FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Sumatera Selatan Desa/Kelurahan : Tanjung Alam

Kabupaten : Empat Lawang Posyandu : Kenanga
Puskesmas : Lesung Batu
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Azkayra Karya 17/06/2020 #VALUE! 1611055706200001

2 Aprilia Putri Rensi 1/4/2019 42 1611054104190002
3 Franda Ramadani 24/05/2018 #VALUE! 1611056405180001
4 Muhamad Fahri Dzapalah 17/03/2021 #VALUE! 1611051203210001
5 Alvis Andika 16/02/2018 #VALUE! 1611051602180001
6 Hairul Tanjung 21/01/2020 #VALUE! 1611052101200001
7 Dimas Vairel 15/12/2017 #VALUE! 1611051512170001
8 Rafael Suasi Assegaf 2/2/2021 16 1611010202210001
9 M. Denis Aidil Fitra 13/05/2021 #VALUE! 1611051305210001
10 Syekira Dwi Tsabita 5/12/2020 25 1611054512200001
11 Josan Lorenzo 26/06/2018 #VALUE! 1611052606180002
12 Azriel Alvin Syahputra 5/5/2019 37 1611050505190001
13 Aziz Sutra Yota 25/09/2020 #VALUE! 1611052509200003
14 Jihan Syarifah 18/11/2019 #VALUE! 1611054811190001
15 Azzahra 7/3/2021 11 1611054703210001
16 Muhamad Azihril 19/04/2019 #VALUE! 1611051904190001
17 Azzam Apriadi Agustian 8/18/2020 22 1611051808200001
18 Laura Prilia Agustina 13/08/2017 #VALUE! 1611055308170001
19 Dhiva Shakilla 12/12/2018 42 1611055212180001
20 Sugenzi 14/06/2020 #VALUE! 1611051406200001
21 Shanum Nur Akifah 2/10/2021 16 1611055002210001'
22 Milka Sarlita 3/4/2018 52 1611050403180001
23 Fatih Shiddiq Al Bukhori 6/5/2021 12 1611050506210001
24 Nadira 8/20/2020 22 1611056008200001 
25 Nalendra Zavir 2/9/2020 28 1611050903200001 
26 Hairin Pratama 10/28/2019 32 1611052810190001 
27 Aprilia Putri Rensi 4/1/2019 39 1611054104190002 
28 Meikel Ramadani 2/22/2019 40 1611052202190001 
29 Fatria Novero 11/27/2018 43 1611052711180001 
30 Revaldi Saputra 11/19/2018 43 1611051503180001'
31 Revaisa 11/19/2018 43 1611051911180001 
32 M. Al-Gibran 10/28/2018 44 1611052810180001 
33 Yegu Bintang Pratama 10/24/2018 44 1611052410180001 
34 Sutra Deka 9/2/2018 46 1611054209180001 
35 Dinda Kaisila 8/12/2018 46 1611055208180003 
36 Dera Permata Sari 8/5/2018 47 1611204508187198 
37 M.Rabil Sang Jaya 7/12/2018 47 1611051207180001 
38 Ahmad Alfatih 7/9/2018 47 1611050907180001 
39 Zahra 7/5/2018 48 1611054507180001 
40 Sintia Melda 6/23/2018 48 1611058305180001 
41 Anindita 5/16/2018 49 1611056605180001 
42 Afrizein Firandoe 5/10/2018 49 1611051005180001 
43 M. Ezza Kurniawan 4/9/2018 51 1604170904180003 
44 Khairulnisa Pitriani 3/21/2018 51 1611056103180001 
45 Pioni Febri 27-Feb 52 1611056702180004 
46 Alvis 2/10/2018 52 1611051602180001 
47 Pania Pratiwi 1/10/2018 53 1611055001180001 
48 Raffasyah Frasetya 12/26/2017 54 1611052812170002 
49 Ahmad Elizan 12/25/2017 54 1611052512170001 
50 Dimas Vairel 12/15/2017 54 1611051512170001 
51 Arpino Nazril 11/9/2017 56 1611050911170001 
52 Brayen 11/6/2017 56 1611050611170001 
53 Opi Juarsa 10/20/2017 56 1611052010170001 
54 Alvino 10/8/2017 57 1611050810170001 
55 Alfandi 4-Oct 57 1611050410170001 
56 Nadya Kirana 9/10/2017 58 1611055009170001 
57 Laura Prilia Agustina 8/13/2017 58 1611055308170001 
58 Nabilla Amanda Merico 8/1/2017 59 1611054108170002 
59 Meira Keisa 7/24/2017 59 1611056407170001 
60 Aldi Candra 6/19/2017 60 1611051908170001 
61 Ramah Rahayu 4/19/2020 26 1611055904200001'
62 Salsabilla 1/8/2018 54 1611054801180001'
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel

MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dap
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
Nama Orang Tua
Tegu Karya/Ipriyanti
Mersi Sutra/Reni
Riantara/Reka Meta Sari
Sumarlin/Karhumaini
Redi/Mersi Kartika
Nizon/Wiwin Hartati
Rudi Hartono/Mita Sumida
Maman Meki Suasi/Puji Andriani
Sepren Herwansyah/Riani
Herman/Sarma
Johanes Auri/Sandika
Indra Epransyah/Eva
Yoyon Hakimi/Mubaita
Mailan/Yenizah
Puspapa'an/Pita Sari
Indra Setiawan/Diana Sari
Repo Apriadi/Teni Kustiani
Wawan/Desi Wiyanti
Wide Anggara/Merti Riani
Abdul Gapur/Sulena
Hernovi/Linda. S
Sahidan/Warita
Toto Arianto/Sri Arianti
Haryono/Riska
Ali Usman/Rukini
Muhari
Mersi Sutre
Meron
Bustomi
Herli
Herli
Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
Desa Tanjung Alam 1 0
 Riansa Desa Tanjung Alam 1 0
Yedi Hariansah Desa Tanjung Alam 1 0
Sukardi Desa Tanjung Alam 1 0
Deri Aprianto Desa Tanjung Alam 1 0
Suryadi Desa Tanjung Alam 1 0
Akmalja Desa Tanjung Alam 1 0
Veri Desa Tanjung Alam 1 0
Elen Desa Tanjung Alam 1 0
Jamil Apik Desa Tanjung Alam 1 0
Anjas Asmara Desa Tanjung Alam 1 0
Yusron Desa Tanjung Alam 1 0
Romal Haris Desa Tanjung Alam 1 0
Kam Hariansyah Desa Tanjung Alam 1 0
Okte Pebri Desa Tanjung Alam 1 0
Redi Desa Tanjung Alam 1 0
Hengki Desa Tanjung Alam 1 0
Hinda Desa Tanjung Alam 1 0
Elis Ariani Desa Tanjung Alam 1 0
Budi Hartono Desa Tanjung Alam 1 0
Nopran Desa Tanjung Alam 1 0
Ahmad Desa Tanjung Alam 1 0
Meron Desa Tanjung Alam 1 0
Suparni Desa Tanjung Alam 1 0
Wenggi Desa Tanjung Alam 1 0
Nendi Desa Tanjung Alam 1 0
Wawan Desa Tanjung Alam 1 0
Norice Desa Tanjung Alam 1 0
Gustam Desa Tanjung Alam 1 0
Alex Sandra Desa Tanjung Alam 1 0
Redi Ramadhan Desa Tanjung Alam 1 0
Endika Andriansa Desa Tanjung Alam 1 0
62 0
ah Total Sasaran/IP Vaksin) 8

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal
nisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

T-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1
0 0 1 0 0 1
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 12 TAHUN

Provinsi : Sumatera Selatan Desa/Kelurahan : Tanjung Alam

Kabupaten : Empat Lawang Nama Sekolah : SD Negeri No 08 Lintang Kanan
Puskemas Lesung Batu

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)

1 Naura Kirana Abdul Gapur/Sulena Desa Tanjung Alam 21/11/2012 11 0

2 Weka Angelica Ramadani Wide /Merti Riani Desa Tanjung Alam 3/23/2014 8 0
3 M. Adli Hasan Repo Apriadi/Teni. K Desa Tanjung Alam 11/10/2011 11 0
4 Aldi Alipsi Pratama Indra/Diana Sari Desa Tanjung Alam 18/03/2012 10 0
5 Ramahdan Athallah Mailan/Yenizah Desa Tanjung Alam 2/7/2015 7 0
6 Cika Yopita Yoyon/Mubaita Desa Tanjung Alam 5/5/2014 8 0
7 Jenri Syeh Noviel Hernovi/Linda Desa Tanjung Alam 15/11/2011 11 0
8 Sakha Rifki Wiratama Hernovi/Linda Desa Tanjung Alam 29/05/2016 6 0
9 Parena Tepi Alisah Indra/Eva Desa Tanjung Alam 29/05/2014 8 0
10 Feni Aprilieni Desa Tanjung Alam 2014-04-27 8 0
11 Adilla Rahel Desa Tanjung Alam 2015-02-14 7 0
12 Alif Mayodien Desa Tanjung Alam 2015-03-16 7 0
13 Andelio Robih Desa Tanjung Alam 2015-01-05 7 0
14 Anggun Puspita Desa Tanjung Alam 2015-02-18 7 0
15 Aqio Alka Desa Tanjung Alam 2015-02-20 7 0
16 Bilqis Aftria Sucitra Desa Tanjung Alam 2015-07-02 7 0
17 Dito Saputra Desa Tanjung Alam 2015-04-07 7 0
18 Diva Anjelika Desa Tanjung Alam 2015-04-11 7 0
19 Dimas Pradiftha Desa Tanjung Alam 2015-05-07 7 0
20 Dinda Qaisya Desa Tanjung Alam 2015-08-13 7 0
21 Jecika Pitiria Desa Tanjung Alam 2015-07-18 7 0
22 Fauzan Azima Desa Tanjung Alam 2015-12-29 6 0
23 Khanza Aqila Salsabila Desa Tanjung Alam 2015-04-15 7 0
24 Levin Pratama Desa Tanjung Alam 2015-04-05 7 0
25 M. Defran Pratama Desa Tanjung Alam 2015-05-19 7 0
26 Muhamad Khadafi Al Sandra Desa Tanjung Alam 2015-01-26 7 0
27 Muhammad Dhafa Pratama Desa Tanjung Alam 2015-10-06 7 0
28 Forenza Ramadani Desa Tanjung Alam 2015-07-14 7 0
29 Nadya Putri Femela Desa Tanjung Alam 2015-06-19 7 0
30 Naura Ilona Vitara Desa Tanjung Alam 2015-02-02 7 0
31 Restu Rahmini Desa Tanjung Alam 2015-06-03 7 0
32 Ridho Lorenza Desa Tanjung Alam 2015-02-17 7 0
33 Rifki Adriansyah Desa Tanjung Alam 2015-10-24 7 0
34 Rora Cantika Desa Tanjung Alam 2015-06-01 7 0
35 Sabrina Azahra Alta Desa Tanjung Alam 2015-06-14 7 0
36 Sakha Rifki Wiratama Desa Tanjung Alam 2015-05-29 7 0
37 Vino Manggala Desa Tanjung Alam 2015-08-22 7 0
38 Vionicha Rahelin Desa Tanjung Alam 2015-05-06 7 0
39 Widura Marpel Desa Tanjung Alam 2015-09-18 7 0
40 Yuni Anggraini Desa Tanjung Alam 2015-01-06 7 0
41 Zepin Ramadani Desa Tanjung Alam 2015-06-22 7 0
42 Zipa Ramadona Desa Tanjung Alam 2015-08-22 7 0
43 Adelia Septia Suci Desa Tanjung Alam 2014-09-19 8 0
44 Antoni Desa Tanjung Alam 2014-02-08 8 0
45 Asraf Zahirul Rizki Desa Tanjung Alam 2014-07-06 8 0
46 Bilqis Naila Desa Tanjung Alam 2014-10-14 8 0
47 Monika Desa Tanjung Alam 2014-03-02 8 0
48 Meise Sazali Putri Desa Tanjung Alam 2014-05-12 8 0
49 Enji Melviansa Desa Tanjung Alam 2013-09-15 9 0
50 Dava Alip Desa Tanjung Alam 2013-05-26 9 0
51 Muhamad Apri Sani Desa Tanjung Alam 2014-04-04 8 0
52 Endra Januariansyah Putra Desa Tanjung Alam 2014-01-12 8 0
53 Iqbal Pratama Aprillian Desa Tanjung Alam 2014-04-20 8 0
54 Parena Tepi Alisha Desa Tanjung Alam 2014-05-29 8 0
55 Perzan Septriansa Desa Tanjung Alam 2015-01-01 7 0
56 Rahmat Zapivu Ramadan Desa Tanjung Alam 2014-07-07 8 0
57 Repalde Desa Tanjung Alam 2014-11-08 8 0
58 Risky Aditya Desa Tanjung Alam 2012-10-07 10 0
59 Satria Putra Sahasta Desa Tanjung Alam 2014-05-25 8 0
60 Royen Saputra Desa Tanjung Alam 2014-06-25 8 0
61 Tivani Aulia Sandra Desa Tanjung Alam 2014-03-20 8 0
62 Vanya Ultraviola Gustamy Desa Tanjung Alam 2014-10-30 8 0
63 Alpin Rizki Desa Tanjung Alam 2013-06-21 9 0
64 Amel Lia Fitri Desa Tanjung Alam 2013-08-07 9 0
65 Ahmad Rycosz Ramadhoni Desa Tanjung Alam 2013-07-26 9 0
66 Aprilia Octa Julianti Desa Tanjung Alam 2013-03-30 9 0
67 Arif Setiawan Desa Tanjung Alam 2013-05-06 9 0
68 Asep Fauzan Desa Tanjung Alam 2012-09-29 10 0
69 Azril Aprianto Putra Desa Tanjung Alam 2013-07-23 9 0
70 Cika Ramadani Desa Tanjung Alam 2013-07-30 9 0
71 Ica Kinara Desa Tanjung Alam 2013-04-17 9 0
72 Jelpia Fitri Desa Tanjung Alam 2013-08-09 9 0
73 Jeza Renata Desa Tanjung Alam 2013-05-07 9 0
74 Kaila Nopita Sari Desa Tanjung Alam 2013-11-17 9 0
75 M. Riski Turianda Desa Tanjung Alam 2013-07-10 9 0
76 Mersi Depine Desa Tanjung Alam 2013-11-23 9 0
77 Monika Palri Desa Tanjung Alam 2013-02-02 9 0
78 Nabila Azzahra Desa Tanjung Alam 2013-05-22 9 0
79 Pintu Putra Pratama Desa Tanjung Alam 2013-08-28 9 0
80 Princes Cahaya Azizah Desa Tanjung Alam 2013-01-17 9 0
81 Ragis Ranesa Desa Tanjung Alam 2013-02-10 9 0
82 Raihsyah Nabila Desa Tanjung Alam 2013-02-10 9 0
83 Rakarja Dayanza Desa Tanjung Alam 2013-09-18 9 0
84 Ridoh Rizki Desa Tanjung Alam 2012-05-23 10 0
85 Sentri Arya Saputra Desa Tanjung Alam 2012-03-22 10 0
86 Sesi Melinda Desa Tanjung Alam 2013-11-22 9 0
87 Sutra Dara Desa Tanjung Alam 2013-12-12 8 0
88 Yuhen Desa Tanjung Alam 2012-02-09 10 0
89 Zara Apro Dita Desa Tanjung Alam 2012-10-27 10 0
90 Ahmad Ario Desa Tanjung Alam 2007-09-01 15 0
91 Aldi Alipisi Pratama Desa Tanjung Alam 2012-03-18 10 0
92 Anugra Setia Abadi Desa Tanjung Alam 2012-04-30 10 0
93 Apryl Desa Tanjung Alam 2011-02-24 11 0
94 Arip Fadli Desa Tanjung Alam 2012-04-20 10 0
95 Arsel Hadinata Desa Tanjung Alam 2011-06-06 11 0
96 Bentar Pagestu Desa Tanjung Alam 2012-07-11 10 0
97 Bheno Fernando Desa Tanjung Alam 2011-05-20 11 0
98 Bintang Febiola Pratama Desa Tanjung Alam 2012-03-02 10 0
99 Bintang Marsel Desa Tanjung Alam 2012-03-03 10 0
100 Citra Utami Desa Tanjung Alam 2012-03-06 10 0
101 Cuci Azani Desa Tanjung Alam 2009-07-17 13 0
102 Dafa Mesya Safitri Desa Tanjung Alam 2012-05-26 10 0
103 Pito Hariansa Desa Tanjung Alam 2011-07-16 11 0
104 Erichsya Desa Tanjung Alam 2012-07-02 10 0
105 Farhan Pidilah Desa Tanjung Alam 2012-05-13 10 0
106 Gia Nendra Desa Tanjung Alam 2012-01-24 10 0
107 Pitri Raya Desa Tanjung Alam 2012-08-20 10 0
108 Izza Asyifa Desa Tanjung Alam 2012-05-25 10 0
109 Jeza Syazani Desa Tanjung Alam 2012-02-02 10 0
110 Lintang Rahel Fyvaldi Desa Tanjung Alam 2012-05-01 10 0
111 Naura Kirana Desa Tanjung Alam 2012-11-21 10 0
112 Rado Reyvandi Desa Tanjung Alam 2009-12-29 12 0
113 Raka Eryando Saputra Desa Tanjung Alam 2012-05-23 10 0
114 Ramanda Jaya Satria Desa Tanjung Alam 2008-09-21 14 0
115 Rahma Dila Desa Tanjung Alam 2010-03-05 12 0
116 Septi Ulandari Desa Tanjung Alam 2011-07-01 11 0
117 Remayu Chantika Desa Tanjung Alam 2012-04-24 10 0
118 Revan Abadin Desa Tanjung Alam 2011-03-28 11 0
119 Ririn Putri Utami Desa Tanjung Alam 2012-02-26 10 0
120 Riski Desa Tanjung Alam 2011-01-10 11 0
121 Rosita Meilinda Desa Tanjung Alam 2012-05-14 10 0
122 Sella Sugiati Desa Tanjung Alam 2009-10-09 13 0
123 Zepillah Ramadani Desa Tanjung Alam 2010-08-12 12 0
124 Titan Alamsyah Desa Tanjung Alam 2012-03-23 10 0
125 Wahyu Barokah Desa Tanjung Alam 2012-07-14 10 0
126 Yunise Veronika Desa Tanjung Alam 2010-05-28 12 0
127 Zaki Al Fitro Desa Tanjung Alam 2012-08-19 10 0
128 Zaskia Desa Tanjung Alam 2012-01-24 10 0
129 Abib Putra Jaya Desa Tanjung Alam 2010-05-09 12 0
130 Alinzi Nugi Pratama Desa Tanjung Alam 2011-04-24 11 0
131 Aria Sutra Desa Tanjung Alam 2012-01-31 10 0
132 Bayu Efendi Desa Tanjung Alam 2012-05-26 10 0
133 Cahaya Desa Tanjung Alam 2011-11-28 11 0
134 Dayon Santosa Desa Tanjung Alam 2012-01-16 10 0
135 Giva Aulia Volinsta Desa Tanjung Alam 2011-07-08 11 0
136 Hevli Gayo Desa Tanjung Alam 2011-06-08 11 0
137 Jenry Syeh Noviel Desa Tanjung Alam 2011-11-15 11 0
138 Keni Anggara Desa Tanjung Alam 2010-04-14 12 0
139 Kesya Sepira Desa Tanjung Alam 2011-07-18 11 0
140 Laura Angelika Desa Tanjung Alam 2011-07-29 11 0
141 Liya Puspita Desa Tanjung Alam 2011-05-15 11 0
142 Marsel Desa Tanjung Alam 2009-11-23 13 0
143 Meysya Nabila Desa Tanjung Alam 2011-05-22 11 0
144 Muhammat Carles Desa Tanjung Alam 2011-03-31 11 0
145 Natasya Rianti Shafitri Desa Tanjung Alam 2011-06-28 11 0
146 Olivia Desa Tanjung Alam 2011-01-26 11 0
147 Putri Aurel Desa Tanjung Alam 2010-11-21 12 0
148 Putri Siswi Yatri Desa Tanjung Alam 2011-10-05 11 0
149 Raffy Afriansya Desa Tanjung Alam 2011-06-22 11 0
150 Rendiansya Karolin Desa Tanjung Alam 2011-09-21 11 0
151 Repan Gunawan Desa Tanjung Alam 2011-07-24 11 0
152 Reysan Anugrah Reyfaldi Desa Tanjung Alam 2011-04-23 11 0
153 Rizky Irawan Desa Tanjung Alam 2011-05-16 11 0
154 Tendi Saputra Desa Tanjung Alam 2008-11-24 14 0
155 Teria Junia Desa Tanjung Alam 2011-06-03 11 0
156 Yopa Agustina Desa Tanjung Alam 2011-08-17 11 0
157 Ahmad Edo Kurniawan Desa Tanjung Alam 2010-08-01 12 0
158 Alde Wijaya Desa Tanjung Alam 2009-02-04 13 0
159 Ani Saoktaria Desa Tanjung Alam 2008-10-13 14 0
160 Aqila Nazhifa Desa Tanjung Alam 2010-10-08 12 0
161 Ardila Suci Handayani Desa Tanjung Alam 2010-10-08 12 0
162 Arjuna Pratama Desa Tanjung Alam 2010-06-28 12 0
163 Artedi Berliansyah Desa Tanjung Alam 2010-10-19 12 0
164 Dion Anggara Desa Tanjung Alam 2010-07-19 12 0
165 Dite Pernande Desa Tanjung Alam 2010-12-29 11 0
166 Elsye Novita Sari Desa Tanjung Alam 2009-05-03 13 0
167 Enjelik Yupian Rahmadani Desa Tanjung Alam 2010-08-13 12 0
168 Favel Ibrahim Desa Tanjung Alam 2010-11-24 12 0
169 Fenyka Desa Tanjung Alam 2009-05-25 13 0
170 Gesi Puspita Sari Desa Tanjung Alam 2010-10-19 12 0
171 Helsa Abel Desa Tanjung Alam 2010-08-03 12 0
172 In Meyantri Desa Tanjung Alam 2010-03-01 12 0
173 Jepri Gunawan Desa Tanjung Alam 2008-09-12 14 0
174 Jesika Agustini Desa Tanjung Alam 2010-08-25 12 0
175 Keris Nasari Desa Tanjung Alam 2010-07-23 12 0
176 Ketrin Desa Tanjung Alam 2010-03-12 12 0
177 Laura Cinta Desa Tanjung Alam 2010-06-28 12 0
178 Lola Kurniawati Desa Tanjung Alam 2010-04-10 12 0
179 Melda Oktarina Desa Tanjung Alam 2010-11-18 12 0
180 Nani Ramadani Desa Tanjung Alam 2010-08-14 12 0
181 Nelzan Febiansa Desa Tanjung Alam 2010-02-24 12 0
182 Nikita Desa Tanjung Alam 2010-10-01 12 0
183 Niya Pustika Desa Tanjung Alam 2010-09-07 12 0
184 Pepi Fitria Desa Tanjung Alam 2010-10-29 12 0
185 Rahmat Fathir Desa Tanjung Alam 2010-11-16 12 0
186 Revaldi Ternando Desa Tanjung Alam 2010-03-20 12 0
187 Ruzami Patra Mezi Desa Tanjung Alam 2009-05-19 13 0
188 Sendi Alpindo Desa Tanjung Alam 2008-12-12 13 0
189 Serlin Agustina Desa Tanjung Alam 2009-11-28 13 0
190 Shela Hajati Desa Tanjung Alam 2010-11-18 12 0
191 Suherman Desa Tanjung Alam 2010-11-20 12 0
192 Tasa Lorenza Desa Tanjung Alam 2010-05-24 12 0
193 Tedi Anggara Desa Tanjung Alam 2010-07-19 12 0
194 Tedi Saputra Desa Tanjung Alam 2008-11-24 14 0
195 Tri Utia Ningsih Desa Tanjung Alam 2010-11-06 12 0
196 Uci Pratami Desa Tanjung Alam 2009-08-23 13 0
197 Velia Rahelin Desa Tanjung Alam 2011-04-19 11 0
198 Widya Septi Pratiwi Desa Tanjung Alam 2010-09-02 12 0
TOTAL 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn

(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0 0
0 1 0
0 1 0
1 0 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 0 0
0 1 0
0 1 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
0 1 0
0 1 0
1 0 0
0 1 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
0 1 0
1 0 0
0 1 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
0 1 0
1 0 0
1 0 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 0 1
0 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
 0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 0 1
0 1 0
0 1 0
21 164 13
25
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Sumatera Selatan Puskesmas : Lesung Batu
Kabupaten : Empat Lawang

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 Lesung Batu Tanjung Alam Posyandu Kenanga 0 0

SD N No 8 Lintang Kanan 0 0

TOTAL 0 0
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
1 62 0 0 0 62
0 0 21 164 13 198

1 62 21 164 13 260
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 3 1 Jana,Irma, eli, tensi 15 mei 2022

1 1 3 1 Jana,Irma,iin,tensi 17 mei 2022
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Tanjung Alam Posyandu Kenanga 0 0 1 8
2 SD N No 8 Lintang Kanan 25
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 0 0 1 33
 Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfungs

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
0 8 8 62 1 1 1
0 25 25 198 1 1

0 33 33 260 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 1
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Lesung Batu Tanjug Alam Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 9 Mei Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik Tansi Julaiti