FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

MUHAMMAD
1 RASYA 
MUHAMMAD 09/08/2017 60 0908178771  
2 GIBRAN AL-FATIH 
ALESHA SAIFANA 02/06/2018 50 1872040206180001  
3 ORLIN  07/04/2018 52 1807064704180001  
4 HILAL AYUB
GOKLAST ANNAFI 
RIVALDI 14/04/2017 64 1872041404170001  
5 SIDAURUK 
NAURA ZALFA 01/11/2017 58 1872040111170001  
6 SALSABILA 
RAHMATUL 20/03/2018 53 1872046003180001  
7 UMMAH 
RAFASYA RIZKY 26/07/2017 61 1872212607170000  
8 NOVRIANDI 
AZALEA KHALIQA 07/11/2017 57 1872040611170001  
9 DZAHIN 
ADZKIA RAMADHANI 20/12/2017 56 1872046012170002  
10 AMELIA
MUHAMMAD PURWOKO 
FAISAL 17/05/2018 51 1872215705180000  
11 RAHMAN 
ALESHA NADIA 16/01/2018 55 1872041601180001  
12 SAFIRA 
AKMA ZAHIR 26/10/2017 58 1872216610170000  
13 MAHMUD 
JASMINE ATHALEA 23/11/2017 57 1872042311170001  
14 SETIAWAN 
ZIVANA ADZKIA 06/09/2017 59 1872044609170002  
15 AQFI 
IKHWAN NAJID AL 04/05/2017 64 1872014405170001  
16 GHIFARI 
AVA LAYLA 24/04/2017 64 1872042404170001  
17 ASHALINA 
SHALAHUDDIN 13/04/2018 52 1872045304180001  
18 FAHREZI AL-SYAHNI 
AFIKA FAHIRA 07/10/2017 58 1872040710170002  
19 HASAN  20/06/2018 50 1872046006180001  
20 AQILA KHUMAIRAH 
AL HUSAYN 07/06/2017 62 1872044706170001  
21 HAFIZHAN 
MUHAMMAD ZAYN 27/10/2017 58 1872212710170000  
22 PUTRA
MUHAMMADTAMA  DALFA 03/04/2017 65 1872210304170000  
23 PUTRA TAMA  03/04/2017 65 1872210304170001  
24 RAQILLA AURORA  07/03/2018 53 1872214703186044  
25 AMMAR YUSUF  18/03/2018 53 1872211803181767  
JAFFANDRA
26 AKSA DELVIN  AS
ZAAHIRULHAG 23/07/2018 49 1872212307205100  
27 SHARIM  17/05/2018 51 1872041705180002  
28 ASSIYAH  01/03/2018 54 1872214103182768  
29 ARBI
UWAISGITA DELVANO 
ZAKIR 11/06/2018 50 1872211106182404  
30 ALQODNI  15/12/2018 44 1872211512183020  
31 KAREL ROLUNOF  23/11/2018 45 1872212311186163  
 IBRAHIM
32 ABIMANYU  25/07/2018 49 1872212507183429  
33 MAYSHA  04/05/2018 51 1872210405181216  
34 OCA AQILA 
RAIHANA AFRA 08/10/2018 46 1872214810181727  
35 ZAFIRA  24/12/2018 44 1872216412189943  
36 RATU
FAUZAN ADENA . R 
RAJENDRA 17/08/2018 48 1872215708182761  
37 ALGHIVANO  22/06/2019 38 1872212206199352  
38 QUEENA
NAUREN ASHEEQA 
KEYSA 17/03/2019 41 1872215703192863  
39 ABIHA GUNAWAN  19/02/2019 42 1872045902190001  
40 AYESHA
SYARIFAH SYAUQIA 
NUR 19/07/2019 37 1872215907196419  
41 ISTIQOMAH  20/03/2019 41 1872216003199083  
42 ZASKIA
ZAFRIN WULANDARI 
ADEENA 11/02/2019 42 1872215102195991  
43 MARYAM 
GENDIS ALESHA 11/07/2019 37 1872215107196885  
44 WIDRI 
NAIRA SABILA 21/10/2018 46 1872216110181937  
45 AZZAHRA  12/12/2017 56 1872215212179871  
46 FAISAL
RAMZAN RINGGO 
KATIROV 12/08/2019 36 1872211208195211  
47 AMRI 
NAFISHA DWI 18/12/2018 44 1872211812182149  
48 SAPUTRI 
YUSUF MAULANA 12/10/2018 46 1872215210183285  
49 ASRORI 
CITRA HUSNA 18/03/2018 53 1872211803182235  
50 RAHMADHANI 
MUHAMMAD YUSUF 16/05/2019 39 1872215605191029  
51 HAFIZ 
FRANSISKA 28/09/2019 34 1872212809195205  
52 SUHARTINI 
RAIHAN ARKANA 27/11/2019 32 1872216711194183  
53 PUTRA  14/11/2019 33 1872211411193728  
54 ABINAYA
DINO GITAM. KENZIE  12/12/2019 32 1872215212196699  
55 ANGGARA  12/08/2020 24 1872041208200001  
56 RALIN
MUHAMMADDAVINIA  18/08/2020 24 1872215808202038  
57 ARDANA ELVANO 
NAYLAN ALMERA 28/06/2020 25 1872042806200002  
58 TISHA 
MEYFA 13/03/2020 29 1872211303206420  
59 RACHMADINA 
MARYAM HANUM 01/05/2020 27 1872044105200001  
60 RUMAYSHA 
SITI FITRIA 22/04/2020 27 1872216204209351  
61 QURROTULAINI 
KYARA YASMIN 02/11/2020 21 1872214210207540  
62 RADEN AGUS  18/10/2020 22 1872045810200001  
63 LOVANDRA 
RANIA CAHAYA 07/12/2019 32 1872214712197888  
64 MEDINA 
JIHAN ATHIYA 10/08/2019 36 1872215008193487  
65 MAHMUD  11/12/2019 32 1872215112198408  
66 LEODY G. AUZA 
ULYA NAHLA 20/01/2021 18 1872216001213572  
67 AZZALEA
KHADIJAHLUBIS 
SALMA 07/10/2019 34 1872044710190001  
68 ARSYILA 
MUHAMMAD AL 09/04/2018 52 1872214904187883  
69 KAHFI 
MUHAMMAD ILYAS 08/12/2019 32 1872040812190001  
70 ADINATA  06/06/2020 26 1872210606207842  
71 GIBRAM HAFIZ NUR 
DEVINA PUTRI 10/02/2021 18 1872211002216501  
72 RUSTANDI 
M. GIBRAN 21/01/2021 18 1872216101219662  
73 KURNAIFI 
MALIK DIRGA 26/03/2021 16 1872212603219966  
74 SAPRAJA  05/06/2021 14 1872210506212823  
 AMIRA NASHA
75 AYUDIA 
FADILAH MAURA 12/04/2021 16 1872215204213965  
76 PUTRI 
GILANG ADI 25/11/2020 20 1872216511209777  
77 WIGUNA  02/10/2018 46 1872210210189164  
78 MARYAM DWI  09/04/2021 16 1872214904215493  
79 ASYILA 
CUT ALISHA 12/09/2017 59 1872215209177485  
80 FERINDO  11/09/2020 23 1872215109202168  

TOTAL VIAL VAKSIN (Jum

AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
ADE GALIH  RUSUNAWA  
JL KH DEWANTARA NO 1 0 0
EKO BUDI YONO  50   1 0 0
ARWANSYAH PUTRA  DUSUN KANTIL B   1 0 0
AGUS SUSILO  JL UTAMA I NO 3   1 0 0
TUNAS
MUHAMMADSIDAURUK  JL SAWI NO 35   1 0 0
FATHONI  TEJOSARI  
JL KH DEWANTARA NO 1 0 1
KHOIRUL  50   1 0 0
BAKTI SAPTONO  JL.
JL. KH
KH.DEWANTARA
DEWANTARA  1 0 0
DIDI SETIAWAN  NO. 44   1 0 1
ANDRI
MUHAMMADPURWOKO  PRASANTI BLOK B2   1 0 0
BAHTIAR RIADI  JL TERONG   1 0 0
WAHYU SUSENO 
SETA HUSNUL JL.
JL KIKH. DEWANTARA  
HAJAR 1 0 0
MAHMUD  DEWANTARA NO 76   1 0 0
BUDI SETIAWAN  JL ABRI NO.07   1 0 0
NURKOMARI  JL YOS SUDARSO   1 0 0
YOGA SOJA KESUMA  JL
JL TAWES NO 41  
KI HAJAR 1 0 0
DIDI SAHPUTRA 
HERMANSYAH DEWANTARA
JL. RAMBUTANNO.91   A
NO. 15 1 0 0
TRIMANTARA    1 0 1
MUJIRUL HASAN  JL. RAMBUTAN   1 0 1
ARI WIBOWO  JL. TAWES NO 45   1 0 0
HERI KUNCORO  JL. TERONG NO. 53   1 0 1
DISTA SATYA GRAHA  jl.kh dewantara  1 0 1
DISTA SATYA GRAHA  jl.kh dewantara  1 0 1
yulli puspita  jl utama  1 0 1
m. asrori  jl abri  1 0 1
MAHRONI 
WAHYU RETNO JL ABRI  1 0 1
SAPUTRA  JL. ABRI  1 0 1
fredy  rusunawa  1 0 1
arditya  jl. utama  1 0 1
adi setiawan  jl. utama  1 0 1
rusdiwanto  jl.utama  1 0 0
dwi sugiarto  rusunawa  1 0 1
ari  jl. utama  1 0 1
eka yusman  jl.abri  1 0 1
warsono  rusunawa  1 0 1
dennis hanaperial  rusunawa  1 0 1
fredi mulyadi  jl utama  1 0 1
RUSUNAWA BLOK A
aan dwi saputra 
EDI GUNAWAN/MEDIA jl.utama 
LANTAI 2 NO 3 JL. KH 1 0 1
RAMONA  DEWANTARA  1 0 1
roman sidikin  jl utama  1 0 1
rudianto  jl. utama  1 0 0
heri siswanto  jl  1 0 0
mujaNTO  JL  1 0 0
DWI HARYANTO 
MUHAMMAD JL  1 0 0
SUKRON  JL  1 0 0
ARI WIBOWO  JL  1 0 0
AMRIADI  JL   1 0 0
SUTANTO  JL  1 0 1
MUHAMMAD ASRORI  JL  1 0 1
ARJUNTO HURI  JL  1 0 0
HERU ATMOJO  JL  1 0 1
IRWAN WIDIANTO  JL  1 0 0
ARIUS SUMARDI  J  1 0 0
DIDIT GITA
HADI SURONO 
SAPUTRA/NOVIA DWI JL 
JL. K.H DEWANTARA NO 1 0 1
ade galih
SETIA PRATIWI 
pratama/neneng 35 
rusunawa blok b lantai 3 1 0 0
purwanti larasati 
parwoto/elly no 4  1 0 1
wahyuniati 
cornelis novaldo/riski jl. utama i no 4  1 0 0
PAMUNGKAS ADI
aprilia saputri 
WIBOWO/SITI jlRUSUNAWA
utama gg luki 
BLOK B 1 0 0
m. khusnul
SOLEHAH 
arifin/hartanti dwi LANTAI
rusunawa blok21 
2 NO a lantai 5 1 0 0
putri 
YULIANTO/LILIS no 23  1 0 0
mirza
SETYOWATI 
kurniawan/melisa JL TERONG 
jl. k.h dewantara no 1 0 1
titania 
Julian demi 130  1 0 0
darsa wahyu
erlangga/rika
purnomo/novioktavia  rusunawa  1 0 0
irmayani  jl abri  1 0 0
nur sholeh mahmud  jl kh dewantara no 9  1 0 0
gugun/yunita chani  jl kh dewantara  1 0 0
sutrisna al ikhsan lubis  jlrusunawa
taufik widayanto/zulia madukoro blok a lantai 2 1 0 1
astriani ms 
fani ramadan/dina no 11 
rusunawa blok a lantai 2 1 0 0
nova anjar sari 
deden wildan/siti no 9 
rusunawa blok a lantai 3 1 0 1
zaenawah  no 5  1 0 0
MUH DWI / SRI WATI  JL KHD  1 0 0
miki/epit  jl. kihajar dewantara  1 0 0
ABDUL/WULAN  JL.KH. DEWANTARA  1 0 0
dersa/novi  jl.telegan  1 0 0
tri hastomo/aprilia  jl.kutilang  1 0 0
nurhae/holisa 
tri widiya astuti/dedi jl. kihajar dewan tara  1 0 0
JULIA
angga wiguna 
ASTRIANI/TAUFIK jl. k. h. dewantara  1 0 1
WIDAYANTO 
yunita puspita sari/m. RUSUNAWA  1 0 1
supriyadi 
nur indah jl tawes  1 0 0
rahmawati/feri andika  jl melati  1 0 1
TOTAL 6
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 0 1 0
1 0 1 1 0
1 0 1 1 0
1 0 0 1 0
0 0 1 0 0
9 0 6 9 0
2 2
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Nama Sekolah :
Puskemas :

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)

1 AL AISYAH NUR FADILAH HERIYANTO JL.PALA 2014-11-24 8 0

2 ANNISA PUTRI AZZAHRA YUDHI ANDRIYATN JL.BUNGGUR NO 20 2014-04-01 8 0
3 ARFA RAFI MUSYAFFA BANGUN SUGITO JL.PALA 2015-06-04 7 0
4 ARMAHEDI MAHZAR SUHARIYANTO JL.PALA 2014-06-15 8 0
5 AURA LATISHA LUTHFI ANDI FERLIYANICO JL.PALA 2015-02-04 7 0
6 EVANDER ALZAM SYAHIR SYAHRIL JL.PALA NO.40 2014-09-23 8 0
7 FATIN SHIDQIYAH HUMAIRABUDI ARIFANGI JL.PALA 2014-09-28 8 0
8 FEBI FAIQAH MUTHIA DODI JL.PALA NO 44 2015-02-26 7 0
9 Kaila Ramadani RIKI KOSASIH jl.pala 2014-06-08 8 0
10 KIKI HUMAERAH Sugeng Maj'mu JL.PALA NO 6 2014-11-06 8 0
11 LUTHFIA ZAHRA TALITA SUPRIYADNO JL.PALA NO 12 2014-05-15 8 0
12 Muhammad Aynur RahmanAHMAD ILYAS JL PALA II 2015-03-23 7 0
13 MUHAMMAD FATHAN AL-GH SYAFEI JL.PALA 2014-03-03 8 0
14 SABRINAQ AGUSTINA SANTO SILOMBAN JL.PALA 2013-08-30 9 0
15 ZHEVANIA NAURA CARISSA MOCH.YANI JL.PALA 2013-12-20 9 0
16 AILA FAIRUZ KHALISA yusuf fahyumi jl.pala 2013-05-22 9 0
17 Aqilla Dwi Amelia Rudi Wiyono Jl.Arjuna 2014-05-10 8 0
18 Aurellya Ramadhani Putri Agustinus PrabowoJl.Pala 2014-07-14 8 0
19 Juwita Temu JL.Pala 2013-06-03 9 0
20 KANAYA AKIFAH NAYLA BUDIMAN DUSUN 6 2013-08-03 9 0
Muhammad Nicky ALvian Nurmaitanto Jl.Pala VII 2013-06-17 9 0
Nabila Fitriyani ..... Jl.Pala 2014-08-07 8 0
Rafello Syaeravin Seprizal Jl.Pala 2013-04-01 9 0
Rizky Ahmad Akbar Achmad Muhidr tejoagung 2014-12-24 8 0
Safira Davina Riyadi Agus Riyadi Jl.Pala II 2014-02-19 8 0
THALITA NAYLA RAMADHANROHADI RAJABASA RAYA 2013-07-13 9 0
Al Azim Subhan Manunggal I No, 68 2012-12-18 10 0
ALDA APRILIA ARIYO EKA PRASETIPALA VII 2012-04-26 10 0
Allqa gunawan aif gunawan pala 2013-02-08 9 0
Eko cahyono Dwi wahyudiono pala 2012-09-11 10 0
EVA YUNITA KRISNA UTAMA JL.ASOKA BLOK B.6 NO.9 2012-09-29 10 0
FADILLAH CAHYA NUR ASSYDENI ANDRIAN PALA 2012-08-28 10 0
Harry Hervian Hadinata Angga Irawan Pala 15A 2013-01-25 10 0
MARVIN RIDWAN SAPUTRAMANSUR MUARA MERANG 2011-06-23 11 0
MUHAMMAD TUBAGUS SALSARMANI PALA 2012-11-09 10 0
natasya nomi sinda sukadamai 2011-12-20 11 0
Nazwa Kayla Putri Joni Setianto Pala IX Gg. Paving 2012-11-23 10 0
Putri Chantika Khoirunnisa Sugeng Maj'mu Jl. Pala N0. 12 2012-01-12 11 0
Ramadan Abdul muti Pala No 66 2013-07-25 9 0
RAZIQ HANAN SANDRA JULLY SANDRA JL PALA NO 14 2013-02-20 9 0
sherly latyfa jl pala 2016-01-01 7 0
ZAFIRA PUTRI SUHAIRI SENDRA KAMPUNG HARAPAN 2013-03-21 9 0
ZIVANNA MAYLOVA PUTRI SIHFAZIL SYARIF jl.palapa 2 NO. 15 2012-05-18 10 0
DAVA RIZKI SAPUTRA ISWADI JL TN Way Kambas 2011-12-19 11 0
HANIFAH TUPANI JL.PALA NO.61 2012-01-13 11 0
HAZIZAH AUKIA THAUFIQ angga JL.PALA NO 5 2012-07-11 10 0
INDRA MAULANA ... JL. BIMA 4 2012-01-25 11 0
IQBAL FERIANO ARDIANSYAHERIYANTO JL.PALA NO 78 2012-06-04 10 0
kezia alya siregar ... JL.PALA NO.70 2012-01-27 10 0
KHALISHA IMNI ARSYA ABDULLAH HITAMAMERAK BATIN 2010-12-21 12 0
MUTYA SALSABILA ERWIN KP BABAKAN ASIH 2011-12-12 11 0
NAYLA RAHMAH NURFADHIROHMATULLAH PERUM. SJI 2012-10-13 10 0
Rehan Ardiansyah suhandi jl.pala 2011-07-26 11 0
SITI ZAHROTUL KHUMAIRO ZAINAL ARIFIN JL.JUBER 2011-11-27 11 0
YUDI INDRA BANGSAWAN DODI JL.PALA NO.44 2011-12-24 11 0
AIDA NOVERLIA andi JL.PALA 2010-11-30 12 0
AINUR INDAH PRATIWI HARIYANTO JL.PALA NO 62 2010-12-30 12 0
ALIF FEBRY SALSAFITRI FITRIYONO JL.PALA VIII 2011-01-08 12 0
BAGAS DWI PUTRA DENY RAHMAWANJL.PALA NO 53 2011-01-17 12 0
CINTA SHOLEHA DEDI SAPUTRA JALAN PALA 2011-06-11 11 0
LINGGA PRAMANA MUHAMMAD GHOZJL DIPONEGORO 2011-01-28 11 0
MEISYA PUTRI OLIVIA .... PALA NO 4 2011-03-16 11 0
NADIA RAMADANI MOCH.YANI JL.PALA 2011-08-11 11 0
PERLI temu JL.PALA NO II 2010-02-05 12 0
RAVA ANDRIANTO KRISDIANTO BUDI JL.PALA II 2011-01-18 12 0
RAVA SAPUTRI DEDI ARDIANSYAH JL.PALA 2011-04-18 11 0
AFIN SAPUTRA SEPRIZAL Jalan Pala 2009-08-04 13 0
Al Syafa Ghaiska zahira jl.abimanyu metro timur 2016-01-01 7 0
ALDO ARIYO EKA PRASETIJL PALA VII 2010-04-22 12 0
ALVEN APRILIANO SUSENO ABUNG N JL PALA 2010-04-03 12 0
cika maharani tukimin jl.pala 2009-12-29 13 0
den rafa aslam salim Aslim Desa Ratna Daya 2010-08-13 12 0
FAHRISYA RAHMATUL HUSNmustakim Jl pala 2010-02-14 12 0
FORENITA YULIANA SUYANTO JL PAL no II 2010-01-04 13 0
IBNU ALVAN RIZKY sapariadi jL Mulia no 45 2010-03-02 12 0
MUTIA SARI SARPAN JL.PALA 2010-07-02 12 0
zahra afriza SUHAIRI Kampung Harapan 2010-07-25 12 0
 Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn

(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

0
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 IRINGMULYO IRINGMULYO POSYANDU SEJAHTERA VI 6 9

SD N 3 METTIM 0 0

TOTAL 6 9
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
0 80 0 0 0 80
0 0 0 86 0 86
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 80 0 86 0 166
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

2 1 3 1 YULI,INDRI,KADER 18 MEI
2 1 3 1 YULI,INDRI,KADER 27 DAN 28 MEI
DAN 28 MEI
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 IRINGMULYO POSYANDU SEJAHTERA VI 2 3 2 2
2 SD N 3 METTIM 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 2 3 2 4
 Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfu

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
2 2 3 75 1 1 1
0 2 3 87 1 1

2 4 6 162 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 3
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 IRINGMULYO IRINGMULYO Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik ILYA HILYATI