FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASA

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SAS

Provinsi Desa/Kelurahan
: Banten
Kabupaten Posyandu
: Serang
Puskesmas
: Jawilan
Isilah kolom yang tidak berwarna!

Umur
No. Nama Anak Tanggal Lahir NIK
(bulan)

1
M. Arjuna Al Fatih 16-11-2019 31 3603281611190002

2 M Lanang Rizki 04-10-2021 10 3603280411210002

3
Kenza Tezza Efendi 28-10-2019 31 3216082810190004
4
Putri Kesya Anggraini 21-06-2019 36 3604266106190001

5 Miftahul Jannah 03-12-2020 18 3604260312200001

6
M. Arshaka Wildansyah 31-07-2021 9 3604263107210001
7
M. Yuma Malik 28-02-2021 16 3604262802210001

8 Bian Febriansyah 08-02-2021 16 3604260902210005

9
M. Rizal Syarif 23-08-2017 58 360420290170001
10
M. Gibran Almuttaqin 08-02-2020 30 3604260802220002

11 Muhamad Rizky 12-03-2021 15 3604261203210003

12
M Rifayi Saefulloh 29-11-2017 3604262911170002
13
Albi Lutfi Rahmani 19-01-2020 3604261901200002

14 M. Alfiandi 11-11-2018 3604261111180001

15
Siti Robiatul Adawiyah 05-02-2019 3604264502190001
16
Heri Kusnandar 10-11-2017 3604261011170002

17 Windi Aulia 16-02-2019 3604265602190001

18
M. Dera Pratama 07-11-2017 3604260711170001
19
Nadia Putri 06-07-2020 3604264607200002

20 M. Mirza Hakim 29-11-2019 '36042629111900003

21
Anindita 04-12-2019 3604260412190001
22
Tiara 25-05-2020 3604262505200002

23 M. Jian. N 28-06-2019 3604262806190001

24
Afan 28-01-2019 3604262801190005
25
M. Azril 07-07-2019 3604260707190002

26 Ayu Naeni 26-12-2019 3604261219000503

27
Afiza G 25-01-2021 3604266501210002
28
Bilal 16-09-2020 3604261619200001

29 Azizah Khoirunnisa 11-06-2020 3604261106200003

30
Hanifah Azzahra 17-07-2020 3604261706200004
31
Kevin 23-08-2019 3604262309190003

32 Ardabil
33
Davin 17-01-2019 3604261701190004
34
Dwi Wulandari 21-10-2021 3604266110210002

35 Adzkiya Nurfadila 29-06-2021 3604262906210001

36
Dava 02-04-2021 3604260204210003
37
M. Haris 18-03-2021 3604260803210005

38 Jeni 10-02-2021 3604261002210005

39
Danesa 24-08-2021 3604262408210002
40
M. Faiz 06-04-2021 3604260604210001

41 Azkia P 15-08-2021 3604261508210003

42
Adira Sakira Tri Wulandari 01-05-2018 3604264105180003
43
M. Badarudin 03-04-2018 50 3604260304180002

44 Arfan Al ghifari 10-06-2020 24 3604261006200001

45
Rasda Al ghifari 07-05-2018 49 3604260705180002
46
Novi Nafisatu Zahro 21-12-2017 3604266112170003

47 M. Razka 17-10-2019 3604261710190001

48
M. Fahri 11-06-2019 3604261106190002
49
M. Sultan Almubarok 03-12-2018 3604260112180001

50 Rizki Sapta Bimantara 26-09-2019 3604262609190001

51
Marwah Aulia Putri 04-12-2017 3604264412170001
52
Adelia Almahyra 30-11-2017 3604263011170001

53 Akmal Saputra 17-01-2017 3604261701190002

54
Ahmad Azwar Jalaludin 08-04-2019 3604260804190001
55
Mirzayna Fathia Azzahra 05-09-2017 3604264509170003

56 M. Alif Fauzi 16-06-2018 3604201606180001

57
Siti Alya Azizah 13-02-2020 3604265302200001
58
M. Jamil 24-11-2019 3604262411190001

59 Dita Damayanti 04-09-2021 3604264409210001

60
Siti Robiatul
61
M. Rafka 01-01-2020 3604260101200002

TOTAL

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Janua
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP v
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
HAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

: Junti

: Juwita 1

Apakah anak Apakah anak sasaran

Apakah anak mendapatkan
merupakan Imunisasi Kejar
ORI Campak (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat sasaran Rubela sejak
Imunisasi Januari 2022
Tambahan (Ya =1,
Campak Tidak=0) DPT-HB-
Rubella (Ya=1, OPV IPV
Hib
Tidak = 0)
Kp. Tongsan
Agus Tunjiral 1 0 0 0 0
Kp. Tongsan
Agus Tunjiral 1 0 0 0 0
Kp. Tongsan
Dimas Efendi 1 0 0 0 0
Kp. Tongsan
Joko Liandi 1 1 0 0 1
Kp. Tongsan
Eka Sunarya 1 1 0 0 1
Kp. Tongsan
Agus Miadi 1 1 0 1 1
Kp. Tongsan
M. Sodik 1 0 0 0 0
Kp. Tongsan
M. Rohmanul Basit 1 0 0 0 0
Kp. Tongsan
M. Djaenuri 1 0 0 0 0
Kp. Tongsan
Ujang M. Mustaqim 1 1 0 1 1
Kp. Tongsan
Supriyadi 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Fatulloh Yusuf 1 0 2 1 2
Kp. Padasuka
m. Abdul Lael 1 1 0 0 1
Kp. Padasuka
Tanu Wijaya 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Rozi 1 0 0 0 1
Kp. Padasuka
Aman 1 0 1 0 1
Kp. Padasuka
Suandi 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
M. Aris 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Asnadi 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Ibnu 1 0 0 0 0
 Kp. Padasuka
Andi 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Dirga 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Bakiudin 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Sugeng 1 1 0 0 1
Kp. Padasuka
Nahrowi 1 1 0 0 1
Kp. Padasuka
Jaenal 1 1 0 1 1
Kp. Padasuka
Anin 1 1 0 1 1
Kp. Padasuka
Kartawijaya 1 1 0 0 0
Kp. Padasuka
Damanhuri 1 0 2 1 2
Kp. Padasuka
Asan 1 0 1 1 1
Kp. Padasuka
Anton 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Rudi 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Dela 1 1 0 1 1
Kp. Padasuka
Jaenudin 1 0 0 0 1
Kp. Padasuka
Sanudin 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Kusni 1 0 0 0 1
Kp. Padasuka
Hanafi 1 1 0 1 1
Kp. Padasuka
A. Dahlan 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Ikhsan 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Hafidz G 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Bustomi 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Suhartono 1 1 0 0 1
Kp. Padasuka
1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Arippudin 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Arippudin 1 1 0 0 1
Kp. Padasuka
Tatang S 1 0 1 1 1
Kp. Padasuka
Syahrul K 1 0 2 1 2
Kp. Padasuka
Irsadul Anam 1 0 0 0 1
Kp. Padasuka
Muksin 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Saring Riyoko 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Alm. Juanda 1 0 0 0 0
 Kp. Padasuka
Alhidayat Spd. i 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Asep Roswana 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Endang Setiawan 1 1 0 1 1
Kp. Padasuka
Agus Suyono 1 0 0 0 1
Kp. Padasuka
Amir Mahmud 1 0 0 0 1
Kp. Padasuka
Dulhadi 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
St. Jenab 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Darmansah 1 0 0 0 0
Kp. Padasuka
Isak 1 0 0 0 1
Kp. Padasuka
Sariyanto 1 0 0 0 0

TAL 61 15 9 12 30

= Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 6 2 3 8

dapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

n baris total vial vaksin
sasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang
dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi

DPT-HB-
OPV IPV
Hib

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 1

0 0 1

0 1 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 1 1

0 0 0

2 1 2

0 0 1

0 0 0

0 0 1

1 0 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 1

0 0 1

0 1 1

0 1 1

0 0 0

2 1 2

1 1 1

0 0 0

0 0 0

0 1 1

0 1 1

0 0 0

0 0 1

0 1 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 1

0 0 0

0 0 0

0 0 1

1 1 1

2 1 2

0 0 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 1 1

0 0 1

0 0 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 1

0 0 0

9 13 30
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNIS

Provinsi : Banten Desa/Kelurahan

: Junti
Kabupaten : Serang Posyandu
: Junti 2
Puskesmas : Jawilan

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Tanggal Umur
No. Nama Anak NIK Nama Orang Tua
Lahir (bulan)

1
Cahaya Fitri Y. 05-06-20`9 36 36042645061900001 Sarnaca / Suminah

2 Zidan Rifqi Khairi 04-01-2018 53 3604260401180002 Dedi Harja / Rindi Dwi S.

3
Almahyra Qurrota A. 25-05-2019 37 3604266505190001 Rasta / Dini K.
4
Unawa 22-042020 26 3604266204200001 Yusuf / Aldah

5 Raja El Malik Ahmad 30-03-2018 51 3604263003180001 Ahmad / Nursifah

6
Siti Nurul Fadilah 30-03-2019 39 3604267003190001 Sakiran / Asni
7
Muhamad Ali Zulkarnain 08-10-2021 8 3604260810210001 Saprudin / Ayati, Spd

8 Sri Rahayu 22-11-2019 31 3604266211190001 Sanimah / Wasmiyati

9
Fiptah Patoni 25-10-2019 32 3604262510190004 Sarudin / Sarinah
10
Sarah Aulia 26-03-2018 51 Sunjana / Sopiah

11 Adzkia Kartika R. 04-05-2019 37 360424405190001 Saefudin / Kati Kartika

12
Mayang 21-03-2020 27 3604266103200002 Ahmad Sari / Yati
13
M. Rafa 07-10-2021 8 3604260710210001 Maulana / Yayu

14 Euis Nuroniyah 08-0902019 33 3604264809190001 Aswadi / Maesaroh

15
M. Apnan Rizky 11-07-2020 23 3604261107200002 Sukmara / S. Nurkholi
16
Aulia Putri 07-06-2018 3604264708180002 Ardiana / Ratna

17 M. Husain Albaqir 27-03-2020 27 3604266703200001 M. Taufik / Niqmah Putri

18
Anindita Nur Maulida 13-10-2021 8 3604265310210002 Cecep Supriyadi / Wiwi
19
Nupus Azkiatun 13-06-2021 24 Sukronul / Dewi

20 Muhamad Iqbal 21-12-2019 30 3604262112190001 Encep / Mirna

21
M. Auladi 25-08-2021 10 3604262508210001 Khapi / Suriah
22
M. Latip Nurhidayat 14-06-2021 24 3604261406210001 Rohman / Marni

23 Assyauqi Hidayat 10-01-2021 17 360426100121002 Dadang / Rohati

24
M. Al Fahri Zakki 09-03-2021 15 3604260903210001 A. Gunadi / St. Nurhalimah
25
Abe Alvino '07-06-2021 24 3604260706200002 Abdullah / St. N. Aliyah

26 M. Bilal 06-11-2020 31 3604260510160011 Eko S. / April

27
Akbar M. 20-05-2020 25 3604262005200001 Aris / Meliawati
28
M. Farhan 23-06-2018 48 3604262306180002 Samlawi / St. Nurhalimah

29 Nayla Aish N. 05-02-2019 40 3604264502190003 Jarim / Roheni

30
Rosidah 30-10-2019 32 Madria / Kesih
31
Iik 08-03-2020 27 Ella

32 Abian Ibrahim Saripudin / Nisa

33
Faqih Asyrap 05-07-2018 47 3604240507180002 A. Sutisna / Sumarni
34
Rafli Arziki Devano 14-03-2018 51 3604261403180002 Rifki / Devi

35 M. Sakti 01-11-2018 43 3604260111180001 Imannudin / Ramayanti

36
Novita Rahayu 18-11-2018 3602125811180003 Johan / Sri
37
Siti Zulaika 10-06-2019 3604265006190001 Suanda / Penti

38 Zibran Alfarel 24-09-2019 3604262409190002 Samsudin / Endah

39
Najwa Hijwatul Maulida 20-03-2018 360426603180001 Nopiyana

40
Siti Nurlela Banah

41 Indriyani 21-10-2021 3604266110210001 Aryani / Santi

42
Nadia Putri 11-02-2021 28 3604265102210004 Dede S. / Fatimah
43
Muhamad Zafar Alfahrizi 03-06-2020 24 3604260306200002 Wasil / Siti Junariah

44 Muhamad Alfatih 13-07-2020 23 3604261306200001 Subadri / Aisah

45
Bunga Sabira 24-03-2020 27 3604266403200003 M. Maryusuf / Febrina
46
Namira Badira S. 10-04-2019 26 3604265004180003 Edi Sudrajat / Yuhenah

47 Hafiz Alfauzi 06-08-2021 10 3604260608210001 Apriyanto / Erna

48
Apriliani Putri 17-04-2020 26 360426570420001 Imam Jamal / Neneng
49
Gilang Nurmansyah 18-08-2019 34 3604261808190004 Arsani / Astinah

50 Maazrainar Andaru Prabowo 20-1-02020 20 3604152010200001 Iswiranto P. / Ratih Budiarti

51
Dina Aulia 06-01-2019 29 3604264601190003 Mahfudin / Atiah
52
Maulana Dzikri 01-11-2018 15 3604262203210001 Oman / Dati

53 Siti Humaira Nurul Husna 27-08-2019 34 3604266708190004 Endri / Jumenah

54
Ika Humaira 27-01-2019 41 3604266701190003 Junaedi / Ilah
55
M. Rafa 25-09-2021 9 360426250920001 Haerudin / Indri

56 M. Rifky 01-11-2021 53 360426011180003 Sarun / St. Khotimah

57
Aisyah Nur Latifah 28-01-2021 29 3604296801210001 M. Rana
58
Gilang Ramadhan 04-06-2018 48 3604260406180004 Saepillah

59 Prans Arya 29-09-2020 21 3604262909200002 Iswadi

60
Aumaira Putri 21-02-2020 28 3604266102200002 Toni
61
Aulia Nuril Hasanah 06-07-2018 35 3604264607180003 Ibnu Hasan

62 Siti Maya Maftuha 05-08-2021 3604264508210001 M. Ruki

63
Sanita Aulia 07-03-2018 51 3604264703180003 Sardawi
64
Sekar 04-11-2020 18 3604264411200001 Sardawi

65 Yurika 07-04-2018 50 3604264704180002 Yanto

66
Irmansyah 12-06-2019 36 3604261206190001 Wawan
67
Imar 01-07-2021 11 3604260107210002 Wawan

68 Kamila Amelia Putri 23-11-2018 42 360426631118000 Kamdar

69
Komalasari 12-06-2018 36 360426520618000 Kusmana
70
Muhamad Alaenal Arjak 05-03-2021 27 3604260503210002
71
Siti Patimah Agis Priyal 13-02-2018 50 3604265302180001 Ade Roni
72
Siti Syaripah Jamilah 11-03-2019 39 3604265103190001 Ade Roni

73
Futia Iryana Diatmika 19-05-2021 37 3604265905210002 Futahiri
74
Najirah Hasna Bella 17-01-2017 3604264112170001 Ahmad Nurji
75
Naura Cahya Ningsih 01-09-2021 9 3604264109210001 Ahmad Nurji
76
Fitri Syahilan 08-06-2019 3604264606190002 Ahmad Supendi
77
Syauqia Alannazarra 21-09-2021 33 3604266109210002 Futahilani
78
Suci Amiati 14-05-2020 25 3604265405200003 Nurhasan / Aat
79
Saini Nopika 19-11-2020 19 3604265911200001 Sair / Rita
80
Zidan Nur Alip 24-12-2019 30 3604262412190003 Suparno / Jarni
81
M. Faqih Nurhidayah 25-10-2021 8 3604262510210001 Wawan / Nuraisah
82
M. Tirta 03-09-2021 9 3604260309210001 Iskandar / Aswati
83
Santi 03-12-2018 42 36042641180001 Aspuni / Sarinah
84
Ilham 07-09-2021 9 3604260709210001 A. Rofiq / Icih
85
M. Roby 10-12-2018 36042610121890001 Wirna
86
Aqila Royadi / Wiwin
87
Rapansya Aidi / Nurlaela

88 Ahmad Dzikri 15-12-2020 18 3604261512200001 Lili / Heni Yulia

89 Abidzar Al Ghifari 19-04-2021 15 3604261904210001 Peri / Suherni

90 Ririn Putriyani 09-03-2018 51 3604264903180003 Pepen / Titin

91 Noviana Nurarofah 23-11-2017 54 3604266311170002 Wawan / Sri

92 Jalal 03-10-2017 3604260310170002 Jasra / Dedeh

93 Ahmad Erosandi 01-08-2017 3604260108170003 Sukarja / Engkas

94 Nurmala 09-07-2018 3604264907180007 Nurali / Nia

95 Sera Anggara 09-08-2019 3604260908190002 Sahid / Seli

96 Winda Nafisah Sari 13-05-2018 3604265305180001 Castra / Aan

97 Azizah Safiya Humairah 08-11-2018 3604264811180002 Yudi / Yuli

98 Muhamad Idris 23-01-2019 3604262301190004 Ipan / Ida

99 Nofal Raditya 23-11-2018 3604262311180005 Rasudi / Nur

100 Aldi Jaya 31-12-2018 3604263112180002 Ardi / Yanah

101 Fendi 07-04-2019 3604260704190001 Asep / Karwati

102 Fahdli 11-03-2021 3604261103210001 Asep / Karwati

103 Rudiyana 27-05-2018 3604262705180002 Paridawati

104 Dyah Aulia Sari 25-11-2020 3604266511200003 Tuti S.

105 Muhamad Ikbal 22-12-2020 3604262212200003 Samar / Nurwati

106 Atikah Suci Ramadhan 24-04-2020 3604262404200003 Narsiti

107 Adelia Novita Sari 03-11-2017 3604024311170001 Siti Maesaroh

108 Al Imron 18-04-2018 3604261804180001 Dulhak / Sati

109 Nayma Dwi Kania 25-11-2020 3604266511200002 Sunan / Marlina

110 Humaira Nur Azizah 22-09-2019 3604266209190002 Rudi / Mulyanah

111 Muhamad Nabil Fahreza 16-01-2019 3604261601190001 Jamsah

112 Muhamad Riyan 22-02-2018 3604262202180005 Jae / Muhayati

113 Siti Rukoyatunisa 23-08-2019 3604266308190002 Tajul / Sutini

114 Juan Yulianto 26-09-2017 3604262609170002 Jaka / Nani

115 Eka Nopiani 10-11-2017 '3604265011170001 Siti Komariah

116 Nazwan Aripin 17-04-2018 3604261704180001 Wawan / Ratna

117 Muhamad Nabil Ariansyah 25-06-2021 3604262506210001 Wawan / Ratna

118 Mikayila Nesha Putri 31-12-2020 3604267112200001 Fauji / Sumiyati

119 Ahmad Daerobi 13-10-2020 '3604261310200002 Siti Julpah

120 Naomi Fazira Ramadhani 14-05-2020 3604265405200002 Ramsiah

121 Muhamad Pahri 14-03-2020 3604261403200002 Siti Hodijah

122 Daffa Azril 11-09-2017 3604261109170001 Iis Aisyah

123 Muhamad Abidzar 18-12-2018 3604261812180002 Surniah

124 Jihan Makailah Fakhira 27-07-2019 3604266707190001 Hali Yuana

125 Rizki Pratama Maurida 23-01-2019 3604262301190002 Turida / Raras

126 M.Abidzar 01-10-2021 3604260110210001 Rizal

127 M. Fadil Rojan 31-03-2021 3604263103210001 Aming

128 Aishwa Diva 11/7/2020 3604265407200002 Adi

129 M. Nabil Ikhsan 21-09-2019 360426210910001 Kusyani

130 Desi Rahmawati 28-12-2020 3604266812200001 M. Suba / Mursinah

131 Sakila Adiba 01-06-2021 Puryani / Ami

132 Puryani / Ami 08-01-2019 3604260801190001 Masyadi / Jumyati

133 Debi Larassati 21-09-2019 3604246109190004 Dede / Suanah

134 Berlin Nur Ailni 09-12-2019 3604264912190001 Basri / Nur Herti

135 Muhamad Ilham 04-03-2021 Aang / Ratih

136 M. Rashya Saputra 19-09-2021 3604261909210001 Sunardi / Sutiah

137 Salsa Tri 19-06-2019 3604265906190001 Rispain

138 Siti Asyifa 24-03-2020 3604266403200001 Mulyana

139 Maudy Fauzian 09-01-2018 3604264901180002 Madkasan

140 M. Ihsan Ramdhan 24-04-2019 3604262404190001 Endong

141 Rangga Afis 17-11-2019 3604261711190001 A. Abdul Latif

142 M. Hafidz H. 23-11-2019 3604262311190002 Mad Yusuf

143 Arsyi Az-zahra 28-12-2019 3604266812190002 Akbar

144 M. Fahri A. 21-08-2019 3604262108190001 Nurhadi

145 Lusi Badriah 14-01-2019 360426540190002 Subani

146 Eliana Putri 09-12-2018 3604264912180001 Khopip

147 Adam D. 01-10-2018 3604260110180001 Sahari

148 M. Faiz 01-10-2018 3604261111190001 Anton

Jessie Chloe
149 11-11-2019 3604264212180002 Ferdi Liu

150 Akhtar 03-07-2018 3604260307180001 Dodi

TOTAL VIAL VAKSIN

(Jumlah Vial = Jumlah Total
Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Jan
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka te
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP
DATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
DALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak Apakah anak sasaran Jumlah dosis yang
merupakan
mendapatkan Imunisasi Kejar dibutuhkan untuk
sasaran
ORI Campak (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
Imunisasi
Alamat Rubela sejak
Tambahan
Januari 2022
Campak
(Ya =1,
Rubella (Ya=1,
Tidak=0) DPT-HB- DPT-HB-
Tidak = 0) OPV IPV OPV IPV
Hib Hib

Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 1 1 0 1 1 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 1 0 0 1
Kp. Genggong
1 0 0 0 1 0 0 1
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 1 0 0 1
Kp. Genggong
1 0 0 0 1 0 0 1
Kp. Genggong
1 0 0 1 1 0 1 1
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0

Kp. Genggong
1 0 0 0 1 0 1 1
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 2 1 2 2 1 2
Kp. Genggong
1 0 0 0 1 0 0 1
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 1 0 0 1
Kp. Genggong
1 0 1 0 1 1 0 1
 Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 1 0 0 1
Kp. Genggong
1 0 0 0 1 0 0 1
Kp. Genggong
1 0 0 1 1 0 1 1
Kp. Genggong
1 0 0 1 1 0 1 1
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 2 1 2 2 1 2
Kp. Genggong
1 0 1 1 3 1 1 3
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Genggong
1 0 0 0 0 0 0 0

Kp. Genggong
1 0 0 1 1 0 1 1
Kp. Genggong
1 0 0 0 1 0 1 1
Kp. Wanasari Jalan
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Jalan
1 0 0 0 1 0 0 1
Kp. Wanasari Jalan
1 0 0 1 1 0 1 1
Kp. Wanasari Jalan
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Jalan
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Jalan
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Jalan
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Jalan
1 0 0 0 1 0 0 1
Kp. Wanasari Jalan
1 0 0 0 1 0 0 1
Kp. Wanasari Jalan
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Jalan
1 0 0 0 1 0 0 1
Kp. Wanasari Jalan
1 0 1 1 1 1 1 1
Kp. Wanasari Jalan
1 0 2 1 2 2 1 2
Kp. Wanasari Jalan
1 0 0 0 1 0 0 1
Kp. Wanasari Jalan
1 0 0 0 0 0 0 0
 Kp. Pabuaran
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Pabuaran
1 0 0 0 0 0 0 0
Kp. Pabuaran
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Pabuaran
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Pabuaran
1 0 1 1 0 1 1
Kp. Pabuaran
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Pabuaran
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Pabuaran
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Pabuaran
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Pabuaran
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Pabuaran
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Pabuaran
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Pabuaran
1 2 1 2 2 1 2
Kp. Pabuaran
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Pabuaran
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Pabuaran
1 0 0 1 0 0 1

Kp. Pabuaran
1 1 0 1 1 0 1
Kp. Pabuaran
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Pabuaran
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Pabuaran
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Pabuaran
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Mandung Tegal
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Mandung Tegal
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Mandung Tegal
1 1 1 1 1 1 3
Kp. Mandung Tegal
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Mandung Tegal
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Mandung Tegal
1 0 1 1 0 1 1
Kp. Mandung Tegal
1 0 1 1 0 1 1
Kp. Mandung Inpres
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Mandung Inpres
1 2 1 2 2 1 2
Kp. Mandung Inpres
1 1 1 1 1 1 1
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 0 0 0 0
 Kp. Wanasari Kidul
1 0 1 1 0 1 1
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 1 0 1 1
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Wanasari Kidul
1 0 1 1 0 1 1
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Wanasari Kidul
1 1 1 1 1 1 1
Kp. Wanasari Kidul
1 2 1 2 2 1 2
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 1 0 0 1

Kp. Wanasari Kidul

1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Kidul
1 2 1 2 2 1 2
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Kidul
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Tengah
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Tengah
1 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Sabrang
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Sabrang
1 0 1 1 0 1 1
Kp. Wanasari Tengah
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Wanasari Tengah
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Wanasari Tengah
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Sabrang
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Sabrang
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Sabrang
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Wanasari Sabrang
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Wanasari Sabrang
1 2 1 2 2 1 2
Kp. Wanasari Tengah
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Wanasari Tengah
1 0 0 0 0 0 0
Kp. Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Mandung Tegal
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Mandung Tegal
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Mandung Tegal
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Mandung Tegal
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Mandung Tegal
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Genggong
1 0 0 1 0 0 1
Kp. Genggong
1 0 0 1 0 0 1
Kp Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1

Kp Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1
Kp Mandung Inpres
1 0 0 1 0 0 1

150 0 1 0 1 1 0 1

19
munisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 FORMAT PENDATAAN POS
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ

Provinsi Desa/Kelurahan
: Banten
Kabupaten Posyandu
: Serang
Puskesmas
: Jawilan

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Umur
No. Nama Anak Tanggal Lahir NIK
(bulan)

1
Ghina A. 11-05-2018 3604265105180002

2 Naswa A. 24-04-2019 3604266404190003

3
Desy Triyani 06-06-2018 3604264806180002
4
Aresha W. 12-06-2019 3604265206190001

5 M. Felix 01-07-2018 3604260107180002

6
Indah Sri A. 08-08-2017 3604264808170001
7
Eiko Aprilio 14-04-2020 3604261404200004

8 Aulia 20-08-2019 3604266008190002

9
Aishwa Yara 04-08-2019 3604264408190001
10
Aprilia Meidina 05-04-2018 3604264504180002

11 Amanda 06-10-2019 3604264610190002

12
Pahrul 03-11-2017 3604260311170001
13
Ikbal 03-11-2020 3604260311200002
14
Azkiya 28-06-2019 3604266806190003
15
M. Rafka Arshaf 08-05-2019 3604260806190001

16 Nabila Arsyakia 27-01-2020 3604262701200001

17
Irsya Putri S. 13-04-2021 3604265304210001
18
Natalia Putri 25-12-2-17 3604266512170001
19
M. Nurfadli 06-05-2019 3604260605190004
20
Amzar Maulana 01-07-2018 3604260107180003
21
Bilal 16-12-2019 3604261612190002
22
Aspia 28-07-2021 3329146807210001

23 Repan Adriansyah 30-11-2018 3604263011180001

24
Abijar P. 26-06-2019 3604262806190003
25
Irgi A. 15-03-2020 3604261503200043

26 M. Iip Alpajri 01-02-2021 3604280102210002

27
Melka 03-09-2019 3604260304190001
28
Risqi 30-06-2018

29 Almahira Sanum 24-03-2021 3604266403210001

30
Tiara 13-01-2021
31
Zidan

32 Pariz 15-06-2021 3604261506210001

33
Nadira Sapira 10-10-2020 3604265310190001
34
Nijar 20-09-2018 3604262009180001

35 M. Hapis 11-05-2019 3604261805180001

36
Malik 02-09-2020
37
Rania 19-05-2019 3604265903190001

38 M. Abizar
39
Alpian 26-12-2021
40
Adhania

41 Keysa 1-12-2021
42
Alpian
43
Falih 10-10-2020 3604261910200002

44 M. Yusup 27-03-2018 3604262703180001

45
Jawahirul Ulum 18-04-2020 3604261804200001
46
Elvina 27-02-2019 3604266702190001

47 M. Irza 20-06-2018 3604262006180001

48
Surya 10-11-2020 3604261011200001
49
Harsa

50 Paris 18-05-2017
51
Lintang
52
Yoga Pratama 28-06-2019 3604262806190005

53 Yogi Aditya 28-06-2019 3604262806190004

54
M. Salman 13-12-2019 3673011312190001

55 Jihan Kamalia Putri 29-07-2019 3604266907190002

56
Lutpi Wardani 03-02-2021
57
Siti Nayla Almahira 20-06-2021

58 Hana Rodiyatul Janah 16-05-2017 36042656200002

59
M. Nurpalah 11-05-2017
60
Haikal

61 M. Nopal Arizki 21-10-2019

Total
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubel
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
RMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

: Junti

: Juwita 3

Apakah anak Apakah anak sasaran

Apakah anak mendapatkan Imunisasi Kejar
merupakan ORI Campak (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat sasaran Rubela sejak
Imunisasi Januari 2022
Tambahan (Ya =1,
Campak Tidak=0) DPT-HB-
Rubella (Ya=1, OPV IPV
Hib
Tidak = 0)
Kp. Junti
Ade Wawan 1 0 1 1
Kp. Junti
Ismail 1 0 1 1
Kp. Junti
Devi 1 0 1 1
Kp. Junti
Agung L. 1 0 1 1
Kp. Junti
M. Chaidir 1 0 1 1
Kp. Junti
Endang S. 1 0 1 1
Kp. Junti
Nanang S. 1 0 1 1
Kp. Junti
Suhendra 1 0 1 1
Kp. Junti
Erwan 1 0 1 1
Kp. Junti
Eman S. 1 0 1 1
Kp. Junti
Asdani 1 0 1 1
Kp. Junti
Mad Ace 1 0 1 1
Kp. Junti
Aswani 1 0 1 1
Kp. Junti
Jarman 1 0 1 1
Kp. Junti Sabrang
Sarip / Mawar Aulia 1 0 1 1
Kp. Junti Sabrang
Didin / Eni 1 0 1 1
 Kp. Junti Sabrang
Bayu / Sarni 1 0 1 1
Kp. Junti Sabrang
Eman / Omah 1 0 1 1
Kp. Junti Sabrang
Tarjo / Siti Nurtiyah 1 0 1 1
Kp. Junti Sabrang
Amir / Siti Nuryati 1 0 1 1
Kp. Junti Sabrang
Bahrudin / Amenah 1 0 1 1
Kp. Gardu
Heri 1 0 1 1
Kp. Gardu
Rendi S. 1 0 1 1
Kp. Gardu
Turmuji 1 0 1 1
Kp. Gardu
Mahdi 1 0 1 1
Kp. Gardu
Sanim 1 0 1 1
Kp. Gardu
Sarmaya 1 0 1 1
Kp. Gardu
Sarmaya 1 0 1 1
Kp. Gardu
Maidi Eneng Rosmini 1 0 1 1
Kp. Gardu
Asri 1 0 1 1
Kp. Gardu
Yunus 1 0 1 1
Kp. Gardu
Mustakim 1 0 1 1
Kp. Gardu
Nurdin 1 0 1 1
Kp. Gardu
Agus 1 0 1 1
Kp. Gardu
S 1 0 1 1
Kp. Gardu
Sidik 1 0 1 1
Kp. Gardu
Sugeng / Ida Farida 1 0 1 1
Kp. Gardu
Dian 1 0 1 1
Kp. Gardu
Surahman 1 0 1 1
Kp. Gardu
Muslim 1 0 1 1
Kp. Gardu
M. Ropi 1 0 1 1
Kp. Gardu
Madroni 1 0 1 1
Kp. Gardu
Wahyudi 1 0 1 1
Kp. Gardu
Asep H. 1 0 1 1
 Kp. Gardu
Asep 1 0 1 1
Kp. Gardu
Ading 1 0 1 1
Kp. Gardu
Joko 1 0 1 1
Kp. Gardu
Ripai 1 0 1 1
Kp. Gardu
Basuki 1 0 1 1
Kp. Gardu
Basuki 1 0 1 1
Kp. Gardu
Alinta 1 0 1 1
Kp. Gardu
Adih Asmara / Sayanah 1 0 1 1
Kp. Gardu
Adih Asmara / Sayanah 1 0 1 1
Kp. Gardu
Imron 1 0 1 1
Kp. Gardu
Sumantri 1 0 1 1
Kp. Gardu
Aspira 1 0 1 1
Kp. Gardu
Nardi 1 0 1 1
Kp. Gardu
M. Sanudin 1 0 1 1
Kp. Gardu
M. Sanudin 1 0 1 1
Kp. Gardu
Adi 1 0 1 1
Kp. Gardu
Sarwija 1 0 1 1
61 0 0 61 61
Total Sasaran/IP Vaksin) 8 0 16 16

sasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

T-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang
dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi

DPT-HB-
OPV IPV
Hib

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1
0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1
0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1
0 0 61
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU S
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA

Provinsi Desa/Kelurahan
: Banten
Kabupaten Posyandu
: Serang
Puskesmas
: Jawilan

Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1
St. Musdalifah 24-10-2017 54 3604266410170002

2 M. Ramzah 19-03-2018 51 3604261903180002

3
Riska 15-02-2018 3604265502180001
4
St. Assyifa A. 07-08-2019 49 3604264708190002

5 M. Rizal 11-03-2018 51 3604261103180002

6
M. Aji S. 21-09-2020 33 3604262109200001
7
M. Iqbal 05-04-2018 50 3604260504180003

8 Anjani Nurul 07-01-2019 41 3604264701190001

9
Anandita 25-06-2018 48 3604266506180004
10
M. Zainur 25-10-2018 44 3604262510180001

11 M. Rifki 27-8-2017 58 3604262708170003

12
M. Adam 09-12-2018 55 3604260912180001
13
Marudin 11-05-2018 49 3604261105180001

14 Haikal R. 15-05-2020 25 3604261505200002

15
M. Kafi 06-05-2017 61 3604260605170003
16
Sandi A. 14-02-2019 40 3604261402190001

17 Aditia Noval 20-08-2018 58 3604262008180002

18
M. Adriel Faiz 30-08-2018 58 3604263008180001
19
Dea Putri 22-12-2019 40 36042662122190001

20 M. Hanan 10-12-2018 3604261012180002

21
M. Arifin 26-07-2019 3604266207190002
22
M. Iman A. 16-03-2020 3604261603200001
23
Siti Nurul Khotimah 04-10-2021 3604251002880002

24 M. Armadiansyah 07-05-2020 3604260705200002

25
Arrum Khoirunisa 18-09-2018 3604265809180001
26
Athaya Raffasya 04-12-2017 3604260412170001

27 Muhamad Fattan Pratama 16-01-2018 3604261601180001

28
Khoirun nisa 08-05-2020 3604254806200001
29
Uwais Al Qorni 27-10-2019 '3604262710190001

30 Siti Nusaibah 01-04-2021 3604264104210001

31
Faiz Ubaidilah 25-04-2021 3604262504210001
32
Muhamad Ibnu Hasim 26-07-2019 3604262607190001

33 Nazira Mikayla 08-11-2019 3604264811190001

34
Haikal Almair 07-10-2021 3604260710210001
35
Afikt Rizkiana Abi 26-03-2019 3604266503190002

36 Muhamad Rafaul Akmal 19-11-2020 3604261911200001

37
Galih Suhardi 03-03-2020 3604260303200001
38
Rafardhan Athalia 28-04-2020 3604262804200003

39 Adia Aqila 22-04-2018 3604266204180003

40
Nafisa Al-mahera 02-08-2020
41
Athania 19-09-2021
42
Nurazizah 09-02-2020 360426490220002

43 Alfin Maulana 03-12-2017 3604260312170002

44
Muhamad Aviv Akmal 18-09-2018 3604261809180001
45
Adam Nugi Wijaya 14-01-2019 3604261401190001
46
Siti Fatimah 02-06-2021 3604264206210002
47
Azriel Rafif Al-farezi 09-04-2020 3604260901200001

48 Adzana Ilham Ramadhan 21-05-2020 3604262105200003

49
Muhamad Nur Rivan 17-11-2018 3604261711180001
50
Ghania 16-01-2021 3604265601210001

51 Nasita 14-07-2018 3604265401180002

52
Aqila Nazwa Paujiah 29-04-2021 3604266904210002
53
Muhamad Daffa Adzriel 21-05-2021 3604262105210001

54 Al Ardabyly Jaelani 17-07-2018 3604261707180001

55
Riyan Mutaqin 19-05-2021 3604261905210002
56
Isya Ibni Hasan 07-08-2020 3604260708200001

57 Adzkiya Nur Aisyah 17-04-2020 3604265704200003

58 Dalia Karimatun Nisa 03-11-2019 3604264311190001

59
Nur Agni 25-10-2021
60
St. Zaena Nadiroh ;30-05-2018 3604267005180001
61
Musta Anatus Sa'diah ;26-11-2020 3604266611200001
62
Arsa 18-08-2018 3604261308180001
63
Perdi 11-01-2019 3604261101190002
64
Khalisa 21-10-2020 3604266110200003
65
Andini Silvia 03-09-2018 3604264309180002
66
Siti Nurkholipah 26-11-2018 3604266611180001
67
Nayla Nilam Cahya 11-01-2021 3604265101210002
68
Muhamad Harun 05-07-2020 3604260507200002
69
Ahmad Fauzan 31-12-2017 3604263112170002
70
Hafizah Nur Fadilah 24-03-2021 3604266403210002
71
Khoirul Umam 03-04-2018 3604260304180004
72
Alif Hafizh 20-03-2020 3604262003200001
Total
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janua
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

: Junti

: Juwita 4

Apakah anak
Apakah anak Apakah anak sasaran
merupakan
mendapatkan Imunisasi Kejar
sasaran
ORI Campak (Ya = 1, Tidak = 0)
Imunisasi
Nama Orang Tua Alamat Rubela sejak
Tambahan
Januari 2022
Campak
(Ya =1,
Rubella (Ya=1,
Tidak=0) DPT-HB-
Tidak = 0) OPV IPV
Hib

Kp. Umbul
Masdi 1 0 0 0 0
Kp. Umbul
Hendra 1 0 0 0 0
Kp. Umbul
Arnata 1 0 0 0 0
Kp. Umbul
Apendi 1 0 0 0 0
Kp. Umbul
Badri 1 0 0 0 0
Kp. Umbul
A. Suhandi 1 0 0 0 0
Kp. Umbul
Arip Hidayat 1 0 0 0 0
Kp. Umbul
Saca 1 0 0 0 1
Kp. Umbul
Agus Triyanto 1 0 0 0 1
Kp. Umbul
Muslim H. 1 0 0 0 0
Kp. Umbul
Romli 1 0 0 0 1
Kp. Umbul
Tuntomi 1 0 0 0 0
Kp. Umbul
Soleman 1 0 0 0 0
Kp. Umbul
Supardi 1 0 0 0 0
Kp. Umbul
Aan S. 1 0 0 0 0
Kp. Umbul
Supriyadi 1 0 0 0 0
Kp. Umbul
Ahmad 1 0 0 0 0
 Kp. Umbul
Osep Tunggal 1 0 2 0 3
Kp. Umbul
Jaman 1 0 1 0 2
Kp. Umbul
Dulkipli 1 0 0 0 1
Kp. Umbul
Muhdi 1 0 1 1 2
Kp. Umbul
Tatang 1 0 0 0 0
Kp. Paya Mesjid
Halimah 1 0 0 0 1
Kp. Paya Mesjid
Nurhayati 1 0 0 0 0
Kp. Paya Mesjid
Suanah 1 0 0 0 0
Kp. Paya Mesjid
Atikah 1 0 2 1 3
Kp. Paya Mesjid
Sanati 1 0 0 0 0
Kp. Paya Mesjid
Susanti 1 0 0 0 0
Kp. Paya Mesjid
Neneng 1 0 0 0 0
Kp. Paya Mesjid
Neneng 1 0 0 0 0
Kp. Paya Mesjid
Municah 1 0 0 0 0
Kp. Paya Mesjid
Masni 1 0 0 0 0
Kp. Paya Mesjid
Lola 1 0 0 0 0
Kp. Paya Mesjid
Rumsah 1 0 0 0 0
Kp. Paya Mesjid
Siti Maemunah 1 0 0 0 0
Kp. Paya Mesjid
Siti Ratnasari 1 0 0 0 0
Kp. Paya Mesjid
Herayani 1 0 0 0 0
Kp. Paya Mesjid
Susi 1 0 1 0 2
Kp. Paya Mesjid
Apriyani 1 0 3 1 4
Kp. Paya Mesjid
Apriyani 1 0 0 0 1
Kp. Paya Mesjid
Atyati 1 0 0 0 0
Kp. Laes Inpres
Deni Apriyanti 1 0 0 0 0
Kp. Laes Inpres
Rosmiyati 1 0 2 1 3
Kp. Laes Inpres
Sueti 1 0 0 0 0
Kp. Laes Inpres
Lia 1 0 2 1 3
 Kp. Laes Inpres
Hasanah 1 0 0 0 0
Kp. Laes Inpres
Maesaroh 1 0 0 0 0
Kp. Laes Inpres
Dewi 1 0 2 1 3
Kp. Laes Inpres
Emi 1 0 0 0 0
Kp. Laes Inpres
Kartika 1 0 1 1 2
Kp. Laes Inpres
Patimah 1 0 0 0 1
Kp. Laes Inpres
Janah 1 0 0 0 0
Kp. Laes Inpres
Sukesih 1 0 0 0 0
Kp. Laes Inpres
St. Mutabial 1 0 2 1 3
Kp. Laes Inpres
Rosinah 1 0 1 0 2
Kp. Laes Inpres
Marsita 1 0 0 0 0
Kp. Laes Inpres
Neng 1 0 0 0 0
Kp. Laes Inpres
Halimah 1
Kp. Paya Umbul
Sunengsih 1
Kp. Paya Umbul
Sunengsih 1
Kp. Paya Umbul
Harni 1
Kp. Paya Umbul
Asmeni 1
Kp. Paya Umbul
Marni 1
Kp. Paya Umbul
Karsih 1
Kp. Paya Umbul
Ratih 1
Kp. Paya Umbul
Ramsi 1
Kp. Paya Umbul
Ramsi 1
Kp. Paya Umbul
Hayati 1
Kp. Paya Umbul
Rohyati 1
Kp. Paya Umbul
Onih Sumarni 1
Kp. Paya Umbul
Ade Asmaya 1
Kp. Paya Umbul
Anita 1
72 0 20 8 39
9 3 2 10
ndapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
an baris total vial vaksin
nisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang
dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi

DPT-HB-
OPV IPV
Hib

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 1

0 0 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
2 0 3

1 0 2

0 0 1

1 1 2

0 0 0

0 0 1

0 0 0

0 0 0

2 1 3

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

1 0 2

3 1 4

0 0 1

0 0 0

0 0 0

2 1 3

0 0 0

2 1 3
0 0 0

0 0 0

2 1 3

0 0 0

1 1 2

0 0 1

0 0 0

0 0 0

2 1 3

1 0 2

0 0 0

0 0 0

20 8 38
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASAR
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ

Provinsi : Banten Desa/Kelurahan : Jawilan

Kabupaten : Serang Posyandu : Jalak 1
Puskesmas : Jawilan
Isilah kolom yang tidak berwarna!

Umur
No. Nama Anak Tanggal Lahir NIK Nama Orang Tua
(bulan)

1 Abidzar 06-02-2018 Nurdin S.

2 Adzkia 27-04-2020 3604266704210001 Nurdin S.
3 Aisah 29-05-2021 Jaya
4 M. Satria 10-11-2017 3604261011170002 M. Yakub
5 Devano 07-03-2020 3604260703200003 Sadam H.
6 M. Rayyan 03-11-2017 3604260311170002 Hadi Kusmana
7 Randy 02-04-2018 '3604230204180002 Andi S.
8 Restu 19-04-2021 3604265701180001 Alm. Endang
9 Khinta S. 17-01-2020 3604265701200001 Rustam S.
10 Alvero R. 17-09-2018 3604261709180002 Deta L.
11 Alda S. 30-04-2019 3604263004190002 Riyanto
12 Hafiz 18-10-2019 3604261810190001 M. Yasin
13 Khanaya 05-12-2020 3604264512200001 Ikhsan
14 Cantika 13-10-2020 3604265310200001 Fikri
15 Zahra 30-04-2019 3604267004190001 Riyanto
16 Abidzar A. 10-10-2020 3604261010200002 Ahmad A. G.
17 Azam M. R. 25-11-2020 3604262511200002 Kharis
18 Jaina 12-07-2020 3604265202200001
19 Nadira 24-06-2019 3604266406190001 Fatur
20 Rusmini 26-02-2018 3604266602180001 Usman
21 Siska 14-04-2020 3604265604200002 Soma
22 Laila Sari 25-08-2020 3604266250820002 Arsani
23 Akbar 13-03-2019 3604261303190001 Aritna
24 Hanif 01-12-2018 3172040112180001 Saromad
25 Nayyara K. 09-08-2020 3604266090820001 Anwar
26 Taufikur R. 02-03-2019 3604260203190002 Endang
27 M. Rofi K. 12-12-2018 3604261212180001 Edi Suhaedi
28 Imam 05-04-2018 3604260504180002 Marniah
29 M. Kafi Z. 29-05-2020 3604262905200004 M. Dede N.
30 Al Akbar M. 12-03-2019 3604261203190001 Ariatna
31 Albian 21-10-2018 3604262110180002 Surdin
32 Asiva Azahra 20-10-2019 3604262010190002 M. Mukmin
33 A. Jaenal A. 11-08-2018 3604261108180002 Soleman
34 Aska Faris M. 28-02-2018 3604262802180001 Rosadi
35 Rasyid Al F. 22-09-2019 3604262209190004 A. Jamaludin
36 Rihana 26-11-2018 3604156611180002 Riyandi
37 Rosiana Oktavian 22-10-2018 3604266210180003 Pahrudin
38 Ghani Septian 16-11-2017 3604261611170001 Asep Saepudin
39 Azriel Rafif A. 15-06-2019 3604261506190001 Mufid Sakhuri
40 Reina Raya 06-06-2019 3602114606190005 Suroto
41 Uwais Khalid 05-07-2020 3604260507200001 Tri Subiansyah
42 Rio Arga 28-05-2020 3604262805200001 Ade Haryanto
43 Adzra Aqilah 30-09-2017 3604267009170002 Sukaro
44 Adzrina Zivana 30-09-2017 3604267009170003 Sukaro
45 Radeya Saif 23-10--2018 3604262310180001 Prima Wira S.
46 M. Rayyan 03-11-2017 3604260311170002 Hadi Kusuma
47 Nabhan Kenzie 14-08-2018 3301061408180006 Nur Sodik
48 Kamalia Gaitha 25-04-2021 3604266504210001 M. Afif Ferian
49 Al Akbar 12-03-2019 3604261203190001 Ariatna
50 Satya A. 09-04-2018 3604260904180001 Abdul Gopur
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubel
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Janu
ATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah
Apakah
anak
anak
mendapat
merupaka
kan ORI Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
n sasaran Kejar untuk melengkapi status
Campak
Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
Alamat Rubela
Tambahan
sejak DPT-HB- DPT-HB-
Campak OPV IPV OPV IPV
Januari Hib Hib
Rubella
2022
BTN Junti (Ya=1,
1 (Ya0=1, 0 0 0 0 0 0
BTN Junti Tidak = 0)
1 Tidak=0)
0 0 0 0 0 0 0
BTN Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
BTN Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
BTN Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
BTN Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
BTN Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
BTN Junti 1 0 0 0 1 0 0 1
BTN Junti 1 0 0 0 1 0 0 1
BTN Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
BTN Junti 1 0 0 0 1 0 0 0
BTN Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
BTN Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
BTN Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
BTN Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
BTN Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
BTN Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
Mandung 1 0 2 0 3 2 0 3
BTN Junti 1 0 1 0 2 1 0 2
Mandung 1 0 0 0 1 0 0 1
Mandung 1 0 1 1 2 1 1 2
Mandung 1 0 0 0 0 0 0 0
Mandung 1 0 0 0 1 0 0 1
Mandung 1 0 0 0 0 0 0 0
Mandung 1 0 0 0 0 0 0 0
Mandung 1 0 2 1 3 2 1 3
Mandung 1 0 0 0 0 0 0 0
Mandung 1 0 0 0 0 0 0 0
Mandung 1 0 0 0 0 0 0 0
Mandung 1 0 0 0 0 0 0 0
Mandung 1 0 0 0 0 0 0 0
Mandung 1 0 0 0 0 0 0 0
Mandung 1 0 0 0 0 0 0 0
Mandung 1 0 0 0 0 0 0 0
 Mandung 1 0 0 0 0 0 0 0
Griya Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
Griya Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
Griya Junti 1 0 1 0 2 1 0 2
Griya Junti 1 0 3 1 4 3 1 4
Griya Junti 1 0 0 0 1 0 0 1
Griya Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
Griya Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
Griya Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
Griya Junti 1 0 2 1 3 2 1 3
Griya Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
Griya Junti 1 0 2 1 3 2 1 3
Griya Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
Griya Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
Griya Junti 1 0 0 0 0 0 0 0
Griya Junti 1 0 2 1 3 2 1 3
50 0 16 6 31 16 6 30
P Vaksin) 7 2 2 8

munisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

l vial vaksin
DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
an ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin