8/6/2021 12
45 Devandra 9/21/2021 10 3208062109210001
46 Hilya / Azkia 10/5/2021 10
47 Dilan 10/12/2021 9 3208061210210001
48 Jihan 11/2/2021 9
49 Syahril 11/9/2021 8 3208060911210002
50 Syaqila 11/24/2021 8
1492
1492
Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Eka RT 09 / 04 1 0
Agustin RT 09 / 04 1 0
Nina RT 08 / 03 1 0
Juju RT 08 / 03 1 0
Eti RT 08 / 03 1 0
Midah RT 07 / 03 1 0
Santi RT 07 / 03 1 0
Dewi RT 07 / 03 1 0
Nurdin RT 08 / 03 1 0
Nikmah RT 08 / 03 1 0
Emah RT 09 / 03 1 0
Neni RT 10 / 04 1 0
Nuryati RT 10 / 04 1 0
Nia RT 07 / 03 1 0
Titin RT 07 / 03 1 0
Dedi RT 07 / 03 1 0
Sujono RT 09 / 04 1 0
Ato RT 08 / 03 1 0
Ato RT 08 / 03 1 0
Bella RT 07 / 03 1 0
Kristi RT 08 / 03 1 0
Nur RT 07 / 03 1 0
Aam RT 08 / 03 1 0
Titin RT 10 / 04 1 0
nani RT 07 / 03 1 0
Midah RT 07 / 03 1 0
Imas RT 08 / 03 1 0
Lina RT 09 / 04 1 0
Wiwin RT 07 / 03 1 0
Kokom RT 08 / 03 1 0
Darmawati RT 09 / 04 1 0
Reni RT 09 / 04 1 0
Mulyani RT 09 / 04 1 0
Eva RT 09 / 04 1 0
Aam RT 09 / 04 1 0
Iin RT 09 / 04 1 0
Tati RT 07 / 03 1 0
Dian RT 07 / 03 1 0
Fauzi RT 08 / 03 1 0
Nunik RT 08 / 03 1 0
Casri RT 09 / 04 1 0
Yeyen RT 08 / 03 1 0
Rohayati RT 09 / 04 1 0
Iin RT 08 / 03 1 0
Mia RT 07 / 03 1 0
Een RT 08 / 03 1 0
Delia RT 09 / 04 1 0
Eti RT 08 / 03 1 0
Ipah RT 09 / 04 1 0
Nur RT 08 / 03 1 0

50 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 7
37

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

1 2 1 1 2 1
1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Panyosogan


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Nuri
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Triana F 9/9/2017 59 3208064909170002


2 Syauqi 9/20/2017 59 3208062909170003
3 Nova 11/12/2017 57 3208065211170002
4 Indra 11/14/2017 57 3208062909170003
5 Reby 12/11/2017 56 3208061112160001
6 Mitha D 1/14/2018 55 3208065401180001
7 Deni 2/8/2018 54 3208060802180002
8 Pida 2/12/2018 54 320806500218000
9 Azizah 2/12/2018 54 3208065202180002
10 M Dava 2/12/2018 54 32006120180001
11 Renziro 3/16/2018 53 3208062603180001
12 Ghatan 4/19/2018 52 3208066105180001
13 M Ripki 5/12/2018 51 3208061205180001
14 Wildan 5/18/2018 51 3208061204380003
15 Ghanzia 5/21/2018 51 3208066105180001
16 Viona 5/30/2018 50 3208407005180004
17 Fitria 7/2/2018 49 320806427180002
18 Asifatun N 7/4/2018 49 3208064406180003
19 Syaqira 7/10/2018 49 3208065007180002
20 M Valent 8/10/2018 48 3208061008180001
21 Mupid 8/28/2018 47 3208062602180001
22 Wida 9/22/2018 47 320806220910002
23 Ripat 10/15/2018 46 3208061510180002
24 M Nizar AL 10/24/2018 46 3208062410180002
25 Fathan 12/8/2018 44 3208060812180002
26 Priska 12/10/2018 44 320806501280002
27 Mikaila 1/30/2019 42 3208067001190003
28 Syaqira 2/5/2019 42 3208061012190002
29 Sandi 2/14/2019 42
30 Angga 3/10/2019 41 3208061003190001
31 Rizkya Hana H 3/21/2019 41 3208066103190001
32 Aira 4/15/2019 40 3208065504190001
33 Fitrah R 6/1/2019 38 3208060106190002
34 Fitri N 6/5/2019 38 3208064506190001
35 Qhaira 6/26/2019 37 3208066206190001
36 Ayesha Hilya M 7/1/2019 37 3208064102190002
37 M Faizar 7/2/2019 37 3208060207190002
38 Risma 7/15/2019 37 3208065507190001
39 Wahyu 8/3/2019 36 320806090950001
40 Adam 8/6/2019 36 3208060608190003
41 Alfino 8/21/2019 36 3208060208190003
42 Vina S 11/27/2019 32 320806410290002
43 Sintia 12/9/2019 32 3208064912190001
44 Bara 2/14/2020 30 3208062504200001
45 Kirana 2/15/2020 30 320806580490002
46 M Dafin 2/17/2020 30 3208061702200003
47 Samsudin 3/22/2020 28 3208061203200005
48 Mahardika 4/7/2020 28 3208060704200001
49 Fahrezi 5/5/2020 27 3208060405200001
50 Dara 5/20/2020 26 3208066905200001
51 Devan D 5/29/2020 26 3208062905700001
52 Azrina 10/14/2020 22 3208065410200001
53 Annasya 11/10/2020 21 3208065011200002
54 Gina 12/31/2020 19
55 Arumi 3/4/2021 17
56 Kenzi 3/13/2021 17 3208061303210001
57 Silvana 4/14/2021 15 3208065404210001
58 Hanin R S 4/16/2021 15 3208065604210001
59 Naura 5/3/2021 15 3208064305210002
60 Meira 5/5/2021 15 3208064505210002
61 Ahza Rumaisa 6/1/2021 14 3208064106210001
62 Ahmad Jalaludin 6/25/2021 13 3208062106210003
63 M Tabani 8/3/2021 12 3208060308210003
64 M Khoerus 10/30/2021 9 3208063010210001
65 Arsila Nadira 11/19/2021 8

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Tirah RT 12 / 05 1 0
Elis RT 11 / 05 1 0
Wati RT 15 / 06 1 0
Asih RT 14 / 06 1 0
Diana RT 15 / 06 1 0
Rosi RT 11 / 05 1 0
Nining RT 12 / 05 1 0
Ipit RT 11 / 05 1 0
Eli RT 12 / 05 1 0
Eli RT 12 / 05 1 0
Teti RT 12 / 05 1 0
Lilis RT 12 / 05 1 0
Ikah RT 14 / 06 1 0
Eris RT 12 / 05 1 0
Titi RT 12 / 05 1 0
Nia RT 13 / 06 1 0
Umi RT 14 / 06 1 0
Najiah RT 11 / 05 1 0
Wina RT 11 / 05 1 0
Andri RT 11 / 05 1 0
Aah RT 11 / 05 1 0
Santi RT 12 / 05 1 0
Diana RT 15 / 06 1 0
Mely RT 11 / 05 1 0
Nia RT 14 / 06 1 0
Nunung RT 13 / 06 1 0
Yani RT 12 / 05 1 0
Titin RT 12 / 05 1 0
Ipah RT 11 / 05 1 0
Nur 1 0
Nurul RT 12 / 05 1 0
Omah RT 14 / 06 1 0
Yuli RT 12 / 05 1 0
Misnah RT 12 / 05 1 0
Fera RT 12 / 05 1 0
Ade RT 12 / 05 1 0
Rere RT 13 / 06 1 0
Iru RT 11 / 05 1 0
Intan RT 12 / 05 1 0
Yati RT 12 / 05 1 0
nani RT 12 / 05 1 0
Novi RT 11 / 05 1 0
Euis RT 15 / 06 1 0
Diana RT 15 / 06 1 0
Lia RT 14 / 06 1 0
Nani RT 13 / 06 1 0
Wastini RT 12 / 05 1 0
Teti RT 15 / 06 1 0
Yani RT 12 / 05 1 0
Casrini RT 11 / 05 1 0
Lia RT 13 / 06 1 0
Dewi RT 11 / 05 1 0
Siska RT 12 / 05 1 0
Nana RT 15 / 06 1 0
Atik RT 11 / 05 1 0
Winda RT 13 / 06 1 0
Citra RT 14 / 06 1 0
Winy RT 11 / 05 1 0
Engkis RT 14 / 06 1 0
Sindi RT 12 / 05 1 0
Nopi RT 11 / 05 1 0
Amirah RT 13 / 06 1 0
Lia RT 14 / 06 1 0
Yani RT 12 / 05 1 0
Ikah RT 14 / 06 1 0

65 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 9
63

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal
asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

4 4 4 16 4 16
1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Panyosogan


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Anis
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Zahra Amelia 9/11/2017 59 3208065109170002


2 Keyza Aura Islami 9/21/2017 59 3208066109170001
3 Felisha 9/22/2017 59 3208066209170001
4 Winda 10/14/2017 58 3208065410170002
5 Aban 10/22/2017 58 3208062210170001
6 Arvino 12/2/2017 56 3208060612170002
7 M Ali Dinar 12/4/2017 56 3208060412170001
8 Relaksa 12/12/2017 56 3208061212170001
9 Syakila 12/12/2017 56 3208064611170001
10 Angga 1/21/2018 55 3208062101180001
11 Naura 3/21/2018 53 3208066103180001
12 Kirgy 4/1/2018 52 3208274104180001
13 Alby 7/1/2018 49 3208060107180007
14 Anindiya 8/7/2018 48 3208064708180002
15 Reva 12/10/2018 44 3208065012180001
16 Jefri 12/29/2018 43 3208062912180001
17 M Azka 1/19/2019 43 3208101901190001
18 M Firdaus 2/3/2019 42 3208060302190001
19 Afnan Amar 2/9/2019 42 3208060902190001
20 Tirta 3/13/2019 41 3208061303190002
21 M Safi'i 4/2/2019 40 3208060204190003
22 Aqila R 5/7/2019 39 32080647051900
23 Jaka R 5/17/2019 39 3208061705190001
24 Padil 6/6/2019 38 3208060606190003
25 Rafardhan 6/24/2019 37 3208062406190001
26 Cantika 7/2/2019 37 3208064207190001
27 Rio 7/6/2019 37 3208060607190001
28 Siti Mutiatul M 7/12/2019 37 3208065207190001
29 Nirmala 7/15/2019 37 3208065511190003
30 Aisyah Lutfia 8/17/2019 36 3208065708190001
31 Ainaya 8/20/2019 36 3208062808190001
32 Nabila 11/21/2019 32 3208066111190003
33 M Uwais 11/29/2019 32 3208062910190001
34 Azka Mubarok 12/9/2019 32 3208060812190001
35 Jihan 1/14/2020 31 3208065401200001
36 Rafasya 1/23/2020 30 3208062301200001
37 Restu 2/1/2020 30 3208060102200012
38 Mufida 3/23/2020 28 32080623032000
39 M Septian 4/30/2020 27 3208063004200001
40 Meiyunda 5/6/2020 27 3208065805200001
41 Ghinaya Khanza 9/27/2020 22 3208066709200002
42 Jaenal Aripin 1/14/2021 18
43 Arsi Aulia S 1/17/2021 18 3208065701210002
44 Zulfikar Ali B 3/29/2021 16 3208062903210003
45 M Algi A 4/9/2021 16 3208060904210001
46 Raka A 4/14/2021 15 3208061404210001
47 M Rodhi Soleh 5/2/2021 15 3208060205210001
48 Azriel 5/16/2021 14
49 Aqila Nailurahma 7/27/2021 12 308066707210001
50 Dinda Elina 9/18/2021 10 320806509210001
51 M Noval 9/20/2021 10 3208062009210001
52 Farel M Alvino 10/18/2021 9 3208061810210001
53 Alzam 10/30/2021 9
54 Arumi Nasha 11/3/2021 9 3208064311210001
55 Arsila 12/24/2021 7 3208066412210001
56 M Angga D S 12/28/2021 7 3208062812210001
57 Silvia 5/6/2022 3 3208064605200001
58

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Ati RT 19 / 08 1 0
Lina RT 18 / 08 1 0
Tati RT 18 / 08 1 0
Mimin RT 16 / 07 1 0
Puri RT 18 / 08 1 0
Tia RT 17 / 07 1 0
Rina RT 18 / 08 1 0
Rohemah RT 17 / 07 1 0
Sumanah RT 17 / 07 1 0
Ica RT 16 / 07 1 0
Iyar RT 17 / 07 1 0
Siti RT 16 / 07 1 0
Nia RT 18 / 08 1 0
Yanah RT 16 / 07 1 0
Tarkinah RT 18 / 08 1 0
Yanti RT 17 / 07 1 0
Euis RT 16 / 07 1 0
Muslimah RT 17 / 07 1 0
Yuni RT 18 / 08 1 0
Mulyawati RT 16 / 07 1 0
Nuri RT 19 / 08 1 0
Anis RT 19 / 08 1 0
Mimin RT 17 / 07 1 0
Ria RT 17 / 07 1 0
Lulu RT 18 / 08 1 0
Susi RT 17 / 07 1 0
Sri RT 18 / 08 1 0
Dedeh RT 19 / 08 1 0
Lilis RT 19 / 08 1 0
Wiwin RT 18 / 08 1 0
Eti RT 19 / 08 1 0
Popy RT 17 / 07 1 0
Anisah RT 17 / 07 1 0
Juju RT 18 / 08 1 0
Manah RT 17 / 07 1 0
Ida RT 19 / 08 1 0
Yeyen RT 19 / 08 1 0
Heni RT 19 / 08 1 0
Riska RT 18 / 08 1 0
Mimin RT 17 / 07 1 0
Dedeh RT 17 / 07 1 0
Siska 1 0
Iin RT 17 / 07 1 0
Siska RT 17 / 07 1 0
Nia RT 18 / 08 1 0
Nurlaila RT 17 / 07 1 0
Nuri RT 19 / 08 1 0
Ida RT 19 / 08 1 0
Siti RT 16 / 07 1 0
Yanti RT 19 / 08 1 0
Lis RT 16 / 07 1 0
Winda RT 19 / 08 1 0
Tia RT 17 / 07 1 0
Atin RT 17 / 07 1 0
Yuli RT 19 / 08 1 0
Susan RT 17 / 07 1 0
Nia RT 17 / 07 1 0

57 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 8
53

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 3 1 4 menolak
1 1 1 4 1 4 riw.penyakit
0 0 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 menolak
1 1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 menolak
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

5 5 5 19 5 19
1 2 2
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : GunungKarung


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Mawar
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Adiba karima 9/20/2017 59 3208066009170001


2 Dwi Anggara P 11/1/2017 57 3208060111170004
3 Siti Aminah 11/23/2017 57 32080663111870002
4 Panji Arya N 12/26/2017 56 3208062612170002
5 Khaliqa Aisah S 3/20/2018 53 3208066003180001
6 Al Fikri R 5/25/2018 51 3208062505180002
7 Abizard Al GH 7/10/2018 49 3208061007180001
8 Nuraeni 9/15/2018 47 3208065509180001
9 Naura Rahma A 9/28/2018 46 3208066809180001
10 M Abdul Ghani 10/21/2018 46 3208062110180001
11 Aditia Musthofa H 11/15/2018 45 3208062511180001
12 Dea Noviani Putri 11/16/2018 45 3208065611180001
13 Siti Robiatul A 11/22/2018 45 3208066211180001
14 Kinanti Destian 12/6/2018 44 3208064612180001
15 Azahra Tiara A 12/12/2018 44 3208065212180001
16 Naufalyn Fikria R 1/26/2019 42 3208066601190001
17 Syafiq Sutan M 3/5/2019 41 3208060503190002
18 Alizka Rifka N 3/18/2019 41 3208065803190002
19 Rafka Al Ghaisan 4/29/2019 39 3208062904190001
20 M Ghofar Ramadhan 5/25/2019 38 3208062505190001
21 Rena Rahmawati 12/18/2019 32 3208065812190002
22 Niki Salsabila K 3/15/2020 29 3208065503200001
23 M Zidni Alzianu 3/25/2020 28 3208062503200001
24 Rahman Saputra 4/13/2020 28 3208061304200002
25 Nazila Azdkiya 4/30/2020 27 3208063004200002
26 Lena Varisa 6/22/2020 25 3208066206200001
27 Rahmawati 7/27/2020 24 3208066707200002
28 Reyhan Jaka AL 12/12/2020 20 3208062112200002
29 Jakirul 1/7/2021 19 3208060701210001
30 Delisa Maharani 5/12/2021 15 3208065205210001
31 Ranesa Sumarni 6/18/2021 13 3208065806210001
32 Hasti Yasha A 7/5/2021 13 3208060507210002
33 Syarif Hidayatullah 9/20/2021 10
34 Yusuf Saka S 10/11/2021 9 3208061110210002
35 Jeni Maulidia 10/27/2021 9 3208066710210003
36 Halimah 10/30/2021 9 3208067010210001
37 Bian Samad Al B 11/5/2021 9 3208060511210001

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Usep RT 01 / 01 1 0
Uri RT 02 / 01 1 0
Adib RT 02 / 01 1 0
Nasrul RT 02 / 01 1 0
Gunawan RT 02 / 01 1 0
Didin RT 02 / 01 1 0
Dedin RT 03 / 01 1 0
Udi RT 01 / 01 1 0
Agus RT 02 / 01 1 0
Endang RT 01 / 01 1 0
Karsono RT 03 / 01 1 0
Dedi RT 01 / 01 1 0
Zaenudin RT 02 / 01 1 0
Ferisal RT 01 / 01 1 0
Iksan RT 01 / 01 1 0
Karsim RT 01 / 01 1 0
Suryana RT 01 / 01 1 0
Carpin RT 01 / 01 1 0
Uci RT 02 / 01 1 0
M Yusuf RT 03 / 01 1 0
Rukana RT 03 / 01 1 0
Asep RT 01 / 01 1 0
Suteja RT 01 / 01 1 0
Nuryaman RT 03 / 01 1 0
Urip RT 01 / 01 1 0
Dindin RT 02 / 01 1 0
Kosasih RT 02 / 01 1 0
Iyud RT 01 / 01 1 0
Kosim RT 01 / 01 1 0
Leli RT 02 / 01 1 0
Eva RT 02 / 01 1 0
Nur RT 02 / 01 1 0
Mega RT 02 / 01 1 0
Arum RT 03 / 01 1 0
Ini K RT 01 / 01 1 0
Aas RT 01 / 01 1 0
Santi RT 01 / 01 1 0

37 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 5
53

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : GunungKarung


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Dahlia
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Arfan Maulana Y 9/18/2017 59 3208061809170004


2 Ramadan Arrapi 10/9/2017 58 3208060910170001
3 M Fidhal Haq 11/30/2017 56 3208063011170001
4 Dinda Ayudia I 12/22/2017 56 3208066212170001
5 Dirga Saputra 1/17/2018 55 3208061701180001
6 Salwa Amara U 3/6/2018 53 3208064603180003
7 M Arip Sholeh 3/13/2018 53 3208061303180003
8 Fauzi Nur Alam 3/17/2018 53 3208062703180001
9 Nayra Apriliyani S 4/12/2018 52 3208065204180002
10 Biyas Sabiya 5/6/2018 51 3208064605180001
11 Apika Zahira 5/14/2018 51 3208065405180001
12 Luthfi Albiano R 10/2/2018 46 3208060210180001
13 Novita Maulida 11/19/2018 45 3208065911180001
14 M Maher Al Fatih 11/30/2018 44 3208063011180001
15 Dwi Khalisa Putri 12/27/2018 43 3208066712180001
16 Dea Alvira 1/4/2019 43 3208064401190005
17 Purnamaidris N 3/11/2019 41 3208061103190001
18 Ulfah Fauziah 9/2/2019 35 3208064209190002
19 Binar Aqila 10/8/2019 34 3208064810190001
20 Zahra Amira F 10/29/2019 33 3208062910190001
21 M Haikal Abkary 11/15/2019 33 3208061511190003
22 Desi Putri M 11/15/2019 33 3208065511190001
23 Arsila Alfathunisa 1/13/2020 31 3208065301200001
24 Kanaya Lashira S 3/19/2020 28 3208065903200001
25 M Sulaiman A 4/7/2020 28 3208060704200003
26 Khansa K M 5/9/2020 27 3208064905200001
27 Naura Nurhasanah 5/13/2020 27 3208065305200001
28 Nabil Ardiansyah 6/5/2020 26 3208060506200009
29 Jifan Idawil A 7/14/2020 25 3208061407200001
30 Candra Azri Z 7/21/2020 24 3208060208720004
31 Naira Silvia A 7/27/2020 24 3208066707200001
32 Alipia Ardelia S 8/13/2020 24 3208065308200001
33 M Alpian 8/16/2020 23 3208061608200002
34 Cinki Cantika P 9/9/2020 23 3208064909200003
35 M Al Faruq 9/17/2020 22 3208061709200001
36 Icha Darima N 10/16/2020 21 3208065610200001
37 Mentari Cantika P 2/20/2021 17 3208066002210001
38 M Kahfi Alhanan R 3/5/2021 17 3208060503210001
39 M Dzaki Hail S 3/12/2021 17 3208061203210001
40 Aisyah Al Adawiyah 4/3/2021 16 3208064304210002
41 Aditia Osman P 4/12/2021 16 3208061204210002
42 Abidzar A R 4/15/2021 15 3208061504210001
43 Mitha Khoirunisa 6/3/2021 14 3208064306210001
44 Inggit Chalista M 9/2/2021 11 320806420910002
45 M Arnavian 9/18/2021 10 3208061809210003
1492
1492
Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Yuli RT 06 / 02 1 0
Iti RT 05 / 02 1 0
Iis RT 06 / 02 1 0
Rumsari RT 05 / 02 1 0
Aan RT 06 / 02 1 0
Tarmini RT 05 / 02 1 0
Lina RT 06 / 02 1 0
Ratih RT 04 / 02 1 0
Ani RT 06 / 02 1 0
Yan RT 04 / 02 1 0
Erus RT 05 / 02 1 0
Dini RT 04 / 02 1 0
Fitri RT 05 / 02 1 0
Nunung RT 04 / 02 1 0
Tobi RT 04 / 02 1 0
Rini RT 05 / 02 1 0
Dewi RT 06 / 02 1 0
Emut RT 05 / 02 1 0
Rika RT 04 / 02 1 0
Meri RT 06 / 02 1 0
Rosita RT 05 / 02 1 0
Elah RT 06 / 02 1 0
Kiki RT 04 / 02 1 0
Evi RT 04 / 02 1 0
Roro RT 05 / 02 1 0
Diah RT 06 / 02 1 0
Ikah RT 06 / 02 1 0
Rina RT 05 / 02 1 0
Siti RT 05 / 02 1 0
Tasih RT 05 / 02 1 0
Risma RT 04 / 02 1 0
Yanti RT 05 / 02 1 0
Wiwin RT 05 / 02 1 0
Leni RT 05 / 02 1 0
Yani RT 04 / 02 1 0
Mimin RT 04 / 02 1 0
Evi RT 06 / 02 1 0
Dini RT 04 / 02 1 0
Mila RT 06 / 02 1 0
Kusmiati RT 04 /02 1 0
Dasti RT 06 / 02 1 0
Lia RT 04 / 02 1 0
Wiwi RT 05 / 02 1 0
Megawati RT 04 / 02 1 0
Lia RT 04 / 02 1 0

45 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 6
53

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : GunungKarung


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Rosela
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Ibrahim A 10/14/2017 58 3524171410170001


2 Abidah 11/19/2017 57 3208065911170001
3 Martha 1/3/2018 55 3208060301180005
4 Zakia K 1/4/2018 55 3208064401180001
5 Fallco 3/18/2018 53 3208061803180003
6 Fahri H 4/20/2018 52 3208062004180001
7 Fifit 6/6/2018 50 3208064606180003
8 Ismi 6/20/2018 50 3208066006180002
9 Faizar 8/5/2018 48 3208060508180001
10 Adam 8/13/2018 48 3208061308180001
11 Kaia 8/14/2018 48 3208055408180001
12 Adiba 8/29/2018 47 3208066908180002
13 Tabais Aksa 9/10/2018 47 3208061009180002
14 Naura 10/8/2018 46 3208064810180001
15 Shopiyah 10/16/2018 46 3208065610180003
16 Safa 11/3/2018 45 3208064311180001
17 Aleena 12/18/2018 44 3208065812180001
18 Rahma 1/9/2019 43 3208064901190001
19 Adilla 1/22/2019 43 3208066201190001
20 Dafi 1/25/2019 42 3208062501190004
21 Dafa 1/25/2019 42 3208062501190003
22 Febri N 2/19/2019 42 3208061902190001
23 Fathan 4/3/2019 40 3208060304190003
24 Irsya 4/4/2019 40 3208060404190001
25 Khairen 4/7/2019 40 3208064704190002
26 Umar K T 4/8/2019 40 3208060804190001
27 Raditya K 4/26/2019 39 3208062604190001
28 Khayra 5/17/2019 39 3208065705190001
29 Milea 7/29/2019 36 3208066907190001
30 Nadhifa Z L 10/22/2019 33 3208066210190001
31 Aditya A 12/18/2019 32 3208061812190001
32 Hilyatunnisa 2/19/2020 29 3208065902200002
33 M Arpan 2/24/2020 29 3208062402200002
34 Ilona 4/3/2020 28 3208064304200002
35 Safana 4/23/2020 27 3208066304200002
36 Nopita 11/13/2020 21 3208065311200001
37 Dirga 11/20/2020 20 3208062011200003
38 Rayina 11/27/2020 20 3208066711200002
39 Lulu 6/29/2021 13 3208066906210001
40 Akhdan 7/24/2021 12 3208062407210001
41 Yura 8/9/2021 12 3208064908210001
42 M Nafil 8/17/2021 11 3208061708210001
43 Ara Dwi 9/10/2021 10 3208065009210001
44 Kharisma A P 10/23/2021 9 3208066310210001

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Esti RT 09 / 03 1 0
Iis RT 09 / 03 1 0
Enjun RT 09 / 03 1 0
Irus RT 09 / 03 1 0
Rika RT 11 / 03 1 0
Yanti RT 10 / 03 1 0
Daskini RT 10 / 03 1 0
Nurhayati RT 09 / 03 1 0
Apri RT 09 / 03 1 0
Eha RT 10 / 03 1 0
Aan RT 11 / 03 1 0
Euis RT 11 / 03 1 0
Dian RT 09 / 03 1 0
Tuti RT 09 / 03 1 0
Rose RT 09 / 03 1 0
Endah RT 10 / 03 1 0
Widi RT 09 / 03 1 0
Roheni RT 10 / 03 1 0
RT 11 / 03 1 0
Tuti RT 11 / 03 1 0
Tuti RT 11 / 03 1 0
Siti RT 11 / 03 1 0
Ooh RT 10 / 03 1 0
Hayati RT 09 / 03 1 0
Juju RT 09 / 03 1 0
Lia RT 09 / 03 1 0
Ika RT 09 / 03 1 0
Anna RT 09 / 03 1 0
Inah RT 10 / 03 1 0
Diah RT 10 / 03 1 0
Maya RT 10 / 03 1 0
Rini RT 09 / 03 1 0
Evi RT 11 / 03 1 0
Anik RT 10 / 03 1 0
Susi RT 11 / 03 1 0
Febi RT 11 / 03 1 0
Nika RT 09 / 03 1 0
Reni RT 11 / 03 1 0
Yuli RT 09 / 03 1 0
Dian RT 09 / 03 1 0
Dede RT 09 / 03 1 0
Raisha RT 11 / 03 1 0
Tian RT 11 / 03 1 0
Ida RT 09 / 03 1 0

44 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 6
53

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : GunungKarung


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Anggrek
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Andra 10/3/2017 58 3208060310170001


2 Ahmad Arkan 6/9/2018 50 3208060906180002
3 Rayyan 10/21/2018 46 3208062110180002
4 Inggit 10/25/2018 46 3208066510180002
5 Keysha Haira 10/31/2018 45 3208067110180001
6 Nur Aisyah 11/29/2018 44 3208066911180002
7 Bilal Hasbi 12/11/2018 44 3208061112180003
8 Reynana 4/27/2019 39 3208062704190002
9 Ayana Riyanto 6/7/2019 38 3208064706190001
10 M Faqih 6/20/2019 38 3208062006190002
11 Alika D 7/10/2019 37 32080650071190001
12 Khanza 9/8/2019 35 3208064809190003
13 Aidah 11/2/2019 33 3208064211190001
14 Sea Milano 12/3/2019 32 3208066003960001
15 Raditya 5/7/2020 27 3208060705200001
16 Berryl Zeline 12/30/2020 19 3208067012200002
17 Silvina Hamidah 1/5/2021 19 3208064501210001
18 Salva 1/23/2021 18 3208066301210002
19 Gibran 2/9/2021 18 3208060902210002
20 Nafisha A 5/6/2021 15 3208064605210001
21 Arshaka Zean 5/11/2021 15 3208063009930001
22 Shafira A 6/15/2021 13 3208065506210001
23 K Shafana 6/16/2021 13 3208065606210002
24 M Arzhanka 7/11/2021 13 3208061107210001
25 M Alreskha 10/16/2021 9 3208062610210001
26 Aisyah A V 11/20/2021 8 3208066011210002

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Inah RT 14 / 04 1 0
Tuti RT 13 / 04 1 0
Eha RT 14 / 04 1 0
Nia RT 12 / 04 1 0
Okeu RT 15 / 04 1 0
Nur RT 13 / 04 1 0
Yani RT 14 / 04 1 0
Maria RT 12 / 04 1 0
Lita RT 14 / 04 1 0
Cici RT 13 / 04 1 0
Anah RT 13 / 04 1 0
Imas RT 14 / 04 1 0
Wini RT 15 / 04 1 0
Bella RT 15 / 04 1 0
Renti RT 15 / 04 1 0
Bibah RT 14 / 04 1 0
Warsini RT 14 / 04 1 0
Nia RT 12 / 04 1 0
Rina RT 15 / 04 1 0
Lia RT 13 / 04 1 0
Nur RT 15 / 04 1 0
Ria RT 12 / 04 1 0
Popi RT 13 / 04 1 0
Mia RT 13 / 04 1 0
Ismi RT 15 / 04 1 0
Iyus RT 14 / 04 1 0

26 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 4
s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 menolak
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

1 1 1 4 1 3
1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : GunungKarung


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Melati
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Azriel Rafisqi A 4/11/2018 52 3208061104180001


2 Humaira N 1/20/2018 55 3208066001180001
3 Nadira Nur M 2/3/2018 54 3208064312180001
4 Rafansya F 2/8/2018 54 3208060802180003
5 Dita Aulia F 2/9/2018 54 3208064902180003
6 Omar Faiz S 4/18/2018 52 3208061804180001
7 Alzea Mishal S 5/10/2018 51 3208065005180001
8 Satiya Pratama 5/13/2018 51 3208061305180001
9 Fakhrul Dzaki N 5/15/2018 51 3208061505180001
10 M Farhan 5/16/2018 51 3208061605180001
11 Meilani Putri R 5/22/2018 51 3208066205180001
12 Aqilla Khama S 6/12/2018 50 3208065206180001
13 M Shaka Firdaus 6/27/2018 50 3208062706180001
14 Chica Ardella 7/7/2018 49 ;3208066407180002
15 Anggiat Ghaisan A 9/10/2018 47 3208061009180001
16 Sindi Dewi Auliah 9/26/2018 46 3208066609180001
17 Lutfi 10/4/2018 46 3208060410180002
18 Fardhan M 11/11/2018 45 3208061111180001
19 Yasmin Amanda P 1/19/2019 43 3208065901190001
20 Arsyila R 2/26/2019 41 3208066602190001
21 M Ramdhan 5/8/2019 39 3208060805190001
22 Arsy Adzkiya S 5/25/2019 38 3208066505190001
23 Ayesha Vieka A 6/13/2019 38 3208065306190001
24 Juniarka A 6/18/2019 38 3208061806190001
25 M Wildan Azriel 8/6/2019 36 3208060609190003
26 Arjuna Syakir B 9/3/2019 35 3208060309190006
27 Khadizah A 10/22/2019 33 3208066510190001
28 Ine Nadhifa F 11/19/2019 33 3208065911190001
29 M Ramadhan A 5/7/2020 27 3208060705200003
30 Meira Putri H 5/21/2020 26 3208066105200002
31 Adli Rayyan M 6/12/2020 26 3208061206200001
32 Chiko Axel S 6/16/2020 26 3208061606200001
33 M Irsyad F 9/5/2020 23 3208060509200001
34 Erik Kurniawan 12/8/2020 20 3208060812200001
35 Nayla Amanda P 12/24/2020 19 3208066412200005
36 Giandra Aria N 1/6/2021 19 3208060601210001
37 M Umar Alfaqih 3/27/2021 16 3208062703210002
38 Raina Tri Z 3/31/2021 16 3208067103210001
39 Adi Dirgantara 5/28/2021 14 3208062805210001
40 Nazihatul Maziah 6/29/2021 13 3208066906210002
41 Nadya Meca P 9/19/2021 10 3208065909210001
42 Elvano Gibran S 9/29/2021 10 3208062909210001
43 Kevin Ardana A 10/16/2021 9 3208061610210001
44 Aisyah Zahira O 10/23/2021 9 3208066310210002
45 Azelva Belvana P 11/28/2021 8 3208066811210001

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Yanti RT 18 / 05 1 0
Sutniah RT 18 / 05 1 0
Aam RT 17 / 05 1 0
Siti Karomah RT 16 / 05 1 0
Wiwin RT 18 / 05 1 0
Nopitasari RT 17 / 05 1 0
Anis RT 18 / 05 1 0
Atikah RT 17 / 05 1 0
Wina RT 18 / 05 1 0
Siti Aminah RT 16 / 05 1 0
Siti Nur Laelah RT 16 / 05 1 0
Wulansari RT 17 / 05 1 0
Utin RT 16 / 05 1 0
Samah RT 18 / 05 1 0
Mumun RT 17 / 05 1 0
Sutirah RT 16 / 05 1 0
Kasri RT 18 / 05 1 0
Tasrif RT 16 / 05 1 0
Yani RT 18 / 05 1 0
Encang RT 16 / 05 1 0
Nining T RT 17 / 05 1 0
Sita RT 17 / 05 1 0
Evi RT 16 / 05 1 0
Rika RT 17 / 05 1 0
Siska RT 16 / 05 1 0
Eca RT 16 / 05 1 0
Nurhasanah RT 17 / 05 1 0
Nurlaelasari RT 18 / 05 1 0
Lia RT 16 / 05 1 0
eti RT 16 / 05 1 0
Siti Kholifah RT 18 / 05 1 0
Oka RT 16 / 05 1 0
Leni RT 16 / 05 1 0
Wati RT 18 / 05 1 0
Nia RT 18 / 05 1 0
Entin RT 18 / 05 1 0
Aminah RT 16 / 05 1 0
Rustini RT 18 / 05 1 0
Opiandini RT 18 / 05 1 0
Anis RT 17 / 05 1 0
Sariningsih Dusun Manis 1 0
Susi Dusun Manis 1 0
Rustini Dusun Manis 1 0
Saenah Dusun Manis 1 0
Anggun Dusun Manis 1 0

45 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 6

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 menolak
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

1 1 1 4 1 3
1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : GunungKarung


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Bougenvile
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 M Azka 10/28/2017 58 3208062810170002


2 M Arfan 11/22/2017 57 3208062211170001
3 Ikmal Nugraha 12/29/2017 56 3208062912170001
4 M Beryl Aigani 5/30/2018 50 3208180309400004
5 Regan Farhan 12/8/2018 44 3208060812180002
6 Siti hanna 1/25/2019 42 3208116601190001
7 Kiyamora 2/7/2019 42
8 Kirana Febi 2/24/2019 41 3671075702190007
9 Afirna 3/27/2019 40 3208066703190001
10 Salma 5/13/2019 39 3208065305190001
11 Diva Nafisah 5/21/2019 39 3208066105190001
12 M Afkar 7/30/2019 36 3208063007190001
13 Aresha 12/13/2019 32 3208065312190001
14 Saybia 2/12/2020 30
15 M Fakhri 2/28/2020 29 3208062802200003
16 Arjuna 4/9/2020 28
17 M Salman 5/11/2020 27 3208061105200001
18 Fabian Elvan 9/2/2020 23 3208060209200001
19 Nabila Azkia 9/6/2020 23 3208064609200001
20 M Arkhan 9/14/2020 23 3208061409200001
21 Naura K 12/24/2020 19 3208066412200002
22 Maharani 2/17/2021 17 3208065702210001
23 Rachel Azkiya 3/6/2021 17 3208064603210001
24 Aniq Anisa 3/9/2021 17 3208064903210001
25 Aqila Putri 4/14/2021 15 3208065404210002
26 Hilya Rahma 5/30/2021 14 3208067105210001
27 Ishaq Alvareridra 8/20/2021 11
28 Eshan Evano 10/13/2021 9 3208061310210002

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
IP Vaksin: Rekapitulasi tabel
MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Darnih Langensari 1 0
Ria Langensari 1 0
Siti Langensari 1 0
Eli Langensari 1 0
Ros Langensari 1 0
Iis Langensari 1 0
Puspa Langensari 1 0
iyet Langensari 1 0
Nur Langensari 1 0
Titin Langensari 1 0
Yani Langensari 1 0
Ita Langensari 1 0
Dian Langensari 1 0
Dini Langensari 1 0
Aan Langensari 1 0
Vini Langensari 1 0
Kanti Langensari 1 0
Tiara Langensari 1 0
Diah Langensari 1 0
Darnih Langensari 1 0
Marni Langensari 1 0
Ria Langensari 1 0
Mila Langensari 1 0
Nur Langensari 1 0
Teti Langensari 1 0
Wini Langensari 1 0
Puspa Langensari 1 0
Novia Langensari 1 0

28 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 4
s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Wilanagara


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Kutilang
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Yumna Putri 9/11/2017 59 3275025109170005


2 Naza 10/25/2017 58 3208066510170001
3 Alpariski 12/6/2017 56 3208061104110007
4 vanya 12/30/2017 55 3208061311120002
5 M Athar 4/25/2018 52 3208062504180001
6 Erlangga 5/15/2018 51 3208061505180003
7 Kaniana 1/19/2019 43 3208066901190003
8 Saqila Aisah 1/29/2019 42 3208066901190001
9 Aprilia Anisah 4/23/2019 40 3208066504190001
10 Hadi Subagja 5/5/2019 39 32080605050190001
11 Kansa Aulia 5/7/2019 39 3208064705190002
12 Putri Sekar 6/14/2019 38
13 Zoya 7/2/2019 37 320806650500002
14 Gavin 7/5/2019 37 3208060507190002
15 Alip Alhapid 7/24/2019 36 33208062907190001
16 M Arshaka R 8/22/2019 35 3208062208190001
17 Dizka Zia Hia 8/31/2019 35 3208067108190001
18 Daviandra 9/6/2019 35 3208060609190002
19 M Pajri 9/6/2019 35 3208060609190001
20 Azka 11/2/2019 33 3208062009100002
21 Riska 11/23/2019 32 3208066311190001
22 Alysa Nur Maulidah 11/24/2019 32 3208066411190001
23 Alesa Zahra 12/7/2019 32 3208064712190003
24 Irsyad 5/28/2020 26 3208061207190004
25 Rafasya Kahir 6/29/2020 25 3208062907200001
26 Andrea Yumna 9/7/2020 23 3208060709200001
27 Arya Wiguna 12/14/2020 19 3208061412200001
28 Sopia 12/21/2020 19 3208066112200001
29 M Pajrah 1/25/2021 18 3208062501210001
30 Kamalul Hiam 2/5/2021 18 3208060502210001
31 Hanin Caria 2/27/2021 17 3208040711110004
32 Eli Deani 3/13/2021 17 3208065603210003
33 Devano 8/15/2021 11 3208061508210002
34 Devanka 8/15/2021 11 3208061508210001
35 Anindya 8/22/2021 11
36 Taupik Hidayat 9/1/2021 11 3208060109210002
37 Kanaya 9/19/2021 10 3208065909190001
38 Ziyadurotul M 10/6/2021 10
39 Zalpa 10/13/2021 9 3208065310210001
40 Adifa Ashalina F 11/20/2021 8 3208066011210001
41 Magil 11/25/2021 8

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Yanti RT 08 / 04 1 0
Lulu RT 08 / 04 1 0
ika RT 08 / 04 1 0
Neni RT 10 / 05 1 0
Ami RT 08 / 04 1 0
Lena RT 08 / 04 1 0
Yuli RT 08 / 04 1 0
Ayu RT 08 / 04 1 0
Uun RT 09 / 05 1 0
Ros RT 07 / 04 1 0
Nendar RT 07 / 04 1 0
Sumiati RT 10 / 05 1 0
Tuti RT 07 / 04 1 0
Dewi RT 10 / 05 1 0
Susi RT 10 / 05 1 0
Yanti RT 10 / 05 1 0
Inah RT 10 / 05 1 0
Elin RT 07 / 04 1 0
Puput RT 09 / 05 1 0
Perdi RT 10 / 05 1 0
Hayati RT 09 / 05 1 0
Wawat RT 07 / 04 1 0
Imas RT 10 / 05 1 0
Mila RT 09 / 05 1 0
Utin RT 07 / 04 1 0
Tuti RT 10 / 05 1 0
Anita RT 09 / 05 1 0
Yayah RT 10 / 05 1 0
Yani RT 10 / 05 1 0
Yani RT 09 / 05 1 0
Lia RT 09 / 05 1 0
Ani RT 09 / 05 1 0
Nani RT 09 / 05 1 0
Nani RT 09 / 05 1 0
Yanti RT 08 / 04 1 0
Ros RT 10 / 05 1 0
Ervina RT 10 / 05 1 0
Rini RT 10 / 05 1 0
Karyati RT 08 / 04 1 0
Hilda RT 07 / 04 1 0
Maya RT 08 / 04 1 0

41 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 6

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Wilanagara


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Merpati
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Audrey Felicia 9/15/2017 59 3208065609170002


2 Andayasari 10/1/2017 58
3 Rafi 10/24/2017 58 3208062410170001
4 Rizky 11/11/2017 57 320806411170004
5 Eriang 11/11/2017 57 3208060411170001
6 Frisilia Putri 11/17/2017 57 3208065711170001
7 Halwa Qonita 3/26/2018 53 3208066503180001
8 Aira 4/6/2018 52 3208064504180001
9 Hafizh 4/27/2018 52 3208062704180001
10 Haninda 6/26/2018 50
11 Hanandi 6/26/2018 50
12 Aldan Musyawa 10/13/2018 46 3208060310180001
13 Nagib Algadam 10/19/2018 46 3208060910190001
14 Bunga Adiva 11/16/2018 45 3208065611180002
15 Maisa Hamaira 4/2/2019 40 3208064204190001
16 Davina 4/26/2019 39 3208066604190003
17 Zakira Dwi Y 4/26/2019 39 3208066604190001
18 Gathan Mahar R 6/4/2019 38
19 Raya Alifia 6/6/2019 38 3208060606190002
20 Raditya 6/10/2019 38 3208061006190001
21 Amanda R 6/17/2019 38 3208065706190001
22 Juniarka 6/17/2019 38 3208062706190002
23 Arumi Rasha 6/19/2019 38 3208065906190001
24 Rafa Putra 8/4/2019 36 3208061408190001
25 Aqil Akdhan 9/11/2019 35 3208061609190001
26 Syanum Almahyra 10/8/2019 34 3208064810190004
27 Syafiq Al Fatih 11/10/2019 33 3208061011190001
28 Hafizh Falih A 12/19/2019 32 3208061912900002
29 Ivanya Hanum 1/3/2020 31 3208064301200001
30 Tania Nuranisa 2/26/2020 29 3208066502200001
31 Nafisha 3/16/2020 29 3208065603200001
32 Renata Ramadaina 4/27/2020 27 3208064203760003
33 Naisa Nurhaliza 8/11/2020 24 3208065108200001
34 Muhammad Yusup 9/11/2020 23 3208061109200002
35 Muhammad Mulky 9/30/2020 22 3208063009200003
36 Athafariz Radeya 11/10/2020 21 3208061011200001
37 Nirmala Khoerunisa 11/20/2020 20
38 Mirza 12/8/2020 20
39 Hana Zakiya 1/27/2021 18 3208065902210001
40 Delisha 2/19/2021 17 3208065902210001
41 Muhamad Al Gani 3/1/2021 17 3208060103210001
42 Albiru Aksa J 3/2/2021 17 3208060203210002
43 Agus Permana 3/4/2021 17 3208060403210003
44 Eliza 6/7/2021 14
45 Revan Agia Putra 6/13/2021 13 3208061306210002
46 Saskia Nurazizah 10/5/2021 10
47 Muhammad Kenzie 10/24/2021 9
48 Azlan Alfarizi 10/28/2021 9

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Maya RT 13 / 06 1 0
Dulahrahim RT 11 / 06 1 0
Ati RT 14 / 06 1 0
Oyoh RT 14 / 07 1 0
Ina RT 15 / 07 1 0
Ikeu RT 12 / 06 1 0
Ayu RT 14 / 07 1 0
Hesti RT 11 / 06 1 0
Rohmat RT 15 / 07 1 0
Ina RT 12 / 06 1 0
Ina RT 12 / 06 1 0
Irus RT 15 / 07 1 0
Wai RT 15 / 07 1 0
tati RT 15 / 07 1 0
Sulaeman RT 14 / 07 1 0
Sigin RT 15 / 07 1 0
Novi RT 13 / 06 1 0
Intan RT 15 / 07 1 0
Nia RT 15 / 07 1 0
Ami RT 11 / 06 1 0
Tita RT 15 / 07 1 0
Neni RT 15 / 07 1 0
Ine RT 15 / 07 1 0
Rani RT 13 / 06 1 0
Nur RT 14 / 07 1 0
Atik RT 11 / 06 1 0
Ayu RT 14 / 07 1 0
Tri RT 15 / 07 1 0
Dea RT 15 / 07 1 0
Nurdin RT 11 / 06 1 0
Purwanto RT 14 / 07 1 0
Heni RT 13 / 06 1 0
Inah RT 12 / 06 1 0
Weni RT 11 / 06 1 0
Nia RT 14 / 07 1 0
Nunu RT 12 / 06 1 0
Beta RT 15 / 07 1 0
Atikah RT 15 / 07 1 0
Ina RT 11 / 06 1 0
Wiwin RT 13 / 06 1 0
Ela RT 15 / 07 1 0
Linda RT 11 / 06 1 0
Sunadi RT 11 / 06 1 0
Nurjanah RT 14 / 07 1 0
Rani RT 13 / 06 1 0
Dena RT 13 / 06 1 0
Salamah RT 11 / 06 1 0
Awaliyah RT 14 / 07 1 0

48 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 6
53

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Wilanagara


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Kenari
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Nadiyah 10/29/2017 58 3208066903170002


2 Alvin 11/10/2017 57 3208061011170003
3 Naufa Khansa 12/20/2017 56 32080660102170001
4 Keysa 1/17/2018 55 3208065701180004
5 Sifa Nalaraya 2/19/2018 54 3208065902180001
6 M Ibrahim 3/2/2018 53
7 Azkia F 4/29/2018 51
8 Erfan 5/9/2018 51 3208060905180001
9 Nafisa 6/19/2018 50 3208065906180001
10 Ade R 7/30/2018 48 3208063007180002
11 Kevin 9/29/2018 46
12 Nayla 10/5/2018 46 3208064510180001
13 M Fatih 11/1/2018 45 3208060111180003
14 Azam 11/2/2018 45 3208060211180004
15 Naisya 11/6/2018 45 320806411180004
16 Asep S 11/14/2018 45 3208061411180001
17 Adela 11/27/2018 44 32080671180004
18 Dzikri 1/7/2019 43
19 Siti Fauziah 1/20/2019 43 32080660011190001
20 Tania 3/6/2019 41 3208064603190003
21 Kayla 3/13/2019 41 3208065308190001
22 M Algozali 3/14/2019 41
23 Kirana 5/14/2019 39 320816590520001
24 Nurul 5/18/2019 39 3208065805190001
25 Wafi 5/29/2019 38 3208062905190001
26 Mauludin F 11/6/2019 33 3208060611190001
27 Naya Dwi 11/29/2019 32 3208068911190001
28 Mentari 12/4/2019 32 3208064412190002
29 Nada 12/29/2019 31
30 Albiansyah 2/17/2020 30 320606170220002
31 Kevin 4/12/2020 28 3208071204210001
32 Almira 4/23/2020 27 3208062001970001
33 Tisa 5/27/2020 26 320806270520002
34 Naban 6/3/2020 26
35 Ammar 6/28/2020 25 3208062806200001
36 Azka 7/22/2020 24
37 Rayyan 8/13/2020 24 320806130820001
38 Keyla Agustin 8/19/2020 23 320806590820001
39 Siti Maryam 8/21/2020 23
40 Anjani Ninidia P 11/27/2020 20
41 Sacio 12/2/2020 20
42 Bima Abyan A 12/11/2020 20
43 Naura 1/3/2021 19
44 Firza Alfarez 1/4/2021 19 3208060501210001
45 Ibrahim Alhadad 1/12/2021 19
46 M Delfano 2/4/2021 18 3208060402210001
47 Dinar 2/6/2021 18
48 M Rizki Setiana 2/13/2021 17
49 Nijar 3/8/2021 17
50 Suci Suciana 4/19/2021 15
51 Rafina Melisa 4/30/2021 15
52 M Reyhan Alfatih 7/26/2021 12
53 Erlando 8/12/2021 11 3208061208210003
54 Sakila 10/2/2021 10 3208064210210002
55 Khalisa Zihni 11/1/2021 9 3208064111210001

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Jumsan RT 16 / 08 1 0
Ida RT 18 / 09 1 0
Citra RT 16 / 08 1 0
Titi RT 16 / 08 1 0
Siska RT 18 / 09 1 0
Teti RT 18 / 09 1 0
Fera RT 16 / 08 1 0
Rukmini RT 18 / 09 1 0
Ita RT 17 / 08 1 0
Yusantika RT 18 / 09 1 0
Juwita RT 18 / 09 1 0
Ela RT 17 / 08 1 0
Tita RT 17 / 08 1 0
Yanti RT 16 / 08 1 0
lala RT 17 / 08 1 0
Novi RT 16 / 08 1 0
Desi RT 16 / 08 1 0
Eka RT 18 / 09 1 0
Sarah RT 17 / 08 1 0
Caswiti RT 18 / 09 1 0
Tika RT 17 / 08 1 0
Teti RT 18 / 09 1 0
Yanti RT 18 / 09 1 0
Ani RT 16 / 08 1 0
Ijah RT 16 / 08 1 0
Dartilah RT 18 / 09 1 0
Rina RT 17 / 08 1 0
Lia RT 16 / 08 1 0
Lia RT 17 / 08 1 0
Teti RT 19 / 09 1 0
Imas RT 18 / 09 1 0
Fuzi RT 18 / 09 1 0
Ana RT 17 / 08 1 0
Sarah RT 17 / 08 1 0
Aat RT 17 / 08 1 0
Lina RT 17 / 08 1 0
Sihartini RT 18 / 09 1 0
meli RT 18 / 09 1 0
teti RT 18 / 09 1 0
Novi RT 16 / 08 1 0
Ani RT 16 / 08 1 0
Irena RT 16 / 08 1 0
Ratnasari RT 18 / 09 1 0
Siska RT 18 / 09 1 0
Nova RT 16 / 08 1 0
Melisa RT 18 / 09 1 0
Wati RT 18 / 09 1 0
Onah RT 17 / 08 1 0
Wahyuni RT 18 / 09 1 0
Ririn RT 19 / 09 1 0
Yati RT 18 / 09 1 0
Titi RT 16 / 08 1 0
Sinta RT 18 / 09 1 0
Sinta RT 16 / 08 1 0
Novi RT 18 / 09 1 0

55 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 7

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Wilanagara


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Dadali
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Nadia 10/12/2017 58 3208065210170001


2 Naina 11/20/2017 57 3208066011170001
3 M Bari 12/18/2017 56
4 Innaka 12/25/2017 56 32090666512170001
5 Teguh 1/3/2018 55 3208060301180002
6 Desta 3/9/2018 53 3208060903180001
7 Triana Ibrahim 3/19/2018 53 3208061903180004
8 Lira 4/18/2018 52 3208061804180002
9 Agni F 5/12/2018 51 3208061205180002
10 M Sakheil 5/25/2018 51 3208062505180001
11 M Azmi 5/28/2018 51 3208062805180001
12 M Riziq 8/25/2018 48 3208062508180001
13 Dinar 12/15/2018 44 3208065512180001
14 Hana 1/10/2019 43 3208065001190001
15 Irma 3/20/2019 41 3208066003190001
16 Mufidah 5/1/2019 39 3208064105190002
17 Abiyan 5/18/2019 39
18 Mugis 7/4/2019 37
19 Sagara 7/22/2019 37
20 Arfan 8/7/2019 36 3208060708190002
21 Silmi 9/12/2019 35 3208065209190001
22 Wafa 2/8/2020 30 3208064802200002
23 Arshaka 2/13/2020 30
24 Alula 2/14/2020 30 320806542200001
25 Fathiya 4/26/2020 27 320806604200002
26 Nadhif 4/29/2020 27 3208062904200001
27 Rasyidin 5/10/2020 27 3208061005200001
28 Sabina 5/21/2020 26 3208066105200003
29 Aisyah 6/4/2020 26 3208064466200001
30 Siska 7/14/2020 25
31 Sidqi 9/1/2020 23
32 Aulian 9/3/2020 23
33 Faza 10/11/2020 22 3208065110200004
34 Vira 11/4/2020 21 3208084411200001
35 M Adib 2/19/2021 17 3208061902210001
36 Fahira H J 3/5/2021 17
37 Hana F 5/24/2021 14
38 Revan JP 7/15/2021 12
39 Abhiyan Athar 7/20/2021 12
40 Dhian AL 10/19/2021 9
41 Aneesa Tiara 11/14/2021 8
42 Sela F 11/29/2021 8

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Iis RT 21 / 20 1 0
S Sofiyah RT 21 / 20 1 0
Menur RT 20 / 10 1 0
Fitri RT 21 / 20 1 0
Tetin RT 20 / 10 1 0
Lina RT 20 / 10 1 0
Fitri RT 21 / 20 1 0
Ratna RT 21 / 20 1 0
Mutmainah RT 21 / 20 1 0
Suluwiyah RT 21 / 20 1 0
Aas RT 20 / 10 1 0
Inoh RT 20 / 10 1 0
Ita RT 20 / 10 1 0
Yayah RT 20 / 10 1 0
Acih RT 20 / 10 1 0
Euis RT 20 / 10 1 0
Yuyun RT 20 / 10 1 0
S Hunah RT 21 / 20 1 0
Anisa Kandang 1 0
Ria RT 20 / 10 1 0
Ijah RT 21 / 20 1 0
Quriah RT 20 / 10 1 0
Reviani RT 20 / 10 1 0
Yuke RT 20 / 10 1 0
Nopi RT 20 / 10 1 0
Yanah RT 21 / 20 1 0
Tajem RT 21 / 20 1 0
Nunung RT 20 / 10 1 0
Ucita RT 20 / 10 1 0
Rasih RT 21 / 20 1 0
S Sofiyah RT 21 / 20 1 0
Ratna RT 21 / 20 1 0
Pipih RT 21 / 20 1 0
Atin RT 21 / 20 1 0
S Rohmati RT 21 / 20 1 0
Jujun RT 20 / 10 1 0
Nani RT 20 / 10 1 0
Ria RT 20 / 10 1 0
Kursih RT 20 / 10 1 0
Acih RT 20 / 10 1 0
Lilis RT 20 / 10 1 0
Eri RT 21 / 20 1 0

42 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 6

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

2 2 2 5 2 5
1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Wilanagara


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Cendrawasih
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Sulthan 9/26/2017 59 3208062609170004


2 Darel Andana 10/13/2017 58 3208061310170002
3 Qianu Aditama 11/20/2017 57 3208062011170001
4 Keyla 11/30/2017 56 3208067011170002
5 Arul 12/6/2017 56 3208060612170001
6 Gian Ardilas 1/13/2018 55 3208061301180001
7 Naufal Alfandi 3/11/2018 53 3208061103180002
8 Widanengsih 3/24/2018 53 3208066403180002
9 Keisya Putri 4/10/2018 52 3208065004180001
10 Azril Rapizki 4/10/2018 52
11 Azzam 4/13/2018 52 3208061304180003
12 Aqila 4/21/2018 52 3208066104180001
13 Ridho Fauza 6/26/2018 50
14 Jihan Thalita 7/27/2018 49 3208066707180001
15 Syahnaz 8/8/2018 48 3208064808180002
16 Binar Fitaloka 8/22/2018 48 3208066208180001
17 Adelia 10/31/2018 45 3208067110180002
18 Amanda 11/27/2018 44 320806671180003
19 Dimas Putra 12/13/2018 44 3208061312180002
20 M Fauzan 12/20/2018 44 3208062012180003
21 Dendra 4/17/2019 40 3208061704190001
22 Inggita Embun 6/19/2019 38 3208065906190002
23 Iqbal Julian 7/8/2019 37 32-8060807190002
24 Fadil Faizan 9/4/2019 35 3208060409190001
25 Razani Haura 9/19/2019 35 3208205909190001
26 Adelia Fauziah 11/9/2019 33
27 Rizki Alfarizki 12/13/2019 32 3208060312190001
28 Satria Dwi 2/1/2020 30
29 Rafa Mahesa 2/22/2020 29 3208062202200001
30 Nazia Widiyani 2/29/2020 29 3208066902200001
31 Umar Abdul 3/30/2020 28 3208063003200001
32 Mahesa 4/9/2020 28 3208060904200001
33 Azel Khailas 4/22/2020 27 3208062204200001
34 Fatimah 4/27/2020 27 3208066704200003
35 M Fahri 5/5/2020 27 3208060505200001
36 M Hasbi 6/11/2020 26 3208061106200001
37 Ahmad Ali 8/23/2020 23 3208062308200002
38 Gibran 9/1/2020 23 3208060108200003
39 Arsyila 9/30/2020 22 3208067009200001
40 Danes Emran 1/12/2021 19 3208291201210001
41 Cayla Putri 1/17/2021 18 3208065701210001
42 Lulu Kamila 1/22/2021 18 3208066201210001
43 Bilal Malik 1/25/2021 18 3208062501210002
44 Fiola Putri 1/26/2021 18
45 Farel 1/27/2021 18 3208062701210001
46 Ilmi 2/2/2021 18 3208064202210001
47 Althar 2/11/2021 18 3208061102210001
48 Ridho Nur 2/26/2021 17
49 Alea Dwi 3/12/2021 17 3208065203210001
50 Rismayanti 3/15/2021 16 3208065503210001
51 Bangkit Rangga 4/19/2021 15 3208061904210001
52 Anindya 4/30/2021 15 3208067004210001
53 Arkaneo 6/8/2021 14 3208060706210001
54 Azkaneo 6/8/2021 14 3208060706210002
55 Adam Dwi Permana 8/25/2021 11
56 Nabil Alfarizi 11/27/2021 8

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Dodi RT 03 / 02 1 0
Carsan RT 06 / 03 1 0
Ujang RT 06 / 03 1 0
Agus RT 01 / 01 1 0
Dulyamin RT 01 / 01 1 0
Inoh RT 02 / 01 1 0
Didi RT 06 / 03 1 0
Iman RT 02 / 01 1 0
Erah RT 03 / 02 1 0
Wahyu RT 06 / 03 1 0
Sutrisno RT 02 / 01 1 0
Samsul RT 04 / 02 1 0
Agus RT 05 / 03 1 0
Rojak RT 01 / 01 1 0
Yadi RT 02 / 01 1 0
Doni RT 04 / 02 1 0
Nurohim RT 01 / 01 1 0
Misnen RT 01 / 01 1 0
Jaenudin RT 03 / 02 1 0
Raswa RT 04 / 02 1 0
Yuyu RT 04 / 02 1 0
Ambari RT 06 / 03 1 0
Emon RT 04 / 02 1 0
Ros RT 02 / 01 1 0
Agis RT 03 / 02 1 0
Eman RT 06 / 03 1 0
Nunu RT 01 / 01 1 0
Suprianto RT 04 / 02 1 0
Iyan RT 05 / 03 1 0
Taupik RT 06 / 03 1 0
Tedi RT 03 / 02 1 0
Rina RT 05 / 03 1 0
Agus RT 02 / 01 1 0
Hasan RT 05 / 03 1 0
Casum RT 06 / 03 1 0
Ahmad RT 02 / 01 1 0
Ridwan RT 05 / 03 1 0
Robi RT 04 / 02 1 0
Kiki RT 01 / 01 1 0
Agis RT 03 / 02 1 0
Herman RT 02 / 01 1 0
Edi RT 05 / 03 1 0
Sukirman RT 01 / 01 1 0
Samsul RT 04 / 02 1 0
Aep RT 02 / 01 1 0
Irwan RT 02 / 01 1 0
Agung RT 04 / 02 1 0
Markus RT 03 / 02 1 0
Rohmat RT 01 / 01 1 0
Kohar RT 04 / 02 1 0
Cecep RT 04 / 02 1 0
Suhro RT 06 / 03 1 0
Dewi RT 02 / 01 1 0
Dewi RT 02 / 01 1 0
Sapri RT 04 / 02 1 0
Nana RT 04 / 02 1 0

56 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 7

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Cikaduwetan


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Durian 1
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Rafa Nuralamsyah 9/18/2017 59 3208061809170003


2 M Sharahil 9/26/2017 59 3208062609170002
3 Anisa 1/17/2018 55 3208065701180001
4 Abizar 2/8/2018 54
5 Adiba  2/14/2018 54 3208065402180002  
6 Kania Putri  3/25/2018 53 3208066503180002  
7 Rima Nurul Rohmah  3/28/2018 53 3208086803180001  
8 Tachio Shakeil Khair  5/2/2018 51 3208060205180001  
9 M Rifki  7/5/2018 49 3208060507180001
10 Fadlan  19/07/2018 49 3208061907180001  
11 Adiba Nurul Janah  26/07/2018 49 3208806607180001  
12 Miksin  18/08/2018 48 3208801808188014  
13 Regina Putri Al-Jahra  8/20/2018 48 3208066008180001  
14 Arshaka  9/5/2018 47 3208060509180001  
15 Rayen 12/3/2018 44 3208062907130003
16 Siti Aisah  12/20/2018 44 3208066012180001  
17 Fattan Al Faris Khalif  02/02/2019 42 3208060202190002  
18 M Naufal  2/7/2019 42 3208060702190002  
19 Raffa Faeyza G  2/17/2019 42 3208061702190001  
20 Bella  12/03/2019 41 320806203190001  
21 Zain Bahri  24/04/2019 39 320806240419001  
22 Malaika 5/10/2019 39
23 Azkaria Tazkir 15/05/2019 39 3208801505198415  
24 Arika 6/18/2019 38 3208065806190001  
25 Keyza  20/06/2019 38 3208802006194788  
26 Anindia  9/29/2019 34 3208066912190002  
27 Aulia Mutia  1/2/2020 31 3208064201200001  
28 Fariz 1/6/2020 31 3208242907080003
29 Arfan 2/3/2020 30
30 Hafizhan  3/4/2020 29 3208060403200002  
31 Abizar 4/27/2020 27
32 Gamila 5/2/2020 27 320806420520001
33 Adara Nacita  5/16/2020 27 3208805605209189  
34 Rana Aqila  7/6/2020 25 3208064607200002  
35 Lusma 7/15/2020 25 3208065507200001
36 Naura 7/21/2020 24 320806610720001
37 Hanif 8/25/2020 23 3208062508200001
38 M Alvino 10/14/2020 22 3208062410200001
39 Daviana A Z  11/20/2020 20 320806011200002  
40 Daffa  11/27/2020 20 3208062711201234  
41 Gianis 11/30/2020 20
42 Wielna 12/12/2020 20
43 Haikal 12/26/2020 19
44 M Hanif 1/13/2021 18
45 M Hanif 1/13/2021 18
46 Denis 1/14/2021 18
47 Denis 1/14/2021 18
48 Rahma 1/15/2021 18
49 Hana 1/19/2021 18
50 Rafka  2/1/2021 18 3208060102210001  
51 Ghania  2/10/2021 18 3208065002210001  
52 Fatma  2/26/2021 17 3208066602210002  
53 Winda A  2/27/2021 17 3208066703210002  
54 Zain  5/11/2021 15 3208061105210003  
55 Wili Aksa 8/21/2021 11
56 Shaqia Hafsah 9/2/2021 11
57 Raina 11/16/2021 8
58 Talita Aulia 11/22/2021 8

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Arifin Dusun 1 1 0
Edi  Dusun 1 1 0
Rohana Dusun 1 1 0
Dodi Dusun 1 1 0
Supriadi  Dusun 1 1 0
Kastam Yopik  Dusun 1 1 0
Sudianto Sukari  Dusun 1 1 0
Ucup Sobarudin  Dusun 1 1 0
Roni Dusun 1 1 0
Herdiana  Dusun 1 1 0
Abdul Jalil  Dusun 1 1 0
Usman  Dusun 1 1 0
Sarja  Dusun 1 1 0
Andriana  Dusun 1 1 0
Carti Dusun 1 1 0
Roheman  Dusun 1 1 0
Andi  Dusun 1 1 0
Cahya  Dusun 1 1 0
Kurniawan  Dusun 1 1 0
Kusendang  Dusun 1 1 0
Rusdiana  Dusun 1 1 0
Uman Dusun 1 1 0
Ari  Dusun 1 1 0
Agung Dusun 1 1 0
Tedi  Dusun 1 1 0
Rega  Dusun 1 1 0
Jajang  Dusun 1 1 0
Ahidin Dusun 1 1 0
Warsim Dusun 1 1 0
Dadi  Dusun 1 1 0
Cepi Dusun 1 1 0
Ateng Dusun 1 1 0
Rohidi  Dusun 1 1 0
Rusdiana  Dusun 1 1 0
Karsa Dusun 1 1 0
Sopyan Dusun 1 1 0
Toni Dusun 1 1 0
Solihin Dusun 1 1 0
Jana  Dusun 1 1 0
Casta  Dusun 1 1 0
Dedi Dusun 1 1 0
Rasid Dusun 1 1 0
Kasdi Dusun 1 1 0
Raswan Dusun 1 1 0
Rasman Dusun 1 1 0
Surman Dusun 1 1 0
Surman Dusun 1 1 0
Eti Dusun 1 1 0
Dodo Dusun 1 1 0
Adi Cahyadi  Dusun 1 1 0
Afif H  Dusun 1 1 0
Dede  Dusun 1 1 0
Jamsari  Dusun 1 1 0
Suhendi  Dusun 1 1 0
Siti R Dusun 1 1 0
Indah Dusun 1 1 0
Rinaldi Dusun 1 1 0
Nia Dusun 1 1 0

58 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 8

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Cikaduwetan


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Durian 2
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Adzril 11/15/2017 57
2 Carli 1/1/2018 55 3208062612170001
3 Fahira 3/2/2018 53 3208064203180001
4 Edgar 4/10/2018 52 3208061004180001
5 Abdul Hanan 4/16/2018 52 3208061604180002
6 Ali Akbar 4/21/2018 52 3208062104180001
7 Prajoko 5/26/2018 51 3208062605180001
8 Pandu 8/18/2018 48 3208061808180001
9 Rizaka 9/20/2018 47 3208802009188251
10 Wafi Atala 10/24/2018 46 3208062410180001
11 Wisnu 11/24/2018 45 320880241118963
12 Hanin 11/27/2018 44
13 Saqila 11/29/2018 44
14 M Abdul Latif 12/8/2018 44 3208060812180004
15 Shaqila 1/7/2019 43 3208064701190001
16 Kinta 3/3/2019 41 3208064303192037
17 M Iksan 3/7/2019 41 3208060703190001
18 Wiranata 3/9/2019 41 3208800903195406
19 Raisya 3/18/2019 41 3208065803190001
20 Pansya 3/23/2019 41 3208066303190002
21 M Isal 3/27/2019 40 3208062703190001
22 M Muhsin 3/29/2019 40 3208802903192037
23 Zea Shenina 4/10/2019 40 3208065004190003
24 Raihana 4/13/2019 40 320880504192538
25 M Zibran 5/9/2019 39 3208060905190002
26 Salma 6/21/2019 38
27 Rafa 6/30/2019 37 3208063006190002
28 M Farhan 7/6/2019 37 3208060607190001
29 Nurul Azizah 7/20/2019 37 320880600719294
30 Azkayra 7/22/2019 37
31 Siti Nur A 7/24/2019 36 3208066407190002
32 Wildan 7/27/2019 36 3208062707190001
33 Abizar 8/1/2019 36 3208060108190001
34 Ahmad F 8/12/2019 36 3208061208190001
35 Alfaro 11/9/2019 33 3208800911195424
36 Carell 12/24/2019 31 3208062412190001
37 Khanza 1/19/2020 30 320806590220001
38 Afia Maesari 1/24/2020 30 320806640120001
39 Canaya Sekar 2/11/2020 30 320806510220003
40 M Izan 3/20/2020 28
41 Azka 4/10/2020 28 3208061004200001
42 Nadia 4/30/2020 27 3208065906200001
43 Arsyi Quiza 4/30/2020 27 3208067004200001
44 Habiyun 6/19/2020 25 3208065906200001
45 Candra 6/30/2020 25
46 Aisyah 7/1/2020 25
47 Herdinata 7/11/2020 25 3208061107200001
48 Elfana 7/29/2020 24 32080610000650003
49 Raisya 11/11/2020 21 3208064706020003
50 Azwar 12/22/2020 19
51 Apipah H 1/3/2021 19 3208240406720002
52 Kirania 1/10/2021 19
53 Kirania 1/10/2021 19
54 Hanif 2/9/2021 18 3208060506790008
55 Silva 2/11/2021 18 3208065702210001
56 Aderald 3/7/2021 17 3208241203000001
57 Indra Kurniawan 3/14/2021 16 3208060407790004
58 Araf 4/14/2021 15
59 Alfarez 8/28/2021 11
60 Rania 9/20/2021 10

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Rudi RT 02 / 02 1 0
Wahyu RT 02 / 02 1 0
Sukim RT 11 / 02 1 0
Agung RT 01 / 02 1 0
Sukim RT 05 / 02 1 0
Saprudin RT 10 / 02 1 0
Suraji RT 01 / 02 1 0
Juned RT 07 / 02 1 0
Asep RT 07 / 02 1 0
Kosim RT 08 / 02 1 0
Tarsidi RT 04 / 02 1 0
Rukat RT 01 / 02 1 0
Master RT 08 / 02 1 0
Kusnaedi RT 05 / 02 1 0
Wahidin RT 09 / 02 1 0
Juandi RT 01 / 02 1 0
Kostan RT 05 / 02 1 0
Sahnil RT 11 / 02 1 0
Firman RT 01 / 02 1 0
Wawan RT 05 / 02 1 0
Rosid RT 05 / 02 1 0
Dedi RT 06 / 02 1 0
Alan RT 02 / 02 1 0
Andi RT 09 / 02 1 0
Suhendra RT 04 / 02 1 0
Kasipan RT / 02 1 0
Wawan RT 01 / 02 1 0
Dadi RT 04 / 02 1 0
Sutrisno RT 05 / 02 1 0
Cahyawan RT 01 / 02 1 0
Ruslani RT 04 / 02 1 0
Darsim RT 10 / 02 1 0
Engkun RT 10 / 02 1 0
Suhedi RT 01 / 02 1 0
Aris RT 04 / 02 1 0
Suhendri RT 09 / 02 1 0
Wawan RT 09 / 02 1 0
A Rahim RT 09 / 02 1 0
Rapin RT 05 / 02 1 0
Deni RT 06 / 02 1 0
Agus RT 01 / 02 1 0
Sartim RT 05 / 02 1 0
Ade RT 09 / 02 1 0
Ridwan RT 05 / 02 1 0
Didi RT 01 / 02 1 0
Sulaeman RT 05 / 02 1 0
Toto RT 09 / 02 1 0
Taufik RT 04 / 02 1 0
Robi RT 05 / 02 1 0
Karna RT 02 / 02 1 0
Kuniah RT 05 / 02 1 0
Meri RT 07 / 02 1 0
Dani RT 07 / 02 1 0
Juju RT 09 / 02 1 0
Desi RT 07 / 02 1 0
Wawan RT 04 / 02 1 0
Tatang RT 06 / 02 1 0
Fadhilah RT 10 / 02 1 0
Ratna RT 09 / 02 1 0
Ismat RT 02 / 02 1 0

60 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 8
53

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal
asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Cikaduwetan


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Durian 3
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Giovani 9/5/2017 59 320806069170001


2 Septian  9/14/2017 59 3208061409170001  
3 Chika Kanindia 10/19/2017 58 3208241505940002
4 Kevin Oktiana  10/21/2017 58 3208062511200106  
5 Fino 10/24/2017 58 3208062410170002
6 Arsyla 10/30/2017 58 320806910178012
7 Nazwan A 11/9/2017 57 3208061502750007
8 Rabbani Rifqi  11/13/2017 57 3208801311174953  
9 Tabina Azura  11/15/2017 57 3208065511170001  
10 Irwan Maulana  11/20/2017 57 3208062510860002  
11 Triana Amar Putra  3/11/2018 53 3208061103180003  
12 Zaidan Alwi 3/26/2018 53 3208062603180002
13 Shaqueena 4/1/2018 52 3208061505950004
14 Devian A  4/6/2018 52 3208800604181596  
15 Yola Chayra 4/16/2018 52 3208065604180001
16 Haura 5/10/2018 51
17 Arka 7/15/2018 49
18 Jajang 8/6/2018 48 3208960608180001
19 Alsyfa 8/26/2018 48 3208066608180001
20 Rafa Dwi P  9/3/2018 47 3208060309180001  
21 Siti Hafizah  9/22/2018 47 3208066209180001  
22 Ceisya N S  10/2/2018 46 3208060210180004  
23 Defrian 10/5/2018 46 3208060510180003
24 Afka 10/28/2018 45
25 M Dika 11/15/2018 45 3208061511180001
26 Anita Novitasari  11/25/2018 44 3208066511180001  
27 Khaira  1/20/2019 43 3208806001195828  
28 Deni Alfa Rizki  2/22/2019 42 3208802202196243  
29 Queensha 3/30/2019 40 3208067003190001
30 Dimas Aditia  4/18/2019 40 3208061804190002  
31 Aksa Malik 4/20/2019 40 3208062004190002
32 Neng Nayla A  4/29/2019 39 3208066904190002  
33 Adifa Dhania  4/30/2019 39 320806704190002  
34 Moh Rafasya  6/9/2019 38 3208800906194707  
35 Nazwa  6/17/2019 38 3208801706199421  
36 Sekar Arum  8/6/2019 36 3208804608198994  
37 Siti Sofikoh  8/8/2019 36 3208804808196676  
38 Kenza  9/11/2019 35 3208061189190003  
39 Talendra  10/2/2019 34 3208800210193888  
40 Rosmayanti  10/14/2019 34 3208805410197622  
41 Shafa Rj  11/6/2019 33 3208064611190001  
42 Tanisa Nr  11/13/2019 33 3208805311194490  
43 Sabiq Lintang  11/14/2019 33 3208061411190001  
44 Pakurama  11/19/2019 33 3208801911197148  
45 Adi Irwansyah 11/19/2019 33 320880911197148
46 Yudis  11/26/2019 32 3208062611190001  
47 Hanin Nine  12/9/2019 32 3208060912191111  
48 Safira Atalia P  12/25/2019 31 3208806512199946  
49 Nathan 1/20/2020 30 3208802002205730
50 Adam  3/21/2020 28 3208802103205031  
51 Raina  3/22/2020 28 320806620320001  
52 Rendra S  4/23/2020 27 3208062304200002  
53 Queensha  7/1/2020 25 3208064107200024  
54 Theo Gibran  7/16/2020 25 3208801607207969  
55 Suci Nur  9/3/2020 23 3208804309208983  
56 Dilan A G  9/10/2020 23 3208801009202075  
57 Khairil Dwi A  10/7/2020 22 3208060710200002  
58 Arvino T  10/14/2020 22 3208801410208991  
59 Izhar  11/7/2020 21 3208060711200001  
60 Kenzi 11/11/2020 21
61 Nailatus  11/18/2020 20 3208805811201476  
62 Cerli Salsabila  1/5/2021 19 3208060501211222  
63 Cantika 1/12/2021 19 3208241709070016
64 Satria Zein  1/14/2021 18 3208061401210002  
65 Keyzha Asyifa 2/7/2021 18 3208064702210001
66 Devina 2/17/2021 17
67 Devina Nur 2/17/2021 17
68 Dinda Davira  3/5/2021 17 3208064503210001  
69 Aura  3/16/2021 16 3208065603210002  
70 Wilda Nur Zarra 3/27/2021 16
71 Kiana  4/3/2021 16 3208063004211111  
72 Alya 6/27/2021 13
73 Shaqilla 7/5/2021 13 3208065808800002
74 Habibie 7/9/2021 13
75 Rava Putri 8/23/2021 11
76 Ahmad Tabi 9/15/2021 10
77 Kanha Al Anugrah 10/26/2021 9

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Neni Dusun 3 1 0
Ahmad R R  Dusun 3 1 0
Umar Dusun 3 1 0
Sartono  Dusun 3 1 0
Tajudin Dusun 3 1 0
Nurkoyin Dusun 3 1 0
Ridwan Dusun 3 1 0
Rudi  Dusun 3 1 0
Kusdiana  Dusun 3 1 0
Juandi  Dusun 3 1 0
Toto Tohid  Dusun 3 1 0
Uman Dusun 3 1 0
Topik Dusun 3 1 0
Saheri  Dusun 3 1 0
Johani Dusun 3 1 0
Udin Dusun 3 1 0
Dian Dusun 3 1 0
Casmat Dusun 3 1 0
Citra Dusun 3 1 0
Eman S  Dusun 3 1 0
Warkim/Castina  Dusun 3 1 0
Ogi S  Dusun 3 1 0
Rosid Dusun 3 1 0
Dusun 3 1 0
Nana  Dusun 3 1 0
Waryoni  Dusun 3 1 0
Rohman  Dusun 3 1 0
Endro  Dusun 3 1 0
Aef Dusun 3 1 0
Harun  Dusun 3 1 0
Rohandi Dusun 3 1 0
Wasim  Dusun 3 1 0
Asep S  Dusun 3 1 0
Nana  Dusun 3 1 0
Rohidi  Dusun 3 1 0
Winda  Dusun 3 1 0
Saheri  Dusun 3 1 0
Sukamdani  Dusun 3 1 0
Tn  Dusun 3 1 0
Jaswan Dusun 3 1 0
Nur Chayin  Dusun 3 1 0
Dian Dusun 3 1 0
Erwindi  Dusun 3 1 0
Supriyadi  Dusun 3 1 0
Suryadi Dusun 3 1 0
Andi/Mus  Dusun 3 1 0
Dudung P  Dusun 3 1 0
Sigit  Dusun 3 1 0
Heru Dusun 3 1 0
M Irfan  Dusun 3 1 0
Iis Dusun 3 1 0
Sukari  Dusun 3 1 0
Dahlan  Dusun 3 1 0
Anang  Dusun 3 1 0
Abdul  Dusun 3 1 0
Kusman  Dusun 3 1 0
Dedi C  Dusun 3 1 0
Ade S  Dusun 3 1 0
Karsim/Roski  Dusun 3 1 0
Suryaman Dusun 3 1 0
Wasrip  Dusun 3 1 0
Teti/Rudi  Dusun 3 1 0
Tarwin Dusun 3 1 0
Dedi/Ida  Dusun 3 1 0
Krisna Dusun 3 1 0
Ading Dusun 3 1 0
Wardi Dusun 3 1 0
Maman/Arni  Dusun 3 1 0
Anggi/Atik  Dusun 3 1 0
Wahyu Dusun 3 1 0
Nedi/Sarif  Dusun 3 1 0
Warman Dusun 3 1 0
Sukamah Dusun 3 1 0
Ogi Dusun 3 1 0
Rabun Dusun 3 1 0
Eko Dusun 3 1 0
Sukana Dusun 3 1 0

77 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 10

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

1 2 1 1 2 1
1 1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Cikaduwetan


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Durian 4
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Raka Arvino  12/4/2017 56 3208062012100001  


2 Tazkia Hanin  2/3/2018 54 3208805302180001  
3 Akhyar  11/7/2018 45 3208800711181850  
4 Derisna  7/25/2019 36 3208806507194394  
5 Syahira  9/9/2019 35 3208066405190004  
6 Rasya  9/9/2019 35 3208060909190001  
7 M Akhtar  10/18/2019 34 3208801810193845  
8 M Seto  11/21/2019 32 3208802111199842  
9 Hisam  2/25/2020 29 3208802502205627  
10 Elvano  4/16/2020 28 3208801604206752  
11 M Faqih A  5/19/2020 26 3208061905200001  
12 M Izudin  6/9/2020 26 3208800906206946  
13 Dafa Diansyah  1/27/2021 18 3208802701217556  
14 Mushab Alif H  4/14/2021 15 3208061402210001  
15 Zidran Anggara  7/1/2021 13 3208800107219933  
16 Salma  7/1/2021 13 3208800107211085  
17 Kelpin Rasya 8/1/2021 12
18 Chalisa 8/3/2021 12
19 Maira Nurul 8/31/2021 11
20 Maiza Nurul 8/31/2021 11
21 Senja 9/9/2021 11
22 Den Fadliana 9/10/2021 10
23 Regi Septian 9/13/2021 10

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Carna  Dusun 4 1 0
Tohidin  Dusun 4 1 0
Ikah Dusun 4 1 0
Karsadi  Dusun 4 1 0
Ngatmin  Dusun 4 1 0
Diding  Dusun 4 1 0
Ikah Dusun 4 1 0
Idris  Dusun 4 1 0
Rudiana  Dusun 4 1 0
Cepi  Dusun 4 1 0
Riki P  Dusun 4 1 0
Komarudin  Dusun 4 1 0
Sarju  Dusun 4 1 0
Sri Dusun 4 1 0
Iti Dusun 4 1 0
Kiki Dusun 4 1 0
Ratna Dusun 4 1 0
Atin Dusun 4 1 0
Tutin Dusun 4 1 0
Tutin Dusun 4 1 0
Ratih Dusun 4 1 0
Icih Dusun 4 1 0
Juju Dusun 4 1 0

23 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 3

s vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
minimal 4 mgg
idak ada jarak minimal

asi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
RI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Luragunglandeuh


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Dadali /Dusun Manis
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Adrian 10/10/2017 58 3208061010170001


2 Putra A 11/11/2017 57 3208060111170001
3 Dida 12/10/2017 56 3208061012170001
4 Reva 12/27/2017 56 3208066712170002
5 Revi 12/27/2017 56 3208066712170002
6 Adipa 2/6/2018 54 3208064602180001
7 Satya C 2/6/2018 54 3208060602180001
8 Risma P 2/7/2018 54 3208064902180001
9 Puja 2/20/2018 54 3208066002180001
10 Zea 3/12/2018 53 3208245203180001
11 Kaysha 3/18/2018 53 3208065803180002
12 Ruby 3/19/2018 53 3208065903180001
13 Daniswara 3/20/2018 53 3208062603180003
14 Igni P 4/3/2018 52 3208060304180001
15 Faujiah 4/9/2018 52 3208060904180001
16 Cahya P 5/1/2018 51 3208060105180001
17 Aulia 5/22/2018 51 3208066205180002
18 M Dzaky 5/28/2018 51 3208062805180002
19 R Qodru 6/9/2018 50 3208060906180001
20 Sayyidah R 6/25/2018 50
21 Arvino 7/11/2018 49 3208061107180001
22 Shahia 8/1/2018 48 3208064108180002
23 Kirania 8/20/2018 48 3208066008180002
24 Gibran 8/25/2018 48 320802508180003
25 Azril O 10/5/2018 46 3208060510180002
26 Kimora A 10/17/2018 46 3208065710180002
27 Ailsha M 11/13/2018 45 3208065311180001
28 Alifa 11/28/2018 44 3208066811180002
29 Alula 12/1/2018 44 3208064112180001
30 Luthfi 12/26/2018 43 3208062612180001
31 Annisa S 1/3/2019 43 3208064301190001
32 Anisya 1/4/2019 43
33 Alesha 1/4/2019 43 3208064401190001
34 Aisyah 1/5/2019 43 3208064501190002
35 Ikhsan 1/11/2019 43 3208061101190001
36 Heda P 2/4/2019 42 3208064402190001
37 Reyhan 3/11/2019 41 3208061103190002
38 Salma 3/22/2019 41
39 Danil 4/26/2019 39
40 Kansa 5/3/2019 39
41 M Rizki 5/12/2019 39 3208061205190001
42 Rizaldi 5/14/2019 39 3208061405190001
43 Haisha Hanum 5/24/2019 38 3208066405190002
44 M Azril 6/12/2019 38 3208061206190002
45 Elpan 6/22/2019 38 3208060206190002
46 Irsyad 6/24/2019 37 3208062406190002
47 Adam AL 7/5/2019 37 3208060507190001
48 Aishwa 7/30/2019 36 3208067007190001
49 Candra E 8/27/2019 35 3208062708190001
50 Ilham 8/29/2019 35 3208062908190001
51 Lavanya 8/30/2019 35 3208067008190001
52 Mahira 9/4/2019 35 3208064404190002
53 Nasha 9/8/2019 35 3208064809190002
54 Kiandra 9/23/2019 34 3208066509190001
55 Zea M 10/2/2019 34 3208064210190001
56 Radja A 11/11/2019 33 3208061111190001
57 Aretha zayna Khairunnis 12/16/2019 32 3208065612190002
58 Raisha 1/8/2020 31 3208064801200002
59 Hafiz R 1/11/2020 31 3208061101200001
60 Khaira N 1/17/2020 31 3208065701200001
61 Faiz H 3/7/2020 29 3208060703200001
62 M Nathan 3/17/2020 29 3208061703200001
63 S Manjalaawiya 3/18/2020 29 3208065803200001
64 Cantika 3/23/2020 28
65 Triluna 3/27/2020 28 3208066703200001
66 Imelda 4/3/2020 28
67 M Said 4/28/2020 27 3208062804200001
68 Hafsya Abiyyu 5/13/2020 27 320806130520000
69 M Labib 5/15/2020 27 3208061505200001
70 Meliyani 6/2/2020 26 3208064206200001
71 Tiara 6/5/2020 26
72 Indrayana 6/30/2020 25
73 Naura 7/31/2020 24 3208067107200001
74 M Hafiz 8/9/2020 24 3208060908200002
75 Keysa 9/17/2020 22 3208065709200001
76 Alika Indira 9/23/2020 22
77 Ayu 9/28/2020 22
78 Nabila L 11/17/2020 20 3208065711200001
79 Putri H 12/14/2020 19 3208065412200001
80 Ghifari A L 12/18/2020 19 3208060812200002
81 Tiara F 1/27/2021 18
82 Alvan R 2/10/2021 18 3208061002210001
83 Zein A 3/1/2021 17 3208060103210002
84 M Zian 3/25/2021 16 3208062503210002
85 Azzahra 3/26/2021 16
86 Ghani 3/27/2021 16 3208062703210004
87 Aprilia Devina 4/16/2021 15 3175045604210011
88 Kenzie Almir 5/11/2021 15 3208061105210001
89 Jennitra P 5/25/2021 14 3208066505210001
90 Daniyal G 5/27/2021 14 3208062705210001
91 Ropy Sondara 6/1/2021 14 3208060106210001
92 Uwais A 7/25/2021 12
93 Amara N 8/1/2021 12 3208064108210002
94 Aina M S 8/15/2021 11 3208065508210001
95 Muhamad Zulfikar 9/6/2021 11
96 Casandria Putri 11/13/2021 8
97 Adi Hardiansyah 11/22/2021 8
98 Alishba H 10/12/2021 9
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Ilah RT 02 / 01 1 0 0
Cartim RT 03 / 01 1 0 0
Meli RT 04 / 01 1 0 0
Dewi RT 01 / 02 1 0 0
Dewi RT 01 / 02 1 0 0
Anwar RT 02 / 01 1 0 0
Rina RT 03 / 01 1 0 0
Rastawa RT 02 / 01 1 0 0
Nining RT 03 / 01 1 0 0
Anggi RT 02 / 02 1 0 0
Iroh RT 02 / 01 1 0 0
Ida RT 02 / 01 1 0 0
Cica RT 03 / 02 1 0 0
Mulyana RT 01 / 01 1 0 0
Momon RT 01 / 02 1 0 0
Elis RT 04 / 01 1 0 0
Sinta RT 04 / 01 1 0 0
Heni RT 01 / 02 1 0 0
Nur RT 04 / 01 1 0 0
Sifa RT 02 / 02 1 0 0
Tika RT 04 / 01 1 0 0
Yanti RT 02 / 01 1 0 0
Ade RT 03 / 01 1 0 0
Ita RT 04 / 01 1 0 0
Nur RT 03 / 01 1 0 0
Hilda RT 04 / 02 1 0 0
Iin RT 01 / 02 1 0 0
Yuli RT 02 / 02 1 0 0
Elin RT 02 / 01 1 0 0
Ratih RT 02 / 02 1 0 0
Iis RT 04 / 01 1 0 0
Widi RT 03 / 01 1 0 0
Devi RT 01 / 02 1 0 0
darsono RT 03 / 01 1 0 0
Wida RT 04 / 01 1 0 0
Siti RT 02 / 01 1 0 0
Rudiana RT 04 / 01 1 0 0
Rohmat RT 04 / 01 1 0 0
Neneng RT 04 / 02 1 0 0
Cucu RT 03 / 01 1 0 0
Ai RT 02 / 01 1 0 0
Ani RT 03 / 01 1 0 0
Nung RT 04 / 01 1 0 0
Yiyis RT 02 / 02 1 0 0
Jatnika RT 03 / 02 1 0 0
Namah RT 03 / 02 1 0 0
Slamet RT 03 / 01 1 0 0
Suci RT 01 / 01 1 0 0
Uun RT 02 / 02 1 0 0
Ani RT 03 / 01 1 0 0
Euis RT 04 / 01 1 0 0
Nia RT 01 / 02 1 0 0
Maman RT 03 / 01 1 0 0
Elah RT 01 / 01 1 0 0
Yeti RT 03 / 02 1 0 0
M Jamal RT 01 / 01 1 0 0
Nisa RT 01 / 02 1 0 0
Eha RT 03 / 01 1 0 0
Rahmat RT 02 / 02 1 0 0
Yulianto RT 02 / 01 1 0 0
Leni RT 03 / 01 1 0 0
Eli RT 02 / 01 1 0 0
Dalima RT 02 / 02 1 0 1
sri RT 03 / 01 1 0 0
juju RT 02 / 01 1 0 0
Suhati RT 04 / 01 1 0 0
Anisa RT 02 / 02 1 0 0
Yuli RT 03 / 02 1 0 0
Ida RT 02 / 01 1 0 0
Rina RT 03 / 01 1 0 0
Yunus RT 02 / 02 1 0 0
Susi RT 02 / 02 1 0 0
Tika RT 04 / 01 1 0 0
Hani RT 03 / 01 1 0 0
Teti RT 01 / 01 1 0 0
Intan RT 03 / 02 1 0 0
Taryana RT 02 / 02 1 0 0
Nuti RT 03 / 01 1 0 0
Firman RT 04 / 02 1 0 0
Waryadi RT 04 / 01 1 0 0
Kusmin RT 02 / 01 1 0 0
Ria RT 04 / 01 1 0 0
Lastri RT 03 / 01 1 0 0
Oman RT 03 / 01 1 0 0
Fitri RT 02 / 02 1 0 1
Mita RT 02 / 01 1 0 0
Rika RT 04 / 01 1 0 0
Soleha RT 02 / 01 1 0 0
Neni RT 01 / 02 1 0 0
Cicih RT 04 / 02 1 0 0
Juju RT 03 / 02 1 0 0
Suci RT 01 / 01 1 0 0
Sri RT 03 / 01 1 0 0
Fatimah RT 03 / 02 1 0 0
Sri RT 04 / 02 1 0 0
Teti RT 03 / 01 1 0 0
Wiwi RT 04 / 01 1 0 0
Lina RT 02 / 01 1 0 0
98 0 2
tal Sasaran/IP Vaksin) 13 1

aksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
nimal 4 mgg
k ada jarak minimal

sasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

T-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 4 5 2 7
1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Luragunglandeuh


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Nuri/Dusun Puhun
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Arfan 11/21/2017 57 3208062111170001


2 Dhena 1/11/2018 55 3208065101180001
3 Devano 2/22/2018 54 3312192202180001
4 Ramsha 5/25/2018 51 3208066505180001
5 M.Giovani 5/25/2018 51 3208070205180002
6 Delisa 5/11/2018 51 3208065105180001
7 Shopa kamilatul 6/29/2018 49 3208061804730005
8 Canaya yasmin 7/10/2018 49 3208061500718004
9 Adella 11/7/2018 45 3208065811180002
10 Alifa Julianti 7/13/2018 49 3208065307180001
11 Anjelia 6/9/2018 50 3208064906180002
12 Raisya 10/8/2018 46 3208060607840004
13 Novrizal 11/7/2018 45 3208060711180001
14 Rafif 11/15/2018 45 3208060711180003
15 Salma 11/13/2018 45 3208061005690002
16 Devano 11/9/2018 45 3208060911180002
17 Firas alfareza 11/18/2018 45 3208062302940006
18 M. arkhan 12/13/2018 44 3208062706770001
19 M. hisyam 1/10/2019 43 3208061412180008
20 Barra sajid abrar 1/10/2019 43 3208061001190001
21 Alika nhaila 1/18/2019 43 3208240604900002
22 Arsyila bilqish 11/28/2019 32 3208061212140004
23 Adzra alghaisan 3/26/2019 40 3808062603190001
24 Khodijah 3/29/2019 40 3208062407850003
25 Ahlaka 5/1/2019 39 3208060205800003
26 Syifa 5/1/2019 39
27 Misya 6/11/2019 38 3208062809160001
28 Qiyas athallah 6/26/2019 37 3208062605190001
29 M.Hiffal nasai 6/29/2019 37 3208062906190001
30 Alula sahim 7/2/2019 37 3208092911880004
31 Mahren zada 7/3/2019 37 3208064307190001
32 Ralinka 7/22/2019 37 3329176207190002
33 M.zidni ulubik 9/19/2019 35 3208061909190001
34 Kalandra 10/11/2019 34 3208061110190001
35 Athafariz 10/14/2019 34 3208061410190001
36 Ashalina Selyn 10/21/2019 33 3208066110190001
37 Hafizah raffa 10/30/2019 33 320813010190001
38 Raisya 9/10/2019 35 3175065009190012
39 Rayanka 11/29/2019 32 3208062911190001
40 Arsenio 11/15/2019 33 3208061511190001
41 Arya pradipta 2/2/2020 30 3208060204200007
42 Jinan 3/10/2020 29 3208065003200004
43 Fathia 3/11/2020 29 3208065105200003
44 Azkia gisya 5/7/2020 27 3208064705200001
45 Fitri badriah 6/10/2020 26 3208065006200001
46 Anindita 6/20/2020 25 3208066006200005
47 Hisyam kabbani 7/6/2020 25 32080660607200001
48 Gibran 8/19/2020 23
49 M.Khalid 12/2/2020 20
50 Mahren sifana 12/28/2020 19 3208066812200001
51 Arum handayani 8/6/2020 24 3208064609200002
52 Fathan rizki 11/24/2020 20 320806241120000
53 Rosalinda 8/11/2021 11
54 Rizwan zavier 3/22/2021 16 3208062203210001
55 Syafiqa arrahma 4/7/2021 16 32080647044210002
56 Naufal muhamad 4/17/2021 15
57 M.emran 5/23/2021 14 3208062305210001
58 abizdar Abdillah 7/7/2021 13 3208060707210001
59 Arya dwi damara 8/13/2021 11
60 Celsa Almida 8/31/2021 11 3208067108210002
61 Arum Raima 8/4/2021 12 3208064408210002
62 Chelse Agustin 8/24/2021 11 3208066408210002
63 Defin Fariz 8/13/2021 11 3208061308210005
64 Akhtar Bilal 9/1/2021 11
65
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi
PemberianCampak
jenisRubela
vaksin =suntikan
3 berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Arip / Uum Rt/Rw 04/05 1 0 0
Ono / Yeyet Rt/Rw 02/06 1 0 0
Siswanto / Kardatik Rt/Rw 03/05 1 0 0
Bayu / Teti Rt/Rw 02/05 1 0 0
Iman / Eneng Rt/Rw 01/05 1 0 0
Heru / Fitri Rt/Rw 03/05 1 0 0
M.bahrut / Mina Rt/Rw 02/05 1 0 0
Umar / Ena Rt/Rw 03/05 1 0 0
Ian / Sahina Rt/Rw 02/06 1 0 0
Indra / Sumiati Rt/Rw 01/05 1 0 0
Wahyu / Yati Rt/Rw 02/06 1 0 0
Wahyu / Ati Rt/Rw 03/05 1 0 0
Nana / Atin Rt/Rw 03/05 1 0 0
Reka / Meli Rt/Rw 02/06 1 0 0
Casim / May Rt/Rw 01/05 1 0 0
Yayat / Niti Rt/Rw 02/06 1 0 0
Gilang / Ii siti Rt/Rw 04/05 1 0 0
Darsono / Eni Rt/Rw 03/05 1 0 0
Nana / Idah Rt/Rw 04/05 1 0 0
Ani / Wawan Rt/Rw 04/06 1 0 0
yanto / yayah Rt/Rw 03/05 1 0 0
Rio / Ai Rt/Rw 03/06 1 0 0
Angga / Dina Rt/Rw 02/06 1 0 0
Taryono / Yanti Rt/Rw 03/05 1 0 1
Tata/ Eti Rt/Rw 04/05 1 0 0
Diki / Etin Rt/Rw 01/06 1 0 0
Eka / eno Rt/Rw 01/05 1 0 0
Sandi / Hera Rt/Rw 04/05 1 0 0
Endang / Setiani Rt/Rw 03/05 1 0 0
Jihan / Siti rahmah Rt/Rw 01/05 1 0 0
Cepi / Mira Rt/Rw 02/06 1 0 0
Tarmin / Maskanah Rt/Rw 01/05 1 0 0
Wawan / Ati Rt/Rw 02/06 1 0 0
Didi / Yuli Rt/Rw 01/06 1 0 0
Anto / Maya Rt/Rw 04/05 1 0 0
Diki / Ai anggraeni Rt/Rw 01/06 1 0 0
Sarju / Sri Rt/Rw 04/06 1 0 0
Ryo fuzy / Risma Rt/Rw 01/05 1 0 0
Hendy / Katrin Rt/Rw 01/06 1 0 0
Septa / Meri Rt/Rw 03/06 1 0 0
Wasma / Tati Rt/Rw 04/06 1 0 0
Andri / Riska Rt/Rw 01/06 1 0 0
Winardi / Siti Rt/Rw 04/06 1 0 0
Romi / Pipit Rt/Rw 03/05 1 0 0
Rahmat / Cucu Rt/Rw 01/05 1 0 0
Among / Nia Rt/Rw 01/05 1 0 0
Agung / Leli Rt/Rw 01/05 1 0 0
Asep /Atikah Rt/Rw 03/05 1 0 0
Wawan/ Ani Rt/Rw 04/06 1 0 0
Taryono / Yanti Rt/Rw 04/05 1 0 1
Hendin / Juju Rt/Rw 04/06 1 0 0
Gilang / Ii Rt/Rw 04/05 1 0 0
Tisno / Turyanti Rt/Rw 01/05 1 0 0
Andi / Windi Rt/Rw 04/06 1 0 0
Rika / Erviana Rt/Rw 03/06 1 0 0
Rohim / Mimin Rt/Rw 03/05 1 0 0
Viay / Lilis Rt/Rw 03/06 1 0 0
Regi/ Fujja Rt/Rw 02/05 1 0 0
Arman / ela Rt/Rw 04/06 1 0 0
wahda / Mimin Rt/Rw 04/05 1 0 0
Ripki/ Rani Rt/Rw 01/05 1 0 0
wawan / Entin Rt/Rw 03/05 1 0 0
Wowo / Ai Rt/Rw 03/06 1 0 0
Endang/Setiani Rt/Rw 03/05 1 0 0

64 0 2
l Sasaran/IP Vaksin) 8 1

kukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu


nimal 4 mgg
a jarak minimal
i tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

B-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

2 2 8 2 8
1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Luragunglandeuh


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Rengganis/Dusun Pahing
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Rajendra Kohi Noor 9/18/2017 59 3208061809170001


2 Hana Nidaul K 11/12/2017 57 3208065211170001
3 Kirani Mutiara D 11/22/2017 57 3208066211170001
4 Ririn Desiyanti 12/12/2017 56 3208065212170001
5 Satria Altis Prasetya 1/5/2018 55 3208060501180001
6 Daffin Azka Aldik 1/27/2018 55 3313012701180001
7 Adam Faiz Al'Arkhan 2/19/2018 54 32-8061902180001
8 Amara Qaila M 3/14/2018 53 3208065403180002
9 Bunga Maharani 4/6/2018 52 3208064604180001
10 Rindang Tri Utari 5/8/2018 51 3208064805180001
11 Derrel Reqiano 5/16/2018 51 3208061605180002
12 Abiyyu Aliep Ramadan 6/13/2018 50 3208061306180001
13 Aisyah Aita Varisha 6/17/2018 50 3208065706180001
14 Shakila Alifah 11/13/2018 45 3208065311180002
15 Muhamad Fahri 12/10/2018 44 3208061012180001
16 Ahsan Nadip Raffasya 1/4/2019 43 3208060401190002
17 Diaz Nur Tamjid 3/1/2019 41 3208060103190001
18 Azmia Dini Salsabila 3/10/2019 41 3208065003190001
19 Adzkia Nurul Alifah 3/19/2019 41
20 Aiza Qiannisa S 5/24/2019 38 3208066405190005
21 Silvia Khanza R 5/30/2019 38 3208067005190001
22 Ziad Malik 7/15/2019 37
23 Hafiz Alfa Rizki 8/24/2019 35 3208062408190002
24 Sabil Wafi Fadilah 10/7/2019 34 3208060710190002
25 Tamara Ahsanul F 10/9/2019 34 3208062410190002
26 Shifa Alisa N 10/26/2019 33 3208066610190001
27 Alfa Rizqi Hadi P 11/14/2019 33 320806141119003
28 Muhamad Falih Aqmar 12/12/2019 32 3208061212190001
29 M Arya Maulana 12/25/2019 31 3208262512190001
30 Syaquila Hajijah A 12/28/2019 31 3208096812190002
31 Abizard Kalid 1/5/2020 31 3208060501200005
32 Siti Nurjanah 2/8/2020 30 3208064802200001
33 Alesha Bahira Gava P 2/20/2020 29 3208066002200001
34 Filbert Alvino M 2/29/2020 29
35 Almashyex Milani 3/16/2020 29 3208065603200002
36 Alingga Syaputra R 5/5/2020 27
37 Vhanesya Komarawati 5/27/2020 26 3208066705200001
38 Ahsan Arrasyid P 8/5/2020 24 3208066705200001
39 M Zaenun Alfan A F 8/19/2020 23 3208061908200001
40 Danis Airlangga P 9/11/2020 23
41 Gwen Natalie A 10/1/2020 22 3209204110200002
42 Iqbal Hanip Anggara 10/13/2020 22 3208061310210001
43 Naura Putri Jaelani 11/28/2020 20
44 Januareza Azhar L W 1/3/2021 19 3671070301210002
45 Aqila Sabira 1/13/2021 18 3208065301210001
46 Anindya Jihan R 1/25/2021 18 3208066501210001
47 M Riyad A S 1/29/2021 18 3208062901210001
48 Sheva Alnaira T 3/18/2021 16
49 Al Athar Mauza 3/20/2021 16 3208062003210001
50 Fazia Sabana Latifa 3/27/2021 16 3208066703210005
51 Shazia Alnaira Q 4/15/2021 15 3208065504210001
52 Bilal Hafidz A 4/24/2021 15 3208062404210001
53 Freya Almhyra P S 4/29/2021 15
54 Kayla Zepanya 6/11/2021 14 3208065106210002
55 Alief Hafiz S 6/30/2021 13 3208063006210002
56 M Azril Alfarezi 7/11/2021 13 3208061107210003
57 Farel Azka S 7/21/2021 12 3208092107210002
58 Tri Fadhly Aripin 8/18/2021 11
59 M Zayn El Emran 8/21/2021 11 3208062108210001
60 Arya Prahasta 9/2/2021 11 3208060209210001
61 Muhamad Razka 10/12/2021 9
62 Saiq Hilmi M 11/18/2021 8
63 Muhamad Arkha P 11/23/2021 8 3208062311210002
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat d
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Ugay S RT 03 / 03 1 0 0
Ginan A RT 02 / 03 1 0 0
Wasta RT 01 / 03 1 0 0
Saepudin RT 02 / 03 1 0 0
Tisno RT 04 / 04 1 0 0
Ade S RT 03 / 04 1 0 0
Iyang R RT 01 / 04 1 0 0
Rakim RT 03 / 04 1 0 0
Yana S RT 02 / 03 1 0 0
Susendi RT 04 / 03 1 0 0
Sarwa RT 01 / 03 1 0 0
Erwin M RT 04 / 04 1 0 0
Nana S RT 02 / 03 1 0 0
Sarkim RT 03 / 04 1 0 0
Abdul RT 02 / 03 1 0 0
Ali M RT 02 / 04 1 0 0
wartam RT 02 / 03 1 0 0
Kusna RT 01 / 04 1 0 0
Sukron M RT 04 / 04 1 0 0
Irman S RT 02 / 03 1 0 0
Suteja RT 01 / 04 1 0 0
Nanang P RT 02 / 04 1 0 0
Sutedi RT 03 / 03 1 0 1
Sutresna RT 02 / 03 1 0 0
Mamat R RT 04 / 03 1 0 0
Yanti RT 03 / 03 1 0 0
Yadi RT 02 / 04 1 0 0
Andri S RT 02 / 04 1 0 0
Yuyun Y RT 01 / 03 1 0 0
Jepri E RT 01 / 03 1 0 0
Hanip S RT 02 / 04 1 0 0
Ramdika RT 02 / 04 1 0 0
Tardi RT 01 / 03 1 0 0
Hengky RT 01 / 03 1 0 0
Rendi RT 03 / 03 1 0 0
Tarkim RT 03 / 04 1 0 0
Aap K RT 04 / 04 1 0 0
Ardi S RT 01 / 03 1 0 0
Ade K RT 03 / 04 1 0 0
M Wahyu RT 01 / 03 1 0 0
Wahyu A RT 01 / 03 1 0 0
Nana J RT 03 / 04 1 0 0
Agung J RT 03 / 04 1 0 0
Asep S RT 04 / 03 1 0 0
Tarjo RT 04 / 04 1 0 0
Erwin RT 04 / 04 1 0 0
Ginan A RT 02 / 03 1 0 0
Evandra RT 03 / 03 1 0 0
Arie M RT 03 / 03 1 0 0
Yadi C RT 01 / 04 1 0 0
Febri E R RT 03 / 03 1 0 0
Karna RT 04 / 04 1 0 0
Pebriana R S RT 01 / 03 1 0 0
Ian K RT 02 / 03 1 0 0
Yanto K RT 02 / 04 1 0 0
Dedi H RT 02 / 04 1 0 0
Husnul RT 01 / 03 1 0 1
Nana J RT 03 / 04 1 0 0
Dani J RT 02 / 04 1 0 0
Rosita RT 02 / 04 1 0 0
Rima RT 03 / 04 1 0 0
Ilfa RT 02 / 03 1 0 0
Dea RT 03 / 04 1 0 0
63 0 2
l Sasaran/IP Vaksin) 8 1

aksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
nimal 4 mgg
k ada jarak minimal
i tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

B-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 4 1 3 menolak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 4 8 2 9
1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Luragunglandeuh


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Merak/Dusun Wage
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Rania Dewi Alnaya 9/4/2017 59 3208064409170002


2 Hafis N R 9/29/2017 59 32080629091700062
3 Cahya Aditia 10/17/2017 58 3208061710170001
4 Nalita Oktapiani 10/20/2017 58 3208066010170001
5 Arlova M 11/10/2017 57 3208065011170001
6 Revan A M 11/16/2017 57 32080663811170001
7 Muhammad Riza L 11/16/2017 57 3208060612170003
8 Alila Paiza 11/18/2017 57 3208063811170001
9 Sherla Raikha 12/4/2017 56 3208064412170001
10 Ataya S M 12/9/2017 56 3208060912170001
11 Naura Cantika 12/19/2017 56 3208065902180002
12 Hanifah A 3/8/2018 53 ;3301044803180002
13 Andrea Pamungkas 3/29/2018 53 3208064412190001
14 Yesi Rahmawati 3/30/2018 52 320806200673008
15 Cahya Saepudin 4/10/2018 52 32-8061084180002
16 Nur Afiatun 5/25/2018 51 3208066605180001
17 Tasya Amalia Rama 5/30/2018 50 3208066705180001
18 Kenzi Arsenio Rayyan 7/8/2018 49 32080668007180002
19 kaidar Fatur Rohman 8/11/2018 48 3208064081800001
20 Ceriko R S 9/11/2018 47 3208061109180001
21 Kemal Alparo 9/16/2018 47 3208066169180001
22 Halwa 10/2/2018 46 3208064210180005
23 Yabsi Sanum 10/9/2018 46 3208066509670068
24 Azril H 10/9/2018 46 3216052905190005
25 Audrena N S 11/13/2018 45 3208062901180002
26 Kharil Al Gibran 12/9/2018 44 3208060912180001
27 Devana Quinsa 12/14/2018 44 320806612180001
28 Jihan Al Gani 12/21/2018 44 3208066205200001
29 Sabila Yarbani Azahra 1/11/2019 43 320806512180001
30 Azkia Naura 2/13/2019 42 3208065503190001
31 Almaira 2/13/2019 42 320806612180001
32 Panya Raina Putri 3/15/2019 41 3208060804190021
33 Fatan 4/6/2019 40 3208061707180001
34 Rizki Muhammad Ibrahim 4/8/2019 40 3208061601190002
35 Darel A R 5/13/2019 39 3208065503189001
36 Haikal 6/10/2019 38
37 Sakira Adiba Cesya 6/11/2019 38 3208061305190001
38 Sakila Adiba Camila 6/11/2019 38 3208065106190002
39 Imam 6/19/2019 38 3208061906190001
40 Muhammad Tito 10/2/2019 34 3208065106190003
41 Angga Tri 10/3/2019 34 3208065701190002
42 Anisa 11/17/2019 33 32080602190001
43 Gipari Hanan Ratani 3/24/2020 28 3208061704200001
44 Axell Aldian 4/17/2020 28 320806170040003
45 Daniel 5/17/2020 27 320806560320004
46 Meysa P M 5/22/2020 26 3208060603880003
47 Alpareza 5/24/2020 26 320806230520001
48 Devano A S 6/12/2020 26 3208061206200002
49 Arzensa E 7/24/2020 24 32080664007200001
50 Aksa 8/22/2020 23 3208062208200002
51 Davian 8/27/2020 23 3208062701820002
52 Sahira 10/11/2020 22 3208061110200005
53 Muhamad Brilian A D 10/14/2020 22 3208061410200001
54 Shaquenna 11/20/2020 20 32080660011200011
55 Wobil Hadi A 12/15/2020 19 3208061512200001
56 Kristan Abdilah Fatir 12/21/2020 19 3208062112200001
57 Karan 3/12/2021 17 3208061203210001
58 Kinara 4/12/2021 16 3208065203210002
59 Denis 6/4/2021 14
60 Depandra Alparizi 6/15/2021 13 320806061506210001
61 Bintang 9/4/2021 11
62 Khumaira 10/2/2021 10
63 Fauzan 10/5/2021 10 3208060510210002
64 Gibran 10/11/2021 9
65 Zelina 10/29/2021 9 3208066910210002
66 Salwa 11/15/2021 8

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Eros RT 05 / 07 1 0 0
Nining RT 01 / 07 1 0 0
Siti RT 01 / 07 1 0 0
Enjum RT 03 / 07 1 0 0
Ella RT 01 / 07 1 0 0
Lina RT 05 / 07 1 0 0
Wina RT 05 / 07 1 0 0
Yani RT 02 / 07 1 0 0
Eva RT 02 / 07 1 0 0
Mia RT 02 / 07 1 0 0
Mega RT 02 / 07 1 0 0
Rohyatun RT 05 / 07 1 0 0
Yuli RT 04 / 07 1 0 0
Leha RT 03 / 07 1 0 0
Surtijah RT 03 / 07 1 0 0
Ade RT 04 / 07 1 0 0
Carsih RT 04 / 07 1 0 0
Bayu RT 04 / 07 1 0 0
Yati RT 02 / 07 1 0 0
Titin RT 03 / 07 1 0 0
Riska RT 05 / 07 1 0 0
Hani RT 04 / 07 1 0 0
Rina RT 05 / 07 1 0 0
Sela RT 03 / 07 1 0 0
Novi RT 02 / 07 1 0 0
Titin RT 04 / 07 1 0 0
Turki RT 05 / 07 1 0 0
Maya RT 05 / 07 1 0 0
Runti RT 04 / 07 1 0 0
Edoh RT 01 / 07 1 0 0
Oyoh RT 03 / 07 1 0 0
Edah RT 04 / 07 1 0 0
Euis RT 01 / 07 1 0 0
Karwiti RT 05 / 07 1 0 0
Tina RT 01 / 07 1 0 0
Eni RT 01 / 07 1 0 0
windi RT 03 / 07 1 0 0
Windi RT 03 / 07 1 0 0
Juju RT 01 / 07 1 0 0
Wawat RT 05 / 07 1 0 0
Kasniti RT 03 / 07 1 0 0
Titi RT 03 / 07 1 0 0
Dewi RT 05 / 07 1 0 0
Dian RT 01 / 07 1 0 0
Kusmiati RT 03 / 07 1 0 0
Caswiti RT 04 / 07 1 0 0
Yeyen RT 01 / 07 1 0 0
Anah RT 04 / 07 1 0 0
Ela RT 01 / 07 1 0 0
Gita RT 01 / 07 1 0 0
Dela RT 03 / 07 1 0 0
Diah RT 03 / 07 1 0 0
Ria RT 05 / 07 1 0 0
Sri RT 01 / 07 1 0 0
Maya RT 05 / 07 1 0 0
Tia RT 04 / 07 1 0 0
Yuyun RT 02 / 07 1 0 0
Yuyun RT 02 / 07 1 0 0
Ijah RT 03 / 07 1 0 0
Sri RT 04 / 07 1 0 0
Elin RT 04 / 07 1 0 0
Wiwin RT 04 / 07 1 0 0
Desi RT 01 / 07 1 0 0
Rahmawati RT 03 / 07 1 0 0
Entin RT 04 / 07 1 0 0
Sunarsih RT 03 / 07 1 0 0
0
66 0 0
Sasaran/IP Vaksin) 9 0

aksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
nimal 4 mgg
k ada jarak minimal
ambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
ampak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Luragunglandeuh


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Cendrawasih/Dusun Babakan
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Kinasih 9/4/2017 59 3208064409170001


2 Tania 11/22/2017 57 3208066211170003
3 Alvin 1/7/2018 55 3208060701180001
4 Raka 3/19/2018 53 3208065606180002
5 Allen 6/16/2018 50 3208065606180002
6 Wilda 6/30/2018 49 3208067006180001
7 Alula 10/13/2018 46 3208065310180001
8 Ratifa 11/18/2018 45 3208065811180001
9 Hanif 11/26/2018 44 3208062811180001
10 Clarisa 1/8/2019 43 3208064801190005
11 Juan 1/11/2019 43
12 Anggita 3/6/2019 41 3208064603190001
13 Alfa 5/16/2019 39 3208061605190001
14 M Azka 6/9/2019 38 3208060906190001
15 Khanza 6/28/2019 37 3208066006190001
16 Ghaisan 10/8/2019 34 3208060101930017
17 Elgio 10/16/2019 34 3208061610190001
18 Dara 11/8/2019 33 3208064811190001
19 Azlan 12/19/2019 32 3208061912190001
20 Tri Wulan 2/26/2020 29 3208066602200001
21 Ihsan M A 3/9/2020 29 3216010903200002
22 Ahsan 4/26/2020 27 3208062604200001
23 Syafana N A 1/26/2021 18 3208066801210001
24 Tiara S 1/27/2021 18 3208066701210003
25 Gania A R 2/7/2021 18 3208064702210002
26 Tabila A M 2/10/2021 18
27 Nabila 4/6/2021 16
28 Kamila A P 4/12/2021 16 3208065104210001
29 Nayla Z 6/17/2021 13 3208065706210001
30 Syahir S M 7/11/2021 13 3208061107210002
31 Siti S H 7/12/2021 12 3208061503770008
32 Axl K A 8/3/2021 12 3208060308210002
33 Abizar 9/2/2021 11
34 Arcelio Keenan 11/22/2021 8
35 1492
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapa
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

usun Babakan

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Nina Dusun Babakan 1 0 0
Rita Dusun Babakan 1 0 0
Iroh Dusun Babakan 1 0 0
Emil Dusun Babakan 1 0 0
Dina Dusun Babakan 1 0 0
Arti Dusun Babakan 1 0 0
Imas Dusun Babakan 1 0 0
Iin Dusun Babakan 1 0 0
Idah Dusun Babakan 1 0 0
Nani Dusun Babakan 1 0 0
Windi Dusun Babakan 1 0 0
Darwira Dusun Babakan 1 0 0
Ratnasih Dusun Babakan 1 0 0
Yati Dusun Babakan 1 0 0
Teti Dusun Babakan 1 0 0
Dini Dusun Babakan 1 0 0
Susi Dusun Babakan 1 0 0
Rustini Dusun Babakan 1 0 0
Yani Dusun Babakan 1 0 0
Nine Dusun Babakan 1 0 0
Cucun Dusun Babakan 1 0 0
Kiki Dusun Babakan 1 0 0
Ika Dusun Babakan 1 0 0
Widi Dusun Babakan 1 0 0
Wati Dusun Babakan 1 0 0
Ayu Dusun Babakan 1 0 0
Ropi Dusun Babakan 1 0 0
Arti Dusun Babakan 1 0 0
Tia Dusun Babakan 1 0 0
Popi Dusun Babakan 1 0 0
Lina Dusun Babakan 1 0 0
Iin Dusun Babakan 1 0 0
Indah Dusun Babakan 1 0 0
Juju Dusun Babakan 1 0 0

34 0 0
Sasaran/IP Vaksin) 5 0

aksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
nimal 4 mgg
k ada jarak minimal

ambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
ampak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Dukuhpicung


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Anggrek
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Zaskia 9/2/2017 59 3208064219170001


2 Khoirul 1/7/2018 55 3208060701180002
3 Bagas 5/5/2018 51 3208060505180002
4 Khaidar 5/5/2018 51 3208062903180003
5 Ajril 8/7/2018 48 3208060708180001
6 Nadia 8/31/2018 47 3208060708180002
7 Apanin 12/11/2018 44 3208065112180001
8 Alfariji 9/27/2019 34 3208062709190002
9 Moh Yusuf 10/30/2019 33 3208063110190001
10 Syahruroji 1/28/2020 30 3208062801200001
11 Adiba 2/11/2020 30 3208065102200001
12 Gibran 2/25/2020 29 3208062502200002
13 Fhattan 5/12/2020 27 3208061205200001
14 Moh. Risman 1/6/2021 19 3208060612100002
15 Hani Nurheni 1/18/2021 18 3208065801210001
16 Atharra 6/12/2021 13 3208061206210002
17 Moh Akbar 8/22/2021 11 3208062208210001
18 Hanah 10/23/2021 9 3208066310210004

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


Nama Orang Tua Nama Ibu Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
Anton / Eli Eli Karangsari 1
Wowo / Nani Nani Mayung 1
Nadi / Kokom Kokom Mayung 1
Atep / Ayu Ayu Karangsari 1
Maman / Susi Susi Mayung 1
Abin / Dede Dede Karangsari 1
Tarno / Anah Anah Karangsari 1
Akim / Wulan Wulan Karangsari 1
Ismail / Wati Wati Mayung 1
Fatir / Eha Eha Karangsari 1
Nur / Fitri Fitri Mayung 1
Dadang / Eti Eti Mayung 1
Sofyan / Widan Widan Mayung 1
Zimi / Eni Eni Mayung 1
Didi / Pipin Pipin Mayung 1
Selvi Karangsari 1
Yuli Karangsari 1
Icih Karangsari 1

TOTAL 18
Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 3

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal
n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Dukuhpicung


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Jeruk
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 M Fathan M 9/26/2017 59 3208062609170003


2 Azmia Alpiah 9/29/2017 59 3208066909170001
3 Agnia Mulidah 11/27/2017 57 3208066711170001
4 Bilqis Fahira R 12/29/2017 56 3208066912170001
5 Arsyila Azmiatus 12/29/2017 56 3208066912700001
6 Adam 1/8/2018 55
7 Nada Sabyan A 1/22/2018 55 3208066209180001
8 Felinda Putri 1/28/2018 55 3208064801180001
9 Akipa Melani F 2/6/2018 54 3208064602180002
10 Arfan Muzair 2/15/2018 54 3208061502180001
11 M Arsya Rizkia 4/30/2018 51 3208063004170001
12 Sri Mulyani 5/12/2018 51 3208065205180001
13 Zihan Fidyatul 6/8/2018 50 3208065205180001
14 Awal Setiawan 6/23/2018 50 3208062307180001
15 Aisyah Dilla 6/27/2018 50
16 Shamila Queen 8/18/2018 48 3208066808180002
17 M. Ibnu Hisyam 9/18/2018 47 3208061889180002
18 Naura Nurul Huda 10/2/2018 46 3208064210180001
19 Syakira 12/11/2018 44 3208065112180003
20 Nida 12/27/2018 43 3208066701190001
21 M. Sultan Febian 2/15/2019 42 3208041502190001
22 Ratisyah 3/5/2019 41 3208064503190003
23 M. Zibril 3/7/2019 41 3208060702190001
24 Naura Nurul A 4/27/2019 39
25 Latifah Zaehanil 5/2/2019 39 320804205190001
26 M. Fakih M 6/21/2019 38 3208062107100001
27 Gifari Latifah 1/4/2020 31 3208060401200001
28 Gani 1/24/2020 30 3208060401200001
29 Gina 1/24/2020 30 '3208060401200001
30 Zahwa Saripatun 3/3/2020 29 3208064302200003
31 Difa Aurelia A 6/3/2020 26 3208060306200001
32 Dafi Azriel F 6/3/2020 26 3208060306200001
33 Putri Zaida S 8/2/2020 24 3208064208200001
34 Za'far Ilman A 9/30/2020 22 3208063009200001
35 Raline Khoirina 10/20/2020 21 3208066010200001
36 M. Alwi Humaedi 11/23/2020 20
37 Zevin Zaeba N 2/22/2021 17 3208066202210001
38 Hasna Fatiyatul 2/24/2021 17 3208066402210001
39 Azril 3/6/2021 17 3208060603210002
40 M. Azril Alsyazani 4/21/2021 15 3208062104210001
41 Devi Meilani F 5/3/2021 15 3208064305210001
42 Hindun Nurul A 6/4/2021 14
43 M Rayyan Saugi 7/19/2021 12 3208061907210001
44 Gibran Arsyah 8/10/2021 12 3208061008210001
45 Rayna Yamila 8/20/2021 11 3208066008210001
46 Ibrahim Sherdani 11/15/2021 8 3208061511210001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Rusdi Rt:18 / 06 1 0 0
Uus H Rt:18 / 06 1 0 0
Nurjaman Rt: 15 / 06 1 0 0
Yana Rt:16 / 06 1 0 0
Jumadi Rt:18 / 06 1 0 0
Ariska Rt: 15 / 06 1 0 0
Eka S Rt: 15 / 06 1 0 0
Ronal Rt: 15 / 06 1 0 1
Taryani Rt:17 / 06 1 0 0
Cecep Rt:16 / 06 1 0 0
Multaqien Rt:18 / 06 1 0 0
Hasan Rt:16 / 06 1 0 0
Marsidik Rt:16 / 06 1 0 0
Iip Rt:17 / 06 1 0 1
Imron Rt: 15 / 06 1 0 1
Haris S Rt:17 / 06 1 0 0
Aram Rt:16 / 06 1 0 1
Muhidin Rt: 15 / 06 1 0 1
Nanang Rt: 15 / 06 1 0 1
Wardani Rt:17 / 06 1 0 1
Tomi Rt:17 / 06 1 0 1
Roni Rt:16 / 06 1 0 0
Rosyid Rt: 15 / 06 1 0 0
Rian Rt:18 / 06 1 0 0
Nunu Rt: 15 / 06 1 0 1
Adam Rt: 15 / 06 1 0 0
Tohri Rt:18 / 06 1 0 0
Wahyudin Rt:18 / 06 1 0 0
Wahyudin Rt:18 / 06 1 0 0
Ikru Rt:17 / 06 1 0 0
Rohudin Rt:16 / 06 1 0 1
Rohudin Rt:16 / 06 1 0 1
Mohaemin Rt: 15 / 06 1 0 1
Abdulah Rt:15 / 06 1 0 0
Dian Rt:18 / 06 1 0 1
Hedi Rt:15 / 06 1 0 1
Sunaryo Rt:17 / 06 1 0 0
Mamun Rt:17 / 06 1 0 1
Tomi Rt:17 / 06 1 0 1
Ade D Rt:16 / 06 1 0 0
Holid Rt:18 / 06 1 0 0
Wardani Rt:17 / 06 1 0 0
Agus Rt: 15 / 06 1 0 0
Diki Rt:17 / 06 1 0 0
Sahidin Rt:18 / 06 1 0 0
Gunawan Rt:16 / 06 1 0 0

46 0 16
Total Sasaran/IP Vaksin) 6 2

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 4 1 4 menolak
1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0
1 1 4 1 4 menolak
1 1 4 1 4 menolak
1 1 4 1 4 menolak
1 1 4 1 4 menolak
1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 4 1 4 menolak
1 1 4 1 4 menolak
1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0
1 1 4 1 4 menolak
1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0
1 1 4 1 3 menolak
1 1 4 1 3 menolak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

16 16 64 16 62
4 4
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Dukuhpicung


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Delima 1
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Siti Aisyah 9/18/2017 59 3208064109170001


2 Arsyla 9/30/2017 59 3208067009170001
3 Inayah 10/18/2017 58 3208065810170001
4 Fahri 1/2/2018 55 3208060201180002
5 Adib 1/22/2018 55 3208062201180001
6 Fahira 3/26/2018 53 3208066603180001
7 Alfandi 4/7/2018 52 3208060604180002
8 Uswatun 6/14/2018 50 3208065406180002
9 Fitriani 6/15/2018 50 3208065506180001
10 Zeeshan 10/5/2018 46 3208060510180001
11 Azfar 10/22/2018 46 3208062510180001
12 Chayra 2/16/2020 30 320806560200001
13 Aulia 6/26/2020 25 3208066306200001
14 Reihana 4/3/2021 16 3208064304210001
15 Farrel Ahmad 4/13/2021 15 3208061304210001
16 Syamil 6/11/2021 14 3208061106210001
17 Zulaikha K 6/18/2021 13 3208065806210002
18 Alfattih A K 7/14/2021 12 3208061407210001
19 Farrel Dwi 8/4/2021 12 3208060408210001
20 Almair Khaizuran 9/24/2021 10 3208062409210003
21 Azka Alzuzawi 9/28/2021 10 3208062809210001
22 Navisa Nuhaera 11/7/2021 9 3208064711210001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Ikoh Blok Desa RT 01 1 0 0
Yanti Blok Desa RT 01 1 0 0
Lia Blok Desa RT 03 1 0 0
Indri Blok Desa RT 03 1 0 0
Tuti Blok Desa RT 02 1 0 0
Nur Blok Desa RT 01 1 0 0
Dilah Blok Desa RT 01 1 0 0
Nani Blok Desa RT 01 1 0 0
Tuti Blok Desa RT 02 1 0 0
Devi Blok Desa RT 02 1 0 0
Titi Blok Desa RT 01 1 0 0
Pipih Blok Desa RT 01 1 0 0
Ida Blok Desa RT 02 1 0 0
Entin Blok Desa RT 03 1 0 0
Lastini Blok Desa RT 01 1 0 0
Juju Blok Desa RT 03 1 0 0
Uun Blok Desa RT 01 1 0 0
Ria Blok Desa RT 02 1 0 0
Indri Blok Desa RT 03 1 0 0
Wilda Blok Desa RT 01 1 0 0
Idah Blok Desa RT 03 1 0 0
Ijah Blok Desa RT 01 1 0 0

22 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 3 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal
n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Dukuhpicung


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Delima 2
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Fasya 11/25/2017 57 3208062511170002


2 Arsyila 12/29/2017 56 3208066912170004
3 Naura 1/24/2018 55 320806401180002
4 M Fahrizi 3/7/2018 53 3208060703180002
5 Athar 8/7/2018 48 3208060708180002
6 Adhara 9/18/2018 47 3208061809180001
7 Amran 2/7/2019 42 3208060702190003
8 Ahmad Dio 4/22/2019 40 3208062204190001
9 Syakilla 4/30/2019 39 3208067004190002
10 Hananur 6/6/2019 38 3208064606190002
11 Arsya 10/8/2019 34 3208060810190001
12 Afifah 1/9/2020 31 3208064801200001
13 Maryam 5/17/2020 27 3208065705200001
14 M Sagara 8/16/2020 23 3208061608200001
15 M Rippat 9/22/2020 22 3208062205200001
16 Shaffa 10/11/2020 22 3208065110200003
17 Abil 12/21/2020 19 3208062112200002
18 Fauzia 2/6/2021 18 3208064602210001
19 Ainayya 5/20/2021 14 3208066005210001
20 Adib 8/8/2021 12 3208060808210001
21 Ziana 9/16/2021 10 3208065605210001
22 M Ibrahim 10/13/2021 9 3208061310210001
23 M Sadajiwa 11/3/2021 9 3208060311210001
24 Anindita 11/19/2021 8 3208065811210001
25
26

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Iyam RT 05 / 02 1 0 0
Tuti RT 05 / 02 1 0 0
Iis RT 04 / 01 1 0 0
Idah RT 04 / 01 1 0 0
Emay RT 05 / 02 1 0 0
Dian RT 05 / 02 1 0 0
Ajeng RT 05 / 02 1 0 0
Dewika RT 05 / 02 1 0 0
Ike RT 04 / 01 1 0 0
Mumun RT 04 / 01 1 0 0
Diah RT 05 / 02 1 0 0
Mae RT 04 / 01 1 0 0
Eka RT 06 / 02 1 0 0
Sarah RT 06 / 02 1 0 0
Yuli RT 04 / 01 1 0 0
Vani RT 06 / 02 1 0 0
Isah RT 05 / 02 1 0 0
Aan RT 04 / 01 1 0 0
Euis RT 05 / 02 1 0 0
Emut RT 06 / 02 1 0 0
Aah RT 06 / 02 1 0 0
Esih RT 06 / 02 1 0 0
Sarah RT 05 / 02 1 0 0
Pitri RT 05 / 02 1 0 0

24 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 3 0
jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Dukuhpicung


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Mawar
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Albi 10/9/2017 58 3208060910170003


2 Nazifa 10/17/2017 58 3208065710170001
3 Zahra 1/11/2018 55 3208065001180001
4 Aryan 1/18/2018 55 32080618001180002
5 Azkia 3/24/2018 53 3208066403180001
6 Bintang 5/9/2018 51 3208060905180002
7 Satya 6/6/2018 50 3208060606180001
8 Arkha 6/28/2018 49 3208062806180002
9 Andara 5/3/2019 39 3208064305190001
10 Aska R 5/5/2019 39 3208040505190001
11 Hafiz 5/15/2019 39 3208061505190001
12 Assyifa 6/25/2019 37 3208066506190002
13 M Danu 10/2/2019 34 3208060210190004
14 Nazea 10/4/2019 34 3208064410190002
15 Alfatih 10/24/2019 33 3208061910190001
16 M Alfian 12/21/2019 31 3208062112190002
17 Razita 2/19/2020 29 3208065902200001
18 Delfin 4/1/2020 28 3208060104200002
19 Jingga 6/27/2020 25 3208064706200001
20 Tiana 6/28/2020 25 3208066806200001
21 Azka 7/21/2020 24 3208062107200001
22 Ayura 9/29/2020 22 3208066909200001
23 Bariq 11/10/2020 21 3208061011200003
24 Naziha 11/11/2020 21
25 Arsyi 11/16/2020 20 3208065611200001
26 Gio Allan P 2/17/2021 17
27 Fyola 4/28/2021 15 3208066804210001
28 Haikal 4/28/2021 15 3208062804210001
29 Rasya 6/6/2021 14 3208060606210002
30 Faiz 7/2/2021 13 3208060207210002
31 Bilqis Ilmi A 9/3/2021 11 3208064309210001
32
33

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Nur Dukuhwetan 1 0 0
Celom Dukuhwetan 1 0 0
Wina Dukuhwetan 1 0 0
Nia Dukuhwetan 1 0 0
Kokom Dukuhwetan 1 0 0
Puji Dukuhwetan 1 0 0
Uun Dukuhwetan 1 0 0
Nina Dukuhwetan 1 0 0
Aas Dukuhwetan 1 0 0
Cicih Dukuhwetan 1 0 0
Evi Dukuhwetan 1 0 0
Lia Dukuhwetan 1 0 0
Ila Dukuhwetan 1 0 0
Novi Dukuhwetan 1 0 0
Tia Dukuhwetan 1 0 0
Pipit Dukuhwetan 1 0 0
Emay Dukuhwetan 1 0 0
Elsa Dukuhwetan 1 0 0
Rina Dukuhwetan 1 0 0
Fariati Dukuhwetan 1 0 0
Koki Dukuhwetan 1 0 0
Titi Dukuhwetan 1 0 0
Neti Dukuhwetan 1 0 0
Titin Dukuhwetan 1 0 0
Uce Dukuhwetan 1 0 0
Puji Dukuhwetan 1 0 0
Icah Dukuhwetan 1 0 0
Kori Dukuhwetan 1 0 0
Eha Dukuhwetan 1 0 0
Melan Dukuhwetan 1 0 0
Deti Dukuhwetan 1 0 0
31 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 4 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Dukuhpicung


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Beo
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Syaqila Satiyana 9/6/2017 59 3208065609170003


2 Nanda Wijaya 10/19/2017 58 3208061910170001
3 Nandi Wijaya 10/28/2017 58 3208061910170002
4 Faidz Habibi S 10/28/2017 58 3208062810170001
5 Mikaila Marwa 11/14/2017 57 3208065411170005
6 Hilya M Zahira 2/11/2018 54 3208065102170002
7 Assyfa R Qolbi 3/24/2018 53 3208066403180005
8 Rahma Ramadani 5/25/2018 51 3208066405180005
9 Ghia Baha Ayu 6/3/2018 50 3208064306180001
10 Cantika Putri 9/12/2018 47 3208065209180001
11 Tris Adra Putra 11/7/2018 45 3208060711180002
12 Naila Nur Aisyah 11/13/2018 45 3208061311180007
13 Khalisa Shiza H 11/15/2018 45 3208065511180001
14 Thalita Aurel P 1/16/2019 43 3208065601190001
15 Naiha Azmi 2/12/2019 42 3208065202190001
16 M Syaban F 4/20/2019 40 3208066004190002
17 Zheanisa Putri F 4/26/2019 39 3208066604190002
18 Arfan Dwi R 5/9/2019 39 3208064905190002
19 M Gibran Alhabsy 5/17/2019 39 3208061905190001
20 M Abil Shidiq 5/19/2019 39 3208061705190004
21 Shavia Alesha P 7/24/2019 36 3208066407190001
22 Devina Risma L 8/20/2019 36 3208066008819001
23 M Galang AlFatih 9/1/2019 35 3208064109190002
24 Farah Dwi Shalya 9/8/2019 35 3208064809190001
25 Anindya Fauziah 9/13/2019 35 3208065309190002
26 Sucia Okta Wianita 10/14/2019 34 3208065410190002
27 Nazwa Putri Aluna 1/12/2020 31 3208065201200001
28 M Azam Surya D 4/9/2020 28 3208060904200002
29 Ilyas Putra Syabana 4/15/2020 28 3208061504200002
30 Dadan Ramdani 4/24/2020 27 320806240420004
31 Lolita Putri Anjani 7/8/2020 25 3208064801200001
32 Aila Rijkiani Hara 7/21/2020 24 3208066107200002
33 Azkayra Y Malaika 7/30/2020 24 3208067007200001
34 Aisyah 8/15/2020 24 3208066508200001
35 Winda Dwi Agustin 8/21/2020 23 3208066108200001
36 Megantara Wiguna 8/25/2020 23 3208062508200002
37 Suca Nur Malaika 10/27/2020 21 3208066710200002
38 Arkha L Athalah 1/10/2021 19 3208061001210004
39 Arsya Alfarizi R 5/1/2021 15 3208060105210001
40 Amira Nur Dahlia 5/7/2021 15
41 Adella Audi Azzahra 5/25/2021 14 3208066505210002
42 Shaia Khalida 6/6/2021 14 3208064606210001
43 Azfar Zain Maulana 10/8/2021 10 3208060810210001
44
45
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Tati Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Eha Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Eha Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Cicih Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Siti A Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Yanti Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Sumi Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Teti Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Nok Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Eli Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Wati Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Rita Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Yayu Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Tina Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Siti Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Ina Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Ika R Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Ipa Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Nok Ai Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Eli Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Nok Ayu Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Rika Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Ratna Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Tia Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Ratna Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Lia Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Mega Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Santi Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Ian Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Iin Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Ika Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Aah Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Asmawati Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Amah Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Uum Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Leni Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Sarni Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Lena Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Fitri Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Icin Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Unah Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Eli Dusun Dukuh Kulon 1 0 0
Pipit Dusun Dukuh Kulon 1 0 0

43 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 6 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Cirahayu


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Mawar
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Aira Indah Pertiwi 9/21/2021 10 3208066109210001


2 Syarah Nuraliyah 9/26/2021 10 3173015210870006
3 M Al-Faris 9/29/2021 10 3208105906920004
4 Azril 10/6/2021 10 3208317010890001
5 Yumna Nadifah 6/8/2021 14 3208064806210001
6 Rafka 7/2/2021 13 320806207210001
7 Kayla 11/23/2020 20 3208066311200002
8 Raffa Alfarizqi 11/24/2020 20 3208062411200002
9 Shaira Putri Lia 1/8/2021 19
10 Aldevaro 1/24/2021 18
11 Ikbal Ramadhan 5/3/2020 27 3208060305200003
12 Adinda 5/24/2020 26 3208066405200001
13 Raffa 8/31/2020 23 3208063108200001
14 Fauziah 1/14/2021 18 3208065401210001
15 Abizar 2/4/2021 18 3208060402210003
16 Kaiza 2/18/2021 17 3208064710880003
17 Naira 10/16/2020 21 3208065610200002
18 Raffa 10/27/2020 21 3208062710200001
19 Abiday 10/22/2017 58 3208066209170002
20 Alwi Nur Aji 2/26/2018 54 3208062602180001
21 Gio Riski 3/28/2018 53 3208062603180001
22 Risti Damayanti 4/11/2018 52 3208065104180001
23 Chantika 4/24/2018 52 3403115008750001
24 Haura Nafisa Firda 6/9/2018 50 3208064906180001
25 Afifah 6/7/2018 50 3208064706180001
26 Kailila 7/10/2018 49 3208065807180004
27 M Alfarizi 7/27/2018 49 3208076708880006
28 Dara Rismayanti 7/24/2018 49 3208066407180001
29 A Maulana I 2/4/2018 54 3208060812180005
30 Nazwa Maulida 12/11/2018 44 3208065112180002
31 Abizar 12/14/2018 44 3208061412180002
32 Ibnu Kamal 12/19/2018 44 3208061912180001
33 Malika 1/9/2019 43 3208064901190002
34 Kanza 3/3/2019 41 3208064303190004
35 M Ikhsan 3/11/2019 41 3208061103190003
36 Silmi 6/14/2019 38 3208065406190001
37 Haikal 9/10/2019 35 3208061009190001
38 Afifah Syifa 9/16/2019 35 3208065609190002
39 Sakha Abqari Zhian 11/14/2019 33 3208061411190002
40 Kiara Arsyila 12/9/2019 32 3208064912190002
41
42
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Mainah RT 05 / 02 1 0 0
Risniatin RT 01 / 01 1 0 0
Cicih RT 05 / 02 1 0 0
Cici RT 02 / 01 1 0 0
Yati RT 05 / 02 1 0 0
Momoh RT 04 / 02 1 0 0
Yuli RT 04 / 02 1 0 0
Ipah RT 04 / 02 1 0 0
Lia RT 03 / 02 1 0 0
Zerin RT 04 / 02 1 0 0
Tini RT 03 / 02 1 0 0
Wiwi RT 05 / 02 1 0 0
Ismi RT 02 / 01 1 0 0
Leha RT 02 / 01 1 0 0
Yumi RT 04 / 02 1 0 0
Tita RT 02 / 01 1 0 0
Reni RT 02 / 01 1 0 0
Yani RT 05 / 02 1 0 0
siti RT 02 / 01 1 0 0
Lilis RT 05 / 02 1 0 0
Nia RT 01 / 01 1 0 0
Yuli RT 04 / 02 1 0 0
Sumiarsi RT 02 / 01 1 0 0
Indah RT 02 / 01 1 0 0
Santi RT 05 / 02 1 0 0
Tita RT 02 / 01 1 0 0
Hera RT 01 / 01 1 0 0
Eti RT 03 / 02 1 0 0
Tatis RT 01 / 01 1 0 0
Shinta RT 04 / 02 1 0 0
Nining RT 05 / 02 1 0 0
Aam RT 02 / 02 1 0 0
Nining RT 03 / 02 1 0 0
Kamaria RT 01 / 01 1 0 0
Nani RT 02 / 01 1 0 0
Lia RT 02 / 01 1 0 0
Sri RT 02 / 01 1 0 0
Maya RT 02 / 01 1 0 0
Tini RT 03 / 02 1 0 0
Nur RT 02 / 01 1 0 0

40 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 5 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Cirahayu


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Teratai
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Azka 10/18/2018 46 3208061801180003


2 Anasya 11/7/2018 45 3208064710180001
3 Arsyila 11/30/2018 44 3208067011180001
4 Nafisya 1/4/2019 43 3208064401190002
5 Husna 1/5/2019 43 3208064501190001
6 Febriana 2/8/2019 42 3208060802190007
7 Aos 3/5/2019 41 3208060503190005
8 Maya 3/6/2019 41 3208064603190003
9 Asyafia 3/26/2019 40 3208066803190001
10 Setiawati 7/1/2019 37 3208064107190001
11 Sahida 7/11/2019 37 3208065107190001
12 Arya 8/6/2019 36 3208060608190002
13 Raihan 10/22/2019 33 3208062210160001
14 Mahesa 10/26/2019 33 3208062610190002
15 Nauval 10/31/2019 33 3208063110190002
16 Citra 2/4/2020 30 3208064402200004
17 Dina 2/18/2020 29 3208065802200003
18 Alesya 3/22/2020 28 3208066203200002
19 Sihab 7/27/2020 24 3208062307200001
20 Imam Arsyad 8/29/2020 23 3208062908200001
21 Aulia 9/27/2020 22 3208066709200001
22 Azkal 12/16/2020 19 320806161220001
23 Faiz 12/21/2020 19 3208062112200003
24 Devan 1/1/2021 19 3208060101210001
25 Zaydan 1/6/2021 19 3208100601210001
26 Arshaka 1/22/2021 18 3208062201210001
27 Adnan 3/5/2021 17 3208060503210001
28 Revas 3/15/2021 16 3208061503210001
29 M Kahfi 6/12/2021 13 3208061206210001
30 Sibgi 6/15/2021 13 3208065506210002
31 Narendra Rasya 6/20/2021 13 3208062006210003
32 Tania 6/23/2021 13 3208066306210001
33 Kafathan 8/31/2021 11 3208063108210003
34 Malik 10/17/2021 9 3175021710210004
35
36
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Ini RT 08 / 04 1 0 0
Dini RT 08 / 04 1 0 0
Aas RT 06 / 03 1 0 0
Yayi RT 08 / 04 1 0 0
Lela RT 09 / 04 1 0 0
Halimah RT 07 / 04 1 0 0
Enung RT 09 / 04 1 0 0
Delvi RT 07 / 04 1 0 0
Jubaedah RT 09 / 04 1 0 0
Ela RT 08 / 04 1 0 0
Rusiti RT 07 / 04 1 0 0
Juhaenah RT 09 / 04 1 0 0
Neli RT 08 / 04 1 0 0
Susi RT 09 / 04 1 0 0
Aam RT 08 / 04 1 0 0
Irna RT 08 / 04 1 0 0
Eni RT 09 / 04 1 0 0
Pipit RT 08 / 04 1 0 0
Ita RT 09 / 04 1 0 0
Tiara RT 06 / 03 1 0 0
Nur RT 09 / 04 1 0 0
Nining RT 09 / 04 1 0 0
Masitoh RT 06 / 03 1 0 0
latipah RT 07 / 03 1 0 0
Trisna RT 07 / 03 1 0 0
Ika RT 09 / 04 1 0 0
Susi RT 06 / 03 1 0 0
Erni RT 09 / 04 1 0 0
Inah RT 06 / 03 1 0 0
Nur RT 09 / 04 1 0 0
Eki RT 07 / 03 1 0 0
Iis RT 07 / 03 1 0 0
Rosiana RT 09 / 04 1 0 0
Dina RT 08 / 04 1 0 0

34 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 5 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : CIRAHAYU


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Murai
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Indah Sakinah 9/14/2017 59 3210175409170002


2 Bilqis Paradisa 9/28/2017 59 3208066809170002
3 Adam Malik I 10/2/2017 58 3208060210170001
4 Risky Nuralim 10/20/2017 58 3208062010170002
5 M Haikal N 11/1/2017 57 3208060111170003
6 Almira Azkia N 11/14/2017 57 3208065411170003
7 Diva Khumaira 11/24/2017 57 320806691117000
8 Zaila A F 11/29/2017 57 3208066911170004
9 Hafidz M 12/13/2017 56 3208061312170001
10 Irsyal Muthi N 12/17/2017 56 3208061712170001
11 Deris M 12/21/2017 56 3208061212170001
12 Nabil Maulana 1/1/2018 55 3208060701180003
13 Januar M 1/23/2018 55 3208062301180001
14 Tiara A 4/26/2018 52 3208066604180002
15 Alinda 4/28/2018 52 3208066804180002
16 Kayla Almira 5/29/2018 50 3208066305180001
17 Ayesha Ajra N 9/2/2018 47 3208064209180002
18 Fattan Al Z 12/13/2018 44 3208061312180003
19 Faizal Rizky 12/15/2018 44 3208061512180003
20 Hilya 1/4/2019 43 3208064401190004
21 M Gibran A 3/12/2019 41 ;3208061203190001
22 M Aqsha N 3/28/2019 40 3208062803190002
23 Aleeya G A 4/16/2019 40 3208065604190001
24 Raniatul J 6/12/2019 38 3208065206190001
25 Azkila Qirania 7/14/2019 37 3208075407190001
26 Tita Sandriana 10/29/2019 33 3208066910190002
27 Salwa Habibah 10/29/2019 33 3208065910190002
28 Arman Jaelani 11/10/2019 33 3208061011150002
29 Zayn Elzio B 2/28/2020 29 3208062802200002
30 Diandra Azkha 2/28/2020 29 3208066802200001
31 Ayana Nur H 3/10/2020 29 3208065003200003
32 Adzril Shidqi 3/11/2020 29 3208061103200004
33 Zahra 11/24/2020 20 3208066311200001
34 Azam Alfath 11/25/2020 20 3208062511200001
35 Delvin 12/10/2020 20 3208064812780003
36 Novika Rahayu 1/6/2021 19 3208064601210001
37 Raffa Alfarizi 2/15/2021 17 3208061502210001
38 Shanum Salihah 2/26/2021 17 3208066602210001
39 Almahyra N P 4/26/2021 15 3208066604210001
40 Arsya 7/5/2021 13 3208060507210004
41 Arsyel 7/5/2021 13 3208060507210005
42 Arsy 7/5/2021 13 3208064507210001
43 Rizq Syahputra 7/14/2021 12 3208061407210002
44 Haura 8/3/2021 12
45 Kanzia 8/26/2021 11 3208066608210001
46 Devanka Abismanyu 9/24/2021 10 3208062409210002
47 Atmarini O 10/21/2021 9 3208066904980003
48
49
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Susi Perum 1 0 0
Nika RT 11 / 05 1 0 0
Ratna RT 15 / 07 1 0 0
Kariyah RT 11 / 05 1 0 0
Inun RT 14 / 07 1 0 0
Kiki RT 10 / 05 1 0 0
Wawang RT 15 / 07 1 0 0
Warti RT 15 / 07 1 0 0
Wati RT 10 / 05 1 0 0
Idah RT 11 / 05 1 0 0
Ratnati RT 13 / 06 1 0 0
Yuyun RT 14 / 07 1 0 0
Ani RT 15 / 07 1 0 0
Enok S RT 12 / 06 1 0 0
Yayah RT 11 / 05 1 0 0
Leni RT 12 / 06 1 0 0
Ria RT 15 / 07 1 0 0
Rika RT 11 / 05 1 0 0
Wulan RT 15 / 07 1 0 0
Eka RT 15 / 07 1 0 0
Waway RT 12 / 06 1 0 0
Nina RT 14 / 07 1 0 0
Ineu RT 11 / 05 1 0 0
Nova RT 13 / 06 1 0 0
Ninu RT 12 / 06 1 0 0
Oyoh RT 14 / 07 1 0 0
Ika RT 14 / 07 1 0 0
Rina RT 12 / 06 1 0 0
Ernis RT 11 / 05 1 0 0
Jihan RT 12 / 06 1 0 0
Rohanah RT 10 / 05 1 0 0
Nining RT 10 / 05 1 0 0
Sifa RT 11 / 05 1 0 0
Ratna RT 15 / 07 1 0 0
Anah RT 10 / 05 1 0 0
Lena RT 15 / 07 1 0 0
Enok RT 12 / 06 1 0 0
Eti RT 15 / 07 1 0 0
Edah RT 12 / 06 1 0 0
Yayah RT 10 / 05 1 0 0
Yayah RT 10 / 05 1 0 0
Yayah RT 10 / 05 1 0 0
Wina RT 10 / 05 1 0 0
Rizkina Perum TU Blok D 1 1 0 0
Ria RT 15 / 07 1 0 0
Risa RT 15 / 07 1 0 0
Eli RT 11 / 05 1 0 0

47 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 6 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : CIRAHAYU


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Melati
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Angga Wijaya 9/3/2017 59 3208060308170001


2 Yazid Khairy 11/30/2017 56 3208063011170002
3 Arya Laksana 1/1/2018 55 3208061401180001
4 M Arfan Fahreza 1/10/2018 55 3208061001180001
5 Hisyam Alhanan 3/17/2018 53 3208061703180001
6 Bayu Pratama 4/10/2018 52 3208061004180003
7 Rafa Alfarizi 6/4/2018 50 3208060406180001
8 M Aqil Saviq 6/11/2018 50 3208067003960002
9 Ananda Albyan 7/8/2018 49 3208060807180002
10 Alzikri Maulana 7/12/2018 49 3208061207180003
11 Kai Atthar 8/27/2018 47 3208062708180001
12 Arsyla Ghasani 8/29/2018 47 3208066908180001
13 Zahra Nurhalifah 9/28/2018 46 3208066809180001
14 Rafif Oktavian 10/17/2018 46 3208061710180001
15 Ai Lestari S 10/22/2018 46 3208066210180001
16 Fadlan 1/4/2019 43 3208060401190001
17 Fadly 1/4/2019 43 3208060401190001
18 Jovanka Kirana 1/13/2019 43 3171035301190001
19 Desipadila 2/14/2019 42 3208065402190001
20 Mikael Jeshan 2/28/2019 41 3208062802190003
21 M Hizam F 6/18/2019 38 3208061806190002
22 Assyafia A 9/18/2019 35 3208061809190001
23 Agam Abdhilah P 10/13/2019 34 3208061310190003
24 M Raffasya F 10/16/2019 34 3208061610190003
25 Fajar Adyatama 10/26/2019 33 3208062610190001
26 Sulis Widyarahma 12/7/2019 32 3208064712190002
27 Fauzan Nugroho 12/14/2019 32 3208104508980002
28 Revan Saputra 1/14/2020 31 3208060102010001
29 Asy Syaima 6/7/2020 26 3208064706200002
30 Delia Tri Azhari 7/10/2020 25 3208065007200001
31 M Naufal 11/18/2020 20 3208061811200002
32 M Kahfi 12/25/2020 19 3208062512200001
33 Ade Ihsan M 2/14/2021 17 3208062402210001
34 Dilan Sulaiman 4/12/2021 16 3208061204210003
35 Zidan Ramadhan 4/14/2021 15 3208065104790001
36 Azkia Syafira A 6/16/2021 13 3208064408950002
37 M Irfan 8/4/2021 12 3208060408210003
38 Thamara Dwi L 8/18/2021 11 3208060102010001
39 Devano Nur Adryana 9/1/2021 11 3208060109210005
40 Zyan Arka A 9/7/2021 11 3208240709210001
41 Regina Maulida 10/18/2021 9 3208066712990011
42 Monica Camelia R 10/29/2021 9 3208066910210001
43
44
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Nurhayati RT 18 / 09 1 0 0
Nur Syamsiah RT 16 / 08 1 0 1
Taslah RT 20 / 09 1 0 0
Emay RT 19 / 09 1 0 0
Susi RT 20 / 09 1 0 0
Yuyun RT 18 / 09 1 0 0
Nur Janah RT 18 / 09 1 0 0
Widaningsih RT 16 / 08 1 0 0
Eli RT 17 / 08 1 0 0
Citra RT 18 / 09 1 0 0
Nurhalimah RT 16 / 08 1 0 0
Nurhamsah RT 16 / 08 1 0 0
Jatnika RT 18 / 09 1 0 0
Eti RT 17 / 08 1 0 0
Dede RT 20 / 09 1 0 0
Titi Santi RT 17 / 08 1 0 0
Titi Santi RT 17 / 08 1 0 0
Ajeng RT 20 / 09 1 0 0
Omi RT 20 / 09 1 0 0
Hamidah RT 17 / 08 1 0 1
Kasnati RT 18 / 09 1 0 0
Nia RT 17 / 08 1 0 0
Heni RT 20 / 09 1 0 0
Dewi RT 17 / 08 1 0 0
Diana RT 17 / 08 1 0 0
Iis RT 17 / 08 1 0 0
Ayu RT 18 / 09 1 0 0
Susi RT 19 / 09 1 0 0
Saivina RT 16 / 08 1 0 1
Ucu RT 19 / 09 1 0 0
Nina RT 17 / 08 1 0 0
Ernita RT 20 / 09 1 0 0
Dedeh RT 20 / 09 1 0 0
Dede RT 20 / 09 1 0 0
Nining RT 17 / 08 1 0 0
Ipah RT 18 / 09 1 0 0
Nerli RT 17 / 08 1 0 0
Azis RT 19 / 09 1 0 0
Ina RT 17 / 08 1 0 0
Dea RT 17 / 08 1 0 0
Nurul RT 17 / 08 1 0 0
Aam RT 17 / 08 1 0 0

42 0 3
Total Sasaran/IP Vaksin) 6 1

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

3 3 3 3 3
1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Luragungtonggoh


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Tekukur 1
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Arsila 10/14/2017 58 3208065410170001


2 Rafi R 11/12/2017 57 3208060611170001
3 Febri H 1/18/2018 55 3208062802180002
4 Nisa A 1/24/2018 55 3208066401180001
5 Khanza F 3/14/2018 53 3208065103180001
6 Rangga A 4/12/2018 52 3208061204180001
7 Vanya F 8/17/2018 48 3208065708180001
8 Akhtar 9/1/2018 47 3208060109160001
9 Haikal M 11/19/2018 45 320806191180001
10 Syifa 12/11/2018 44 3208065112180001
11 Absyar 12/15/2018 44 3208061512180001
12 Ibran N 4/30/2019 39 32080630004190001
13 Jihan 5/1/2019 39 3208064105190001
14 Haikal B 5/7/2019 39 3208060705190001
15 Hafizh 6/26/2019 37 3216082608190002
16 Mikayla Putri 11/1/2019 33 3208064111190001
17 Keisya A 11/26/2019 32 3208066611190003
18 Yura Vanza 11/29/2019 32 3208092910190003
19 Faqiah 12/5/2019 32 3208064512190002
20 Khalisa 12/10/2019 32 3208065012190001
21 Rafi Zaki 12/18/2019 32 3671022407070262
22 Hasna 12/29/2019 31 3208066912190001
23 Arya K 2/23/2020 29 3208062302200001
24 Amri H 3/20/2020 28 3208062003200001
25 Aditya R 3/21/2020 28 3208062103200001
26 Abdullah Fathan 4/24/2020 27 3208062404200001
27 Shanum 5/1/2020 27 3208064106200002
28 Danil 6/13/2020 26 3208061306200001
29 M Azka L 8/6/2020 24 3208060608200001
30 Diana 8/17/2020 23 3208065708200001
31 Riani 8/24/2020 23 3208060402060432
32 Syania 9/9/2020 23 3208064409200001
33 M Raffasya 11/11/2020 21
34 Zaqila 11/29/2020 20 3208066911200002
35 Mahesa Al Risqi 1/10/2021 19 3208061001210003
36 Daniar 3/4/2021 17 3208064403210001
37 Titansilha 5/5/2021 15 3208064505210004
38 Azura 5/24/2021 14 3208066405210003
39 Abyan 6/3/2021 14 3208060306210001
40 Prameswari 6/24/2021 13
41 Arin Isna 9/18/2021 10 3208068809210002
42 M Hasan 10/12/2021 9 32080612102100002
43
44
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Rosnaeni RT 05 / 01 1 0 0
Lela RT 01 / 01 1 0 0
Ita RT 04 / 01 1 0 0
Daroah RT 03 / 01 1 0 0
Ria RT 01 / 01 1 0 0
Nur RT 01 / 01 1 0 0
Rina RT 01 / 01 1 0 0
Novi RT 03 / 01 1 0 0
Yati RT 03 / 01 1 0 0
Eri RT 04 / 01 1 0 0
Eli RT 01 / 01 1 0 0
Yuli RT 02 / 01 1 0 0
Eha RT 04 / 01 1 0 0
Devi RT 04 / 01 1 0 0
Euis RT 04 / 01 1 0 0
Andri RT 05 / 01 1 0 0
Idah RT 05 / 01 1 0 0
Rani RT 01 / 01 1 0 0
Eri RT 02 / 01 1 0 0
Fanih RT 05 / 01 1 0 0
Nur RT 03 / 01 1 0 0
Nina RT 04 / 01 1 0 0
Yoyom RT 04 / 01 1 0 0
Heni RT 04 / 01 1 0 0
Erna RT 04 / 01 1 0 0
Yanti RT 01 / 01 1 0 0
Fitri RT 04 / 01 1 0 0
Cicih RT 01 / 01 1 0 0
Yuyun RT 01 / 01 1 0 0
Dewi RT 02 / 01 1 0 0
Daroah RT 03 / 01 1 0 0
Elin RT 03 / 01 1 0 0
Lilis RT 04 / 01 1 0 0
Eha RT 03 / 01 1 0 0
Lela RT 01 / 01 1 0 0
Nani RT 01 / 01 1 0 0
Erah RT 04 / 01 1 0 0
Iis RT 01 / 01 1 0 0
Novi RT 02 / 01 1 0 0
Mahesa RT 02 / 01 1 0 0
Epon RT 03 / 01 1 0 0
Memunah RT 02 / 01 1 0 0

42 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 6 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

2 0 0 2 0
1 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Luragungtonggoh


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Tekukur 2
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Rapa Nur hidayat 9/17/2017 59 3208061709170001


2 Ahmad Fathir Maulana 10/18/2017 58 3208061810170001
3 Clemira Gayatri K 11/2/2017 57 3208064211780001
4 Alfian Hafiz Al Farizi 11/3/2017 57 3208060301180004
5 Arsya Yusuf Maulana 11/15/2017 57 3208061511170001
6 Arkha Putra N H 11/18/2017 57 3208061811170001
7 Ridho Mauludin 11/21/2017 57 3208062111170001
8 Giska Aulia Shifa 12/31/2017 55 3208067112170001
9 Azriel Rafisky A 4/12/2018 52 3208066109150003
10 Alpira Qirani A 7/13/2018 49 3208075307180001
11 Putra Kamil Wijaya 8/23/2018 48 3208062308180002
12 Afgar Prasetia 8/30/2018 47 3208068008180001
13 Muhamad Dwi Arya 10/20/2018 46 3208062010180001
14 chio Miyaz Al Ridwan 11/17/2018 45 3208061711180002
15 Nadya Alysa A 3/4/2019 41 3208114402190001
16 Syakira Dzikria H 5/10/2019 39 3208065005190001
17 Divo Rangga 6/24/2019 37 3208292406190003
18 Wiza Ananda E 7/22/2019 37
19 Moh. Azhar Mustafa 10/13/2019 34 3208061310190002
20 Nouval Rizal 10/21/2019 33 3208062110190001
21 Nazifa Gendis ANH 10/27/2019 33 3208066710190001
22 Pandu Singgih Baihaqi 11/24/2019 32
23 Devan E B 11/30/2019 32 3208063011190001
24 Andra Zhan 1/12/2020 31
25 Yovan 1/29/2020 30 3208062901200002
26 Marsel Rafana Putra 2/8/2020 30 3208060802200001
27 Revalina Herdiana 2/24/2020 29 3208066402200001
28 Maulana Yusuf 3/12/2020 29 3208061203200005
29 Mahisa 4/23/2020 27 3208066304200001
30 Ilyas Ramadani 5/12/2020 27 3208061205200002
31 Fadillah Nugraha 6/19/2020 25 3208061906200002
32 Arsy Nurul Azizah 6/26/2020 25 320806660620001
33 Hazmi Miyaz Al Ridwan 6/28/2020 25
34 Nazriel Al Farizky 9/28/2020 22 3208062809200001
35 Zaky Adin Maulidan 10/31/2020 21 3208063110200001
36 Zhahira Nur Annisa 12/27/2020 19 3208066712200001
37 Abyan Al Farezzi N 1/4/2021 19 3208060401210001
38 Azka Ghifari 1/8/2021 19
39 Haris Fadillah 2/8/2021 18 3208060802210001
40 Syahdan Dzulhilmi 3/18/2021 16 3208061803210001
41 Rafkha Fathian S 5/31/2021 14 3208063105210001
42 Nadhirizky A 8/5/2021 12 3208060508210001
43 Yusuf Umar Arbani 9/22/2021 10
44 Akhas Argami 10/29/2021 9
45 Rayya Arfa Fazila 11/5/2021 9 3208064511210001
46
47
48
49

20
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
IP Vaksin: Rekapitulasi tabel
MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
moh N RT 04 / 02 1 0 0
Nenah RT 02 / 02 1 0 0
Inah RT 01 / 02 1 0 0
Ipah RT 04 / 01 1 0 0
Resa RT 01 / 02 1 0 0
Nia RT 01 / 02 1 0 0
Yani RT 04 / 02 1 0 0
Sri RT 01 / 02 1 0 0
Irma RT 04 / 02 1 0 0
Jaelani RT 03 / 02 1 0 0
Iceu RT 04 / 02 1 0 1
Uun RT 04 / 02 1 0 0
Yusmanto RT 03 / 02 1 0 0
Putri RT 02 / 02 1 0 0
Mella RT 01 / 02 1 0 0
yayah RT 01 / 02 1 0 0
Oha RT 04 / 02 1 0 0
Evi RT 01 / 02 1 0 0
Cicih RT 04 / 02 1 0 0
Yani RT 02 / 02 1 0 0
Nia RT 01 / 02 1 0 0
Tati RT 04 / 02 1 0 0
Sesy RT 03 / 02 1 0 0
Dewi RT 01 / 02 1 0 0
Elsha RT 03 / 02 1 0 0
Leti RT 01 / 02 1 0 0
Lia RT 01 / 02 1 0 0
Nela RT 01 / 02 1 0 0
Nursinta RT 04 / 02 1 0 0
Cicih RT 04 / 02 1 0 0
Iyas RT 01 / 02 1 0 0
Rinah RT 01 / 02 1 0 0
putri RT 02 / 02 1 0 0
Novi RT 02 / 02 1 0 0
Anis RT 01 / 02 1 0 0
Evi RT 01 / 02 1 0 0
Iis RT 04 / 02 1 0 0
Dewi RT 01 / 02 1 0 1
Saenudin RT 01 / 02 1 0 0
Arra RT 04 / 02 1 0 0
Tina RT 02 / 02 1 0 0
Sesy RT 03 / 02 1 0 0
Tutin RT 03 / 02 1 0 0
Monik RT 04 / 02 1 0 0
Ain RT 01 / 02 1 0 0

45 0 2
Total Sasaran/IP Vaksin) 6 1
jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 3 1 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 4 1 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

2 2 7 2 8
1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Luragungtonggoh


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Tekukur 3
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Sriwulansari 9/11/2017 59 3208065109170001


2 Umairah Afifah 10/5/2017 58 3208064510170003
3 Rafasya 4/13/2018 52 3208061304180002
4 Tiara Aprilia 4/25/2018 52 3208066504180001
5 Ahmad Haidar 8/21/2018 48 3208062108180001
6 Siti Mariam 9/23/2018 47
7 Deandra 10/16/2018 46 3208065610180001
8 Arga 1/5/2019 43
9 Dzakira 1/8/2019 43 3208063801190002
10 Dzakiyya 1/8/2019 43 3208064801190002
11 Aulianisa 2/7/2019 42 3208064702190001
12 Alisa Khadijah 2/19/2019 42 3208065902190003
13 Azka Ardenia 3/2/2019 41 3208060203190002
14 Asyfa Nur 5/1/2019 39 3208064105190003
15 Maira Zalfa 7/23/2019 36 3208066307190002
16 Sabhira Yumna 7/23/2019 36 3208066307190003
17 Shanaya 7/29/2019 36 3208066907190002
18 Devinka 10/10/2019 34 3208065010190002
19 Reysal 11/8/2019 33
20 Hanum 11/12/2019 33 3208065211190001
21 Adzkia Safira 11/23/2019 32 3208066311190002
22 Sabiq Al Fathin 11/29/2019 32
23 Moh Ilyas 12/5/2019 32 3208060512190001
24 Alesha Putri 12/11/2019 32 3208065112190001
25 Queen 1/17/2020 31 3208065701200003
26 Farid 2/18/2020 29 3208061802200001
27 Rumasa 3/14/2020 29 3208065403200001
28 Abizar 3/26/2020 28 3208062603200002
29 Haikal 5/27/2020 26 3208062705200001
30 Robiatul 10/6/2020 22 3216114610200001
31 M Rayhan 12/22/2020 19
32 Fathan Yasir 1/5/2021 19 3208060501210001
33 Albifardzan 3/13/2021 17 320803032100002
34 Gwen Athaleeta 8/18/2021 11
35 Arsaka 8/20/2021 11
36 M Rafi 10/3/2021 10 3208060310210001
37 Selina Oktavianisa 10/21/2021 9 3208076110210001
38 Mahira Lathifa 11/6/2021 9 3208064611210001
39
40
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Ucup RT 02 / 03 1 0 0
Ubai RT 03 / 03 1 0 0
Dinar RT 03 / 03 1 0 0
Deni RT 01 / 03 1 0 0
Cucun RT 03 / 03 1 0 0
Tatang RT 03 / 03 1 0 0
Dida RT 01 / 03 1 0 0
Tarmudi RT 03 / 03 1 0 0
Iwan RT 02 / 03 1 0 0
Iwan RT 02 / 03 1 0 0
Zuan RT 02 / 03 1 0 0
Frans RT 03 / 03 1 0 0
Dian RT 01 / 03 1 0 0
Rusdi RT 02 / 03 1 0 0
Asep RT 01 / 03 1 0 0
Asep RT 01 / 03 1 0 0
Agung RT 03 / 03 1 0 0
Dian RT 01 / 03 1 0 0
Jejen RT 01 / 03 1 0 0
Alwi RT 03 / 03 1 0 0
Dian RT 01 / 03 1 0 0
Heru RT 01 / 03 1 0 0
Maman RT 02 / 03 1 0 0
Waluya RT 03 / 03 1 0 0
Dicky RT 01 / 03 1 0 0
Yayat RT 03 / 03 1 0 0
Ibrahim RT 01 / 03 1 0 0
Asep RT 01 / 03 1 0 0
Dadang RT 02 / 03 1 0 0
Aminuloh RT 02 / 03 1 0 0
Zuan RT 02 / 03 1 0 1
Ian RT 01 / 03 1 0 0
Nanda RT 03 / 03 1 0 0
Rini RT 01 / 03 1 0 0
Sri RT 01 / 03 1 0 0
Sri RT 03 / 03 1 0 0
Nisa RT 03 / 03 1 0 0
Atin RT 02 / 03 1 0 0

38 0 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 5 1

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 3 1 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

1 1 3 1 4
1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Cigedang


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Flamboyan 1
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Japran Isco 9/12/2017 59 3208061209170002


2 Dimas Anggara 10/7/2017 58 3208060710170001
3 Inara M 12/5/2017 56 3208064512170001
4 Al Zaidan Dwi 12/6/2017 56 3208040612170001
5 Azka F 2/27/2018 54 3208062702180001
6 Sharif Ashobun 5/1/2018 51 3211130105180002
7 Afif Ahwal T 8/21/2018 48 3208062108180002
8 Bintang I 9/12/2018 47 3208065712130001
9 Aijar Nalendra 10/1/2018 46 3208060110180001
10 Irpan 3/4/2019 41
11 Afia Firda 5/3/2019 39 3208064305190002
12 Khalisa Z 6/25/2019 37 3208066506190001
13 Fattan A 7/4/2019 37 3208060407190001
14 Dila Alfa 9/13/2019 35 3208065309190001
15 Shakira A 10/10/2019 34 3208065010190001
16 Sena Eshal 11/7/2019 33 3208060711190001
17 Rangga 1/6/2020 31 3208060601200001
18 Khayra N 1/14/2020 31 3208065401200002
19 Jihan S 2/28/2020 29 3208066802200002
20 Attar A 3/12/2020 29 3208061203200004
21 Rafael A H 3/16/2020 29 3208061603200001
22 M Devan 3/28/2020 28 3208302803200001
23 Afiza R 4/26/2020 27 3208066604200001
24 Hasna L Karima 5/11/2020 27 3208065105200001
25 Rania Kansa 6/28/2020 25 3208066806200003
26 Kenzie Z A 7/10/2020 25 3208161007200002
27 Ghiovano 7/13/2020 25 3208061307200001
28 Ervan 8/27/2020 23
29 Saqila 1/23/2021 18 3208066301210001
30 Arkanza 1/26/2021 18
31 Afiza Ghania 2/20/2021 17
32 Zhibran 8/29/2021 11 3208062903210002
33 Abyan Afarizki 10/18/2021 9 3208067810210003
34
35
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Ria Dusun Manis RT 01 1 0 0
Ati Dusun Manis RT 05 1 0 0
Dewi Dusun Manis RT 05 1 0 0
Aan Dusun Manis RT 01 1 0 0
Yani Dusun Manis RT 01 1 0 0
Wina Dusun Manis RT 01 1 0 0
Yayah Dusun Manis RT 05 1 0 0
Nining Dusun Manis RT 05 1 0 0
Indah Dusun Manis RT 01 1 0 0
Fitri Dusun Manis RT 01 1 0 0
Nur Dusun Manis RT 05 1 0 0
Tiar Dusun Manis RT 01 1 0 0
Deti Dusun Manis RT 01 1 0 0
Dina Dusun Manis RT 01 1 0 0
Nova Dusun Manis RT 01 1 0 0
Irwa Dusun Manis RT 01 1 0 0
Deni Dusun Manis RT 01 1 0 0
Nia Dusun Manis RT 01 1 0 0
Tia Dusun Manis RT 05 1 0 0
Lilis Dusun Manis RT 01 1 0 0
Rini Dusun Manis RT 01 1 0 0
Nela Dusun Manis RT 05 1 0 0
Mila Dusun Manis RT 01 1 0 0
Lastri Dusun Manis RT 01 1 0 0
Deti Dusun Manis RT 05 1 0 0
Nunung Dusun Manis RT 01 1 0 0
Rika Dusun Manis RT 05 1 0 0
Anah Dusun Manis RT 01 1 0 1
Yati Dusun Manis RT 05 1 0 1
Ria Dusun Manis RT 01 1 0 1
Riska Dusun Manis RT 05 1 0 0
Eni Dusun Manis RT 05 1 0 0
Endah Dusun Manis RT 01 1 0 0

33 0 3
Total Sasaran/IP Vaksin) 5 1

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

3 3 3 3 3
1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Cigedang


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Flamboyan 2
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Shazziva M 9/3/2017 59 32080643109170001


2 Dini Nur S 11/3/2017 57 3208064311170001
3 Anindita Putri 3/3/2018 53 3208064303180001
4 Aldi Nuv A 4/22/2018 52 3208062204180003
5 Hasbi Rofigul A 5/3/2018 51 3208060305180001
6 Zidan Azka A 5/10/2018 51 320805100618001
7 Hanna Namira F 5/24/2018 51 3209106405180001
8 Atthalla K A 10/16/2018 46 3208061610180001
9 M Zindan Ariff 2/28/2019 41 320805100618001
10 Ripki Andrian 3/13/2019 41 3208061303190001
11 Lubna I 6/22/2019 38 3208066806190001
12 Chelse Sevia M 11/19/2019 33 3208065911190002
13 Akhdan Fahri 2/7/2020 30 320806070220007
14 Keynara H 2/27/2020 29 3208044702200001
15 Amelia Dwi N 3/7/2020 29 3208064703200002
16 Ardi Dwi A 4/14/2020 28 320806140420001
17 Zidni Fakhrul A 8/22/2020 23 320806140420001
18 Azalea Hasna S 9/7/2020 23 32080670920001
19 Keysa H M 9/25/2020 22 320806650920001
20 Raihanun N A 11/16/2020 20 320806501120002
21 Rama Putra T 6/19/2021 13 3208061906210001
22 Abdilah Fatir 7/4/2021 13
23 Briyan 8/13/2021 11
24 Humaira Shanum 9/12/2021 10 3208069109210001
25
26
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Ninit Dusun Pahing RT 02 1 0 0
Alimudin Dusun Pahing RT 04 1 0 0
Asep Dusun Pahing RT 04 1 0 0
Agus Dusun Pahing RT 04 1 0 0
Asep Dusun Pahing RT 02 1 0 0
Aji Dusun Pahing RT 04 1 0 0
Ikhsan Dusun Pahing RT 04 1 0 0
Hendri Dusun Pahing RT 04 1 0 0
Ade Irman Dusun Pahing RT 03 1 0 0
Daswa Dusun Pahing RT 04 1 0 0
Topik Dusun Pahing RT 02 1 0 0
Asep Dusun Pahing RT 03 1 0 0
Sunandi Dusun Pahing RT 04 1 0 0
Romdoni Dusun Pahing RT 02 1 0 0
Maman Dusun Pahing RT 02 1 0 0
Andi Dusun Pahing RT 02 1 0 0
Aef Dusun Pahing RT 04 1 0 0
Dani Dusun Pahing RT 02 1 0 0
Asep Dusun Pahing RT 02 1 0 0
Ahyadi Dusun Pahing RT 04 1 0 0
Hendri Dusun Pahing RT 04 1 0 0
Wawan Dusun Pahing RT 02 1 0 0
Udin Dusun Pahing RT 03 1 0 0
Piyan Dusun Pahing RT 03 1 0 0

24 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 3 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Cigedang


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Flamboyan 3
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Agam 9/20/2017 59 3208062010170001


2 Al Dzikri 11/10/2017 57 3208061011170001
3 Zahra 1/1/2018 55 3208064101180001
4 Sandika 3/22/2018 53 3208062203180001
5 Khayara 5/2/2018 51 3208064205180001
6 Nadifa 8/8/2018 48 3208064808180004
7 Chira 10/16/2018 46 3208065610180002
8 Nayara 12/13/2018 44 3208065312170001
9 Zhazia 1/19/2019 43 3208065901180001
10 Intan 1/27/2019 42 3208066701180001
11 Pebriani 2/23/2019 41
12 Willa 4/13/2019 40 3208065304190003
13 Gibran 5/1/2019 39 3208060105190003
14 Tresya 6/26/2019 37 3208065206190002
15 Adzkya 9/3/2019 35 3208064309190001
16 Tara Syama 11/23/2019 32 3208066311190003
17 Arsyila 2/5/2020 30 3208064502200001
18 Daffa Radika P 3/5/2020 29 3216210503200003
19 M Raffael 4/28/2020 27 3208062804210004
20 Irfan 5/18/2020 26 3208061805200001
21 Maharani 6/13/2020 26
22 Arjun 6/29/2020 25 3208062906200001
23 Reysa 7/6/2020 25 3208064607200003
24 Reandra 7/6/2020 25 3208060607200002
25 Ayra 7/27/2020 24 3208066706200001
26 Septian 9/23/2020 22 3208062309200001
27 M Arsyad 11/3/2020 21 3208060311200002
28 Khairi 11/20/2020 20 3208062010200001
29 M Hanif 11/29/2020 20 3208062911200001
30 Elvano 12/24/2020 19 3208062412200001
31 Nizam 3/3/2021 17
32 Keysa M 3/7/2021 17 3208064703210003
33 M Akil 3/16/2021 16 3208061603210001
34 Reandita 8/4/2021 12
35 Shaqueena 8/23/2021 11 3208067108210001
36
37
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Tedi Dusun Puhun 1 0 0
Evi Dusun Puhun 1 0 0
Carsim Dusun Puhun 1 0 0
Saripudin Dusun Puhun 1 0 0
Taufik Dusun Puhun 1 0 0
Hendri Dusun Puhun 1 0 0
Mega Dusun Puhun 1 0 0
Dhefi Dusun Puhun 1 0 0
Agung Dusun Puhun 1 0 0
Omen Dusun Puhun 1 0 0
Arif Dusun Puhun 1 0 0
Ato Dusun Puhun 1 0 0
Windiana Dusun Puhun 1 0 0
Ilham Dusun Puhun 1 0 0
Dede Dusun Puhun 1 0 0
Alvin Dusun Puhun 1 0 0
Widi Dusun Puhun 1 0 0
Deni Dusun Puhun 1 0 0
Azis Dusun Puhun 1 0 0
Sahrudin Dusun Puhun 1 0 0
Yogi Dusun Puhun 1 0 0
Adip S Dusun Puhun 1 0 0
Robi Dusun Puhun 1 0 0
Kusyana Dusun Puhun 1 0 0
Erik Dusun Puhun 1 0 0
Kosasih Dusun Puhun 1 0 0
Kokom Dusun Puhun 1 0 0
Deni H Dusun Puhun 1 0 0
Deden Dusun Puhun 1 0 0
Agung Dusun Puhun 1 0 0
Syahidin Dusun Puhun 1 0 0
Tasripin Dusun Puhun 1 0 0
Hendri Dusun Puhun 1 0 0
Yayan Dusun Puhun 1 0 0
Zian Dusun Puhun 1 0 0

35 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 5 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Cigedang


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Flamboyan-4
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Kerin Nurhaerin 9/17/2017 59 3208065709170002


2 M Azfi Nur Alif 10/2/2017 58 3208040211170001
3 Ardan 1/3/2018 55 3208060301180001
4 Andra Aditama 2/3/2018 54 3208060302180001
5 Syakir Nur Haujan 3/2/2018 53 32080403180002
6 Air Nakid 5/9/2018 51 3208060905180001
7 Abizar Dijaya 7/28/2018 48 3208062907180001
8 Aulia Kafi Al Pasid 8/7/2018 48 3208060708180002
9 Angga 8/23/2018 48 3208062308180001
10 Nurayan Ibrahim 8/26/2018 48 3208062808180002
11 Kania Putri Sanika 9/18/2018 47 3208065809180001
12 Ahlapian Mauza 12/14/2018 44 3208061412180002
13 Keysa 3/2/2019 41 3208064203190002
14 Mayra 4/13/2019 40 3208061304190001
15 Zikra 5/15/2019 39 3208061505190002
16 Alifah 7/17/2019 37 3208061707190002
17 Kalia Amanila 11/13/2019 33 320806031120002
18 Kapka Nurpadil 11/17/2019 33 320806171120001
19 M Kevlar Sakira 11/25/2019 32 3208066511190002
20 Hamka Khoirul F 1/9/2020 31 3208060901200001
21 Aliya Hasna K 2/18/2020 29 3208061802200002
22 Dimas Aditya 3/22/2020 28 3208062203200002
23 Muhamad Labib 8/23/2020 23 3208062308200001
24 Syakila Indira S 9/17/2020 22 3208061709200002
25 Arumi 9/18/2020 22 3208061809200002
26 Ardi M Yusuf 12/13/2020 20 3208061312200001
27 Rayan 3/17/2021 16
28 Azfilicueta 3/20/2021 16 320806200321000
29 Faidan Basyarah 3/30/2021 16 3208063003210001
30 Miftah Fauzi W 7/4/2021 13 3208061207210001
31 Nadhira S A 9/9/2021 11 3208060909210001
32 Zhea A 9/10/2021 10
33
34
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Maskun Dusun Wage RT 07 / 04 1 0 0
Udi Ridwan Dusun Wage RT 06 / 04 1 0 0
Agus S Dusun Wage RT 06 / 04 1 0 0
Nadi Dusun Wage RT 07 / 04 1 0 0
Iskandar Dusun Wage RT 06 / 04 1 0 0
Dani Wibowo Dusun Wage RT 07 / 04 1 0 0
Diki Darsikin Dusun Wage RT 06 / 04 1 0 0
Encing S Dusun Wage RT 07 / 04 1 0 0
Ading C Dusun Wage RT 11 / 04 1 0 0
Heryana Dusun Wage RT 06 / 04 1 0 0
Wilman Dusun Wage RT 06 / 04 1 0 0
Dudi J Dusun Wage RT 07 / 04 1 0 0
Aris S Dusun Wage RT 06 / 04 1 0 0
Rasju Dusun Wage RT 11 / 04 1 0 0
Bambang Dusun Wage RT 07 / 04 1 0 0
Ruyat Dusun Wage RT 07 / 04 1 0 0
Ahyani Dusun Wage RT 11 / 04 1 0 0
E Kastono Dusun Wage RT 07 / 04 1 0 0
Dede R Dusun Wage RT 07 / 04 1 0 0
Ade W Dusun Wage RT 07 / 04 1 0 0
Aldo S Dusun Wage RT 06 / 04 1 0 0
Toni Dusun Wage RT 06 / 04 1 0 0
Toto S Dusun Wage RT 06 / 04 1 0 0
Sofyan Dusun Wage RT 11 / 04 1 0 0
Aris S Dusun Wage RT 06 / 04 1 0 0
Dudi J Dusun Wage RT 07 / 04 1 0 0
Dodi Dusun Wage RT 11 / 04 1 0 0
Diki D Dusun Wage RT 06 / 04 1 0 0
Nurhanapi Dusun Wage RT 11 / 04 1 0 0
Udi Sunardi Dusun Wage RT 07 / 04 1 0 0
Habsy Dusun Wage RT 06 / 04 1 0 0
Hirmansyah Dusun Wage RT 11 / 04 1 0 0

32 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 4 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Cikandang


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Mawar
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Azril Al Fariq 9/26/2017 59 3208062609170001


2 Fathur 11/1/2017 57 320806111170002
3 Prayoga 12/30/2017 55 3208063012170001
4 Zidan Pandu P 1/2/2018 55 3208110201180003
5 Vera Febriyani 2/1/2018 54 3208064102180002
6 M Zidan 2/15/2018 54 3208061502180003
7 Dea 3/15/2018 53 3208065503180001
8 Opi 5/5/2018 51 32080645051800001
9 Kiran 6/25/2018 50 3208066506180002
10 Aiza 8/8/2018 48 3208064808180003
11 Restu 12/2/2018 44 3208060212180001
12 Azril Rahandika 12/20/2018 44 3208062012180001
13 Purnama A 2/18/2019 42 3208061802190002
14 Ganjar A 2/18/2019 42 3208061802190003
15 M Gibran 2/20/2019 42 3208062002190001
16 Shidqi 2/27/2019 41 3208062702190001
17 Al Fatih Lukman 3/3/2019 41 3208060303190001
18 Nazwa 3/14/2019 41 3208065403190002
19 Nur Azizah 4/11/2019 40 3208065104190001
20 Khayla 4/30/2019 39 3208067004190001
21 Al Risdi 5/21/2019 39 3208062105190001
22 Ramadhan 5/23/2019 39 3208062305190001
23 Nafisa 6/6/2019 38 3208064606190001
24 Ibra 6/12/2019 38 3208061206190001
25 Wisnu Adi N 7/13/2019 37 3208061307190001
26 Alisha Nur K 8/13/2019 36 3208065608190001
27 Syaqilla Raina G 8/23/2019 35 3208066308190001
28 Hanif Muzhaffar 9/4/2019 35 3208060409190002
29 Alenea 10/9/2019 34 3208064910190001
30 Tasya Nur F 10/30/2019 33 3208067010190003
31 Inayah 11/25/2019 32
32 Sahila 1/15/2020 31 3208065501200002
33 Grady Zevario G 6/7/2020 26 3208060706200001
34 Revina Aqilla 7/14/2020 25 3208065407200001
35 Adelia Nurul A 1/2/2021 19 3208066001210002
36 M Alfin 1/26/2021 18 3208062601210001
37 Khumaira 2/15/2021 17 3208065502210001
38 M Fakhri 4/15/2021 15
39 Desi 4/15/2021 15
40 Farras 5/29/2021 14
41 M Alfaqih 6/9/2021 14 3208060906210001
42 M Gian 7/28/2021 12 3208062807210001
43 Ceisya 9/1/2021 11 3208064109210001
44
45
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Wiwin RT 01 / 01 1 0 0
Yati RT 03 / 01 1 0 0
Dasih RT 05 / 02 1 0 0
Yeyen RT 02 / 01 1 0 0
Yeni RT 01 / 01 1 0 0
Emah RT 04 / 02 1 0 0
Dini M RT 04 / 02 1 0 0
Robiah RT 03 / 01 1 0 0
Sumarni RT 02 / 01 1 0 0
Pipit RT 03 / 01 1 0 0
Fani RT 04 / 02 1 0 0
Ojo RT 03 / 01 1 0 0
Uun RT 01 / 01 1 0 0
Uun RT 01 / 01 1 0 0
Mela RT 03 / 01 1 0 0
Ros RT 01 / 01 1 0 0
Eha RT 02 / 01 1 0 0
Tika RT 03 / 01 1 0 0
Kakom RT 02 / 01 1 0 0
Nunung RT 02 / 01 1 0 0
Rita RT 04 / 02 1 0 0
Yuyun RT 03 / 01 1 0 0
Wina RT 05 / 02 1 0 0
Nur RT 02 / 01 1 0 0
Iti RT 02 / 01 1 0 0
Wulan RT 03 / 01 1 0 0
Aas RT 03 / 01 1 0 0
Sumiati RT 04 / 02 1 0 0
Nur RT 02 / 01 1 0 0
Titi RT 03 / 01 1 0 0
Yudiah RT 05 / 02 1 0 0
yayah RT 05 / 02 1 0 0
Desi RT 01 / 01 1 0 0
Inah RT 02 / 01 1 0 0
Iin RT 02 / 01 1 0 0
Siti RT 01 / 01 1 0 0
Nurlela RT 05 / 02 1 0 0
Agus RT 02 / 01 1 0 0
Eru RT 03 / 01 1 0 0
Mita Dusun Timur 1 0 0
Wiwin RT 03 / 01 1 0 0
Cucun RT 01 / 01 1 0 0
Kamelia Dusun Timur 1 0 0

43 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 6 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan :


Kabupaten : Kuningan Posyandu :
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Ahmad Siddiq 1/10/2018 55


2 Al Ghifari 1/29/2018 54 3208062901180001
3 Tari A Pangestu 2/5/2018 54 3208064502180001
4 Vika Tri Utami 2/9/2018 54 320806087600081
5 Sultan Malique 3/15/2018 53 3208061403180001
6 Aisha N 3/16/2018 53 3208065803180001
7 Nayra Siti R 4/12/2018 52 3208061605830004
8 Azam M 4/22/2018 52 3208063110110001
9 Hania Isqi 5/5/2018 51 3208064505180003
10 Ifad Syubanul 5/11/2018 51 3208040102040001
11 Bilqis Salsabila 6/20/2018 50 3208066006180001
12 Aqila A 8/1/2018 48 3208064108180001
13 Dadan 9/15/2018 47 3208061509180001
14 Zivana A 12/10/2018 44 3208065002180001
15 M Ketenzie 1/21/2019 43 3208064109200001
16 Ibnaffian M 2/28/2019 41 320803460316002
17 Afnan Syafirul M 5/8/2019 39 320806180590001
18 Rafka F M 6/6/2019 38 3208060606190004
19 M Nizam Al - Fath 7/4/2019 37 3208607071900003
20 Abizar Afwan 7/12/2019 37 3208061207190001
21 Alena Windi A 9/23/2019 34
22 Terozi Haman 11/2/2019 33 3208060211190001
23 Gayatri A 11/16/2019 33 3208065611190001
24 Muhamad Novan R 12/21/2019 31 3208062112190001
25 Aqilla Nun Assifa 3/11/2020 29 3208065103200001
26 Khaliza Azzahra 5/15/2020 27 3208062802750003
27 Arsyla Amelia 5/20/2020 26 3208066006200001
28 Keysa Nuna Abahna 6/25/2020 25 320806065970003
29 Syifa N 7/13/2020 25 3208064801210001
30 Nazwa Azalia A 8/8/2020 24 320806230580004
31 Dirga Paratama W 8/17/2020 23 3208061708200003
32 Nafisia S Zanah 8/18/2020 23
33 Cyril Septa Anggrah 9/1/2020 23 3208064109200001
34 Hilya Dila Anjani 9/3/2020 23 3208066108200002
35 Mayra Ulya H S 9/28/2020 22 320806680920001
36 Alimans Shidqia 11/16/2020 20 320806561120003
37 M Khoirul Zinan 4/17/2021 15
38 Aira Kaesa R 4/28/2021 15
39 Adeaira P S 6/11/2021 14
40 Ziyan Lemon H 6/22/2021 13
41 Muna El - Mukaromah 8/4/2021 12
42 Nayara Arsy A 8/5/2021 12
43 El - Shanum 8/28/2021 11
44 Septa Nurcahya 9/1/2021 11
45 Halwatul A S 10/26/2021 9
46 Dilla Safazea A 11/7/2021 9
47 M Fariz Al F 11/8/2021 9
48 Audi Novia G 11/15/2021 8

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Iim RT 14 / 06 1 0 0
Diah RT 08 / 04 1 0 0
Ineu RT 07 / 03 1 0 0
Wasri RT 08 / 04 1 0 0
Rosani RT 09 / 04 1 0 0
Ika RT 08 / 04 1 0 0
Darmi RT 14 / 06 1 0 0
Raswi RT 07 / 03 1 0 0
Andriyani RT 06 / 03 1 0 0
Dian RT 14 / 06 1 0 0
Nadia RT 08 / 04 1 0 0
Winy RT 09 / 04 1 0 0
yanti RT 07 / 03 1 0 0
Darsih RT 06 / 03 1 0 0
Suci RT 06 / 03 1 0 0
Nani RT 14 / 06 1 0 0
Euis RT 09 / 04 1 0 0
Ika RT 07 / 03 1 0 0
Juju RT 06 / 03 1 0 0
Lamas RT 09 / 04 1 0 0
Ariyani RT 06 / 03 1 0 0
Novi RT 06 / 03 1 0 0
Nurafijah RT 07 / 03 1 0 0
Neneng RT 08 / 04 1 0 0
Rika RT 06 / 03 1 0 0
Darsini RT 14 / 06 1 0 0
Santi RT 14 / 06 1 0 0
Sinta RT 07 / 03 1 0 0
Ade RT 08 / 04 1 0 0
Sutihat RT 09 / 04 1 0 0
Tati RT 09 / 04 1 0 0
Rina RT 14 / 06 1 0 0
Rizki RT 06 / 03 1 0 0
Rostika RT 07 / 03 1 0 0
Amini RT 06 / 03 1 0 0
Iroh RT 14 / 06 1 0 0
Wiwin RT 07 / 03 1 0 0
Cahyati RT 06 / 03 1 0 0
Rita RT 06 / 03 1 0 0
Imas RT 04 / 03 1 0 0
Yayas RT 14 / 06 1 0 0
Ririn RT 08 / 04 1 0 0
Titin RT 06 / 03 1 0 0
Reni RT 09 / 04 1 0 0
Mimin RT 08 / 04 1 0 0
Febri RT 06 / 03 1 0 0
Wati RT 06 / 03 1 0 0
Ahmad RT 09 / 04 1 0 0

48 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 6 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Cikandang


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Dahlia
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Nedi Sunedi 10/16/2017 58 3208061610170001


2 Gibran Nur Fai 10/16/2017 58 3208061610170002
3 M Albi 10/25/2017 58 3208062510170002
4 Alya Lestari 10/27/2017 58 3208066110170001
5 Rafka Al-Farizky 12/12/2017 56 3208061212170002
6 Anggita 1/8/2018 55 3208064801800002
7 Tasya Safira 1/17/2018 55 3208065701180002
8 Maryati 1/19/2018 55 3208065901180002
9 Nevan Febian 1/31/2018 54 3208063101180001
10 Abdilah Nur Latif 12/11/2018 44 3208061112180004
11 Afifa 1/4/2019 43 3208064401190003
12 Azka Faturohman 6/9/2019 38 3208060906190004
13 Zunaira 8/15/2019 36 3208065508190001
14 Misya 10/4/2019 34 3208064410190001
15 Ghibran Naufal Rizal 10/29/2019 33 3208062910190002
16 Fika 11/21/2019 32 3208060112770003
17 M Arzil 11/23/2019 32 3208062311190001
18 Seno 12/10/2019 32 3208061012190001
19 Zea Meeca 12/16/2019 32 3208064612190001
20 Aksara 2/8/2020 30 3208060802200002
21 Dika 3/6/2020 29 3208060603200002
22 Andika 3/6/2020 29 3208060603820003
23 Risa Nurhasana 5/28/2020 26 3208065508190001
24 Muhamad Alfaturohman 8/3/2020 24 3208060308200001
25 Albiansyah 8/17/2020 23 3208061708200001
26 Nana Sarna 10/2/2020 22 3208060210200002
27 Rena Hasna 10/19/2020 21 3208065910200001
28 Alisa Revalina 10/29/2020 21 3208066805200001
29 El - Nanda 1/19/2021 18 3208061901210001
30 Wina Erina 2/27/2021 17 3208066702210001
31 Dzikri Marwan 3/27/2021 16 ;3208062703210001
32 Safira Nazma Q 5/11/2021 15 3208065105210001
33 Kenzie Khairul A 5/27/2021 14 3208062705210002
34 Iyud Al Munawar 6/13/2021 13 3208061306210001
35 M Zain Malik 6/21/2021 13 3208240903930004
36 Erina Izmi 7/13/2021 12 3208060707910004
37 Nadhifa Aulia 9/19/2021 10 3208065909210002
38
39
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Ati RT 13 / 06 1 0 0
Titin RT 11 / 05 1 0 0
Inah RT 10 / 05 1 0 0
Endang RT 11 / 05 1 0 0
Tinah RT 13 / 06 1 0 0
Puput RT 12 / 06 1 0 0
Kurniawati RT 10 / 05 1 0 0
Marlisa RT 12 / 06 1 0 0
Enjum RT 11 / 05 1 0 0
Untasih RT 12 / 06 1 0 0
Ifa RT 10 / 05 1 0 0
Ratna RT 11 / 05 1 0 0
Eti RT 13 / 06 1 0 0
Inah RT 10 / 05 1 0 0
Asti RT 11 / 05 1 0 0
Tinah RT 13 / 06 1 0 0
Enjum RT 11 / 05 1 0 0
Pipit RT 12 / 06 1 0 0
Ratna RT 13 / 06 1 0 0
Kiki RT 13 / 06 1 0 0
Dasiti RT 12 / 06 1 0 0
Anah RT 13 / 06 1 0 0
Daenah RT 11 / 05 1 0 0
Ini RT 12 / 06 1 0 0
Eha RT 13 / 06 1 0 0
Darti RT 12 / 06 1 0 0
Wiwin RT 10 / 05 1 0 0
Maya RT 12 / 06 1 0 0
Eva RT 13 / 06 1 0 0
Ooh RT 10 / 05 1 0 0
Uju RT 10 / 05 1 0 0
Enjum RT 11 / 05 1 0 0
Asti RT 11 / 05 1 0 0
Amanah RT 12 / 06 1 0 0
Eka J RT 11 / 05 1 0 0
Nia RT 12 / 06 1 0 0
Ida RT 13 / 06 1 0 0

37 0 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 5 0

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Cikandang


Kabupaten : Kuningan Posyandu : Cempaka
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 M Zaidan 9/2/2017 59 3208060209170001


2 Ghea 9/9/2017 59 3208064909170001
3 M Fauzan 10/4/2017 58 320806060410170001
4 Dika Ardan 11/25/2017 57 3208062511170001
5 Fazril 12/13/2017 56 3208061312170002
6 Nazifa 2/1/2018 54 3208060403180001
7 Akhdan 3/4/2018 53 3208060403180001
8 Ubaidillah 3/11/2018 53 3208061103180001
9 Fathan 3/13/2018 53 3208061303180002
10 M Gilang 3/20/2018 53 3208062003180004
11 M Haidaran 3/20/2018 53 3208062003180003
12 Gabriella 5/3/2018 51 32-8064505180002
13 M Said 5/5/2018 51 32080605005180001
14 M Fadlan 5/7/2018 51 3208060705180001
15 Anindita 6/5/2018 50 3208064506180001
16 Rizkiana Zhafira 7/20/2018 49 3208066007180001
17 Nadifkha 11/5/2018 45 3208060511180001
18 M Zafran 11/12/2018 45 3208061211180001
19 Anasya Kaila 12/1/2018 44 3208064112180002
20 Alfianti 1/2/2019 43 3208064201190001
21 M Marjuki 1/2/2019 43 3208060201190007
22 R Najwa 2/28/2019 41 3208062802190007
23 Aysilla Husna 3/3/2019 41 3208064303190002
24 Hapids 3/9/2019 41 3208060903190001
25 Dian Apriani 3/22/2019 41 3208066203190004
26 Gibran 3/30/2019 40 3208063003190001
27 Fatar 4/21/2019 40 3208062104190002
28 Maira 9/30/2019 34 3208067009190002
29 Arsyla 11/7/2019 33 3208064711900003
30 Abiy 12/1/2019 32 3208060112190001
31 Tsuraya 3/23/2020 28 3208066303200008
32 Nuri U 4/15/2020 28 3208065504200002
33 M Patih 4/24/2020 27 3208062404200003
34 Zerina 4/29/2020 27 3208966904200002
35 Aleta 6/6/2020 26 3208064606200002
36 M Sultan 6/25/2020 25 3208062506200001
37 Adara 7/15/2020 25 3208065507200002
38 Prili 7/16/2020 25 3208065607200002
39 M Ilham 7/17/2020 24 3208061707200003
40 Nazwa 7/31/2020 24 3208067107200003
41 Nazra 8/22/2020 23 3208066208200001
42 M Ikhsan 9/16/2020 22 3208061609200001
43 Kiano 11/15/2020 20 3208061511200001
44 Nadira 12/30/2020 19 3208067012200001
45 Aah Kunaah 12/31/2020 19 3208067112200001
46 Zea 1/7/2021 19 3208064701210001
47 Abizar 4/16/2021 15 3208061604210001
48 Nazwa 5/23/2021 14 3208066305210001
49 Syahzani 7/17/2021 12 3208065707210001
50 M Fathir A 8/12/2021 11 3208061208210002

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel


MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Nunung Cipaheut 1 0 0
Amah Cipaheut 1 0 0
Endang Cipaheut 1 0 0
Delima Cipaheut 1 0 0
Esih Cipaheut 1 0 0
Emay Cipaheut 1 0 0
Patimah Cipaheut 1 0 0
Yayah Cipaheut 1 0 0
Novi Cipaheut 1 0 0
Titin Cipaheut 1 0 0
Yoyoh Cipaheut 1 0 0
Dewi Cipaheut 1 0 0
Otin Cipaheut 1 0 0
Eli Cipaheut 1 0 0
Julia Cipaheut 1 0 0
Tris Cipaheut 1 0 0
Oom Cipaheut 1 0 0
Uun Cipaheut 1 0 0
Eem Cipaheut 1 0 0
Aam Cipaheut 1 0 0
Nani Cipaheut 1 0 0
Aniah Cipaheut 1 0 0
Leni Cipaheut 1 0 0
Jeni Cipaheut 1 0 0
Irna Cipaheut 1 0 0
Nur Cipaheut 1 0 0
Yuyun Cipaheut 1 0 0
Sri Cipaheut 1 0 0
Ayi Cipaheut 1 0 0
Nindi Cipaheut 1 0 0
Nunung Cipaheut 1 0 0
Otih Cipaheut 1 0 0
Anisah Cipaheut 1 0 0
Dariah Cipaheut 1 0 0
Ayu Cipaheut 1 0 0
Kokom Cipaheut 1 0 0
Nita Cipaheut 1 0 0
Eli Cipaheut 1 0 0
Uun Cipaheut 1 0 0
Amah Cipaheut 1 0 0
Olis Cipaheut 1 0 1
Ini Cipaheut 1 0 1
Eti Cipaheut 1 0 0
Nia Cipaheut 1 0 0
Linda Cipaheut 1 0 0
Lusi Cipaheut 1 0 0
S Patimah Cipaheut 1 0 0
Yuyun Cipaheut 1 0 0
Eva Cipaheut 1 0 0
Delima Cipaheut 1 0 0

50 0 2
Total Sasaran/IP Vaksin) 7 1

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 4 1 4 menolak
1 1 4 1 4 menolak
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

2 2 8 2 8
1 1
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan :


Kabupaten : Kuningan Posyandu :
Puskesmas : Luragung
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49

20
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
IP Vaksin: Rekapitulasi tabel
MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
1
0 0 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 0 1
jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : JAWA BARAT Puskesmas : LURAGUNG
Kabupaten : KUNINGAN

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar


Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 LURAGUNG Margasari Jalak 2 2


Sindangsuka Melati 0 0
Mawar 0 0
Anggrek 0 2
Sindangsari Beo I 1 2
Beo Ii 1 3
Perkutut 0 1
Dukuhmaja Melati 3 3
Mawar 2 2
Dahlia 2 3
Anggrek 1 1
Bougenvile 2 2
Benda Sakura I 0 2
Sakura Ii 2 2
Sakura Iii 0 2
Sakura Iv 0 0
Cikaduwetan Durian I 2 2
Durian Ii 4 4
Durian Iii 5 5
Durian Iv 4 4
Cirahayu Melati 4 6
Mawar 2 2
Teratai 2 4
Murai 1 3
Luragungtonggoh Tekukur I 2 6
Tekukur Ii 6 6
Tekukur Iii 6 8
Wilanagara Kutilang 10 10
Merpati 10 10
Kenari 8 11
Cendrawasih 10 10
Dadali 8 11
Walaharcageur Flamboyan 6 7
Bangau 7 9
Pancawati 3 9
Panyosogan Perkutut 6 6
Camar 8 8
Nuri 9 9
Anis 10 13
Cikandang Dahlia 0 0
Melati 1 1
Mawar 8 12
Cempaka 6 8
Gunungkarung Melati 2 5
Mawar 1 1
Anggrek 1 4
Bougenvile 1 1
Rosela 1 1
Dahlia 1 1
Luragunglandeuh Dadali 2 2
Rengganis 2 2
Cendrawasih 0 0
Nuri 1 1
Merak 0 0
Dukuhpicung Delima I 5 5
Delima Ii 1 4
Durian 2 2
Mawar 0 0
Beo 1 1
Jeruk 29 29
Cigedang Flamboyan I 4 12
Flamboyan Ii 1 5
Flamboyan Iii 1 4
Flamboyan Iv 10 1
TOTAL 230 292
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela


sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
2 58 64
0 19 19
0 24 24
0 25 27
1 22 26
1 37 42
0 18 19
3 55 64
2 30 36
2 40 47
1 29 32
2 45 51
0 36 38
2 42 48
0 37 39
0 32 32
2 64 70
4 62 74
5 65 80
4 23 35
4 42 56
2 37 43
2 32 40
1 48 53
2 38 48
6 44 62
6 33 53
10 37 67
10 48 78
8 55 82
10 56 86
8 43 70
6 29 48
7 48 71
1 34 47
6 52 70
8 37 61
9 63 90
10 53 86
0 31 31
1 36 39
8 45 73
6 50 70
2 47 56
1 38 41
1 26 32
1 28 31
1 47 50
1 45 48
4 98 106
4 63 71
4 34 38
2 64 68
0 66 66
5 22 37
1 21 27
2 15 21
0 28 28
1 42 45
29 40 127
6 32 54
3 23 32
1 37 43
10 30 51
0
0
241 2600 0 0 0 3363
Jumlah Kebutuhan Tenaga
Daftar Nama Tim Pelaksana

Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
1 1 2 1
Tanggal Pelaksanaan
Layanan

4 Agustus 2022
4 Agustus 2022
4 Agustus 2022
4 Agustus 2022
5 Agustus 2022
5 Agustus 2022
5 Agustus 2022
8 Agustus 2022
8 Agustus 2022
8 Agustus 2022
8 Agustus 2022
8 Agustus 2022
9 Agustus 2022
9 Agustus 2022
9 Agustus 2022
9 Agustus 2022
10 Agustus 2022
10 Agustus 2022
10 Agustus 2022
10 Agustus 2022
11 Agustus 2022
11 Agustus 2022
11 Agustus 2022
11 Agustus 2022
11 Agustus 2022
11 Agustus 2022
11 Agustus 2022
12 Agustus 2022
12 Agustus 2022
12 Agustus 2022
12 Agustus 2022
12 Agustus 2022
15 Agustus 2022
15 Agustus 2022
15 Agustus 2022
16 Agustus 2022
16 Agustus 2022
16 Agustus 2022
16 Agustus 2022
18 Agustus 2022
18 Agustus 2022
18 Agustus 2022
18 Agustus 2022
19 Agustus 2022
19 Agustus 2022
19 Agustus 2022
19 Agustus 2022
19 Agustus 2022
19 Agustus 2022
22 Agustus 2022
22 Agustus 2022
23 Agustus 2022
23 Agustus 2022
23 Agustus 2022
23 Agustus 2022
23 Agustus 2022
24 Agustus 2022
24 Agustus 2022
24 Agustus 2022
24 Agustus 2022
25 Agustus 2022
25 Agustus 2022
25 Agustus 2022
25 Agustus 2022
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)


No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Margasari Jalak 1 1 1 6
2 Sindangsuka Melati 0 0 0 2
Mawar 0 0 0 3
Anggrek 0 0 0 3
3 Sindangsari Beo I 1 2 1 3
Beo Ii 0 0 0 4
Perkutut 0 0 0 2
4 Dukuhmaja Melati 1 3 3 6
Mawar 0 0 0 4
Dahlia 0 0 0 5
Anggrek 0 0 0 3
Bougenvile 0 0 0 5
5 Benda Sakura I 1 2 1 4
Sakura Ii 0 0 0 5
Sakura Iii 0 0 0 4
Sakura Iv 0 0 0 3
6 Cikaduwetan Durian I 2 3 4 7
Durian Ii 0 0 0 7
Durian Iii 0 0 0 7
Durian Iv 0 0 0 3
7 Cirahayu Melati 1 3 3 5
Mawar 0 0 0 4
Teratai 0 0 0 4
Murai 0 0 0 5
8 Luragungtonggoh Tekukur I 2 4 4 4
Tekukur Ii 0 0 0 5
Tekukur Iii 0 0 0 4
9 Wilanagara Kutilang 3 6 7 4
Merpati 0 0 0 5
Kenari 0 0 0 6
Cendrawasih 1 2 3 6
Dadali 1 2 2 5
10 Walaharcageur Flamboyan 2 5 5 3
Bangau 0 0 0 5
Pancawati 0 0 0 4
11 Panyosogan Perkutut 1 2 2 6
Camar 1 2 2 4
Nuri 1 2 2 7
Anis 1 3 3 6
12 Cikandang Dahlia 2 3 4 4
Melati 0 0 0 4
Mawar 0 0 0 5
Cempaka 0 0 0 6
13 Gunungkarung Melati 1 3 2 5
Mawar 0 0 0 4
Anggrek 0 0 0 3
Bougenvile 0 0 0 3
Rosela 0 0 0 5
Dahlia 0 0 0 5
14 Luragunglandeuh Dadali 1 2 3 10
Rengganis 0 0 0 8
Cendrawasih 1 0 0 4
Nuri 1 2 1 7
Merak 0 0 0 7
15 Dukuhpicung Delima I 1 2 2 3
Delima Ii 0 0 0 3
Durian 0 0 0 2
Mawar 0 0 0 3
Beo 0 0 0 5
Jeruk 4 7 8 5
16 Cigedang Flamboyan I 2 5 5 4
Flamboyan Ii 0 0 0 3
Flamboyan Iii 0 0 0 4
Flamboyan Iv 0 0 0 4
TOTAL 33 66 68 294
Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfu

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
1 6 6 64 1 1
0 2 2 19 1 1
0 3 3 24 1 1
0 3 3 27 1 1
1 3 3 26 1 1
0 4 4 42 1 1
0 2 2 19 1 1
1 6 6 64 1 1
0 4 4 36 1 1
0 5 5 47 1 1
0 3 3 32 1 1
0 5 5 51 1 1
1 4 4 38 1 1
0 5 5 48 1 1
0 4 4 39 1 1
0 3 3 32 1 1
2 7 7 70 1 1
0 7 7 74 1 1
0 7 7 80 1 1
0 3 3 35 1 1
1 5 5 56 1 1
0 4 4 43 1 1
0 4 4 40 1 1
0 5 5 53 1 1
2 4 4 48 1 1
0 5 5 62 1 1
0 4 4 53 1 1
3 4 4 67 1 1
0 5 5 78 1 1
0 6 6 82 1 1
1 6 6 86 1 1
1 5 5 70 1 1
1
2 3 3 48 1 1
0 5 5 71 1 1
0 4 4 47 1 1
1 6 6 70 1 1
1 4 4 61 1 1
1 7 7 90 1 1
1 6 6 86 1 1
2 4 4 31 1 1
0 4 4 39 1 1
0 5 5 73 1 1
0 6 6 70 1 1
1 5 5 56 1 1
0 4 4 41 1 1
0 3 3 32 1 1
0 3 3 31 1 1
0 5 5 50 1 1
0 5 5 48 1 1
1 10 10 106 1 1
0 8 8 71 1 1
1 4 4 38 1 1
1 7 7 68 1 1
0 7 7 66 1 1
1 3 3 37 1 1
0 3 3 27 1 1
0 2 2 21 1 1
0 3 3 28 1 1
0 5 5 45 1 1
4 5 5 127 1 1
2 4 4 54 1 1
0 3 3 32 1 1
0 4 4 43 1 1
0 4 4 51 1 1
33 294 294 3363 64 64
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier

Vaccine Carrier Besar


= 6 Vaccine Carrier 0
Kecil = 4
FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PEL

Nama Nama Waktu


No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Luragung Pertemuan dengan kader posyandu, persiapan pendataan sasaran BIAN 19 Mei 2022

Sosialisasi dan koordinasi dengan lintas sektor 24 Mei 2022

Sosialisasi dengan petugas kesehatan puskesmas luragung 28 Mei 2022

Rekap data sasaran BIAN dan membuat mikroplaning pelaksanaan BIAN 2 Juni 2022

Margasari Sosialisi BIAN TK Desa 2 Juni 2022

Sindangsuka Sosialisi BIAN TK Desa 2 Juni 2022

Sindangsari Sosialisi BIAN TK Desa 3 Juni 2022

Dukuhmaja Sosialisi BIAN TK Desa 6 Juni 2022

Benda Sosialisi BIAN TK Desa 7 Juni 2022

Cikaduwetan Sosialisi BIAN TK Desa 8 Juni 2022

Cirahayu Sosialisi BIAN TK Desa 9 Juni 2022

Luragungtongoh Sosialisi BIAN TK Desa 9 Juni 2022

Wilanagara Sosialisi BIAN TK Desa 10 Juni 2022

Walaharcageur Sosialisi BIAN TK Desa 13 Juni 2022

Panyosogan Sosialisi BIAN TK Desa 14 Juni 2022

Cikandang Sosialisi BIAN TK Desa 15 Juni 2022


Gunungkarung Sosialisi BIAN TK Desa 16 Juni 2022

Luragunglandeuh Sosialisi BIAN TK Desa 17 Juni 2022

Dukuhpicung Sosialisi BIAN TK Desa 20 Juni 2022

Cigedang Sosialisi BIAN TK Desa 21 Juni 2022

Luragung Pertemuan Tk Puskesmas Dalam Rangka Persiapan Teknis Pelaksanaan BIAN 1 Juli 2022

Luragung Monitoring Kebutuhan Logistik Juli 2022

Margasari Pelaksanaan BIAN di Posyandu Jalak 4 Agustus 2022

Sindangsuka Pelaksanaan BIAN di Posyandu Melati 4 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Mawar 4 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Anggrek 4 Agustus 2022

Sindangsari Pelaksanaan BIAN di Posyandu Beo I 5 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Beo Ii 5 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Perkutut 5 Agustus 2022

Dukuhmaja Pelaksanaan BIAN di Posyandu Melati 8 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Mawar 8 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Dahlia 8 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu 8 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Bougenvile 8 Agustus 2022

Benda Pelaksanaan BIAN di Posyandu Sakura I 9 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Sakura Ii 9 Agustus 2022


Pelaksanaan BIAN di Posyandu Sakura Iii 9 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Sakura Iv 9 Agustus 2022

Cikaduwetan Pelaksanaan BIAN di Posyandu Durian I 10 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Durian Ii 10 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Durian Iii 10 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Durian Iv 10 Agustus 2022

Cirahayu Pelaksanaan BIAN di Posyandu Melati 11 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Mawar 11 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Teratai 11 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Murai 11 Agustus 2022

Luragungtonggoh Pelaksanaan BIAN di Posyandu Tekukur I 11 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Tekukur Ii 11 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Tekukur Iii 11 Agustus 2022

Wilanagara Pelaksanaan BIAN di Posyandu Kutilang 12 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Merpati 12 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Kenari 12 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Cendrawasih 12 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Dadali 12 Agustus 2022

Walaharcageur Pelaksanaan BIAN di Posyandu Flamboyan 15 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Bangau 15 Agustus 2022


Pelaksanaan BIAN di Posyandu Pancawati 15 Agustus 2022

Panyosogan Pelaksanaan BIAN di Posyandu Perkutut 16 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Camar 16 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Nuri 16 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Anis 16 Agustus 2022

Cikandang Pelaksanaan BIAN di Posyandu Dahlia 18 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Melati 18 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Mawar 18 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Cempaka 18 Agustus 2022

Gunungkarung Pelaksanaan BIAN di Posyandu Melati 19 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Mawar 19 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Anggrek 19 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Bougenvile 19 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Rosela 19 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Dahlia 19 Agustus 2022

Luragunglandeuh Pelaksanaan BIAN di Posyandu Dadali 22 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Rengganis 22 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Cendrawasih 23 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Nuri 23 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Merak 23 Agustus 2022


Dukuhpicung Pelaksanaan BIAN di Posyandu Delima I 23 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Delima Ii 23 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Durian 24 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Mawar 24 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Beo 24 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Jeruk 24 Agustus 2022

Cigedang Pelaksanaan BIAN di Posyandu Flamboyan I 25 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Flamboyan Ii 25 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Flamboyan Iii 25 Agustus 2022

Pelaksanaan BIAN di Posyandu Flamboyan Iv 25 Agustus 2022

Evaluasi Pelaksanaan BIAN


Agustus 2022
KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Penanggung Jawab
Tempat Pelaksanaan Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Keg

Aula Uptd Puskesmas Luragung Kader Posyandu Korim

Aula Uptd Puskesmas Luragung Camat, Kepala Desa, Polsek, Kodim BOK Korim

Aula Uptd Puskesmas Luragung Nakes Dan Non Nakes Uptd Puskesmas Luragung Korim

Aula Uptd Puskesmas Luragung Korim Korim

Balai Desa Margasari Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Balai Desa Sindangsuka Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Balai Desa Sindangsari Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Balai Desa Dukuhmaja Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Balai Desa Benda Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Balai Desa Cikaduwetan Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Balai Desa Cirahayu Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Balai Desa Luragungtongoh Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Balai Desa Wilanagara Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Balai Desa Walaharcageur Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Balai Desa Panyosogan Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Balai Desa Cikandang Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes
Balai Desa Gunungkarung Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Balai Desa Luragunglandeuh Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Balai Desa Dukuhpicung Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Balai Desa Cigedang Kader Posyandu, Kader Pkk, Aparat Desa, Tokoh Masyarakat Korim dan Promkes

Aula Puskesmas Luragung Seluruh Staff Puskesmas Luragung Korim

Puskesmas Korim , Petugas farmasi Korim

Desa Margasari Sasaran BIAN = 64 Orang Tim Pelaksana

Desa Sindangsuka Sasaran BIAN = 19 Orang Tim Pelaksana

Desa Sindangsuka Sasaran BIAN = 24 Orang Tim Pelaksana

Desa Sindangsuka Sasaran BIAN = 27 Orang Tim Pelaksana

Desa Sindangsari Sasaran BIAN = 26 Orang Tim Pelaksana

Desa Sindangsari Sasaran BIAN = 42 Orang Tim Pelaksana

Desa Sindangsari Sasaran BIAN = 19 Orang Tim Pelaksana

Desa Dukuhmaja Sasaran BIAN = 64 Orang Tim Pelaksana

Desa Dukuhmaja Sasaran BIAN = 36 Orang Tim Pelaksana

Desa Dukuhmaja Sasaran BIAN = 47 Orang Tim Pelaksana

Desa Dukuhmaja Sasaran BIAN = 32 Orang Tim Pelaksana

Desa Dukuhmaja Sasaran BIAN = 51 Orang Tim Pelaksana

Desa Benda Sasaran BIAN = 38 Orang Tim Pelaksana

Desa Benda Sasaran BIAN = 48 Orang Tim Pelaksana


Desa Benda Sasaran BIAN = 39 Orang Tim Pelaksana

Desa Benda Sasaran BIAN = 32 Orang Tim Pelaksana

Desa Cikaduwetan Sasaran BIAN = 70 Orang Tim Pelaksana

Desa Cikaduwetan Sasaran BIAN = 74 Orang Tim Pelaksana

Desa Cikaduwetan Sasaran BIAN = 80 Orang Tim Pelaksana

Desa Cikaduwetan Sasaran BIAN = 35 Orang Tim Pelaksana

Desa Cirahayu Sasaran BIAN = 56 Orang Tim Pelaksana

Desa Cirahayu Sasaran BIAN = 43 Orang Tim Pelaksana

Desa Cirahayu Sasaran BIAN = 40 Orang Tim Pelaksana

Desa Cirahayu Sasaran BIAN = 53 Orang Tim Pelaksana

Desa Luragungtonggoh Sasaran BIAN = 48 Orang Tim Pelaksana

Desa Luragungtonggoh Sasaran BIAN = 62 Orang Tim Pelaksana

Desa Luragungtonggoh Sasaran BIAN = 53 Orang Tim Pelaksana

Desa Wilanagara Sasaran BIAN = 67 Orang Tim Pelaksana

Desa Wilanagara Sasaran BIAN = 78 Orang Tim Pelaksana

Desa Wilanagara Sasaran BIAN = 82 Orang Tim Pelaksana

Desa Wilanagara Sasaran BIAN = 86 Orang Tim Pelaksana

Desa Wilanagara Sasaran BIAN = 70 Orang Tim Pelaksana

Desa Walaharcageur Sasaran BIAN = 48 Orang Tim Pelaksana

Desa Walaharcageur Sasaran BIAN = 71 Orang Tim Pelaksana


Desa Walaharcageur Sasaran BIAN = 47 Orang Tim Pelaksana

Desa Panyosogan Sasaran BIAN = 70 Orang Tim Pelaksana

Desa Panyosogan Sasaran BIAN = 61 Orang Tim Pelaksana

Desa Panyosogan Sasaran BIAN = 90 Orang Tim Pelaksana

Desa Panyosogan Sasaran BIAN = 86 Orang Tim Pelaksana

Desa Cikandang Sasaran BIAN = 31 Orang Tim Pelaksana

Desa Cikandang Sasaran BIAN = 39 Orang Tim Pelaksana

Desa Cikandang Sasaran BIAN = 73 Orang Tim Pelaksana

Desa Cikandang Sasaran BIAN = 70 Orang Tim Pelaksana

Desa Gunungkarung Sasaran BIAN = 56 Orang Tim Pelaksana

Desa Gunungkarung Sasaran BIAN = 41 Orang Tim Pelaksana

Desa Gunungkarung Sasaran BIAN = 32 Orang Tim Pelaksana

Desa Gunungkarung Sasaran BIAN = 31 Orang Tim Pelaksana

Desa Gunungkarung Sasaran BIAN = 50 Orang Tim Pelaksana

Desa Gunungkarung Sasaran BIAN = 48 Orang Tim Pelaksana

Desa Luragunglandeuh Sasaran BIAN = 116 Orang Tim Pelaksana

Desa Luragunglandeuh Sasaran BIAN = 79 Orang Tim Pelaksana

Desa Luragunglandeuh Sasaran BIAN = 37 Orang Tim Pelaksana

Desa Luragunglandeuh Sasaran BIAN = 74 Orang Tim Pelaksana

Desa Luragunglandeuh Sasaran BIAN = 70 Orang Tim Pelaksana


Desa Dukuhpicung Sasaran BIAN = 37 Orang Tim Pelaksana

Desa Dukuhpicung Sasaran BIAN = 27 Orang Tim Pelaksana

Desa Dukuhpicung Sasaran BIAN = 21 Orang Tim Pelaksana

Desa Dukuhpicung Sasaran BIAN = 28 Orang Tim Pelaksana

Desa Dukuhpicung Sasaran BIAN = 45 Orang Tim Pelaksana

Desa Dukuhpicung Sasaran BIAN = 127 Orang Tim Pelaksana

Desa Cigedang Sasaran BIAN = 54 Orang Tim Pelaksana

Desa Cigedang Sasaran BIAN = 32 Orang Tim Pelaksana

Desa Cigedang Sasaran BIAN = 48 Orang Tim Pelaksana

Desa Cigedang Sasaran BIAN = 51 Orang Tim Pelaksana

Korim
Puskesmas

You might also like