FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : PAMALAYAN

Kabupaten : GARUT Posyandu : WALAGRI
Puskesmas : CIKELET
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 ADAM. Z 3/9/2021 15 3205301903210001 

2 ADIBA. K 7/11/2019 36 3205605107197170 
3 ADRIAN 4/27/2020 26 3205302704180002 
4 ADRINA 1/2/2021 18 3205600201218414 
5 AISYAH 5/17/2021 13 3205605705218159 
6 AKHTAR N 9/26/2020 21 3205302609200001 
7 alfar 10/30/2018 44 3205307010180001 
8 ALFARIZI 3/21/2020 27 3205302103200001 
9 alidana 7/16/2017 60 3205301607170004 
10 ALIKA 6/19/2020 24 3205605906204389 
11 AMEERA 10/7/2020 20 3205604710206772 
12 ARFA 12/17/2019 30 3205601712196100 
13 arka 1/18/2018 54 3205301801180001 
14 ARSILA 9/18/2017 58 3205305809170002 
15 ARUMI 7/21/2021 11 3205606107213941 
16 aurellia 11/17/2018 43 3205305711180002 
17 BILAL 10/10/2021 8 3205601010213846 
18 bunga 1/2/2019 42 3205306801190001 
19 CLARISA 6/26/2020 24 3205606606203920 
20 DEA. L 4/11/2021 14 3205605104218036 
21 FADHIL 11/4/2018 44 3275010411180004 
22 fahri 6/20/2019 36 3205302006190002 
23 haikal 12/25/2017 54 3205302512170001 
24 HASBI 7/19/2017 60 3205601907171255 
25 HAYFA A 3/23/2018 51 3205306303180002 
26 HAZNAH 10/17/2019 32 3205605710197004 
27 HIKBAR 10/18/2020 20 3205601810204586 
28 husna 12/25/2018 42 3205306512180001 
29 KAYLA 6/17/2021 12 3205605706213790 
30 KORONELIA 3/22/2020 27 3205606203203468 
31 LUTFI 4/6/2020 27 3205600604202885 
32 M RAFKA 3/12/2022 3 3205301203220001 
33 M. RIZA 8/28/2019 34 3205602808195182 
34 MALIK 8/28/2020 22 3273222808200002 
35 MALIKA 10/22/2018 44 3273226210180007 
36 MAUZA 9/24/2021 9 3205302909210001 
37 NANDA 2/15/2020 28 3205305502200001 
38 NATTA 3/25/2018 51 2503181351 
39 NUR. S 5/18/2021 13 3205601805213024 
40 PATIH 4/20/2018 50 3205602004186878 
41 RAMA 12/13/2017 55 3205601312179519 
42 RAMA. A 3/22/2021 15 3205302304210002 
43 RAYA 10/10/2021 8 3205605010213021 
44 RELITA 10/31/2020 20 3205607110209204 
45 RIZKYA 10/2/2020 21 3205304210200001 
46 sabyan 9/25/2018 45 3205306509180001 
47 SARAH Y 6/30/2018 48 3205603006188218 
48 SITI. S 10/18/2018 44 3205601810183641 
49 syakilla 8/3/2018 47 3205304301180002 
50 SYIFA 12/13/2020 18 3205605312201831 
51 UMAR 3/16/2019 39 3205301603190002 
52 WAN.SEHAN 8/24/2021 10 3205602408211775 
53 ZAIDAN 2/29/2020 28 3205602902206216 
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
heli. n 1 0 1
EMI
siti
DEWI N
RAHMAT
AI ROSITA
deris
SUNDARI
yudi y
riska
LASTRI I
DESRI
fauzi
hari
sri. l
deri
MELLY.A
ate
YULIA
siti. r
siti M
dudi r
entis
PIPIT M
ARTI A
devi r
PIPIT M
deni m
teti
TIN. S
siti m
 rani
sa'adah
AI LINGGA
ai lingga
LASTRI
ENUR
DEWI H
lusi
ELIN
sa'adah
sarah. r
DEWI
DEBBY F
NENTI
lukman
IIS S
AHMAD
andi
ELSA W
ERNIS N
TINI.NUR
herlina
1 0 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 1 1

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : PAMALAYAN

Kabupaten : GARUT Posyandu : SALUYU 1
Puskesmas : CIKELET
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 ABIJAR 3/13/2020 27 3205601303207830 

2 ADEPA S 5/6/2019 38 3205304605190001 
3 ADHIA 7/4/2017 60 3205604407172773 
4 ADRENA 6/1/2021 13 3205604106214258 
5 AJAM P
AL AZHAR 1/3/2018 54 320530908000001 
6 NURHAFIZH 4/25/2022 2 3205602504228575 
7 ALDI NUGRAHA 12/26/2017 54 3205302612170002 
8 ALFINO 11/7/2020 19 3673865181873779 
9 ALKAHFI HAZIQ 11/11/2021 7 3205301111217807 
10 ALKAUSAR HAZIKA H 11/11/2021 7 3205305111211762 
11 almira 1/24/2018 53 3205306401180002 
12 ALTAMIS 7/22/2019 35 3205302207190001 
13 ANINDIA 6/19/2019 36 3205605906191586 
14 AQILA 8/30/2019 34 3205307008190002 
15 ARISA
ARSYA KAYLA 5/11/2020 25 3205605105209264 
16 ELMIRA 12/6/2021 6 4612212411 
17 aulia rania 8/21/2017 59 3205306108170001 
18 AZKIA 5/4/2020 26 3205600405209859 
19 AZQIA 6/18/2019 36 3205305806190001 
20 AZWA PUTRI N 12/11/2021 6 3205605112211084 
21 AZWAR 3/15/2021 15 3205601503216280 
22 BY NY ROYANI 2/8/2022 4 3205300802222226 
23 CHESSY
FARIZ ZIDAN 3/31/2020 27 3205607103208707 
24 MAULANA 4/29/2022 1 3205602904227140 
25 fazqi 6/24/2018 48 3205302406180002 
26 FIKHAN 11/6/2020 19 3698398178718778 
27 FIRLI 4/14/2020 26 3205601404202436 
28 girad muhamad 10/26/2017 56 3205302610170002 
29 HAFIS 4/29/2021 14 3205602904213268 
30 helwa 3/18/2018 52 3205305803180002 
31 KANDIAZ ABINAYA 2/13/2022 4 3205605302224780 
32 KEISA 12/13/2017 55 3205305312170001 
33 KEVIN 12/13/2018 43 3205301312180001 
34 khanza 2/20/2018 52 3205306002180001 
35 KHANZA AULIA 12/2/2021 6 3205304212216062 
36 LINGGA BUANA 8/7/2020 22 3205300708200001 
37 m faqih 4/26/2019 38 3205302604190001 
38 M. LUTFI 9/14/2018 46 3205601409189042 
39 M. RIDWAN 9/29/2017 57 3205302509170002 
40 M. ADRIAN 7/8/2020 23 3205301401930001 
41 M. FEBRIAN 2/29/2020 28 3205602902207459 
42 M. RASYID 6/1/2021 13 3205600106216198 
43 MALIK RASYID 7/19/2021 11 3205601907211723 
44 maudi 12/13/2018 43 3205305312180002 
45 MECCA ADELA H 4/15/2022 2 3205605504224509 
46 MEIRA 5/5/2020 26 3205604505203413 
47 MUHAMAD FAHRI 1/24/2018 53 320530070118002 
48 NAZWA SLAFIRA 2/8/2022 4 3205604802226276 
49 NURUL ARIFIN 9/30/2020 21 3205307009200001 
50 PELISIA 11/9/2020 19 3921081739798728 
51 RAI 5/11/2019 38 3205601105198860 
52 RAISA 8/17/2018 46 3205305708180002 
53 RAYA 9/3/2017 58 3205304309170001 
54 REINA 9/26/2019 33 3205306609190001 
55 riski 6/14/2018 49 3205301406180002 
56 rivat mustofa 12/15/2018 42 3205301512180001 
57 RIZKA 12/13/2020 18 7682989262899767 
58 SABILA NATASYA 1/9/2021 17 3205304901210002 
59 SALMA 5/6/2020 26 3205604605205441 
60 SALPAN 9/29/2019 33 3205602909193631 
61 salsa 6/12/2018 49 3205305206180002 
62 SERIN ALEXSA 10/5/2021 8 3205300510217106 
63 SHAIKA 9/21/2019 33 3205306109190001 
64 shakila 5/25/2018 49 3205306505180002 
65 sri rahayu 11/24/2017 55 3205306411170001 
66 syahril 8/26/2017 58 3205302608170001 
67 syakila 9/8/2018 46 3205300809180001 
68 YASNAYA 4/1/2021 15 3205604104218228 
69 YUSRIL 12/28/2018 42 3205302812180003 
70 ZIAD 12/21/2019 30 3205305504130002 
71 zulpa 7/19/2019 35 3205305907190001 
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Rinrin 1 0 1
Eri m
Muhsin
eri
Anis
erna/jenal
Anggi
RESTI
irna/ fathan
irna/ fathan
ute
Alis
Hendar
Gani
Atik
RANI/ TETEN
hedi
Dewi
Pani
sinta/ jajang
GIMAN
ROYANI/CECEP
Mina
widran/dani
bunyamin
S. PATONAH
Enur
erwin
yayat
riyan
elis/iki
 Mila
DINA YULIANI
givi
rahmawati
DIKA SERA
a hakim
MIFTAH / SUSI
Nova
Firman
Santi
DANIEL/ MITA
husen
bagus
lidia/hendra
Irma
Wawan /sopariah
devi/nurodin
JAENAL
NITA
Rijal
Jono
Fina
AI MUSTIKA
risman
umar
SELI / AZIZ
DEDE SITI
UCU / AWAN
Rijal
iid
MASROPAH/ DANI
Pael / rani
jamal
ipan
empi
muslih
YUNI / TEDI
FATAH
Zae
salimudin
1 0 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 1 1
n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : PAMALAYAN

Kabupaten : GARUT Posyandu : SABILULUNGAN
Puskesmas : CIKELET
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 abizar 2/5/2018 53 3205300502180001 

2 ADELIA 12/14/2019 30 3205605412198477 
3 adinda 7/14/2017 60 3205305407170001 
4 aksa 6/29/2019 36 3205302906190001 
5 ALDI 9/25/2020 21 3205304203580002 
6 alifia 1/12/2019 42 3205305201190003 
7 ALINA 7/20/2019 35 3205606007191803 
8 ALITA 3/25/2020 27 3205606503209677 
9 APIPAH 4/14/2019 38 3205601404198334 
10 arfan 10/15/2018 45 3205301510180001 
11 aulia 2/8/2018 53 3205304802180002 
12 azam 12/17/2017 55 3205301712170002 
13 azkia 11/30/2017 55 3205307011170001 
14 DARIS 9/27/2019 33 3205302709190002 
15 dean 10/26/2017 56 3205302610170001 
16 DEPIA 5/4/2020 26 3205604405201350 
17 ELFIAN R 5/19/2021 13 3205301905210001 
18 FAIZ MF 12/10/2020 18 3205303046110002 
19 hafiz 5/17/2018 50 3205301705180002 
20 HANIF 11/11/2020 19 3205301111200001 
21 HILYA 9/14/2020 21 3205301607640002 
22 k putra 3/12/2018 52 3279031203180002 
23 kahfi 8/1/2019 35 3205300108190001 
24 KAILA 6/20/2019 36 3205606006198275 
25 kayla 4/24/2018 50 3205306404180001 
26 KESYA 1/31/2019 41 3205607101198186 
27 KINANTI 7/20/2020 23 3205606007207540 
28 m hafiz 7/15/2019 35 3205301507190001 
29 m irgi 7/13/2019 35 3205305307190001 
30 M.LUTHFI 10/31/2021 7 3205303110210001 
31 MERAZI 5/16/2021 13 3205301605210002 
32 NADHIF 9/21/2021 9 3205303009210001 
33 PAHRI 9/23/2019 33 3205302309190003 
34 PEBRI 2/28/2020 28 3205606802204027 
35 QIANA 3/19/2021 15 3205305903210001 
36 rafi 12/7/2017 55 3205300712170001 
37 raisa 9/16/2018 45 3205305609180001 
38 RIAN 7/26/2019 35 3205602607192882 
39 ridho a 1/29/2018 53 3205300901180002 
40 RISQI 2/17/2020 28 3205605702207711 
41 rival 3/14/2019 40 3205301403190001 
42 rizqi 8/13/2017 59 3205301308170001 
43 SAPA 6/14/2020 24 3205605406209339 
44 SAPUTRA 7/7/2020 23 3205600707208611 
45 satya 5/13/2018 50 3205301305180001 
46 shakila 1/18/2019 41 3205301801190001 
47 silmi 7/9/2018 48 3205304907180001 
48 SITI 11/19/2019 31 3205605911192809 
49 sona 3/19/2019 39 3205301903190003 
50 SRI INDAH 9/30/2019 33 3205607009194964 
51 SYABILA 7/1/2021 12 3205304107210005 
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
rahmat 1 0 1
Risna
manduh
ridwan
NELI
amat
iwan
asep
usup
yadin
irwan
nur
sobir
aceng
dindin
juni
SITI.N
RATNA
yadi
DWI
SILPA
hana
yayat
seno
dedi
asep
Rudi
samsul
dian
HENI
AYU
 EVI
gelar
Jaman
RANI
ahmad
yani
herman
agus
Wawan
ismat
gemi
mao
abdulah
kiki
peri
ari
samsu
yunus
dasep
ai parida
1 0 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 1 1

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : PAMALAYAN

Kabupaten : GARUT Posyandu : SALUYU 2
Puskesmas : CIKELET
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 ADIBA 3/27/2021 15 3205306403210001 

2 AFNAN 12/17/2019 30 3205305712190002 
3 AFZAR 10/24/2017 56 3205302410170004 
4 AKMAL 7/27/2019 35 3205302707190001 
5 ALDI 9/11/2018 46 3205301109180001 
6 ANGGIA SIFA 9/20/2019 33 3205602009196320 
7 ANINDITA 11/4/2019 32 3205304711190001 
8 AQYLA 2/28/2020 28 3205302802200001 
9 ARKA 5/8/2018 50 3205304805180002 
10 ASLAN 4/7/2020 27 3205600704205617 
11 AYRA 1/3/2021 17 3205304301210001 
12 AYSILA 5/28/2020 25 3205606805207611 
13 AZKA 12/14/2019 30 3205301412190001 
14 BAGAS P 4/11/2019 39 3205301104190002 
15 BELA 10/4/2018 45 3205304410180001 
16 BUNGA 12/31/2017 54 3205307112170000 
17 CANTIKA 3/9/2018 52 3205304903180002 
18 DAFFIN 8/11/2021 10 3205301108210001 
19 DAPI 12/26/2019 30 3205302612190001 
20 DEBY 12/15/2020 18 3205305512200001 
21 DIANA 5/9/2020 25 3205304905200002 
22 DILAN 5/22/2018 49 3205302705180001 
23 ELSA AMELDA 1/8/2022 5 3205604801221469 
24 INDAH 6/17/2021 12 3205302706210003 
25 IRA 1/12/2019 42 3205305201190001 
26 IRZAK 1/23/2020 29 3205302301200001 
27 KAHFI 12/27/2018 42 3205602712189158 
28 KAYLA 4/8/2021 14 3205300804210004 
29 KHANSA 5/26/2020 25 3205606605205589 
30 LARAS 7/20/2018 47 3205306007180003 
31 LASIFA H 5/14/2019 37 3205305405190002 
32 LUTFI 6/25/2019 36 3205606506199786 
33 M ABIL SIDQI A 3/19/2022 3 3205601903221546 
34 M ALWI 9/15/2021 9 3205301509210000 
35 M RASYA AL-YUSUF 3/7/2022 3 3205600703224527 
36 M. ABIDZAR 3/19/2019 39 3205301903190002 
37 M. ARRAFI 12/24/2019 30 3205602412193467 
38 M. IMAM 9/26/2018 45 3205302609180001 
39 M. RAFAEL 3/9/2019 40 3205600903198723 
40 M. SAHIR 12/26/2019 30 3205302612190002 
41 M. WAFDAN 1/19/2019 41 3205301903190001 
42 M.ALIEFIANDRA 3/9/2021 15 3205300903210002 
43 M.AZRIL 1/24/2019 41 3205302401190002 
44 M.GIBRAN 6/27/2021 12 3205302706210005 
45 M.KENZIE 4/14/2021 14 3205300414210002 
46 M.KHALIP 7/31/2017 59 3205303107170001 
47 M.ZILAN 6/24/2018 48 3205302406180001 
48 NABIL 7/5/2017 60 3205300507170002 
49 NADHIRA 7/28/2021 11 3205302412190001 
50 NAURA 7/16/2017 60 3205305607170002 
51 QISTI 5/7/2020 26 3205304705200001 
52 RAFLI M 7/31/2019 35 3205303107190001 
53 RANVI 7/2/2018 48 3205300705180002 
54 RENINDYA 8/20/2020 22 32056060083693 
55 REYINA RP 5/27/2022 1 3205606705224257 
56 SABQI 9/3/2018 46 3205300309180001 
57 SAHLA 8/29/2021 10 320530908210001 
58 SYAKILA 3/29/2019 39 3205306909190002 
59 SYIFA NUR A 5/15/2020 25 3205304605200001 
60 TANIA 9/29/2019 33 3205606909197887 
61 VIAN F 1/19/2018 53 3205301902180002 
62 ZAKI R 3/16/2019 39 3205301603190001 
63 ZIA ANISA 4/18/2022 2 3205601804223566 
64 ZULPA 4/30/2021 14 3205301608210002 
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
EVI 44282 1 0 1
FIKI N 43816
JAJANG 43032
WAWA 43673
AGUS 43354
DEDE 43728
LEDY DIANA 43773
INDA 43889
KOMARIAH 43228
SITI SALAMAH 43928
ELIS 44199
Wita 43979
Tiana 43813
INDRIYANI 43566
ARIS 43377
EMAN 43100
IIS DARWATI 43168
siti 44419
SUSI 43825
ANGGI 44180
KARYATI 43960
SOMANTRI 43242
MARLINA/MAHPUDIN 44569
EMIN 44364
IYAN 43477
SOPI 43853
RATNA W 43461
AI ROHMAH 44294
RISNA 43977
ANWAR 43301
AI NURHASANAH 43599
 Cincin 43641
RESI/SUNARDI 44639
siti 44454
nurul/wiki 44627
NENG 43543
TINTIN 43823
AI SUMARTINI 43369
SINTAWATI 43533
PIPIT 43825
ROSI 43484
UUM 44264
ANDI 43489
ANISA 44374
ENTANG 44300
ELIT 42947
HENDRIK 43275
DODI 42921
SITI 44405
NEPI 42932
AI NUNUNG 43958
KEKEN 43677
SAPEN 43283
Nida 44063
REVI/FIKRI 44708
DASEP 43346
linda 44437
NOVI 43553
NURSAADAH 43966
NURHAYATI 43737
DEVI 43119
FITRIYANI 43540
sumyati/iwan 44669
ELIS 44316
1 0 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 1 1
n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : PAMALAYAN

Kabupaten : GARUT Posyandu : PAGUYUBAN
Puskesmas : CIKELET
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 ABDUL M 24/03/18 51 3205302403180001 

2 ABIDZAR 06/04/18 51 3205600604189554 
3 ADAM 22/11/2019 31 3205602211192504 
4 ADI A 29/04/2018 50 3205302904180001 
5 ADINATA 14/07/2019 35 3205301407190001 
6 AGIL 26/01/2019 41 3205302601190002 
7 AHMAD F 20/04/2018 50 3206162004180004 
8 AINUR 07/10/2019 33 3205304710190001 
9 AISWA HUMAIRA 21/06/2021 12 3205606106216545 
10 ALMA 24/04/2019 38 3205606404190000 
11 ALMAHIYA 29/01/2022 4 3205602901224762 
12 ALVARO Z 03/07/2021 11 3205301011940003 
13 ALVINO D 03/11/2020 20 3205600311208303 
14 ANEIRA HAZNA N 30/04/2022 1 3205607004227263 
15 AQMAL K 26/01/2019 41 3205302601190005 
16 ARKHA A.P 05/02/2021 16 3205270502210001 
17 ARSA A.P 29/08/2020 22 3205332908200002 
18 ARSYA ALABQARY 01/05/2021 14 3205300105210001 
19 ARSYIL 12/01/2019 42 3205601201190000 
20 ARSYILA 18/09/2017 58 3205305809170003 
21 ASYIFA N 12/04/2018 51 3205605204185690 
22 ASYILA 24/01/2018 53 3205606401185996 
23 ATHAR RAZKA 29/07/2021 11 3205302012070142 
24 AZMI 23/08/2021 10 3205300105850002 
25 CHALLYTA 03/09/2020 22 3205304309200002 
26 DEFASYA RIZKIA R 05/04/2022 2 3205600504227918 
27 DELA 07/06/2019 37 3205604706192594 
28 DELPIRA 01/10/2019 33 3205600110191864 
29 dilan 17/04/2019 38 3205601704190000 
30 DINA PUJI 09/04/2018 51 3205304904180002 
31 DZHIKA 04/06/2018 49 3205304406180003 
32 ELZA P 29/03/2019 39 3205602903191636 
33 ELZARA 06/06/2021 12 3205302008010003 
34 ERSYA A 17/10/2020 20 3205301410200001 
35 FAHIRA 05/12/2017 55 3205304512170001 
36 FAWWAZ 05/01/2020 30 3205600501201923 
37 FAZWA 03/08/2019 35 3205604308196262 
38 GIO ARDHAN 30/08/2020 22 3205603008208164 
39 HASNA 14/01/2020 29 3205304701200002 
40 HILAL 11/01/2020 29 3205601101202931 
41 ILMI AGHNIA 20/06/2021 12 3205606006215799 
ISNANI SHANZA
42 07/03/2022 3 3205604703223078 
PUTRI
43 KABIR A.M 22/09/2021 9 3205302209210002 
44 KAFFI A 18/07/2021 11 3205271807210001 
45 KHABIB 01/11/2019 32 3205600111193145 
46 LIODRA 07/07/2019 36 3205301006670001 
47 M AFFAN 11/02/2020 28 3205301102200001 
48 M GIAN 25/08/2019 34 3205602508194596 
49 M IKRAM 08/03/2019 40 3205600803194450 
50 M KIFLI 04/03/2020 28 3205300403200002 
51 M NIZAM 28/11/2021 7 3205301511000001 
52 M PAUZI 05/05/2020 26 3205300505200001 
53 M PUTRA B 09/09/2020 21 3205300909200001 
54 M SYAMSUL 17/11/2017 56 3205301711170001 
55 M. ALDIEL 24/07/2021 11 3205606407213733 
56 M. FIRMAN 16/12/2020 18 3205601612202079 
57 M. RIFQI 05/10/2020 20 3205300510200001 
58 M. ZAINI 07/07/2019 36 3205300707190002 
59 M.AHTAR 18/10/2018 44 3205301810180002 
60 MD PAHMI N 02/11/2021 7 3205300211210002 
61 MICHELLE 13/11/2021 7 3205305311210001 
62 NADHIRA 02/10/2017 57 3205304210170001 
63 NAOVAL 04/08/2019 35 3205300408190001 
64 NAZIA 14/06/2020 24 3205605406206227 
65 NOVALIN 10/12/2019 30 3205305012190001 
66 QISWA 15/07/2019 35 3205305507190000 
67 RACHEL 26/06/2021 12 3205606308211523 
68 RAFA 15/07/2019 35 3205305507190003 
69 RAFASYA 13/09/2017 58 3205271309170002 
70 RAHMA N 19/04/2020 26 3205605904209108 
71 RAISA 11/10/2018 45 3205305110180003 
72 RAISKA 27/10/2017 56 3205306710170002 
73 RAISYA 29/09/2019 33 3205606909193729 
74 REFITA HIDAYANTI 07/05/2022 1 3205304705223145 
75 REGA 02/08/2018 47 3205300208180001 
76 SAMAN SAPUTRA 01/01/2019 42 3205600101190000 
77 SHAHLA 15/12/2018 42 3205601512186033 
78 SRI RAHAYU 26/03/2019 39 3205306603190001 
79 SUGIH 01/04/2020 27 3205600104209373 
80 ZAHRA 21/10/2019 32 3205606110197246 
81 ZIDAN D 25/10/2018 44 3205302510180004 
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Dadan 1 0 1
ROSIDIN
entis
AANG
dede
ASEP
anggi
TAOPIK
DENRI
DIAN
HENI/SIGIT
ROYANDI
soni
NURUL/ANTON
HERU
andri p
rismawan
IRFAN JUNAEDI
OIH
SUMARYO
abdul m
gungun
heri k
usep
salia w
elsa/anggi
SUGIMAN
egi
erwin
HERDI
rudi
jajang
eki/ sri t
erwan
DEDI
taopiq
diman
yogi a
nosep
Dede
GIN GIN
NAFISAH/DUSEP
anwar m
TRISNO A
Angga
u rusyaman
Jajang
Dani
IBNU
Rosid
nova
Iik dani
ANGGARA
Yoga
ade s. s
lukman h
saepuloh
nanang
budi
hotimah
fiki e
Irawan
rudi
Adi
padlan
widiansyah
GATI
irfan
Rama
Jejen
ENTIS
agus
sarip
YUNI/RONI
 JAJANG
DADI
DADAN
lia
dasuki
gugum
Nanu
1 0 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 1 1

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : PAMALAYAN

Kabupaten : GARUT Posyandu : MUTIARA
Puskesmas : CIKELET
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 ADINDA R 2018-11-28  43 3205306811180002 

2 AFZAR 2017-08-07  59 3205300708170001 
3 AGNI 2018-01-09  54 3203204901180002 
4 AINA 2020-01-01  30 3205604401208657 
5 AIRA 2019-01-04  42 3205304401190001 
AL HASAN MUNAWAR
6 SIDIK 2018-01-01  54 3205300101180001 
7 ALIF FATWA 2017-09-26  57 3205302609170002 
8 ALPANO 2021-10-05  8 3205600510215298 
9 anasya s 2021-06-08  12 3205304806210001 
10 ANVESA 2017-12-05  55 3205304512170002 
11 ARKA 2022-03-23  3 3205602303221089 
12 ARKHAN L 2019-04-24  38 3217072404190005 
13 ARSYILA 2018-12-13  43 5303205312180001 
14 AZLA 2022-03-03  3 3205600303229303 
15 AZRIL 2017-10-31  56 3205303110170002 
16 DAPA Z 2019-11-18  31 3205601811197608 
17 DEVINA D 2020-02-20  28 3205606002203767 
18 DIDO R 2021-08-04  10 3205300408210002 
19 DINAR B 2019-08-18  34 3205301808190001 
20 ELVA R 2019-02-28  40 3205606802199867 
21 FAUZI MA 2022-03-29  2 3205602903221875 
22 FAWAZ 2019-03-10  40 3205301003090003 
23 FELIKA Y 2020-02-17  28 3205605702208830 
24 GALANG M 2019-08-30  34 3205303008190003 
25 HAPPY M 2022-01-01  5 3205304101220001 
26 IHSAN 2018-01-01  54 3205300101180004 
27 INARA 2021-10-28  8 3205606810214297 
28 ISMAIL 2020-01-04  30 3205600401209807 
29 M RAIHAN 2019-03-27  39 3205302703910001 
30 M YUSKIL 2021-12-28  6 3205602812218142 
31 M YUSRIL 2021-12-28  6 3205302812216882 
32 M ZIHAD R 2020-03-27  27 3205302703200001 
33 MEGA NUR SHAVIKA 2017-07-23  59 3205306307170001 
34 MEISYA 2020-04-01  27 3205304104200001 
35 MIKA S 2020-03-25  27 3205306303200003 
36 MOCH AL-GIFARI 2018-12-31  42 32056010066175 
37 MUHAMAD S. 2020-05-04  26 3205600405201440 
38 NADIFA 2021-11-06  7 3205304611218502 
39 NASYA 2018-08-15  47 3205303508180001 
40 NAUFAL 2019-01-05  42 3205300501190001 
41 NENG AURELLIA 2018-12-03  43 1408044312180005 
42 NURYADIN 2018-11-02  44 3205300311180001 
43 PUTRA R 2018-06-12  49 3205301206180001 
44 PUTRI S 2020-03-05  28 3205304503200002 
45 QIANA S 2018-09-30  45 3205307009180002 
46 RADEN PUTU S 2020-12-31  18 3205302188191919 
47 RAKA 2022-04-24  2 3205602404221620 
48 RAPLI 2018-08-01  47 3205300608180002 
49 REY A. 2021-07-25  11 3205301917200102 
50 SALMA A 2021-07-19  11 3205305907219550 
51 SHAFIRA N. A 2017-11-19  56 3205305911170001 
52 shaqila a 2021-01-27  17 3205304354330002 
53 SHELVIZ M 2019-03-04  40 3205302911180003 
54 SONIA 2018-11-20  43 3205308171610012 
55 TESA N 2017-09-19  58 32056049032022 
56 UJANG RIZA M 2018-08-23  46 3205602308212458 
57 ULFAH A 2019-03-09  40 3205304903190001 
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Asepr 1 0 1
Irsaz / rismawati
BENI/TITIN
IIP
AGUS/DEWI
YUDI KOSWARA
MUBIN HIRMAWAN
ai purnama
susilawati/apip
DIDIN LODRA
meilani
Ali r
HERWAN/ANDAR
ai deti/atep
ANDRI DRIYANA
Jajang m
Abdul / herlina
imas s
DINI
Yaman
wulan/iwan
Lukman
Deni s
Lukman / selfi
SINTA/PARNO
ANWAR/DEDE
IIN/ PUJI
Yogi
Ujang asep
zani/rois
lani/ adis
 Tantan r
ISAK PURWANTI
Heri
Yusup s
FITRI
ISUR S
revi/ cahya
ANDRI/NOPA
IWAN/MAMAH
Maman s
ALIT/SALAMAH
Guntur
Nana s
Jejen
TATANG
nengsri/indra
SOLEH/NUR
ANDI
tita/ dede
SALIM
LENI
Jaenal m
YUSUP
IIP
DENI
Permana
1 0 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 1 1

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : PAMALAYAN

Kabupaten : GARUT Posyandu : KARANGASRI
Puskesmas : CIKELET
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 ADHISTA 2018-08-16  47 3205601608183303 

2 ADIBA 2018-02-27  52 3205306702180002 
3 ADIFA D 2020-07-13  23 3205304509840003 
4 ADINDA 2021-06-01  13 3205301305000002 
5 ADRIAN 2018-03-27  51 3205302703180002 
6 agum 2017-10-05  57 3205306489124587 
7 ALESHA 2019-06-23  36 3205306306190001 
8 ALGHIPARI 2018-12-31  42 3205303112180001 
9 ALISA 2020-02-13  28 3205308111780001 
10 alisha a 2020-09-12  21 3205302155459797 
11 AMADIA 2019-10-11  32 3205305110190001 
12 amanda 2021-01-09  17 3205304901210001 
13 ANANDA 2021-01-09  17 3205604901212735 
14 ARFAN 2018-08-27  46 3205302708180001 
15 ARFAN 2019-08-12  34 3205301208190001 
16 ARPINO 2017-11-04  56 3205300411170001 
17 aruna 2019-09-27  33 3205320464969646 
18 ARVINA 2017-11-04  56 3205600411170000 
19 ASILA 2021-04-13  14 3205605304216144 
20 ATTARAZAKA 2022-01-08  5 3205600801228927 
21 AZMIA 2017-12-12  55 3205305212170001 
22 AZRIL 2017-10-21  56 3205302110170002 
23 BEYKA P K 2022-01-01  5 3205600101226081 
24 CHAYRA 2019-10-24  32 3205305012870003 
25 DAPA 2019-06-21  36 3205302106190001 
26 delima 2021-01-08  17 3205306455151654 
27 FADIL 2018-11-04  44 3205600411186189 
28 FIONA 2018-09-09  46 3205304808180004 
GANDRUNG WULUNG
29 WIJAYA 2021-09-16  9 3205601609214941 
30 HAFIZD 2019-12-08  31 3205300812190002 
31 HANUM 2020-03-02  28 3205306505860002 
32 ILMA 2017-08-26  58 3205306608170001 
33 INGWI 2019-07-12  36 3205301207190001 
34 JOSATRIO 2017-08-04  59 3205300408170001 
35 JUULIOR 2019-07-23  35 3205302307190001 
36 KIANDRA 2019-03-18  39 3205305703190001 
37 KYAISI 2020-01-08  30 3205300401200001 
38 M FAHIR HUSAINI 2022-04-22  2 3205602205223828 
39 M RAFIQ 2022-03-14  3 3205601403222820 
40 M RAPIK 2022-03-14  3 3205601403223312 
41 M RAYHAN 2020-06-03  25 3205304611910002 
42 M. FARHAN 2019-09-07  34 3205270709190001 
43 m. farhat 2019-12-06  31 3205300612190001 
44 M. GIAN F 2020-01-09  29 3205300901200001 
45 M. RASYID M 2017-08-01  59 3205300108170001 
46 m. sopyan 2018-12-25  42 3205304515641155 
47 M.SHIDQI SYABANI 2021-08-30  10 3205303008210001 
48 mutiara 2020-10-02  21 3205306564155645 
49 NADIA 2020-07-25  23 3205306404990002 
50 NAYARA 2018-05-21  49 3205306105180001 
51 NIFYA 2018-04-15  51 3205305504180001 
52 RAFFASYA ALFARIQ 2021-10-16  8 3205301610210001 
53 RAISA 2017-12-12  55 3205305212170002 
54 riani 2020-08-29  22 3205306908200001 
55 RIZKI 2018-11-10  44 3205301011180001 
56 RIZKI 2019-08-08  35 3205300808190001 
57 SARAH 2018-05-30  49 3205307006180001 
58 SHEZAN 2019-05-24  37 3205302405190001 
59 SHIDQIA 2017-11-05  56 3205304511170001 
60 SYAHLA 2017-12-30  54 3205307012170001 
61 tamara 2018-10-16  44 3205306396964485 
62 tania bela 2020-08-25  22 3205306661111112 
63 TESA 2017-09-19  58 3205305909170002 
64 TIARA 2018-05-30  49 3205307005180002 
65 WAN ADIPA 2017-08-24  58 3205302408170001 
66 YUNA RIZKI A 2022-03-07  3 3205600703221268 
67 ZAINUL 2018-11-04  44 3205300411180001 
68 zaydan 2020-11-25  19 3205302511200001 
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
resti 1 0 1
TINI
Suminar
rosita
SITI
jaka
JESIKA
FITRI
Dini / sandi
hendi
Dina
ende
ernia
ENDE
IRMA
HEFFY
herianto
ANDRI S
apen
IMAS/IIN
DETI
FITRI
ENDI
Rina
INTAN
alfi
Siti
Yani
KASEP
INTAN
Deni
 YUNI
ICA
ICA
MINAR
eri
Sartika
FARID/EUIS
rosa/jaenudin
jaenudin/rosa
Yesi
Yosi
dusep
Dini
ROHMADIN
yuni
ROMDON
japar
Ai nurdiani
agung
Nita
ILHAM
AI S
muslih
YEYET
WIJIANTI
IIS
LELI
SANTI
MIRA
yopi
ikin
AI P
AI MARYATI
IDA
wina/yusuf
ISNA
ramli
1 0 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 1 1
n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : PAMALAYAN

Kabupaten : GARUT Posyandu : BINANGKIT
Puskesmas : CIKELET
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 AKILA 2017-09-02  58 3205604209179824 

2 ANATASYA AZAHRA 2022-03-21  3 3205606103225467 
3 ANGGA 2021-02-06  16 3205304107680019 
4 ARFAN A 2018-03-10  52 3205301003180004 
5 DAFFA IRANAJA 2022-04-08  2 3205600804224394 
6 DAVIT 2019-09-08  34 3205300809190001 
7 DEFANO 2019-09-26  33 3205302609190002 
8 FEBI 2019-02-03  41 3205600302193263 
9 M. ADAM 2020-09-08  21 3205300809200001 
10 M. IRFAN 2020-08-20  22 3205302008200003 
11 MELKY 2017-07-29  59 3205602907178439 
12 RAFKA 2020-07-20  23 3205602007202053 
13 REZA 2020-02-10  28 3205601002206718 
14 RIYANNI ADIVA A 2022-05-08  1 3205304805222216 
15 SABRINA 2021-05-09  13 3205304905210001 
16 SILVA 2019-06-26  36 3205306608070003 
17 SRI R 2019-03-26  39 3205606603192634 
18 ZAKY 2020-02-10  28 3205301002200001 
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Usup 1 0 1
rosita/asep
RIKBAL
DIN DIN
EPI/FIRMANSYAH
ABDAL
DIAN
WILDAN
YUSUF
ENCEP
NURHASAN
Iba
ADE
ERNI/RUDI
ERIK PRIATNA
DEDE
DENI
Iyan
1 0 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 1 1

n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0

0 0 1 0 0
0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : PAMALAYAN

Kabupaten : GARUT Posyandu : BINA SEHAT
Puskesmas : CIKELET
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 ABIZAR 2019-10-22  32 3205302210190001 

2 ABYAN ATHAR 2020-07-12  23 3205601207207300 
3 ADAM MALIK 2019-02-15  40 3205601502193889 
4 ALIDANA 2017-07-16  60 3205601607179575 
5 ALMAIRA 2020-03-19  27 3205305903200001 
6 ALYA 2019-10-12  32 3205302501980003 
7 ANASYA 2018-06-12  49 3205305206180001 
8 ANINDIRA 2021-09-30  8 3205307009210001 
9 ARFAN 2018-03-26  51 3205602603187948 
10 ARSYA 2018-04-10  51 3205601004183422 
11 ARSYILA
ARSYLA CANTIKA 2017-09-08  58 3205604809177022 
12 PUTRI 2017-09-18  58 3205605809175094 
13 ARUMI 2022-03-30  2 3205607003225485 
14 ASIA AHDIYANI S 2019-09-07  34 3205304709190004 
15 ASYIPA 2018-08-10  47 3205605008183343 
16 AYUDIA 2021-07-23  11 3205306307210002 
17 AZALEA 2021-06-18  12 3205605806215279 
18 BARIQ 2018-06-04  49 3205302503960002 
19 DANDI 2017-10-30  56 3205603010179659 
20 DHEFIN EL FATIH 2021-03-27  15 3205304210090003 
21 DINAR K
FAEZA HAMIZAN 2017-09-03  58 3205304309170002 
22 RIYANTO 2019-02-24  40 3205602402193425 
23 FAIZ 2020-11-13  19 3205301311200001 
24 FAKHIRA 2021-04-03  14 3205600304215472 
25 GALAH S 2022-01-18  5 3205601801222364 
26 GALUH 2022-01-18  5 3205601801227658 
27 GEA PUTRI W 2020-02-13  28 3205605302205278 
28 GEISHA 2021-04-08  14 3205604804217367 
29 GHIAN TRENGGINAS 2021-02-27  16 3205306506110001 
30 GIFAR 2020-06-24  24 3205602406208992 
31 HAIKAL WIJAYA 2018-12-15  42 3205601512188283 
32 HAMIZAN RABANI 2021-06-01  13 3205304707120003 
33 HASNA 2019-04-01  39 3205605710190004 
34 HAZIQAH S 2019-01-16  41 3205272560190001 
35 HAZNA 2021-01-21  17 3205606101214647 
36 ILYAS 2018-05-05  50 3205300505180008 
37 IQLIMA 2020-11-24  19 3205606411202732 
38 JUNUDIL FATIH 2019-03-15  39 3205301503190002 
39 KAUTSAR 2020-05-01  26 3205304404940002 
40 KHALISA 2021-09-06  9 3205604609212219 
41 KIRANIA.A.P 2022-02-19  4 3205604902225467 
42 M.ALKIANO 2020-02-04  29 3205600402203177 
43 M.MIFTAHUL.H 2021-10-16  8 3205301610210002 
44 MAIRA F 2022-01-09  5 3205305010040006 
45 MANAF
MUHAMAD REINALDO 2020-02-05  29 3205300502200001 
46 ALAMSYAH 2019-09-21  33 3205602109196764 
47 MUHAMAD ARPAN 2018-03-12  52 3205601203182271 
48 NADIFA
NURUL FATHIONA 2021-06-09  12 3205604906214119 
49 RIZQIA 2019-02-15  40 3205601502197746 
50 RADEN WIJAYA 2021-02-11  16 3205302503990003 
51 RANGGA
RAZKA BAYU 2018-01-01  54 3205600101185286 
52 IRAWAN 2019-06-30  36 3205603006197747 
53 RIZQIANA 2020-11-06  19 3205304611200001 
54 SAKILA 2021-01-05  17 3205604501212235 
55 SALMA 2021-02-25  16 3205606502217242 
56 SALMA.N 2020-05-18  25 3205605805206798 
57 SALMAN 2019-07-13  35 3205601307196156 
58 SALWA 2018-06-14  49 3205306806020002 
59 SHABIRA 2020-05-24  25 3205301808120002 
60 SIFA BELA 2019-06-24  36 3205306406190001 
61 SILPI 2019-02-10  41 3205304812530001 
62 SILVA SALSANI 2018-01-09  54 3205304901180001 
63 SIPA SRI 2018-01-11  54 3205601101189596 
64 SYAKILA 2018-01-03  54 3205604301182504 
65 SYAKILA 2022-05-20  1 3205606005221009 
66 SYAKIRA 2019-08-07  35 3205600708191115 
67 YUMNA BAHIRA 2020-05-01  26 3205604105209780 
68 ZAHIRA PUTRI 2020-03-30  27 3205607003205043 
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
Wendah 1 0 1
Nur
siti
RISKA
Asti
Santi
CECEP
ADE IRMA
sri
ATIN
DEDE M
silma
ai lisma/hega
hera
koko
YOGI
rizal
asih
eti
fahmi
iyar
robby
bayu
hamdan
HENI/NASIR
HENI/NASIR
Yesi
angga
resti
MIRA
wulan
 meti
SAROH
resti
helmi
HASAN
poppy
lela
Anisa
HANI
RENI/FALAH
MELIN
SUHARTINI
SELFIANI/MISWAN
agus
TATANG
Iman
susan
NURI
wulan
rohayati
ayu r
NANANG
ERNI
koko
NINDA
ABDUL
Gina nur
Nurlaili
LINA
ERNI
AI NURASIAH
ERPI
LALA
yogi/santi
Devi
Danah
Lismawati
1 0 1
Total Sasaran/IP Vaksin) 1 1
n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 Sarmi Dukuh Posyandu Mawar 9 9

SD N1 Sarmi 0 0
TK MUh Sarmi 3 7
SD Mulia Sarmi

TOTAL 12 16
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
8 15 41
0 0 9 6 6 21
6 30 10 1 57
2 80 90 75 247
0
0
0
0
0
0
0
0
14 47 99 97 81 366
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 3 1 Santi, kader Lita 9 May

1 1 3 1 Ani, Suci, Kader Cici 9 May
9 May
3 2 3 1 Brian, Mindo, Kader Suci 9 May
9 May
9 May
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi : Papua

Nama Kabupaten : Sarmi
Nama Puskesmas : Sarmi

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Dukuh Posyandu Mawar 2 3 2 2
2 SD N1 Sarmi 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 2 3 2 4
 Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfu

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
2 2 3 33 1 1 1
0 2 3 22 1 1

2 4 6 55 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 2
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Abadi Jaya Dukuh Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 4 April Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik Iman